Вы находитесь на странице: 1из 24

CASOS CLINICOS PATOLOGICO

CASO 1
Paciente de 27 aos, sexo masculino, no fumador, sin
antecedentes patolgicos importantes para destacar,
que en la semana previa a la consulta present rinitis,
odinofagia y tos seca, acompaados de mialgias,
cefalea y fiebre. Se automedic con antitrmicos y
permaneci 3 das en cama. Dos das antes de su ser
internado en el hospital haba agregado expectoracin
mucopurulenta y hemtica y dolor en hemitrax
derecho. Desde el comienzo de sus sntomas tuvo
anorexia y fatigabilidad fcil.
Del examen fsico se destac: temperatura axilar de 39
C, frecuencia respiratoria de 28 p/m, soplo tubario en
tercio superior de cara posterior de hemitrax derecho,
taquicardia regular de 112 p/m.
En la radiografa de trax se observ una opacidad
densa homognea de hemitrax derecho limitada en su
borde inferior por la cisura horizontal.
Leucocitosis de 21.000/mm3, VES 58 mm. Se realizaron
hemocultivos (2) y estudio bacteriolgico de
expectoracin.

EVOLUCIN
En este enfermo los hemocultivos confirmaron la
etiologa neumoccica de su enfermedad
respiratoria y la sensibilidad del germen a
la penicilina. Una vez que estuvo apirtico
y mejoraron sus sntomas, se continu
con amoxicilina 1 g c/8 horas por va oral
hasta completar 12 das.
COMENTARIO
Por el cuadro clnico-radiolgico se hizo diagnstico de
neumopata aguda comunitaria topografiada en el lbulo
superior derecho. Por constituir un foco de
condensacin se sospech en la etiologa bacteriana
inespecfica. A su favor tena la expectoracin purulenta
y la leucocitosis elevada. Por razones de frecuencia se
pens en primer lugar en la etiologa neumoccica. Otro
elemento para sospechar esta etiologa era la nocin
epidemiolgica, ya que la gran mayora de las
neumonias observadas en el curso de este invierno
fueron de esa causa.
En base a estos hechos y antes de obtener el resultado
de los estudios bacteriolgicos, se inici un tratamiento
emprico, seleccionndose la penicilina cristalina a la
dosis de 2 millones de UI c/6 horas, por va i/v.
Penicilina es til para tratar infecciones respiratorias
causadas por neumococo sensible (CIM < 0,1 mg/l) y de
sensibilidad intermedia (CIM 0,1 a 1 mg/l). La frecuencia
de neumococo resistente a penicilina (CIM> 2 mg/l) es
baja en nuestro medio (< 1%), por lo que no se justifica
cambiar los planes teraputicos empricos, hasta ahora
empleados. Otras opciones hubieran sido:
aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) 4 a 6 g/d en
4 dosis o cefuroxime 750 mg c/8 h o ceftriaxone 2 g c/24
h o cefotaxime 1 g c/6 h, cualquiera de ellas por va i/v.
Todos esos planes tiene la misma eficacia, prefiriendo
muchos mdicos la ceftriaxona por razones prcticas.
Sulbactam o cido clavulnico no agregan nada a las
aminopenicilinas para el tratamiento de infecciones por
neumococo, pues la resistencia de este germen a la
penicilina no se debe a la produccin de penicinilasas,
sino a una alteracin en las proteinas de unin a las
penicilinas (PBP).
En fumadores, bronquticos crnicos, adultos mayores,
procedentes de casa de salud, aumenta la frecuencia de
H.influenzae como agente etiolgico de las neumopatas
agudas. En esas situaciones se prefiere iniciar el
tratamiento con aminopenicilina/IBL (inhibidor de
betalactamasa), cefuroxime o ceftriaxona ya que una
alta proporcin de cepas de este germen son
productoras de betalactamasas.
En neumonias de personas que tienen alteraciones de
su estado de conciencia o trastornos en la deglucin,
donde los grmenes anaerobios de la boca pueden
estar involucrados en la etiologa de una neumonia
aspirativa, se prefiere seleccionar aminopenicilina/IBL.

volver a tope de pgina

CASO 2

Paciente de 52 aos, sexo femenino, ama de casa.


