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Artculo

201

R. Cano de la Cuerda1 Escalas de valoracin

A.I. Macas Jimnez1
V. Crespo Snchez1 y tratamiento fisioterpico
M. Morales Cabezas2
en la enfermedad
de Parkinson

1
Assesment scales and physical
Fisioterapeuta. Correspondencia:
2
Mdico Rehabilitador.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Roberto Cano de la Cuerda
Argentina, 15. 1. E
therapy in ParkinsonDisease
Unidad de Fisioterapia, Terapia 28914 Legans (Madrid)
Ocupacional y Medicina E-mail: rcuerda@hotmail.com
Fsica-Rehabilitacin. Universidad
Rey Juan Carlos.

Fecha de recepcin: 17/6/03

Aceptado para su publicacin: 29/12/03

RESUMEN
La enfermedad de Parkinson es una afeccin atribuida
al proceso degenerativo idioptico de las vas
dopaminrgicas, caracterizada por temblor, rigidez
muscular, acinesia, alteraciones de la postura,
alteraciones del equilibrio, marcha festinante, facie
inexpresiva y sialorrea entre otros.
Existen multitud de escalas para valorar al enfermo de
Parkinson: UPDRS (escala multidimensional, fiable y
vlida con pocos inconvenientes); Hoehn y Yahr
(permite comparar poblaciones de pacientes con PD,
pero es relativamente insensible a cambios clnicos en
un mismo paciente); Ziegler-Bleton (clasificacin
simple, que traduce de manera global la progresin de
la discapacidad motora); Escala de NUDS (evala la
discapacidad producida por la enfermedad en las
actividades de la vida diaria); Escala de Webster (basada
en la Escala de Webster Original); Escala de CURS
(una de las ms utilizadas); Escala de la Marcha para la
Enfermedad de Parkinson (permite medir los aspectos
ms relevantes de las alteraciones motrices del
SUMMARY
Parkinsons disease is a trouble attributed to the
degenerative idiopathic process of the dopaminergic vias,
characterized by tremblings, stiffness, akinesia,
disturbances in the body position, disturbances in the
balance, gait distrubance, inexpressive facial movements
and xialorrea, among others.
There are many scales to assess the Parkinson patient:
UPDRS (Multidimensional scale, reliable and valid with
few disadventages); Hoehn y Yahr (It allows comparing
populations of Parkinson patients, but it is imperceptible
to clinical changes of a particular patient); Ziegler-Bleton
(its a simple classification wich globally translates the
progression of the motor disability); NUDS Scale (it
evaluates the damage in everyday life caused by the
disease); Websters scale (its based on Websters Original
Scale); CURS Scale (its one of the most used); Parkinson
Progression Scale (its allows to measure the most
important aspects of the patients motoric disabilities).
Nowadays, medicines able Parkinson patients to release
most of the symptoms whenh combined with different

