E 20-760-A-10

Estenosis traqueales del adulto

C.A. Righini, G. Ferretti, C. Pison, E. Reyt

Las estenosis traqueales son una patologa que implica a la laringologa, la neumologa,
las pruebas de imagen, la endoscopia, la ciruga cervicotorcica y la reanimacin. Estas
estenosis pueden ser congnitas o adquiridas. La estenosis puede ser laringotraqueal,
cervical y/o torcica. Existen numerosas causas de estenosis traqueales, pero predominan
los traumatismos relacionados con los distintos tipos de asistencia respiratoria. Aunque
desde el punto de vista etiolgico, clnico y diagnstico los datos estn bien denidos
en la literatura, no sucede lo mismo en lo que respecta al tratamiento quirrgico, que
est mal codicado. El tratamiento puede realizarse por va externa. Tambin puede ser
endoscpico. En la actualidad, los progresos de la endoscopia intervencionista traqueal
aportan elementos novedosos en la estrategia teraputica de las estenosis traqueales del
adulto, sobre todo en los pacientes ms frgiles. En un mismo paciente, el tratamiento
puede consistir en varias tcnicas dependiendo de la localizacin, del tipo de estenosis, de
la edad, del estado general y de la evolucin en el tiempo de algunos de estos elementos.
Por tanto, se requiere un tratamiento pluridisciplinario.
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Palabras clave: Estenosis; Trquea

Plan  Etiologas
Introduccin 1 Se distinguen las estenosis adquiridas benignas no
Anatoma 1 tumorales y las estenosis tumorales malignas y benig-

nas. En ambos casos, la estenosis puede ser intraluminal
Etiologas 1
(estenosis intrnseca) o relacionada con una compresin
Estenosis benignas no tumorales 1
traqueal (estenosis extrnseca).
Estenosis tumorales 4
Diagnstico 4
Signos funcionales 4 Estenosis benignas no tumorales
Exploracin fsica 5
Pruebas funcionales respiratorias 6 Las causas ms frecuentes son iatrognicas y estn
Pruebas radiolgicas 6 representadas por los traumatismos relacionados con los
Exploracin endoscpica 8 distintos modos de asistencia respiratoria, que constitu-
Clasicacin de las estenosis 9 yen el 86% de las causas de estenosis traqueal [2] .
Tratamientos 9
Estenosis postintubacin
Estenosis benignas postintubacin y/o postraqueotoma 9
Otras estenosis benignas 14 y/o postraqueotoma
Estenosis malignas 14 Frecuencia de las estenosis postintubacin
La estenosis traqueal postintubacin (ETPI) se reco-
noci como entidad clnica en 1880, despus de que
 Introduccin Mac Ewen realizase una intubacin orotraqueal en cua-
tro pacientes que presentaban una obstruccin de las
Las estenosis traqueales consisten en una disminucin vas areas superiores [3] . Gracias a los progresos de la
del tama no de la luz traqueal. Pueden ser congnitas o anestesia-reanimacin en las ltimas tres dcadas, las
adquiridas. En este artculo, slo se describirn las esteno- complicaciones relacionadas con la intubacin endotra-
sis adquiridas, pues las formas congnitas pertenecen en queal y su prevalencia han disminuido en gran medida,
su mayor parte al mbito de la pediatra. pasando del 12-20% en la dcada de 1970 [4] al 1-8% en la
de 1980 [5] y a menos del 1% en la de 1990 [6] . En la actua-
lidad, esta cifra se ha estabilizado, aunque la ventilacin
 Anatoma articial cada vez se usa ms en los pacientes hospitaliza-
dos. En un estudio reciente, Nouraei et al han estimado
En este artculo, slo se detallarn algunos puntos ana- la incidencia de las ETPI en 4,9 casos/milln/a no en la
tmicos a los que se har referencia [1] . poblacin general [7] .

