Psicoterapia

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La psicoterapia de psicologa (ciencia social que estudia los pensamientos, las emociones y el
comportamiento humano) y terapia (forma de intervencin social que busca la mejora de la salud
del paciente, cliente o consultante que la solicita) es el nombre que se utiliza para referirse al
proceso teraputico que se produce entre un psiquiatra o un psiclogo con una formacin en
psicologa clnica y una persona que acude a consultarlo que se da con el propsito de una mejora
en la calidad de vida en este ltimo, a travs de un cambio en su conducta, actitudes, pensamientos
y/o afectos.
Existen muy diversos marcos tericos desde donde se puede desarrollar una psicoterapia exitosa, es
decir, que lleve a un cambio positivo y duradero en la calidad de vida de quien solicita esta
atencin. Cada uno de estos marcos tericos proviene de alguna escuela de psicologa, que son las
grandes escuelas de pensamiento e investigacin bsica a partir de las cuales se desarrollan una
amplia variedad de enfoques teraputicos basadas en los principios y pilares filosfico/cientficos
sobre los cuales se apoyan.

ndice
1 Escuelas de psicoterapia
2 Escuelas y enfoques
3 Lista de modalidades psicoteraputicas
4 Objetivos de las psicoterapias
5 Eficacia de la psicoterapia
5.1 Estudios comparativos de eficacia
5.2 Tratamientos cientficamente validados
6 Vase tambin
7 Referencias
8 Bibliografa
8.1 Escuelas psicodinmicas
8.2 Escuelas humanistas
8.3 Escuelas conductistas
8.4 Psicoterapia en general
9 Enlaces externos
Escuelas de psicoterapia
Las principales escuelas en el mundo de la psicoterapia actual son las siguientes:
Escuela cognitiva. De esta se desprenden diversos enfoques psicoteraputicos, entre los que
destacan los siguientes:
terapia cognitivo-conductual (CBT, en ingls);
terapia de aceptacin y compromiso (ACT);
terapia dialctica-conductual (DBT).

Escuela psicodinmica. De esta se desprenden diversos enfoques psicoteraputicos, entre

los que destacan los siguientes:
psicoanlisis
psicoanlisis lacaniano
terapia psicoanalticamente orientada y
terapia psicodinmica.

Escuela sistmica. De esta se desprenden diversos enfoques psicoteraputicos, entre los que
destacan los siguientes:
escuela estructural
escuela estratrgica
escuela de Miln
escuela intergeneracional
terapia centrada en soluciones y
terapia narrativa.

Escuela humanista. De esta se desprenden diversos enfoques psicoteraputicos, entre los

que destacan los siguientes:
psicoterapia humanista orientada en la persona o el cliente
psicoterapia humanista.

A cada una de estas concepciones, para cada una de las escuelas o corrientes, se las llama en
conjunto psicoterapia. Adems, el trmino psicoterapia no presupone una orientacin o enfoque
cientfico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio cientfico-profesional
especializado, que se especifica en diversas orientaciones terico-prcticas.
Existen diversos organismos nacionales e internacionales en al menos 30 pases del mundo. Cada
uno de estos organismos genera diversas acciones en pro de la calidad tica y cientfica de los
profesionales que realizan esta actividad as como del avance general de la psicoterapia como
quehacer profesional. En Espaa la entidad acreditadora ms antigua tanto de psicoterapeutas como
de programas de formacin en psicoterapia es la Federacin Espaola de Asociaciones de
Psicoterapia (FEAP).1 Desde esta entidad se entiende por psicoterapia todo tratamiento de
naturaleza psicolgica que, a partir de manifestaciones psquicas o fsicas del sufrimiento humano,
promueve el logro de cambios o modificaciones del comportamiento, la adaptacin al entorno, la
salud psquica y fsica, la integracin de la identidad psicolgica y el bienestar bio-psico-social de
las personas y grupos tales como la pareja o la familia. Por lo tanto, el trmino psicoterapia no
presupone una orientacin o enfoque cientfico definido, siendo considerado denominativo de un
amplio dominio cientfico-especializado, que se especifica en diversos y peculiares orientaciones
tericas, prcticas y aplicadas. Las intervenciones teraputicas son de naturaleza fundamentalmente
verbal y persiguen la reduccin o eliminacin de los sntomas, a travs de la modificacin de
patrones emocionales, cognitivos, conductuales, interpersonales o de los sistemas en los cuales vive
inmerso el individuo.
Dentro de la psicoterapia existe una gran diversidad de corrientes, enfoques y conceptos tericos
aplicados al mbito psicoteraputico, que dan origen a otras tantas maneras de establecer este
contexto de comunicacin (llegando incluso a configurarse distintos paradigmas).
Sin embargo, dos caractersticas que unifican a la psicoterapia son:
El contacto directo y personal entre el psicoterapeuta y quien le consulta, principalmente a
travs del dilogo.
La calidad de relacin teraputica del contexto de comunicacin, esto es, una relacin de
ayuda destinada a generar un cambio en quien consulta.
Debido a la naturaleza de las comunicaciones que se establecen dentro de esta relacin, hay temas
significativos de privacidad o confidencialidad de la informacin intercambiada, que remite a
consideraciones ticas para el ejercicio de la psicoterapia (cdigo deontolgico). Por esto, la
habilitacin de quienes pueden ejercer la psicoterapia requiere de un proceso de entrenamiento
guiado por terapeutas que cuentan con mayor tiempo de experiencia o estudios dentro del campo
respectivo.
A principios del siglo XXI la relacin entre el psicoterapeuta y el cliente comenz a efectuarse a
travs de internet generando una nueva modalidad de intervencin llamada ciberpsicoterapia.