19 Fisioterapia 2004;26(4):201-10
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A.I. Macas Jimnez
V. Crespo Snchez
M. Morales Cabezas
202 paciente); Escala de King College Hospital; Escala de
ISAPD.
Hoy en da los medicamentos (Levodopa, Carbidopa,
Benserazida, Agonistas Dopaminrgicos, IMAO-B,
ICOMT, Amantidina, medicamentos anticolinrgicos)
permiten al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente
la mayor parte de sus sntomas, lo cual, combinado con
la utilizacin de diferentes tcnicas fisioterpicas
dirigidas a disminuir la rigidez y el dolor, mantener
una postura correcta, mejorar el equilibrio, la
coordinacin y la marcha, trabajar la motilidad
orofacial y las transferencias, y mejorar la funcin
cardiorrespiratoria e intestinal, permiten al paciente
parkinsoniano mantener una calidad de vida aceptable.
PALABRAS CLAVE
Parkinson; Fisioterapia; Escalas de valoracin.
INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una afeccin
atribuida, de acuerdo con el estado actual de los cono-
cimientos, al proceso degenerativo idioptico de las vas
dopaminrgicas, de evolucin progresiva e insidiosa.
Las lesiones que se producen a este nivel son multifo-
cales: la ms caracterstica es la despigmentacin de la
sustancia negra y del locus coeruleus (formaciones pig-
mentarias del tronco cerebral), causada por la prdida
de neuronas en estas regiones. En las neuronas que per-
manecen indemnes se observan unos cuerpos eosinfi-
los citoplasmticos llamados cuerpos de Lewy, de forma
redondeada, con una zona central densa y un halo peri-
frico1-5.
El principal trastorno bioqumico en la enfermedad
de Parkinson es la disminucin del contenido en dopa-
mina de la sustancia negra y del ncleo estriado. El des-
censo de la dopamina en ste ltimo provoca la dificul-
tad en la ejecucin de los movimientos y la rigidez
caractersticas. Adems todas las enzimas que intervie-
nen en la sntesis de dopamina estn disminuidas, mien-
tras que son normales las que influyen en su catabolis-
Fisioterapia 2004;26(4):201-10
Escalas de valoracin y tratamiento fisioterpico en la enfermedad
de Parkinson
physiotherapic techniques which decrease the stiffness and
pain, they help as well keeping a correct position, balance,
coordination and walking, they also improve facial
movement, transferences, heart, breathing and intestinal
funtions, they altogether help the Parkinson patient keep
an acceptable lifestyle.
KEYWORDS
Parkinsons Disease; Physiotherapy; Assesment Scales.
mo. As se pierde el equilibrio entre la Dopamina y la
Acetilcolina a favor de esta ltima1-5.
La enfermedad se observa en la segunda edad de la
vida, con un ligero predominio en el hombre. La edad
media de comienzo es de 55 ms-menos 11 aos con
extremos que van de los 17 a 89 aos, de modo que
afecta al 1 % de los mayores de 65 aos y al 2 % de los
sujetos con 85 aos o ms1-5. Se admite cierta predispo-
sicin hereditaria, aunque los casos familiares no son fre-
cuentes (10 %).
Se calcula que en Espaa hay unos 70.000 enfermos,
con una incidencia estimada de 16/100.000 personas y
una prevalencia de 1.000/100.000 personas1.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad se manifiesta bsicamente por la pre-
sencia de:
Temblor
Siendo el sntoma ms conocido y ms frecuente, so-
bre todo al comienzo de la enfermedad. Suele iniciarse
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en la extremidad superior, apareciendo en reposo, al sos-
tener una actitud y disminuye con los movimientos,
pero aumenta cuando se exige la selectividad de estos,
afectando sobre todo a los miembros superiores. Regular
y de 4-8 ciclos/segundo, siendo lo ms caracterstico el
comienzo por la parte distal del miembro superior: mo-