Nueve das antes de su admisin en el hospital,
comenz con fiebre, decaimiento, mialgias de mediana
intensidad, cefalea y tos seca. Posteriormente agreg
dolor en base de hemitrax derecho. Fue tratada en
domicilio con cefradina no observndose mejora. Por
ese motivo consult nuevamente. Del examen fsico se
destac: enferma febril, con 39 C de temperatura axilar,
polipneica, estertores crepitantes en ambas bases. En la
radiografa de trax se observaron infiltrados bibasales.
Baciloscopas (3) negativas al examen directo. En el
estudio directo de expectoracin se observaron cocos
grampositivos en cadena, pero no hubo crecimiento en
el cultivo.VES 120 mm. Hemograma, glucemia,
azoemia, funcional heptico y orina fueron normales.
Hemocultivos (2) y urocultivo permanecieron estriles.
Con diagnstico de neumopata aguda comunitaria se
comenz tratamiento emprico con
ceftriaxona 2 g/d i/v.

EVOLUCIN
En los das siguentes agreg disnea palpndose una
esplenomegalia. En los nuevos exmenes paraclnicos
se observ: leucopenia de 3.600 clulas/mm3,
plaquetopenia de 44.000/mm3), azoemia 1,72 g/l y
creatininemia 2,54 mg/l.
Con la sospecha de sepsis se efectu una segunda
serie de hemocultivos que fueron negativos. Los
ecocardiogramas transtorcico y transesofgico
descartaron vegetaciones.
Reinterrogada la paciente acerca de los antecedentes
ambientales refiri que unos 3 meses antes le haban
regalado 2 loros, los que haban muerto unos das antes
que ella se enfermara. Anteriormente haba negado
reiteradamente el contacto con pjaros.
Con este antecedente epidemiolgico se pens en una
neumopata "atpica" por Chlamydia psittaci. A favor de
la psitacosis estaba: 1) el inicio de la sintomatologa con
un cuadro general de mialgias, cefalea, decaimiento,
fiebre; adems de la tos que siempre fue seca, 2) el
patrn radiolgico de infiltrados bilaterales, 3) la
esplenomegalia. 4) el compromiso multisistmico, 5) los
estudios bacteriolgicos siempre negativos, 6) la no
mejora con el tratamiento antibitico instituido.
En ese momento se decidi realizar el estudio
serolgico buscando anticuerpos contra Chlamydia spp.
y cambiar el tratamiento por doxiciclina 100 mg c/12 h
v/o. En los das siguientes se observ una mejora
rpida.
Das despus se tuvo el informe del estudio serolgico
solicitado siendo el ttulo de anticuerpos especficos
contra C. psittaci (por tcnicas de IFI) de 1/256. A los 4
meses haba descendido a 1/64.