Escuelas y enfoques
Las distintas corrientes psicoteraputicas se han ido desarrollando hasta la actualidad en la misma
medida en que se han ido profundizando las lneas tericas que las sustentan. En cada una de ellas
existen elementos comunes que estarn descritos de manera explcita o que estarn implcitos en sus
postulados iniciales. Estos pueden resumirse de la siguiente manera:
Una cierta conceptualizacin del comportamiento humano normal o sano.
Una cierta conceptualizacin del comportamiento humano no-normal.
Una metodologa especfica para la generacin de cambios.

Sin embargo, tambin es posible encontrar elementos diferenciadores entre una y otra escuela de
psicoterapia, que se corresponden con nfasis distintos en sus conceptualizaciones iniciales, o lo
que es lo mismo, diferencias de concepcin de mundo que afectan los roles de los implicados en
el contexto psicoteraputico.
Esta variedad de corrientes y escuelas tiene su origen en las distintas formas de comprender la
experiencia humana, la salud o enfermedad, metodologa utilizada y, muy especialmente, al
contexto socio-histrico de donde fue creada. En este sentido, algunas escuelas o grupo de escuelas
suponen verdaderos paradigmas que no permiten mezclar las unas con las otras fcilmente. Claro
ejemplo de ello (salvo algunos intentos histricos o prcticos), es la psicologa conductual y el
psicoanlisis de Freud, que difieren tanto en sus postulados bsicos que resultan inconciliables. Sin
embargo, actualmente existen terminologa especializada que permite hablar del mismo fenmeno
desde distintas corrientes tericas, alcanzando as ejes comunes que permiten dar solidez al ejercicio
de las psicoterapias.
Como la enumeracin de diferenciaciones entre una y otra escuela de psicoterapia puede llegar a ser
demasiado extensa, resulta ms clarificador centrarse en las caractersticas de las grandes lneas de
psicoterapia surgidas hasta hoy, y cmo estas se han ido desarrollando hasta ahora.
Lneas tradicionales:

La lnea psicoanaltica;
La lnea conductual y la cognitivo-conductual;
La lnea humanista.

Lneas modernas:

Lnea construccionista
Lnea constructivista

Estas lneas o corrientes psicoteraputicas siguen desarrollndose y definindose a partir de sus

avances tericos y prcticos (es decir, desde la investigacin, el desarrollo terico y la acumulacin
de datos clnicos). En realidad existe cierto salto entre la psicologa puramente terica y la
psicologa clnica, en el sentido de que la mayora de los psiclogos clnicos suelen llevar a cabo
determinadas prcticas que se encuentran enmarcadas en cada orientacin terica.
Este hecho sucede porque, como es bien conocido con independencia de la corriente
psicoteraputica, es la relacin e interaccin entre el psicoterapeuta y el cliente lo que permite
explicar una parte muy importante de los efectos de la terapia. Lo cual no implica que la corriente
terica sea prescindible, sino que existe una reciprocidad entre la prctica clnica y la corriente
terica de mutuo desarrollo. De hecho, no podra ser de otro modo, ya que conforme se van
haciendo explcitos los efectos que permiten optimizar la psicoterapia, estos se irn incorporando a
cada una de las corrientes tericas desde sus respectivos enfoques.
Ms an, hoy da es un momento especialmente importante, ya que los lmites entre las distintas
corrientes tericas psicoteraputicas empiezan a diluirse y, de hecho, la psicologa clnica empieza a
usar una serie de terminologa que permite hablar de los msmos fenmenos desde distintas posturas
tericas: por ejemplo, el insight, la experiencia emocional correctiva o la transferencia. Son
conceptos surgidos desde una sola corriente que, al evidenciarse la existencia del fenmeno, se
redefine conceptualmente en cada perspectiva terica.
Este movimiento integrador dentro de la psicoterapia pretende, ms que generar modelos tericos
nuevos, integrar tanto en el plano epistemolgico, terico y tcnico elementos de diferentes escuelas
psicolgicas. Esto puede llevarse a cabo desde distintas concepciones: integrar teoras, eclecticismo
tcnico (usar las tcnicas eficaces sin atender a su origen terico) o incluso seleccionar directamente
qu perspectivas son tiles para qu tipo de problemas o diagnsticos.
Lista de modalidades psicoteraputicas
Lnea psicoanaltica o psicodinmica
Psicoanlisis (de Sigmund Freud, desde 1896).
Psicoanlisis lacaniano (de Jacques Lacan, desde 1953).
Psicoanlisis kleiniano (de Melanie Klein, desde 1920).
Psicologa analtica (de Carl Gustav Jung, desde 1913).
Terapia adleriana (de Alfred Adler, desde 1911).
Anlisis modular transformacional (Hugo Bleichmar).
Terapia psicodinmica
Construccin de la Biografa Humana (de Laura Gutman).

Lnea conductual y cognitivo-conductual

Psicologa conductista
Ingeniera del comportamiento
Modificacin de conducta (de Kazdin, Lindsey).
Terapia contextual (de Hayes, Kohlemberg).
Anlisis contingencial (de Ribes, Daz-Gonzlez).
Terapia de la conducta (de Wolpe, Marks, Cautela, Yates, Arthur W. Staats).
Terapia cognitiva analtica
Terapia cognitiva-conductual o conductual-cognitiva
Terapia cognitiva (de Aaron Beck).
Terapia racional emotiva conductual (de Albert Ellis).
Medicina conductual y biorretroalimentacin
Terapia cognitivista

Lnea humanista-experiencial o existencial-fenomenolgica

Psicologa humanista (Maslow, desde los aos sesenta).