vimientos alternos de la flexin-extensin de los dedos,
de aduccin-abduccin del pulgar, realizando a veces un
gesto como de desmigajar. El temblor de reposo del pie
no es raro, al igual que la observacin de temblor de los
msculos peribucales. Igualmente el temblor de un
miembro superior aparece durante un esfuerzo ejecuta-
do por el miembro superior contralateral. Al igual que la
rigidez suele ser asimtrico o unilateral.
Rigidez muscular
Expresa la exageracin del tono muscular y un dese-
quilibrio agonista-antagonista, disminuyendo con el re-
poso y aumentando con el movimiento, el fro y las
emociones. La resistencia al movimiento pasivo en una
articulacin es uniforme a lo largo de todo el rango de
movilidad, en contraste con la hipertona espstica. Se
describen dos tipos de rigidez parkinsoniana: en tubo
de plomo, en la que la resistencia es uniforme o plsti-
ca, y en rueda dentada, en la que es intermitente. Afec-
ta a toda la musculatura siendo la cervical y proximal
de las extremidades, los grupos musculares afectados con
mayor intensidad y precocidad.
Acinesia
Es el signo ms caracterstico y ms discapacitante.
Significa ausencia de movimiento y puede dividirse en
dos categoras:
Bradicinesia: es la lentitud en el inicio y ejecucin del
movimiento, reflejndose sobre todo en los movimien-
tos poco aprendidos o muy voluntarios y en los muy
aprendidos o automatizados.
Hipocinesia: hace referencia a la dificultad para man-
tener un ritmo y amplitud adecuados durante la realiza-
cin de movimientos repetidos alternantes y a la escasez
y pobreza de movimientos.
21
Escalas de valoracin y tratamiento fisioterpico en la enfermedad
de Parkinson
Alteraciones de la postura 203
A largo plazo la inmovilidad lleva a amiotrofia con
una sustitucin de la fibra muscular por grasa y sta por
tejido fibroso que dar lugar a deformidades fijas como
aumento de la cifosis dorsal o ligera flexin en todas las
articulaciones, lo que provoca la postura de simio con
las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros
redondeados y la cabeza sostenida hacia delante con los
brazos encorvados a travs del cuerpo.
Alteraciones del equilibrio
Debido a la prdida de los reflejos posturales y de en-
derezamiento, agravadas a su vez por la rigidez. La pos-
tura tpica en flexin de la mayor parte de las articula-
ciones conlleva a un adelantamiento del centro de
gravedad. Debido a esta alteracin tienen tendencia a
caerse hacia delante.
Marcha festinante
Se ve alterada por la prdida de los patrones automti-
cos de movimiento, apareciendo una marcha patolgi-
ca con pasos cortos, torpes y rpidos al empezar a cami-
nar en un intento de alcanzar su centro de gravedad.
Presentan dificultades para girar, para atravesar lugares
estrechos o para superar obstculos.
Otros procesos derivados
Como son la facie inexpresiva, sialorrea, depresin,
deterioro cognitivo, dolor de cabeza, calambres y pares-
tesias termales en pies y manos, hipotensin arterial,
problemas visuales, reduccin del balanceo asociado de
los brazos durante la marcha, etc.1-5.
Por lo que parece, los sntomas no relacionados con el
movimiento derivan de la eliminacin de neuronas situa-
das en otras zonas del cerebro. Se sigue ignorando, no obs-
tante, como se producen las lesiones en las diversas neuro-
nas que se pierden, aunque parece haber una relacin con
la acumulacin excesiva de radicales libres de oxgeno.
La hipertona extrapiramidal parece ser el nexo comn
del resto de los sntomas, y es responsable de los trastor-
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204 nos posturales del paciente. Segn la respuesta al trata-
miento con L-dopa se diferencian estados on en que es
mxima, y estados off en que es menor el efecto tera-