COMENTARIO
La psitacosis es una zoonosis producida por Chlamydia
psittaci. El hombre la adquiere al inhalar secreciones
respiratorias o digestivas de aves infectadas o
portadoras. ltimamente se han descrito casos de
psitacosis de origen no aviario. La transmisin
interhumana es posible pero poco probable. Si bien el
pulmn es el rgano ms frecuentemente afectado,
otros rganos pueden verse comprometidos por
diseminacin hemtica .
Aunque es una causa poco frecuente de neumopata
aguda comunitaria, se la debe tener presente cuando
existe el antecedente epidemiolgico de contacto con
aves (especialmente pjaros), o cuando la neumopata
se acompaa de una esplenomegalia. El patrn
radiolgico pulmonar es variable: de tipo intersticial,
indiferenciable de otras neumonias "atpicas" o
condensante, como en las neumonias neumoccicas.
Como en otras enfermedades infecciosas, la severidad
de la enfermedad es variable pudiendo ser desde
benigna, "seudogripal", que cura sin diagnstico, hasta
formas graves y mortales, con compromiso de
diferentes parnquimas.
El diagnstico positivo se hace al comprobar la
seroconversin o cuadruplicacin de los ttulos de
anticuerpos especficos, en un estudio de sueros
pareados sacados con un intervalo de por lo menos 2
semanas. Cuando el primer suero se obtiene
tardamente, como sucedi en este caso, tiene valor
diagnstico observar el descenso de los niveles de
anticuerpos, en por lo menos 4 veces.
El tratamiento especfico es con tetraciclina 500 mg c/6
horas o doxiciclina 100 mg c/12 horas por 14 a 21 das.
Los macrlidos son los antibiticos de alternativa,
prefirindose stos cuando se hace diagnstico de
neumonia comunitaria "atpica" y no se conoce su
etiologa.

volver a tope de pgina

CASO 3

Esta radiografa pertenece a un enfermo a quien se le


diagnostic una neumopata aguda comunitaria
"atpica". En la radiografa de trax de frente presentaba
un infiltrado pulmonar derecho localizado por encima del
hilio y en parte superpuesto al mismo. Como
antecedente epidemiolgico se destac el hecho de
trabajar en un frigorfico y de haber otros compaeros
de trabajo con sntomas similares.
El diagnstico de sospecha fue de fiebre Q, lo que se
confirm por el estudio serolgico (IgM especfico
reactivo > 1/20 por IFI). Con tal sospecha etiolgica se
indic doxiciclina 100 mg c/12 horas v/o por 14 das,
mejorando.

COMENTARIO
La fiebre Q es una antropozoonosis de
distribucin mundial, producida por
Coxiella burnetti. En el Uruguay hay un importante
porcentaje de bovinos, ovinos, suinos y equinos
infectados. En ellos la enfermedad es benigna y no
causa prdidas econmicas. En Uruguay se han
documentado varios brotes de la enfermedad en los
trabajadores de frigorficos, tambos o establecimentos
procesadores de productos lcteos.
El germen generalmente penetra por va area al inhalar
partculas de polvo contaminadas por productos del
parto, orina o leche del ganado. El inculo puede ser
trasladado a largas distancias por lo que a veces no se
encuentra el antecedente epidemiolgico.
Los sntomas predominantes de la enfermedad humana
son: fiebre, mialgias, cefalea, artralgias y tos seca, por
lo que clnicamente no se diferencia de otras neumonias
por grmenes "atpicos". Las imgenes radiolgicas
tambin son inespecficas, bajo la forma de infiltrados
nicos o mltiples, imgenes segmentarias o lobares o
infiltrados redondos. Son poco frecuentes los derrames
pleurales y ms aun los infiltrados cavitarios.
La enfermedad generalmente es benigna cuando se
presenta en su forma aguda. Muchas veces simula una
gripe. Como no siempre est presente la localizacin
pulmonar, seguramente es ms frecuente de lo que se
diagnostica. Se aconseja pensar en fiebre Q frente a un
cuadro febril, si existe el antecedente epidemiolgico.
Las formas crnicas habitualmente se presentan como
hepatitis granulomatosa o endocarditis, aunque puede
haber localizaciones infecciosas en otros tejidos.
Cuando se hace el diagnstico el enfermo debe ser
tratado con antibiticos para acortar el perodo de
enfermedad, evitar recadas y posiblemente forma
crnicas. El antibitico de eleccin es la doxiciclina a la
dosis de 100 mg c/12 horas por 14 a 21 das.

volver a tope de pgina

CASO 4

Paciente de 42 aos, sexo masculino, con antecedentes


de neumonia aguda comunitaria neumoccica 3 aos
antes, que ingres en el hospital por un cuadro
respiratorio agudo febril catalogado como nueva
neumopata aguda. En la radiografa de trax se
observ una opacidad bien sistematizada topografiada
en el lbulo superior derecho y en la TAC una
condensacin lobar con broncograma areo, con el
aspecto de hepatizacin. En medio de la misma haba
una pequea cavitacin. Por hemocultivo se confirm la
etiologa neumoccica de la neumonia.