Terapia centrada en el cliente (de Carl Rogers).
Terapia experiencial de Greenberg
Terapia experiencial de Gendlin (focusing).
Logoterapia (de Viktor Frankl).
Psicologa transpersonal
Constructivismo (psicologa)
Respiracin holotrpica (de Stanislav Grof).
Terapia gestltica (de Fritz Perls).
Terapia terica gestalt (de Hans-Jrgen Walter).
Anlisis transaccional (Eric Berne).
Terapia existencial (Irvin D. Yalom).
Psicodrama (Jacob Levy Moreno).

Lnea construccionista y sistmica

 Terapia familiar
Terapia familiar estructural (de Salvador Minuchin).
Terapia breve centrada en soluciones (de Steve de Shazer e Insoo Kim Berge).
Psicoterapia breve estratgica (de Paul Watzlawick, Giorgio Nardone, Jay Haley.
Grupo de Palo Alto).
Terapia sistmica (de Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo & Gianfranco Cecchin.
Grupo de Miln).
Constructivismo (psicologa)

Lnea constructivista

Terapia cognitivo procesal sistmica (de Vittorio Guidano).

Constructivismo (psicologa)
Psicologa de los constructos personales (de George Kelly).

Lnea transpersonal
Respiracin holotrpica (de Stanislav Grof).
Psicologa integral (de Ken Wilber).
Psicosntesis (de Roberto Assagioli).
Anlisis jungiano (de Carl G. Jung).
Terapia enteognica (de varios autores).

Objetivos de las psicoterapias

El objetivo de la psicoterapia depende de la valoracin que se haga del paciente (o cliente, o sujeto),
tomando como referencia la disciplina psicolgica de la que surge dicha intervencin, as podemos
diferenciar:
Terapia cognitiva: modificar los esquemas de pensamiento y los procesos con los cuales el
individuo se relaciona con ellos.
Terapia de la conducta modificar la funcionalidad de la conducta.
Terapia cognitivo-conductual: Mezcla ambos planteamientos, ya que en sus fundamentos no
son del todo contradictorios y permiten complementarse.
Modificacin de conducta: De la perspectiva de conducta surge, por un lado, la terapia de
conducta aplicado al mbito clnico y, por otro, la modificacin de conducta, como objetivo
se centra en otros contextos adems del clnico, pero aplicando todos los conocimientos
cientficos, muy especialmente de la perspectiva conductual. Por ejemplo, redisear el
ambiente laboral para promocin de la salud o prevencin.
Terapia humanista: Conseguir un ajuste creativo en la interaccin entre la persona y el
resto del mundo, centrndose en la experiencia.

Eficacia de la psicoterapia
Entendiendo la psicoterapia como un conjunto de tratamientos especficos, propios del modelo
mdico, segn la revista cientfica Psicothema, que realiz una revisin a la luz de recientes
investigaciones en aquellos aos, concluy que tan slo en el trastorno bipolar y esquizofrenia, la
psicoterapia se ha mostrado menos eficaz que el tratamiento con psicofrmacos. En todo el resto de
trastornos (12 en este artculo) la psicoterapia se evidencia como el tratamiento ms eficaz.2

Estudios comparativos de eficacia

Existen diversos estudios sobre la eficacia de las distintas terapias disponibles, que muestran
variaciones entre las distintas metodologas disponibles. Las formas ms frecuentes de investigacin
de eficacia consisten en los RCTs (randomized control trials) y el metaanlisis de diversos estudios.

Tratamientos cientficamente validados

En agosto de 2012, la APA (American Psychologist Association: asociacin psicologista
estadounidense) emiti un comunicado,3 en el que recopilando la literatura cientfica existente
(ms de 140 estudios de calidad, basados en la evidencia y metaanlisis) que avalan la eficacia de la
psicoterapia en ensayos clnicos controlados y en contextos reales, as como los resultados
obtenidos en diversas poblaciones, se cre el concepto de psicoterapia basada en la evidencia.
De acuerdo con estos estudios cientficos, las intervenciones psicolgicas deben ser reconocidas por
el Sistema Sanitario de cada pas como prcticas eficaces y rentables en relacin con sus
costes/beneficios. La APA hace referencia a la psicoterapia entendida globalmente, incluyendo
cinco grandes categoras: terapia conductual, terapia cognitiva, terapias humanistas, psicoanlisis y
terapias dinmicas, y terapia integrativa (u holstica), y define el trmino psicoterapia como: la
aplicacin informada y deliberada de mtodos clnicos y posicionamientos interpersonales,
derivados de principios psicolgicos establecidos, con el propsito de ayudar a las personas a
modificar sus conductas, cogniciones, emociones y/u otras caractersticas de personalidad en la
lnea que los participantes estimen conveniente.
Entre los beneficios asociados a estas intervenciones psicolgicas, la APA subraya su capacidad
para aliviar sntomas, reducir la probabilidad de recadas, mejorar la calidad de vida, promover el
funcionamiento adaptativo en el trabajo, en la escuela y en la red social, as como facilitar el
establecimiento de hbitos de vida saludables.
Adems, durante la investigacin de la efectividad de las terapias psicolgicas, los investigadores se
han dado cuenta de que ocurre el efecto placebo en el mismo grado que ocurre en las
investigaciones con medicamentos. Es por ello que a la hora de validar la eficacia de un tratamiento,
se requiere comparar los resultados del tratamiento (grupo experimental) con dos grupos: uno que
no reciba ningn tipo de terapia (grupo control) y uno que reciba una terapia inocua (grupo
placebo), como por ejemplo, dedicarles tiempo de escucha y charlar con los pacientes sin aplicar
ningn mtodo psicoteraputico.
Otra variable que se interpone en el camino de la evaluacin de los resultados tiene que ver con la
maduracin propia de los sujetos con el paso del tiempo. Se trata de variables evolutivas que se
relacionan con la experiencia de la vida y con el enriquecimiento de las experiencias cotidianas.
Siguiendo esta metodologa, con el paso de los aos las revistas cientficas han sido capaces de
publicar resultados de la prctica clnica con grupos controlados, y cuando la evidencia ha adquirido
suficiente peso han surgido metaanlisis que condensan los resultados de todos los estudios para
cada trastorno mental.
Con todo ello, varias instituciones han publicado guas de referencia, dirigidas a los clnicos para
que conozcan qu terapia es efectiva en cada trastorno mental. La ms importante es la Gua de
Prctica Clnica (GPC), perteneciente al grupo NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence). Otras tambin son la gua de la APA, la GPC del Sistema Nacional de Salud,4 y la gua
del Registro Nacional de Prcticas y Programas (RNPP).