putico y el paciente puede presentar mayor sintomato-
loga cognitiva y frecuencia de fenmenos de freezing o
bloqueo motor1-3.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EP
Hoy en da los medicamentos permiten al enfermo
de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus
sntomas y mantener as una aceptable calidad de vida.
Sin embargo, hay que resaltar que la medicacin no
cura, ni paraliza la enfermedad, ya que no elimina la
causa etiolgica. Es importante resaltar que los enfermos
de Parkinson tienen que tomar stos frmacos de por
vida, ajustarlos con frecuencia, vigilar efectos secunda-
rios, y complementarlos con terapias activas de rehabi-
litacin, fisioterapia, logopedia, etc.9,10.
Diferenciaremos cuatro tipos de medicamentos:
1. Medicamentos basados en el aporte de Dopamina: los
pacientes reciben un importante beneficio con este tra-
tamiento durante unos 5-7 aos (conocido como pe-
riodo de luna de miel), pero luego aparecen con fre-
cuencia complicaciones motoras de la dopaterapia a
largo plazo: Fenmenos on/off, fluctuaciones diarias
marcadas del estado del paciente, deterioro rpido fin de
la dosis, discinesias, distonas, etc.
2. Agonistas Dopaminrgicos: son medicamentos que
actan potenciando los efectos de la Levodopa.
3. Otros medicamentos antiparkinsonianos:
IMAO-B: Es frecuente usarlo como tratamiento
nico al inicio de la enfermedad, con el objetivo de re-
trasar un tiempo (2 o 3 aos) la introduccin de la Le-
vodopa.
ICOMT: Se aade a la medicacin con Levodopa.
Mejora sensiblemente las fluctuaciones, las discine-
sias, los temblores y otros sntomas parkinsonianos,
lo que permite reducir la dosis de L-Dopa hasta en un
30 %.
AMANTADINA: Es un frmaco un llamativo efec-
to reductor de las discinesias. Su eficacia va disminuyen-
do rpidamente en un par de aos de uso.
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Escalas de valoracin y tratamiento fisioterpico en la enfermedad
de Parkinson
4. Medicamentos anti-colinrgicos: son cada vez menos
utilizados por su modesta eficacia y sus numerosos efec-
tos secundarios. Funcionan inhibiendo la actividad de la
acetilcolina9,10.
ESCALAS DE VALORACIN DEL PACIENTE
CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
Existen muchas escalas para valorar al enfermo de Par-
kinson; en la Unified Parkinsons Disease Scale
(UPDRS, 1984), se recogen la mayora de las anteriores
a la fecha. Esta escala fue creada por Fahn et al y res-
pondi con la necesidad de contar con un mtodo co-
mn y uniforme para la evaluacin de la EP. Se trata de
una escala multidimensional, fiable y vlida con pocos
inconvenientes. Est confeccionada para evaluar
42 tems divididos en cuatro secciones (seccin 1: esta-
do mental, comportamiento y estado de nimo; seccin
2: actividades de la vida diaria; seccin 3: examen mo-
tor; seccin 4: complicaciones de la terapia y utiliza ade-
ms la escala de Hoehn-Yahr modificada)6.
No obstante, la ms conocida es la escala de incapaci-
dad funcional de Hoehn-Yahr que diferencia 5 estadios
que no necesariamente padecern todos los pacientes1,4.
Su mayor utilidad se asocia con la comparacin de po-
blaciones de pacientes con EP pero es relativamente in-
sensible a cambios clnicos en un mismo paciente y por
lo tanto no es de mucha utilidad como instrumento de
monitoreo en la evaluacin de nuevos tratamientos7.
Presenta cinco estadios:
Estadio I. Comprende el inicio de la enfermedad.
Afectacin unilateral, con dao leve, correspondiente a
la trada parkinsoniana (rigidez, temblor y bradicinesia)
que todava permite la vida cotidiana y profesional nor-
mal. Algunos enfermos inician su sintomatologa en
ambos lados y por consiguiente no presentan esta fase.