EMC - Otorrinolaringologa 1
Volume 44 > n 2 > abril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(15)70935-5
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 E 20-760-A-10  Estenosis traqueales del adulto
Cuadro 1.
Factores que predisponen a las secuelas de intubacin traqueal
y/o de traqueotoma.
Relacionados con el paciente
Edad: nino < adulto
Sexo: mujer > varn
Trquea: malformacin, hipoplasia, infeccin (traquetis)
Alteraciones sistmicas: desnutricin o sobrepeso RGE,
diabetes, inmunodepresin, insuciencia renal o heptica,
hipoxia, anemia, estado de shock cardiognico, infecciones,
traumatismo cerebral grave con coma, txicos (en particular
los barbitricos)
Relacionados con el tubo
Dimetro externo demasiado grande
Consistencia dura
Baln de alta presin
Mala biocompatibilidad del material
Relacionados con la intubacin
Traumtica
Duracin prolongada
Orotraqueal o nasotraqueal a
Secuencia intubacin-traqueotoma
Relacionados con los cuidados
Sedacin inadecuada del paciente
Sonda nasogstrica colocada
Ventilacin asistida b
Aspiraciones traqueales repetidas y traumticas
Humidicacin insuciente del aire
RGE: reujo gastroesofgico.
a
Traumatismo traqueal ms importante en caso de intubacin oro-
traqueal.
b
Crea un efecto de pistn del tubo en la trquea.
Factores predisponentes
La frecuencia de las estenosis traqueales postraqueo-
toma (ETPT) oscila entre el 6 y el 20% [8] . La sucesin
intubacin-traqueotoma aumenta el riesgo de estenosis
por encima del 20% [9] .
Con independencia del modo de ventilacin, existen
lesiones traqueales que pueden dar lugar a una estenosis.
Las lesiones pueden ser microscpicas y curarse rpida-
mente sin secuelas. En los casos ms desfavorables, estas
lesiones pueden dar lugar a lesiones graves en unas horas.
Las causas que favorecen el desarrollo de estas lesiones
son multifactoriales (Cuadro 1) [10] . Entre los factores des-
critos, existe uno que se ha mencionado muy poco en
la literatura. Se trata del sobrepeso [10, 11] . Los pacientes
obesos requieren presiones de ventilacin a menudo ms
importantes y una sobrepresin en el baln para lograr la
hermeticidad necesaria con el n de optimizar la ventila-
cin. Estos factores provocan una isquemia de la mucosa
traqueal por disminucin de la perfusin capilar. El factor
isqumico tambin es uno de los factores preponderan-
tes en la aparicin de una estenosis en caso de comas con
shock cardiognico. Aunque una gran parte de los factores
enumerados es comn para las estenosis relacionadas con
la intubacin y la traqueotoma, existen algunos puntos
especcos a cada una de las tcnicas de ventilacin.
Estenosis postintubacin. La duracin de la intuba-
cin, que se ha se nalado como factor esencial, en realidad
se relaciona ntimamente con los otros factores de riesgo,
en particular los asociados al paciente. Por ejemplo, una
intubacin atraumtica con un tubo de textura y de
tama no adecuado puede tolerarse perfectamente en un
paciente cuyos parmetros infecciosos, metablicos y car-
diocirculatorios estn controlados. Sin embargo, la misma
intubacin atraumtica, en un paciente en shock sptico,
con mala perfusin tisular, puede producir lesiones tra-
queales graves en unas horas.
La presencia de reujo gastroesofgico (RGE) podra ser
un elemento importante en la aparicin de una esteno-
sis [12] . La posicin acostada del paciente, la presencia de
una sonda nasogstrica, la relacin del esfnter esofgico
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inferior relacionada con la anestesia general, as como la
presencia de una hernia de hiato y/o de una enfermedad
sistmica son otros factores que favorecen el RGE. Ade-
ms, el paciente dormido no deglute y el peristaltismo
faringoesofgico est abolido. Todos estos elementos favo-
recen el paso del lquido gstrico desde la hipofaringe