COMENTARIO
La imagen condensante y el caracter
sistematizado de la neumonia sugieren la etiologa
bacteriana. El trmino "sistematizada" se refiere a la
topografa lobar o segmentaria de la consolidacin. El
patrn radiolgico de las neumonias por grmenes
"atpicos" suele ser diferente: intersticial, intersticio
alveolar, intersticio-nodular o infiltrados. "Infiltrado" es un
trmino radiolgico que hace referencia a una opacidad,
inhomognea, poco o medianamente densa, mal
limitada.
La cavitacin tambin orienta a etiologa bacteriana,
pero cualquier germen pigeno puede ser el causal. El
hecho de supurar y por tanto excavarse, est
comprendido en la conocida y antigua definicin de
neumopata aguda: "Proceso inflamatorio infeccioso
inespecfico del parnquima pulmonar que evoluciona
espontnamente a la curacin o a la supuracin".

volver a tope de pgina

CASO 5

Paciente de 34 aos, sexo masculino, fumador, que


ingres por un cuadro febril de instalacin aguda,
acompaado de tos y expectoracin francamente
hemtica. Neg toda otra sintomatologa, as como
antecedentes personales y epidemiolgicos de
importancia. En la radiografa de trax pareca haber
una cavidad superpuesta al hilio derecho. La TAC de
trax lo confirm, informndose la presencia de un foco
de neumonitis excavada. El germen aislado de la
expectoracin fue Haemophilus influenzae. Las
baciloscopas (3) fueron negativas al estudio directo.
Fue tratado con ceftriazona 2 g/d i/v, mejorando
rpidamente. A los 5 das obtuvo el alta hospitalaria
medicado con cefuroxime-axetil 500 mg
c/12 h v/o.

COMENTARIO
Se trata de una neumopata aguda bajo forma de
infiltrado excavado, de etiologa bacteriana, por H.
influenzae. La expectoracin con sangre y la cavitacin
hicieron sospechar tuberculosis, la que no fue
confirmada.

volver a tope de pgina

CASO 6

Esta radiografa de trax pertenece a una enferma de


29 aos que ingres en un CTI de una Institucin de
Asistencia Colectiva de Montevideo por insuficiencia
respiratoria. Haca 5 das que se encontraba enferma,
habiendo comenzado su enfermedad con sensacin
febril, cefalea, decaimiento, rinitis, odinofagia, notando
posteriormente una erupcin mculo-papulosa, que
luego se hizo vesicular. La misma abarcaba todas las
zonas cutneas incluyendo cuero cabelludo. Poco antes
del ingreso se agreg tos seca y disnea rpidamente
progresiva. Al examen fsico se observ: enferma lcida,
disneica, ciantica, con temperatura axilar de 38 C,
lesiones cutneas diseminadas, ms numerosas en el
tronco, de 3 a 5 mm de dimetro, en distintos estados
evolutivos (vesculas con contenido claro, otras turbio y
costras hemticas). En la mucosa bucal y vulvar se
vieron mltiples ulceraciones superficiales de fondo
limpio. Tena escasos estertores subcrepitantes finos
bilaterales y taquicardia de 120 pm. El resto del examen
fue normal.
En la radiografa de trax se observaba un infiltrado
intersticio nodular bilateral a predominio basal. ECG:
taquicardia sinusal, complejos normales.
El diagnstico fue de varicela complicada con
neumonitis por el mismo virus.

EVOLUCIN
La enferma recibi aciclovir por va i/v a la dosis de 10
mg/quilo c/8 horas hasta su mejora clnica y luego por
v/o hasta completar 10 das
La mejora fue lenta permaneciendo en CTI ms de 1
semana. Al mes la radiografa de trax no se haba
normalizado. Actualmente est reintegrada a sus tareas
habituales.