La duracin media de esta fase es de tres aos.
Estadio II. Afectacin bilateral y axial. Por lo general
persiste una asimetra en la intensidad de la sintomato-
loga, siendo el lado inicial el ms afectado. Aparecen
en esta fase los primeros trastornos posturales, con au-
mento de la cifosis dorsal y adduccin de los miembros
superiores, volviendo ms difcil la vida profesional. La
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duracin media de la enfermedad en esta fase es de seis
aos.
Estadio III. Afectacin bilateral. Aparicin de trastor-
nos del equilibrio y afectacin de los reflejos posturales y
de enderezamiento. Aparecen cadas espontneas, mar-
cha festinante y congelacin del movimiento. Los pa-
cientes en esta fase son independientes en las actividades
de la vida diaria. La duracin media de la enfermedad en
esta fase es de siete aos.
Estadio IV. Afectacin bilateral con inestabilidad pos-
tural importante. Empieza a experimentar los efectos se-
cundarios de la medicacin dopaminrgica: fenmeno
on-off (el paciente alterna fases de mejora on con fases
en las que queda prcticamente inmovilizado por com-
pleto, off). Presenta incapacidad para realizar una mar-
cha autnoma y se vuelve indispensable una ayuda ex-
terior para los actos de la vida cotidiana. La duracin
media de esta fase es de nueve aos.
Estadio V. Enfermedad grave, totalmente desarrollada;
El enfermo es totalmente dependiente de sus familiares
o cuidadores. Se trata de una fase de postracin cama-si-
lln. La duracin media de la enfermedad en esta fase
es de 14 aos.
Es importante destacar que no existe ninguna prueba
analtica, de neuroimagen o neurofisiolgica que identi-
fique la enfermedad, por tanto el diagnstico se basa
slo en la clnica. Como consecuencia la mayor parte
de los pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de
la enfermedad. Hay que tener en cuenta que los snto-
mas comienzan a percibirse cuando la destruccin de
neuronas dopaminrgicas ronda el 70 %.
Una clasificacin ms simple, que traduce de manera
global la progresin de la discapacidad motora, permite
distinguir tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton):
Primer estadio: pocas manifestaciones clnicas (esta-
dios I y II de Hoehn y Yahr)
Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y
IV de Hoehn y Yahr)
Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de
Hoehn y Yahr)1,3,5.
La escala de NUDS (Nothwestern University Disabi-
lity Scale) evala la discapacidad producida por la enfer-
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Escalas de valoracin y tratamiento fisioterpico en la enfermedad
de Parkinson
medad en las actividades de la vida diaria tales como ves- 205
tirse, higienizarse, hablar (lenguaje) y caminar (estos
tems son puntuados de acuerdo con la dificultad en una
escala de 0 a 10), comer y alimentarse (estos tems son
puntuados en una escala de 0 a 5). Su coeficiente de co-
rrelacin con la clasificacin por estudio de Hoehn y
Yahr es significativo y tambin posee una alta correla-
cin con la escala de Webster, puesto que estas escalas
sobreponen en parte su contenido7.
La modificacin de la Escala de Webster es un test basa-
do es la escala de Webster Original desarrollado para pa-
cientes con enfermedad de Parkinson. En adicin a los
10 tems que contenan la escala original (bradicinesia,
rigidez, postura, marcha, braceo durante la marcha, tem-
blor, facie, seborrea, velocidad y autocuidado), se aadie-
ron dos tems (balance y levantarse desde una silla). Todos
estos tems son baremados con una escala de 4 puntos
(desde el 0 hasta el 3), dando la posibilidad de obtener
una puntuacin final de 36. As, las puntuaciones mayo-
res, indican mayor grado de discapacidad (EP leve de 1 a