hacia la laringe y, despus, a la regin subgltica y tra-
queal, con una acumulacin por encima del baln. Al
nivel traqueal, la acidez del jugo gstrico favorece y man-
tiene las lesiones traqueales provocadas por el tubo.
Entre los factores relacionados con el tubo, un di-
metro inadecuado para el dimetro traqueal, una rigidez
importante y una presin excesiva en el baln son los tres
factores que predisponen a la aparicin de una estenosis.
Aunque los tubos de intubacin no siempre tienen una
conformacin adaptada a la luz laringotraqueal, la utili-
zacin de tubos de intubacin desechables, ms exibles,
de cloruro de polivinilo o de silicona con un baln de
gran volumen y baja presin ha reducido en un factor 10
la incidencia de las ETPI [13] . Es probable que las modica-
ciones realizadas en los balones sean la mejora tcnica ms
importante del tubo de ventilacin, que permite adaptarse
perfectamente a la forma de la trquea, incluso en caso de
conformacin traqueal desfavorable (trquea angulada,
en funda de sable o en cuarto creciente), lo que evita
una proyeccin del extremo del tubo contra la pared tra-
queal. El radio de curvatura del tubo tambin es un factor
que debe tenerse en cuenta. Es ms marcado en caso de
intubacin orotraqueal respecto a una intubacin naso-
traqueal. La zona de apoyo del tubo sobre la pared traqueal
posterior, el baln y el extremo del tubo son las principales
localizaciones de ETPI [14] .
Entre los factores relacionados con la intubacin, la
intubacin traumtica, sobre todo si es reiterada, con-
lleva un alto riesgo de estenosis. Los datos de la literatura
muestran que las intubaciones de muy corta duracin
(menor de 24 horas) pueden complicarse con estenosis
cicatriciales [6] . Sin embargo, en la mayora de los casos, el
riesgo de estenosis aumenta con la duracin de la intuba-
cin, con un incremento signicativo por encima de una
semana [15] . La duracin media de intubacin asociada a
la aparicin de una estenosis es de 12 das (2-40) [6] .
Entre los factores relacionados con los cuidados, los
movimientos del tubo respecto a la trquea (paciente
agitado, ventilacin con presin positiva elevada, mala
jacin) desempe nan un papel importante en la aparicin
de las lesiones por efecto de cizallamiento de la mucosa
traqueal por el tubo [16] .
Estenosis postraqueotoma. Los factores predispo-
nentes son en gran parte los mismos que durante una
intubacin, en particular los relacionados con el paciente.
En cambio, la tcnica quirrgica y la sobreinfeccin del
oricio de traqueotoma se han identicado como los dos
factores principales en la aparicin de una ETPT [17] .
Con independencia de la tcnica utilizada (va cervical
externa o endoscpica percutnea), el mecanismo lesio-
nal bsico es la ruptura de la bveda cartilaginosa anterior
que induce un colapso lateral de las paredes, con defor-
macin triangular de la trquea. A esto se a naden los
puntos de apoyo por encima y por debajo de la osto-
ma (Fig. 1). En estos puntos de apoyo, se desarrollan
lesiones segn la misma secuencia que para las secuelas
postintubacin (cf infra Histopatologa). Por encima de
la ostoma, existe un espoln supracanular que provoca
una estenosis anterior, tanto intrnseca como extrnseca.
Se debe al debilitamiento cartilaginoso por un efecto de
compresin y de friccin de la parte posterior de la cnula.
La friccin provoca una erosin cartilaginosa acentuada
por los movimientos respiratorios y la tos, origen de gra-
nulaciones inamatorias que forman la porcin intrnseca
de la estenosis. Al nivel de la ostoma, a la deformacin
de la bveda cartilaginosa suele sobrea nadirse una dis-
cinesia localizada relacionada con la disminucin de la
rigidez traqueal y que suele traducirse por un aumento del
 Estenosis traqueales del adulto  E 20-760-A-10