COMENTARIOS
La varicela en el nio sano suele ser una enfermedad
benigna y autolimitada, pero en nios menores de 2
aos, adultos e inmunodeprimidos son ms frecuentes
las complicaciones, particularmente las respiratorias. En
la embarazada la enfermedad suele complicarse con
ms frecuencia y puede tener consecuencias graves
sobre el feto, dependiendo del momento en que la
embarazada padezca la enfermedad.
Las neumonitis complicando una varicela pueden estar
ocasionadas por el mismo virus o por sobreinfeccin
bacteriana. Las virales son precoces desarrollndose en
los 3 primeros das de la erupcin, ya que son
consecuencia de la viremia; en cambio las bacterianas
son ms tardas. Adems de iniciarse en momentos
diferentes, se diferencian por la clnica y el patrn
radiolgico. Las virales tienen un cuadro clnico-
radiolgico similar a las neumonias por grmenes
"atpicos", mientras las bacterianas tienden a dar focos
de condensacin.
El deterioro de la inmunidad celular ocasionado por
enfermedades coexistentes (infeccin por VIH, cncer,
enfermedad hematooncolgica), uso de corticoides, etc.,
as como el tabaquismo son factores de riesgo para
desarrollar neumonia varicelosa, aunque tambin puede
observarse en personas anteriormente sanas.
Los hallazgos anatmicos a nivel del pulmn incluyen: la
neumonia intersticial con exudado intraalveolar de
fibrina, y focos hemorrgicos y necrticos con
distribucin similar a las lesiones cutneas. La necrosis
involucra paredes alveolares, vasos sanguneos y
pequeos bronqueolos. Tempranamente puede verse
fibrosis intersticial.
Radiolgicamente se observa una imagen intersticial o
nodular bilateral y difusa. Con la progresin los ndulos
pueden coalescer y formar infiltrados extensos. La
evolucin puede ser rpidamente regresiva, lenta en
semanas o progresiva hacia la muerte. Los focos de
necrosis pueden calcificarse y es posible que queden
secuelas funcionales.
Otras complicaciones por el VVZ son: cardiopericarditis,
hepatitis y del SNC (cerebelitis, encefalitis, mielitis,
meningitis, sindrome de Reye) por accin directa del
virus o por mecanismo inmune.
Las complicaciones bacterianas postvaricelosas ms
frecuentes son: sobreinfecciones de piel, otitis y sinusitis
supuradas, neumonia.

Para prevenir la enfermedad y lo que es ms importante


- sus complicaciones - se recomienda vacunar a todos
los nios sanos mayores de 12 meses y adultos no
inmunizados.
Por ser una vacuna de virus vivos atenuados no se
recomienda en: personas con deterioro de su inmunidad
celular, tratamiento corticoideo, tratadas crnicamente
con saliclicos, embarazadas o lactancia, nios en
contacto con embarazadas suceptibles a varicela.
No se han documentado efectos adversos importantes
de la vacuna.
Su eficacia es de 80 a 90% en la poblacin sana.
La respuesta inmune humoral y celular persiste por ms
de 20 aos.

La profilaxis con gama globulina hiperinmune est


indicada dentro de las 72 a 96 horas siguientes a la
exposicin, si la persona no est inmunizada contra la
enfermedad y tiene riesgo de desarrollar alguna
complicacin grave.