10 puntos, de gravedad media de 11 a 20 puntos y grave
de 21 a 30 puntos). Los resultados obtenidos con esta es-
cala han demostrado tener buena validez y seguridad por
varios estudios7,8.
La escala de CURS (Columbia University Rating Scale)
es una de las escalas ms utilizadas. Fue creada en 1969 y
su historia y su uso han sido revisados en aos recien-
tes7. Valora siete tems (Bradicinesia, marcha, postura,
temblor en reposo, temblor postural, discinesias y pos-
turas distnicas) a los cuales se les puede otorgar una
puntuacin entre 0 y 4. Entre las desventajas que se en-
cuentran en esta escala es que no valora las actividades de
la vida diaria y el tiempo que el paciente se encuentra en
Off en relacin con el tiempo total que est despierto7.
La escala de la Marcha para la Enfermedad de Parkin-
son (EMEP) fue diseada por Martnez-Martn et al
(1997) para disponer de un instrumento especfico que
permitiera medir los aspectos ms relevantes de las alte-
raciones de la motricidad en dicha enfermedad. Esta
constituida en cuatro apartados: a) exploracin; b) capa-
cidad funcional; c) complicaciones a largo plazo, y d) so-
cial. La justificacin se basa es la gran afloracin de tra-
tamientos en pos de resultar efectivos para los trastornos
de la marcha, por lo que disponer de una medida efec-
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206 tiva, prctica y vlida para evaluar los resultados de es- 2. Reeducar el equilibrio, las reacciones posturales y
tas nuevas terapias es una cuestin fundamental7. mejorar la coordinacin.
Adems de las escalas anteriormente citadas, tambin 3. Aliviar el dolor.
son conocidas: la escala de King College Hospital, en la que 4. Mantener una buena capacidad respiratoria.
adems de los sntomas y de los signos de la enferme- 5. Reeducar el patrn de marcha patolgico.
dad, evala la discapacidad funcional y tambin posee 6. Mejorar la independencia del paciente en las acti-
pruebas cronometradas; la escala de ISAPD (Intermedia- vidades de la vida diaria.
te Scale for Assessment of Parkinson Disease) creada en
1987 y elaborada a partir de mtodos de seleccin esta- Estadio IV de Hoehn y Yahr
dsticos sobre la base de las escalas NUDS, Webster y
UCLA y seleccionando slo 13 tems que tienen una 1. Luchar contra las deformidades.
puntuacin de 0 a 3 (puntuacin total: 0 a 39)7. 2. Reeducar las actitudes distnicas.
Los fisioterapeutas, en definitiva, mostramos al pa- 3. Prevencin de cadas.
ciente cuales son las estrategias para moverse ms fcil- 4. Reeducar la marcha.
mente. Por lo tanto, necesitamos de instrumentos de 5. Mejorar la expresividad orofacial.
medida vlidos y fiables que puedan reflejar la movili-
dad de ese aparato locomotor alterado8. Estadio V de Hoehn y Yahr
1. Evitar las deformidades articulares.
FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE 2. Mejorar la funcin intestinal.
CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 3. Aliviar el dolor.
Objetivos de la fisioterapia 4. Bsqueda y mantenimiento de la independencia
en los desplazamientos a la cama y al silln.
Segn el estadio evolutivo en el que se encuentre el 5. Prevenir complicaciones tales como trastornos res-
paciente, los objetivos del tratamiento fisioterpico pue- piratorios y obstrucciones bronquiales, escaras, edemas y
den dividirse en cuatro grupos, teniendo en cuenta que tromboflebitis, trastornos vesicoesfinterianos,
la determinacin de los mismos debe hacerse de mane-
ra individualizada y tras un examen exhaustivo de cada
individuo por parte del fisioterapeuta. Ejercicios
Para conseguir una correcta reeducacin del paciente, los
Estadio I y II de Hoehn y Yahr ejercicios deben ser variados, dinmicos y rtmicos1-5,11-13.