Vase tambin

Que es la psicoterapia?

La psicoterapia es el tratamiento que tiene como objetivo el cambio de pensamientos, sentimientos

y conductas.
Se lleva a cabo entre un profesional con la formacin y las habilidades necesarias para facilitar el
cambio psicolgico, y el paciente/cliente que requiere la ayuda para aliviar los sntomas que le
producen un grado de sufrimiento importante.
La persona que llega a terapia, cualquiera que sea la naturaleza de sus sntomas psicolgicos, se
encuentra en un estado de desmoralizacin que puede ser caracterizado por: prdida de la
autoestima, sentimientos de incompetencia, desvalimiento y desesperanza. Esa sensacin de
incompetencia subjetiva deja al individuo incapaz para afrontar las demandas del medio ambiente y
con frecuencia le lleva a confundir el significado de los sntomas, a exagerar su severidad, a temer
volverse loco, etc.
Los sntomas de los que se quejan las personas que solicitan psicoterapia son variados, afectan a la
experiencia personal, la relacin con los dems o dificultan de forma significativa sus actividades
cotidianas. El malestar con frecuencia se manifiesta a travs de ansiedad, depresin, estrs,
conflictos con la pareja, dificultades en las relaciones sexuales, etc. o dan lugar a ciertos
comportamientos que interfieren la vida de una persona en distintas reas, como por ejemplo las
adicciones (alcohol, drogas, etc.) los referidos a la alimentacin (anorexia nerviosa, bulimia, etc.).
Resumiendo, las circunstancias que llevan a una persona a solicitar ayuda profesional son diversas y
complejas.
La psicoterapia propicia cambios congruentes con los objetivos que desea alcanzar el cliente.
Proporciona orden al caos facilitando la comprensin de ideas y acciones que haban sido confusas.
Conduce a cierto alivio al capacitar a la persona para afrontar ansiedades y tensiones que haban
sido evitadas. Conduce a nuevas oportunidades para aprender modos diferentes de pensar, sentir y
actuar. En definitiva, provoca que la sensacin de malestar progresivamente vaya dejando paso a la
de dominio y control personal.
El cmo se consiga depende del problema que plantee el paciente, de las metas que quiera
conseguir y en gran medida del modelo terico seguido por el terapeuta, puesto que cada
perspectiva en psicoterapia se caracteriza por un conjunto de conceptos y principios que explican
cmo ocurre el cambio. La naturaleza, ritmo y objetivos de las intervenciones quedan en parte
definidos por la orientacin terica del terapeuta.
La concepcin filosfica que subyace al psicoanlisis, la modificacin de conducta o la perspectiva
humanista difiere en cuanto a las causas atribuidas a las conductas y a la definicin de los procesos
de cambio, siendo lgico que cada terapeuta se identifique ms con una de ellas. Pero la flexibilidad
al mantener dichas teoras permite que en la prctica se utilicen las estrategias y los principios
clnicos que conducen a una mayor eficacia en la psicoterapia. En esta direccin, distintos autores
han concluido que los efectos de las psicoterapias parecen deberse ms a los factores comunes que
comparten que a las tcnicas o procedimientos teraputicos especficos de cada una de ellas.
Algunos de los aspectos comunes de los tratamientos exitosos son:
-Los pacientes se encuentran insatisfechos con sus pensamientos, sentimientos y/o conductas y
buscan ayuda.
-Los terapeutas procuran crear una atmsfera emocional clida, de apoyo y respeto, no crtica,
favorecedora de la confianza y la esperanza.
-Se establece una alianza teraputica para fomentar una actitud positiva hacia el tratamiento y la
motivacin para asumir riesgos que permitan al paciente experimentar conductas, sentimientos y
procesos de pensamiento nuevos.
-Las intervenciones se disean para aliviar el sufrimiento y favorecer cambios congruentes con
los objetivos del cliente.
-Buscan la asimilacin e integracin en la vida del cliente de los aprendizajes emocionales,
conductuales y cognitivos significativos.
-Neutralizan los miedos irracionales.
-Conciben estrategias para cambiar los patrones de conducta desajustados, las creencias
irracionales, las emociones disfricas y las formas autoderrotistas de relacionarse con otros.
-Favorecen la transferencia de las nuevas conductas hacia la vida diaria del cliente propiciando
as actitudes saludables.