El acyclovir iniciado entre el 7 y 9 da de la incubacin


y administrado por 7 das puede prevenir la enfermedad.

volver a tope de pgina

CASO 7

Paciente de 28 aos, sexo masculino, con parejas


sexuales mltiples y varios tatuajes, que relat una
historia de 1 mes de evolucin, habiendo comenzado
con rinitis, odinofagia, tos, mialgias y febrcula. Recibi
azitromicina por 3 das. Desde entonces permaneci
con astenia, poco apetito, tos con escasa expectoracin
amarillenta y amarronada y febrcula intermitente, por lo
que consult nuevamente y tom otros antibiticos cuyo
nombre no pudo recordar. Dos das antes de la ltima
consulta haba agregado diarrea, lo que motiv su
ingreso al hospital. Neg UDIV, hepatitis, blenorragia y
sfilis. Del examen fsico se destac: temperatura axilar
37,8 C, regular estado de nutricin, muguet oral,
pequeos ganglios palpables en territorios cervicales. El
examen pleuropulmonar, cardiovascular y abdominal,
fueron normales. Radiografa de trax: imagen nodular
poco densa paracardaca izquierda, que en el perfil se
proyectaba sobre la columna vertebral. Se recogieron
muestras de sangre para hemocultivo y de
expectoracin para estudio bacteriolgico y
baciloscopas (3).
Mientras se continuaba su estudio se inici tratamiento
emprico con ceftriaxona 2 g/d i/v.

EVOLUCIN
En los das siguientes se fueron
realizando nuevos exmenes y recibiendo
resultados de otros:

TAC de trax: proceso infiltrativo con engrosamiento


pleural.
Estudio bacteriolgico de expectoracin: al directo se
observaron piocitos y diplococos grampositivos. En el
cultivo desarroll Streptococcus pneumoniae, sensible a
penicilina.
Hemocultivos: no hubo desarrollo.
Hemograma: hemoglobina 12 g %, Leucocitos
7.000/mm3
Serologa para VIH positiva
A los 4 das el paciente se senta mejor y estaba en
apirexia por lo que se le di el alta para completar
tratamiento en domicilio con amoxicilina 1 g c/8 horas
v/o.

COMENTARIOS
Se interpret como una neumonia neumoccica con una
forma de presentacin poco habitual, de infiltrado
nodular o seudotumoral. Lo ms frecuente es que la
neumonia de esta etiologa ocasione una consolidacin
lobar o segmentaria. Otras veces se acompaa de
derrame pleural paraneumnico o puede complicarse
con empiema.
Por las conductas de riesgo del enfermo se realiz la
bsqueda de anticuerpos sricos contra el VIH,
resultando positivo. La neumonia neumoccica es ms
frecuente en el infectado por VIH en relacin a la
poblacin no infectada, con ms frecuencia es
bacterimica y tiende a recidivar.
El tratamiento es el mismo.

volver a tope de pgina

CASO 8

Estas 2 radiografas corresponden a enfermos que


tuvieron un cuadro clnico compatible con el diagnstico
de neumopata aguda comunitaria. En uno de ellos se
hizo diagnstico de fiebre Q y en el otro no se lleg a
conocer la causa. El antecedente epidemiolgico y
profesional del primero hizo sospechar su etiologa por
Coxiella burnetti la que fue confirmada por el estudio
serolgico que demostr la presencia de anticuerpos
especficos IgM > 1/20 (IFI).
En el segundo los hemocultivos, el examen
bacteriolgico de expectoracin y los estudios
serolgicos fueron negativos. Ambos curaron con el
tratamiento antibitico. El primero recibi doxiciclina y el
segundo ceftriaxona.
En muchos casos no es posible llegar a un diagnstico
etiolgico de la neumopata aguda, a pesar de la
correcta realizacin de los estudios microbiolgicos.
Adems no se puede esperar el resultado de los
mismos para decidir el inicio del tratamiento, ya que la
buena evolucin se relaciona con su comienzo precoz.
Por eso en todo paciente que tiene un cuadro infeccioso
agudo con localizacin respiratoria y en la radiografa se
observa una opacidad pulmonar, debe sospecharse una
neumonia aguda, aunque la imagen radiolgica sea de
un infiltrado nodular, como en estos
casos.