1. Mantener o mejorar la movilidad del paciente y la

flexibilidad, evitando los acortamientos musculares y re- Rigidez
tracciones tendinosas, que den lugar a la aparicin de Para disminuir la rigidez es necesario llevar a cabo un
deformidades. programa de ejercicios de flexibilizacin mediante movili-
2. Mantener una adecuada coordinacin. zaciones analticas de todas las articulaciones as como a
3. Evitar los trastornos ortopdicos. travs de estiramientos musculares de la musculatura axial
4. Maximizar la funcionalidad del paciente. y de los miembros, haciendo hincapi en la musculatura
flexora, adductora de cadera y adductora de hombro1,2,14.
Son tambin efectivos los ejercicios de relajacin
Estadio III de Hoehn y Yahr
muscular, con movimientos rtmicos y lentos, y de am-
1. Mantener la movilidad raqudea y de las extremi- plitud progresivamente mayor, todo ello acompaado
dades. de respiracin sosegada y rtmica12,14.

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La facilitacin neuromuscular puede ser usada para
aumentar el rango de movimiento, promoviendo el mo-
vimiento libre y la relajacin, lo cual permite la realiza-
cin del movimiento restringido, mediante tcnicas de
iniciacin rtmica. Adems de otras como inversiones
lentas y en los casos en los que no exista hipertona, se
pueden desarrollar tcnicas de estabilizacin rtmica12.
No hay que olvidar que mejorar la postura y las res-
puestas de equilibrio puede dar lugar a un aumento del
rango articular12, as como el empleo de tcnicas tales
como la masoterapia relajante, la hidroterapia, con ba-
os a 37-38 C o la termoterapia, mediante la cual se
produce una vasodilatacin de los vasos sanguneos, lo
cual favorece la nutricin celular, mejorando la rigidez
y aliviando el dolor14.
Dolor
Se han descrito en la literatura frecuentes dolores en
enfermos de Parkinson en la regin de los muslos, re-
gin cervical, zona proximal de los miembros superio-
res y cintura escapular. En estos casos es de gran utilidad
la utilizacin de las siguientes tcnicas:
Masoterapia: roce superficial y amasamiento.
TENS.
Termoterapia1,14.
Postura
La postura del paciente con Parkinson viene caracte-
rizada por un aumento de la cifosis dorsal, una proyec-
cin de la cabeza y cuello hacia delante, flexin y adduc-
cin de caderas y hombros, flexin de rodillas, flexin
de codos, flexin de metacarpofalngicas, extensin de
interfalngicas y ligera oposin del pulgar1,14.
Es importante llevar a cabo un tratamiento postural,
tanto si la postura es errnea, tratando de corregirla,
como si es la adecuada, evitando la aparicin de una al-
teracin postural.
Delante de un espejo el paciente debe autoconcien-
ciarse de la postura inadecuada y de la importancia de
la correccin de la misma, a travs de estmulos visuales
y verbales1,12,14.
25
Escalas de valoracin y tratamiento fisioterpico en la enfermedad
de Parkinson
Se debe llevar a cabo un programa de educacin pos- 207
tural, un programa de estiramientos, sobre todo de la mus-
culatura flexora y adductora y un programa de fortaleci-
miento muscular de la musculatura extensora. Es
importante prestar atencin a la flexibilidad del tronco, as
como llevar a cabo ejercicios de movilizacin y estiramien-
to de la regin cervical y torcica, para corregir la proyec-
cin de la cabeza y el aumento de la cifosis dorsal1,12.
Funcin respiratoria
Debido a la rigidez, la hipocinesia y la alteracin del
reflejo de la tos aparece una alteracin de la mecnica
ventilatoria. Todo ello produce un aumento del riesgo
de complicaciones respiratorias1,2,14. Con el fin de man-
tener una buena ventilacin se llevarn a cabo:
Ejercicios de respiracin diafragmtica1,3,14.
Ejercicios de expansin costal1-3,14.
Ejercicios combinados con ciclos respiratorios.
Programa de estiramientos de los msculos pecto-
rales14.
Estos ejercicios debern ser realizados al inicio, duran-
te y tras la realizacin del resto de ejercicios que se lleven
a cabo durante la sesin3.
Los ejercicios dirigidos a aumentar la movilidad tor-
cica deben combinarse con aquellos dirigidos a mejorar
la movilidad del raquis y de los hombros12.
Equilibrio y reacciones posturales
En el paciente con Parkinson aparece una disminu-
cin de la base de sustentacin por la posicin en ad-
duccin de los pies; la lnea de la gravedad, por la postu-
ral en flexin, cae sobre la parte anterior del pie o por
delante del mismo1.
Con el fin de reeducar el equilibrio y las reacciones
posturales es importante llevar a cabo ejercicios que esti-
mulen las respuestas de enderezamiento14:
Desplazamientos anteroposteriores y laterales, pasi-
vos y activos, progresando de una postura ms estable a
posturas ms inestables con disminucin progresiva de
la base de sustentacin1,2.
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208 Transferencias de peso con apoyo bipodal y mono-
podal2.
Movilizacin simultnea de miembros superiores y
miembros inferiores3.
Lanzamientos de pelota con apoyo bipodal y mono-
podal3.
Coordinacin
Los automatismos motores se encuentran abolidos,
los movimientos son lentos, con falta de ritmo, con una
amplitud disminuida y escasa correlacin sincintica1.
En la reeducacin de la coordinacin, son de demostra-
da utilidad los siguiente ejercicios:
Huellas en el suelo que marquen la longitud de los
pasos1,12,14.
Marcar una distancia en el suelo, sealando la lnea
de salida y llegada; El paciente y el terapeuta contarn
los pasos dados durante el recorrido. Se debe intentar, en
sucesivas repeticiones, caminar la misma distancia con
menor nmero de pasos14.
3. Disminucin de la altura del paso:
Tacos u obstculos con suficiente altura para lograr
que el paciente haga triple flexin de miembros inferio-
res1,14.
Insistir, mediante estmulos verbales, en la eleva-
cin adecuada de los pies del suelo2.