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Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 97-102

 FUNDAMENTOS Y LIMITES DE LA
PSICOTERAPIA
Sergio Valdivieso Fernndez
Profesor Auxiliar de Psiquiatra
Departamento de Psiquiatra

Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatra es el desarrollo de estrategias

terapeticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y las condiciones de sufrimiento
patolgico que se manifiestan a travs de sntomas de tipo psicolgico, es decir, como disfunciones
del pensar, de las emociones y de las conductas. En las ltimas dcadas hemos asistido a un
aumento considerable de la investigacin en el campo de la psicoterapia, lo que se traduce en la
posibilidad de contar con ms y mejores herramientas terapeticas para abordar de un modo integral
y eficiente los distintos tipos de patologa mental.

En esta revisin nos proponemos describir parte de la investigacin realizada en las ltimas dcadas
en torno a este tema, a fin de dar una idea ms clara del campo actual de aplicacin de la
psicoterapia, as como los resultados de la investigacin en torno a la evaluacin de su eficacia.
QUE ES PSICOTERAPIA?
Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y planificado a travs de tcnicas
derivadas de principios psicolgicos claramente establecidos. Estas generalmente utilizan la
interaccin verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diversos tratornos mentales,
trastornos de la personalidad y cualquiera otra condicin que sea considerada maladaptativa para el
individuo. Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y que
poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicacin de tales tcnicas.

La definicin enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone que
el sujeto presenta un trastorno o condicin maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia
tiene como marco de referencia el contexto nosolgico psiquitrico. Aun cuando la psicoterapia
contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliacin de la conciencia de los conflictos, su
finalidad es el alivio o la curacin de trastornos mentales. Este solo aspecto de la definicin de
psicoterapia acota enormemente su campo de accin.

Por otra parte, cada tcnica psicoterapetica est estrechamente ligada a una teora psicolgica
particular. Ello otorga a cada forma un sello caracterstico, y al mismo tiempo determina objetivos
especficos. De all que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en tres grandes grupos:

a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).

b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanaltica).

Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte elementos
de apoyo, de educacin y de elaboracin de conflictos profundos de la personalidad, si bien alguno
de estos elementos puede ser privilegiado.

Campo de accin

Quizs uno de los logros ms notables en la ltima dcada ha sido el desarrollo de nuevas
estrategias psicoteraputicas para los diversos trastornos mentales y la demostracin de su eficacia a
travs de ensayos clnicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que ilustran lo anterior.

Los trastornos afectivos, en particular la depresin, son probablemente los ms extensamente

estudiados. Est bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la
farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podra tener un efecto especfico en relacin a
algunos de sus sntomas. En relacin con los trastornos de ansiedad, se ha visto que el trastorno de
pnico se beneficia con una estrategia combinada que incluye terapia de exposicin (exposicin
sistemtica a los componentes neurovegetativos del ataque de pnico), terapia cognitiva (evaluacin
de las creencias falsas en relacin a los ataques de pnico), junto a elementos educativos (ensear al
paciente los mecanismos fisiolgicos de este trastorno y los fundamentos de su tratamiento).
Estudios preliminares de la eficacia de esta tcnica combinada han demostrado un 85% de buena
respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin sntomas despus de 2 aos. Por otra parte, en
agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las tcnicas de desensibilizacin
sistemtica (exposicin planificada a las situaciones que provocan la angustia).

En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra que existen

dos reas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado que una relacin de
apoyo y estrategias de rehabilitacin en habilidades sociales reducen el riesgo de recada y mejoran
el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado tcnicas de intervencin familiar con el
objeto de disminuir la hostilidad y las crticas dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha
tenido un impacto significativo en la recada y consecuente rehospitalizacin de los pacientes.

En relacin al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquitricos o los
trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendran claros beneficios con psicoterapia, tanto
cognitivo-conductual como psicodinmica, existiendo en la actualidad una considerable
investigacin de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva
dirigida a la prevencin de recadas.

Otro interesante campo de aplicacin de la psicoterapia ha sido el de los trastornos psicosomticos,

tales como cefalea crnica, hipertensin arterial y dolor crnico, en los cuales existe considerable
evidencia de la eficacia de este tipo de tratamiento. Investigaciones ms recientes han demostrado
de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el cncer. De particular inters es un estudio
realizado en 86 pacientes con cncer de mama metastsico, las cuales fueron divididas en dos
grupos: uno que sigui los controles de rutina y otro que recibi psicotrapia de grupo semanal,
focalizada en los temores y dificultades que produca la enfermedad para s mismas y para la
relacin con su familia. Entre los hallazgos iniciales se encontr que el grupo que recibi
psicoterapia present menos alteraciones del nimo, menos respuestas fbicas y menos dolor. Pero
lo ms sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia result ser el
doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparacin al grupo control. Estos hallazgos han servido de
base para el estudio del efecto preventivo de la psicoterapia, tanto de trastornos psiquitricos
adaptativos como de trastornos somticos. Por ejemplo, existen trabajos que demuestran en forma
consistente el beneficio de una preparacin psicoteraputica antes de la ciruga. Por ltimo, existen
estudios que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un alto ndice de consulta
mdica, encontrndose una disminucin en el uso de medicamentos de hasta un 47%.