volver a tope de pgina

CASO 9

Paciente de 71 aos, sexo masculino, con antecedentes


de tuberculosis pulmonar 25 aos antes, la que cur
dejando secuelas radiolgicas pleuro-pulmonares, ms
severas a izquierda. Tosedor y expectorador crnico. No
diabtico ni etilista. Neg disfagia y tomar sicofrmacos.
Consult por sensacin febril, aumento de la
expectoracin que era mucopurulenta y hemtica, sin
olor ftido. En el estudio de expectoracin se aisl
P.aeruginosa sensible a ciprofloxacina, ceftazidime y
amikacina, por lo que se le indic ciprofloxacina oral,
con lo que no se obtuvo mejora. Las baciloscopas
seriadas fueron negativas al examen directo. La
radiografa de trax mostr adems de las secuelas
pulmonares izquierdas, un infiltrado extenso a derecha,
con una excavacin.

En la radiografa de perfil se vea un nivel


hidroareo. Con el resultado de estas
placas se decidi ingresar al paciente en el hospital,
para completar su estudio. Del examen fsico se
destac: buen estado general, eupneico, sin aspecto
toxiinfeccioso, temperatura axilar 37 C, prtesis
dentaria total, algunos roncus a derecha. En un nuevo
estudio bacteriolgico de expectoracin volvi a
desarrollar el mismo germen. La fibrobroncoscopa fue
normal. Se cambi el plan de antibiticos por
ceftazidime + clindamicina, el primero contra
P.aeruginosa y el segundo por la sospecha de un
germen anaerobio asociado. La mejora clnica fue
rpida. Por tratarse de una supuracin pulmonar el
tratamiento fue prolongado (40 das), cambindose
despus de los 15 primeros das el ceftazidime por
ciprofloxacina oral. Por la lentitud de la mejora
radiolgica ltimamente se hizo una TAC de trax que
descart la presencia de tumoracin.

COMENTARIO
En esta historia se quieren resaltarse algunos hechos:
1) No es habitual que una infeccin pulmonar adquirida
en la comunidad est causada por Pseudomonas
aeruginosa. Sin embargo es un germen que debe ser
tenido en cuenta en aquellos que tienen alteraciones
estructurales de su aparato respiratorio,
bronquiectasias, fibrosis qustica, EPOC severa. De esto
se deduce lo importante que es individualizar el germen
causal, en estas personas.
2) Aunque el estudio bacteriolgico de la expectoracin
siempre debe ser solicitado, la interpretacin de los
resultados puede ser difcil. Suele ser difcil concluir si el
germen que cultiv es un colonizante o el causante de
la enfermedad. El rbol respiratorio de las personas
sanas es estril por debajo de la laringe. En cambio en
los que tienen afecciones respiratorias subyacentes,
como las descritas, suelen tener su va area
colonizada por agentes que potencialmente son
patgenos.
3) La escasa fiebre y la falta de repercusin txica del
enfermo haca sospechar que la supuracin pulmonar
no ocurra en parnquima sano, sino que asentaba
sobre una enfermedad previa. Cuando la supuracin
ocurre en parnquima sano suele dar fiebre alta y el
enfermo habitualmente tiene sntomas y signos de
impregnacin txica.
Por eso en este enfermo se hicieron estudios, como
fibrobroncoscopa y TAC de trax, buscando una
enfermedad subyacente, en especial neoplasma.
4) Es posible que este enfermo con secuelas de
tuberculosis pulmonar e historia de bronquitis crnica,
sea portador de bronquiectasias y sta sea la
enfermedad subyacente que predispuso a la supuracin
pulmonar.