Movimientos amplios, basados en la repeticin, rt-
micos y conjuntos, procurando atraer la atencin del pa-
ciente1,2.
Ejercicios de movilidad activa y coordinada de tron-
co y extremidades con el fin de disminuir la lentitud
del movimiento2,14.
Ejercicios de apertura alternativa de puos, oposi-
cin del pulgar, coordinacin bimanual y coordinacin
de miembros inferiores y superiores1,2.
4. Ausencia o inversin del juego taln-punta: A tra-
vs de estmulos verbales debemos concienciar al pa-
ciente en el apoyo correcto taln-punta1,2.
Es importante incidir en la realizacin, durante la
marcha, de los movimientos de rotacin del tronco, en
la disociacin de cinturas y en el balanceo de brazos,
corrigiendo la antepulsin de hombros, as como traba-
jar la marcha con obstculos, paradas, cambios de di-
reccin, escaleras, rampas, etc.1-3,14.

Marcha
El patrn anormal de la marcha puede persistir des-
pus de la restauracin del rango de movimiento12. De-
bemos observar la marcha del paciente, identificar las al-
teraciones y llevar a cabo un plan de correccin de las
mismas:
1. Indecisin en el primer paso:
Transferencias
Se debe ensear al paciente la secuencia correcta de pa-
sos de un decbito a otro, el paso a sedestacin, de sedes-
tacin a bipedestacin, etc. Deben ser movimientos rpi-
dos y en los que intervenga la totalidad del cuerpo1,3.
Entrenamiento aerbico cardiorrespiratorio

Estmulos y rdenes enrgicas que mantengan la Con actividades de tipo aerbico, la capacidad aerbi-
atencin del paciente1,2. ca de pacientes con afectacin leve de Parkinson, au-
Indicar al paciente que d el primer paso como si menta en menos de 12 semanas. Este ejercicio debe rea-
delante de l hubiera un obstculo1,12. lizarse varias veces a la semana, durante 30 min, con una
Balanceos hacia delante y atrs antes de iniciar la intensidad de 60-85 % del VO mx.12.
marcha sin moverse del sitio3.
Insistir en que mantenga una separacin adecuada Movilidad orofacial
de los pies1.
Debido a la rigidez y a la bradicinesia, se produce una
2. Paso corto y acelerado: alteracin de la deglucin, de la masticacin, una dismi-

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V. Crespo Snchez
M. Morales Cabezas
nucin de la motilidad ocular, disminucin de la mmi-
ca facial y una disminucin del parpadeo1. Los siguiente
ejercicios permiten mantener y/o mejorar la motilidad
facial:
Masoterapia relajante de la musculatura del cuello,
hombros y cara1.
Ejercicios encaminados a ganar flexibilidad y expre-
sin, mediante la realizacin de gesto, delante de un es-
pejo1,12.
Ejercicios de masticacin y deglucin, primero con
sustancias lquidas y ms adelante slidas1.
Movimientos analticos de los msculos frontal, su-
praciliar, orbicular de los ojos, piramidal, elevador del
labio superior, zigomtico mayor y menor, triangular
de los labios, dilatador del ala de la nariz, transverso de
la nariz, risorio, buccinador, orbicular de los labios y
cuadrado del mentn3.
Funcin intestinal
El estreimiento es frecuente por una disminucin del
estmulo peristltico del intestino grueso, unido al efec-
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27
Escalas de valoracin y tratamiento fisioterpico en la enfermedad
de Parkinson
to de la medicacin. Para evitar la alteracin del trnsi- 209
to intestinal se deben llevar a cabo ejercicios de poten-
ciacin de la musculatura abdominal y masajes profun-
dos siguiendo el trayecto del colon1.
CONCLUSIN
No existe ninguna prueba analtica, de neuroimagen o
neurofisiolgica que identifique la enfermedad de Par-
kinson, por lo que el diagnstico se basa slo en la cl-
nica. Sin embargo, existen multitud de escalas de valo-
racin que nos permiten graduar la gravedad de la
enfermedad y establecer as unos objetivos de tratamien-
to.
Hoy en da, los estudios realizados sobre la eficacia del
tratamiento de fisioterapia en la EP, muestran que nues-
tra labor es efectiva en trminos de AVDs y parmetros
de la marcha (longitud de la zancada y velocidad), lo
cual permite al paciente mantener una calidad de vida
aceptable.
Por lo tanto, un abordaje transdisciplinar y un co-
mienzo precoz del tratamiento reeducador, influir de
manera positiva en nuestros pacientes con EP.
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