El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros trastornos donde
la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la personalidad, trastornos de la
alimentacin, etctera), demuestran que la psicoterapia es una herramienta terapetica vlida.
PROBLEMAS METODOLOGICOS EN INVESTIGACION DE PSICOTERPIA
Durante muchos aos ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluacin de la
psicoterapia. Para algunos autores, sta es un proceso por definicin ambiguo, que incluye tal
fluidez y espontaneidad en el proceso teraputico que hacen que ella sea difcilmente aplicable con
tcnicas sistemticas, lo que hara imposible cualquier evaluacin de eficacia. En segundo lugar, la
investigacin en psicoterapia implicara una ruptura de la necesaria intimidad del tratamiento, lo
cual podra alterar la evolucin del proceso terapetico. En tercer lugar, varios autores han mostrado
que el xito de la psicoterapia incluye mltiples variables del paciente que van ms all del
diagnstico clnico, como por ejemplo la motivacin al tratamiento, la disposicin a lo psicolgico,
los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a
travs de la enfermedad, etctera. Incluir todos estos factores implica el desarrollo de mltiples
criterios operacionales, as como muestras grandes de pacientes. Por ltimo, y a diferencia de otros
tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento terapetico es la persona que realiza la terapia,
lo cual introduce un importante sesgo para la comparacin de resultados.

Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo cientfico a la

investigacin en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relacin a las dificultades
metodolgicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.

a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnstico estandarizado de

la patologa psiquitrica, de las variables de la personalidad, as como de aspectos de interaccin
familiar y social.

b) Respecto del mtodo teraputico, algunos autores como Strupp y Luborsky han desarrollado
manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y tcnicas, mostrando ejemplos en
los cuales se especifica su aplicacin.

c) Existen diversas tcnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun cuando probablemente
este sea uno de los aspectos ms difciles de estandarizar. Por ejemplo, se han incluido el
entrenamiento y supervisin sistemtica de los terapeutas que participan de los estudios,
evaluaciones escritas y revisin de sesiones videograbadas para medir el grado de competencia
previo al inicio de la terapia, as como escalas para medir la habilidad en los distintos aspectos
especficos de la terapia.

d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durante todo el
estudio. Este problema se ha resuelto a travs de tcnicas de monitorizacin sistemtica que
permiten medir no slo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino adems su competencia.

e) Por ltimo, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impacto de una
psicoterapia en relacin a sntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad de vida.

Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de la
psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar los resultados de
cualquier estudio, se cuenta hoy en da con metodologa suficiente para responder algunas de las
principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA
La publicacin crtica de Eysenck de hace ms de 40 aos en torno a la falta de eficacia de la
psicoterapia, as como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de numerosas
enfermedades psiquitricas, han constituido un importante impulso a la evaluacin de la
psicoterapia. Del anlisis de los estudios individuales ha sido posible pasar al anlisis de grupos de
investigaciones con metodologa similar (meta-anlisis), lo que hace posible medir el impacto de
una determinada tcnica en un gran nmero de pacientes, y por consiguiente obtener una mayor
validez de los resultados.

De los mltiples meta-anlisis publicados en la literatura destacan dos. El primero de ellos, que
demostr la eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del mtodo psicoteraputico
utilizado, es el clsico estudio de Smith y cols., que resumi la informacin proveniente de ms de
25.000 pacientes tratados con psicoterapia en estudios controlados. Por otra parte, los resultados del
meta-anlisis de Shapiro, que incluy criterios de seleccin ms estrictos, fueron aun ms
consistentes que los hallazgos de Smith (Tabla 1).
Tabla 1. Meta anlisis de investigacin en psicoterapia

Nmero total de Intensidad del

Autor
estudios efecto *

Smith et al., 1980 475 0,85

Shapiro y Shapiro, 1982 143 1,0

*La intensidad del efecto se calcula como (Xtrat-Xcont)/DEcont, en que

Xtrat es el promedio del puntaje de respuesta del grupo tratado, Xcont es el
promedio de puntaje de respuesta del grupo control y DEcont es la
desviacin estndar del grupo control. Un coeficiente de 1,0 indica que el
promedio del grupo tratado coincide con el promedio ms una desviacin
estndar del grupo control. Asumiendo que la respuesta de ambos grupos
tiene una distribucin normal, el coeficiente de 1 indica que el 84% de los
pacientes del grupo control est bajo el promedio del grupo tratado.
El segundo tipo de meta anlisis intenta responder a la pregunta acerca de si existen diferencias en
la eficacia de distintos tipos de psicoterapia, independientemente del diagnstico de los pacientes.
Grawe y cols. realizaron una revisin exhaustiva y completa de todos los estudios de eficacia
publicados en la literatura entre 1936 y 1983. La suma total de estudios publicados fu de 3.500. De
stos se seleccionaron aqullos que cumplieran con criterios suficientes acerca de los efectos de la
psicoterapia en cuestin, tales como caractersticas de la terapia, tipos de pacientes (que tuvieran
problemas clnicamente relevantes), diseos de investigacin e informe de los resultados que
estuvieran acordes con el propsito de evaluar la eficacia de la psicoterapia. El total de estudios
seleccionados fu de 897.

El resultado de esta investigacin mostr que los cuatro tipos de psicoterapia que tenan fundamento
en la literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias cognitivo-conductual, psicoanaltica,
rogeriana y familiar. Probablemente el mayor valor de este estudio radica en el hecho de mostrar el
perfil de investigacin publicada para cada una de las tcnicas, y de este modo fundamentar la
validez de cada una de ellas. Sin embargo, es preciso considerar que los diversos tipos de
tratamiento psicoterapetico tienen un nivel de complejidad tcnica y de objetivos a largo plazo
distintos. As por ejemplo, en un paciente agorafbico, una psicoterapia cognitiva podra durar 10
sesiones y estar orientada a la disminucin de la ansiedad anticipatoria. Una psicoterapia
psicoanaltica, en cambio, podra durar 100 sesiones y estar orientada al tratamiento de un trastorno
de la personalidad de tipo evitativo que coexista con la agorafobia. Ambos tratamientos podran
tener buen resultado en relacin a la disminucin de la ansiedad anticipatoria, pero podran tener
distinto resultado en relacin al trastorno de la personalidad. De all que un paso ms en la
investigacin consiste en precisar qu tipo de psicoterapia sera el ms adecuado para un
determinado tipo de trastorno.