volver a tope de pgina

CASO 10

Paciente de 26 aos, sexo masculino, usuario de droga


i/v (UDIV). Ingres al SEIC el 1/XI/92 por dolor de
hemitrax derecho y fiebre. Su enfermedad actual
comenz 10 das antes con dolor brusco tipo puntada,
localizado en base de hemitrax derecho, de moderada
intensidad, irradiado hacia el vrtice de ese hemitrax.
En los das siguientes se agrav su sintomatologa
agregando astenia, adinamia, mialgias generalizadas e
intensas e hipertermia de 39 C. En los 2 ltimos das
present expectoracin hemoptoica, vmitos y diarreas.
Del examen fsico se destac: palidez cutneo-mucosa,
mltiples focos infecciosos dentarios, pequeas
adenopatas en todos los territorios ganglionares,
submatidez y disminucin del murmullo alvolo-
vesicular en base de hemitorax derecho, borde heptico
palpable a 1 cm del reborde costal y bazo a 2 cm.
Examenes paraclnicos:
Rx de trax: infiltrados nodulares bilaterales (ver figura).
Hematocrito 37%, hemoglobina 13,2 g %, leucocitos
5.500/mm3, neutrfilos 81%, linfocitos 17%, monocitos
2%.
VES 60 mm.
Azoemia, creatininemia, glucemia e ionograma:
normales.
Funcional heptico: bilirrubinas totales 0,6mg%,
proteinas totales 5,35 g %, TGO 65 uK/ml, TGP 56
uK/ml, fosfatasa alcalina 260 uK/ml.
Gasometra en sangre arterial: pH 7,37, p02 85,9
mmHg, pC02 33 mmHg, saturacin de 02 95 mEq/L.
VDRL no reactivo.
Hemocultivos: a las 24 horas desarroll Staphylococcus
aureus en las 4 muestras, sensible a meticilina,
cloranfenicol, vancomicina, doxiciclina, cefradina y
gentamicina.
Estudio bacteriolgico de expectoracin: directo:
polimorfonucleares, cocos y bacilos gram positivos. En
el cultivo desarroll Staphylococcus aureus con igual
sensibilidad.
Ecocardiograma transtorcico del 4/XI: normal. Se
repiti el da 7/XI: vlvula tricspide con imagen
compatible con vegetacin de aproximadamente 8 mm
de dimetro.
Centellograma pulmonar: alta probabilidad de
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Con diagnstico de EI se indic tratamiento con
cefradina 8 g/d i/v en 4 dosis diarias + gentamicina 240
mg/d en 2 dosis diarias i/v.

EVOLUCIN
Por el empeoramiento del cuadro
infeccioso y la reiteracin de las embolias
pulmonares se hizo consulta con cirujano cardaco y el
11/XI fue trasladado a CTI del H. Maciel donde
permaneci hasta el 2/XII. La dosis de cefradina fue
aumentada a 12 g/d y se cambi el aminsido por
pefloxacina. Luego de observar su mejora clnica fue
enviado nuevamente al SEIC con ese plan de
antibiticos.
En ecocardiograma de control del 21/XII se observ:
ventrculo derecho dilatado, septum interventricular con
motilidad paradojal por sobrecarga diastlica del
ventrculo derecho. Vegetaciones sobre vlvula
tricspide de menor tamao. En suma signos de
insuficiencia tricuspdea.
Continu igual tratamiento hasta que abandon el
servicio, por su voluntad, el 21 de diciembre.

COMENTARIO
A pesar de que el enfermo consult por sintomatologa
respiratoria y fiebre, el patrn radiolgico de infiltrados
nodulares mltiples y el antecedentes de su conducta
de riesgo (UDIV) despertaron la sospecha de embolias
spticas pulmonares complicando una EI. Aunque el
primer ecocardiograma fue negativo, el desarrollo de
Staphylococcus aureus en las 4 muestras de
hemocultivos, oblig a insistir en esa bsqueda. Como
norma general y por la gran capacidad de adherencia
que tiene ese germen al endocardio, siempre que se lo
aisle de los hemocultivos, debe indicarse el plan
propuesto para EI aunque ese diagnstico no se haya
aun demostrado. S.aureus es el germen que con mayor
frecuencia causa EI en UDIV. Aunque generalmente
afectada a la tricspide, tambin puede ingertarse en las
vlvulas izquierdas. Por lo comn se trata de S.aureus
meticilinosensible, el que procede de la piel del propio
enfermo.