RM.

01

WIBUT MULYONO
WOUNDCARE
Ijin No. 446.1/207-
SIPP/Yanmedik/X/2015
INFORMED
Pusat Perawatan
CONCENT
Luka Modern Surat Pernyataan
Jl. Sukarasa Blok Lamping Persetujuan
Kav. 2/7
Citeureup Cimahi
Utara

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
_____________________________________________________________
No. KTP :
_____________________________________________________________
Tgl Lahir/Usia : _____________________________________________________________
Alamat tinggal :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Telp./HP :
_____________________________________________________________

Bertindak sebagai pasien/wali keluarga pasien:

Nama Pasien : _____________________________________________________________
Tgl Lahir/Usia : _____________________________________________________________

Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan PERAWATAN LUKA atas pasien

tersebut diatas. Dengan telah diinformasikannya terlebih dahulu tentang kondisi pasien
tersebut dan saya mengerti serta memahami konsekuensi dari tindakan tersebut, sesuai
dengan penjelasan yang telah diberikan tenaga kesehatan yang melakukan
perawatannya.

Demikianlah surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

.............., ....... 20.......

 RM. 01

Yang membuat pernyataan, Yang memberikan

penjelasan,

(______________________________) (__________________________)
Nama Jelas
Nama Jelas