Eficacia de la psicoterapia en sndromes especficos

Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la ltima dcada ha sido la
comparacin de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El
tratamiento de la depresin constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de
psicoterapia basadas en sndromes. Describiremos a continuacin brevemente algunos estudios en
relacin con depresin mayor.

Los trastornos afectivos, en particular la depresin mayor, han sido objeto de numerosos estudios de
respuesta a la psicoterapia sola o en combinacin con farmacoterapia. Entre las tcnicas de
psicoterapia ms utilizadas se han descrito tres modalidades principales, incluyendo la psicoterapia
interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias psicoanalticas. En la Tabla 2
se indican las principales caractersticas de cada una de ellas. Brevemente describiremos los
objetivos de cada una de estas modalidades de psicoterapia en la depresin.
Tabla 2. Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresin mayor
 Tipo de
Caractersticas
psicoterapia

Interpersonal Se focaliza en el alivio de los sntomas a travs

de una mejora en las relaciones
interpersonales.
Cognitivo
conductual Se focaliza en el alivio de los sntomas a travs
de la correccin de pensamientos negativos y/o
actitudes sociales negativas
Psicoanaltica
Promueve una modificacin de la personalidad
a travs del anlisis de los conflictos
emocionales conscientes e inconscientes.

Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman, Weissman y cols.
que se basa en el anlisis crtico de los factores sociales que influyen en el desencadenamiento de
un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones tempranas, la existencia de
relaciones confiables durante la vida, la prdida de relaciones significativas y la presencia de estrs
interpersonal estaran estrechamente ligados al comienzo de la depresin. El objetivo de esta terapia
es el alivio sintomtico y la superacin de las dificultades de la relacin interpersonal.

Psicoterapia cognitivo conductual. Es tambin una psicoterapia breve, desarrollada por Beck,
Kovacs y Rush, siendo el mtodo psicoteraputico ms extensamente evaluado en depresin. Desde
un punto de vista terico, se asume que el problema central de la depresin consiste en
pensamientos negativos que a su vez desencadenan los sntomas emocionales y conductuales de la
depresin. As, la depresin se caracterizara por una visin negativa y pesimista del mundo y de s
mismo. El objetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes negativas claves a fin de
modificarlas.

Psicoterapia psicodinmica. A diferencia de las psicoterapias anteriores, el objetivo de la

psicoterapia psicodinmica es la modificacin de la estructura de la personalidad y no slo aliviar
los sntomas. Desde un punto de vista terico, los sntomas depresivos seran el resultado de un
conflicto inconsciente. La clave para resolver esos conflictos sera el anlisis de la relacin
(transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproduciran, "en vivo y en
directo" la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la terapia sera la
elaboracin de esos conflictos, lo que secundariamente traera el alivio de los sntomas.

En relacin con la eficacia de los distintos tratamientos psicoteraputicos, en la depresin existen

diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de frmacos antidepresivos como
la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada en numerosos estudios controlados contra
placebo, una estrategia es comparar la psicoterapia con tratamientos farmacolgicos. Otro mtodo
es la comparacin del tratamiento con un grupo control.

En una revisin de 10 estudios en los que se compar psicoterapia versus antidepresivos, se

encontr que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al antidepresivo; en 6
no se encontr diferencias (4 terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y slo en un estudio se
encontr que el antidepresivo era superior (terapia de orientacin psicoanaltica).

La comparacin de psicoterapia con un grupo control (pacientes de lista de espera o con

postergacin del tratamiento) mostr en 15 de 18 estudios que la psicoterapia era significativamente
superior.

En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la terapia cognitivo conductual e

interpersonal en depresin. En relacin con la psicoterapia de orientacin analtica, los hallazgos
son mixtos y deben interpretarse con cautela. En general, existe menos estandarizacin y mayor
heterogeneidad en los procedimientos en este ltimo tipo de psicoterapia que en las terapias
cognitivo conductual e interpersonal.
TRATAMIENTO INTEGRADO: FARMACO Y PSICOTERAPIA
Existiendo suficiente evidencia en relacin a la eficacia de la farmacoterapia y de la psicoterapia en
depresin, se plantea la pregunta respecto a cundo utilizar estos tratamientos en forma individual o
combinada. En otras palabras, uno de los mayores problemas radica en la formulacin de objetivos
especficos para cada uno de estos tratamientos, as como en la capacidad de disear estrategias
terapeticas globales e integradas y no simplemente tratamientos simultneos.

En el caso de la depresin, algunos estudios sugieren que podran existir ventajas con un
tratamiento combinado. As, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron que en el tratamiento de
mantencin de la depresin, cada uno de los agentes terapeticos poda tener efecto en una
dimensin distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recada de los sntomas
neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuy la morbilidad derivada del
malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son concluyentes. Una revisin reciente
de Shea y cols. que incluye 12 estudios en los cuales se compar la eficacia del tratamiento nico
(tanto de farmacoterapia como de psicoterapia) versus el tratamiento combinado no mostr un
apoyo sustancial a la mayor eficacia de este ltimo, al menos en relacin a la evolucin de los
sntomas depresivos. Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que el tamao de las
muestras es frecuentemente pequeo.

Otros argumentos en favor de una terapia combinada seran la potenciacin del efecto terapetico,
la disminucin de la dosis de frmacos o psicoterapia, y la facilitacin en relacin a la adhesin a
cada uno de estos tratamientos.

Es evidente que la demostracin de la eficacia de diversos agentes teraputicos abre numerosas

interrogantes en relacin a los posibles mecanismos de accin tanto de la farmacoterapia como de
de la psicoterapia. En efecto, es distinto el efecto terapetico y el proceso de cambio que ocurre a
travs de la farmacoterapia o la psicoterapia sola o combinada? Cul es la biologa del tratamiento
psicoterapetico? Es similar o distinta al efecto del tratamiento farmacolgico?
MECANISMO DE ACCION
La pregunta acerca del mecanismo de accin de la psicoterapia est motivada por el hallazgo
frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoterapetico parecen tener la
misma eficacia, lo que apuntara a mecanismos de accin inespecficos, comunes a las distintas
modalidades de psicoterapia. En el caso de la depresin, sabemos que los distintos agentes
psicoterapeticos son eficaces, sin embargo no sabemos por qu, ni tampoco cules son sus
ingredientes "activos". Frente a estos hechos se han considerado dos hiptesis principales:

a)Existiran factores comunes e inespecficos responsables del efecto teraputico.

b) Existen limitaciones metodolgicas que impiden reconocer efectos diferenciales.

En relacin a los factores inespecficos, J. Frank identific al menos seis factores inespecficos que
determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia:

a) Una relacin emocional de confianza;

b) Un aceptacin por parte del paciente de la racionalidad del tratamiento;
c) La entrega de nueva informacin;
d) El refuerzo de las expectativas del paciente en relacin a recibir ayuda;
e) Brindarle experiencias exitosas; y
f) Facilitar la percepcin de su mundo emocional.

En otras palabras, un factor fundamental tendra que ver con la calidad de la alianza terapetica, la
que parece ser de fundamental importancia en la produccin de cambio a travs de la psicoterapia.
Se estima que aproximadamente que un 40% de la variabilidad en relacin a la eficacia de todas las
formas de psicoterapia podra deberse a la intensidad y calidad de la alianza terapetica. Este factor
tendra mayor peso que la escuela de psicoterapia o la tcnica utilizada. De este modo, el desarrollo
de una poderosa alianza terapetica debe ser considerada como el trabajo esencial de la
psicoterapia.

La alianza terapetica depende tanto del paciente como del terapeuta, as como de la calidad de la
relacin entre ambos. De stas, las variables del paciente parecen ser ms importantes que las del
terapeuta. As, son factores de vital importancia la motivacin al tratamiento, la disposicin a
resolver sus problemas y la capacidad de expresar sus sentimientos. En relacin al terapeuta, se ha
demostrado que el grado de competencia tcnica se relaciona con la calidad de la alianza
terapetica. No es sorprendente, por lo tanto, que la calidad de la relacin entre paciente y terapeuta
sea un importante factor predictor en relacin a la adhesin y eficacia de la psicoterapia. Por ltimo,
se ha encontrado que si no se establece una relacin positiva en las primeras 6 sesiones, es muy
improbable que se desarrolle posteriormente.
CONCLUSIONES
A lo largo de este artculo se han descrito algunas de las principales investigaciones en torno al
problema de la eficacia de la psicoterapia. Quizs la principal conclusin de esta revisin es que la
psicoterapia ha pasado desde una fase de justificacin a una fase de investigacin clnica ms rica y
de mayor provecho. Las preguntas actuales en psicoterapia tienen que ver con el inters por conocer
el mecanismo de accin especfico de cada una de las formas de psicoterapia, as como su eficacia
en cada uno de los trastornos mentales y condiciones maladaptativas incluidas en los principales
sistemas de clasificacin diagnstica. Para terminar, quisiramos puntualizar algunas conclusiones:

1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos psiquitricos y
condiciones maladaptativas.

2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos ms rigurosamente evaluados en relacin a

eficacia son las terapias cognitivo-conductuales, psicoanaltica e interpersonal.

3. Se han realizado avances significativos en la metodologa de investigacin en psicoterapia, los

que permitirn determinar de un modo ms preciso la especificidad de cada tipo.

4. La calidad de la alianza terapetica parece ser un elemento fundamental en la eficacia de la

psicoterapia.

5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de vista emocional como
de la calidad profesional, es fundamental que ste evale su trabajo en forma permanente.

6. El problema central que se plantea actualmente en la investigacin en psicoterapia tiene relacin

con la utilidad comparativa o complementaria de los diversos tipos de psicoterapia para
determinados tipos de trastornos.

7. Junto a lo anterior, sera importante determinar con ms precisin criterios que permitan decidir
cundo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.

8. De all que el futuro de la investigacin en psicoterapia depender de la capacidad de los

investigadores de integrar equipos de trabajo que incluyan diversas perspectivas.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. Beitman BD, Klerman GL (eds): Integrating Pharmachotherapy and Psychotherapy. American
Psychiatric Press, Washington DC, 1991.

2. Docherty JP, Herz MI, Gunderson J.: Psychosocial treatment research in psychiatry. A task force
report of the American Psychiatric Association. American Psychiatric Association, Washington DC,
1993.

3. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RM: Psychotherapeutic treatment of depression. En Review of

Psychiatry, American Psychiatric Association Annual Review, vol. 7. Editado por Frances AJ, Hales
RE. American Psychiatric Press, Washinton DC, 1988, pp. 235-255.

4. Smith ML, Glass GV, Miller TI: The benefits of psychotherapy. Johns Hopkins University Press,
Baltimore MD, 1980.

AGRADECIMIENTOS: El autor agradece al Dr Juan Pablo Jimnez su colaboracin en esta revisin

bibliogrfica.

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