Anterior

2
1 4

3
2 A B Posterior C
Figura 1. Lesiones provocadas por una traqueotoma.
A, B. La ruptura de la bveda cartilaginosa traqueal favorece el colapso lateral () de las paredes y la deformacin triangular de la trquea,
lo que da origen a la estenosis traqueal. 1. Anterior; 2. posterior.
C. Estenosis por encima y por debajo de la ostoma. 1. Espoln supracanular con basculacin de la pared anterior por encima del oricio
de traqueotoma por efecto de compresin del dorso de la cnula; 2, 3. estenosis por debajo de la ostoma debida a la compresin del
baln, que provoca una necrosis isqumica circular que puede evolucionar hacia una estenosis cicatricial circular; 4. estenosis por debajo
de la ostoma por efecto de punta canular, de localizacin anterior, que puede originar una estenosis asimtrica.

colapso inspiratorio. Por debajo de la ostoma, las esteno-
sis se relacionan con los puntos de contacto de la cnula
con la pared traqueal. Se distinguen las estenosis relacio-
nadas con el baln, que son circulares y simtricas, y las
relacionadas con el extremo de la cnula, que son anterio-
res, por lo general asimtricas. Ambas pueden combinarse
y provocar una estenosis intrnseca asimtrica.
En caso de traqueotoma por va cervical externa, la
tcnica quirrgica es el principal factor que predispone
al riesgo de estenosis traqueal. Las recomendaciones de
Jackson, que se remontan a la dcada de 1920, siguen
estando vigentes [18] . La abertura traqueal debe realizarse
entre el segundo y el tercer anillo: se efecta un colgajo
traqueal de pedculo inferior (colgajo de Bjrk). El col-
gajo no debe incluir ms de dos anillos para minimizar el
efecto de colapso lateral [19] . La reseccin de un segmento
de pared anterior de trquea debe proscribirse. Monnier et
al [20] han demostrado que los tres puntos tcnicos princi-
pales implicados en la aparicin de una estenosis traqueal
que requiere una reseccin-anastomosis de la trquea son:
una abertura traqueal entre el cricoides y el segundo
anillo;
una abertura traqueal vertical con o sin jacin lateral;
un colgajo de Bjrk demasiado ancho y demasiado
extenso en altura (ms de tres anillos).
Desde hace 20 anos, la traqueotoma percutnea la reali-
zan esencialmente los mdicos anestesistas reanimadores
en los servicios de cuidados intensivos. Se han descrito
diferentes tcnicas [21] , aunque no hay ninguna sobre la
que exista unanimidad y que se pueda proponer como la
tcnica de referencia. Con independencia de la tcnica, el
nmero de estenosis es equivalente [22] . En la prctica, la
eleccin entre ambas tcnicas se basa en la formacin, la
experiencia y la eleccin de cada mdico.
Histopatologa
Con independencia del modo de ventilacin, los meca-
nismos origen de una estenosis traqueal son los mismos.
Las lesiones aparecen en los puntos de apoyo del tubo o de
la cnula. El primum movens de la estenosis es una isque-
mia mucosa y submucosa, con aparicin de un edema
hasta la adventicia. El tubo, la cnula y/o el baln ejer-
cen una presin superior a la presin de perfusin capilar
(20-40 mmHg), origen de una necrosis isqumica con ero-
sin mucosa.
En muy pocas ocasiones, las lesiones isqumicas no
atraviesan el plano mucoso y se forma una capa de brina
asociada a las zonas de epitelio traqueal necrosado y des-
camado, constituyendo seudomembranas [23] (Fig. 2).
Algunos autores consideran que estas lesiones son el
primer estadio de la estenosis traqueal [24] . Sin embargo,
despus de la retirada de estas membranas, la cicatrizacin
mucosa se realiza rpidamente y sin secuelas.
De forma esquemtica, pueden distinguirse tres tipos
de estenosis [25] (Figs. 3 y 4):
las estenosis cortas (menores de 1 cm) en diafragma,
que se deben a una brosis retrctil concntrica de la
mucosa (los anillos cartilaginosos no se ven afectados
por el proceso lesional);
las estenosis complejas, ms largas (superiores o igua-
les a 1 cm), con un trayecto tortuoso, que suelen
contener un componente malcico que slo se observa
una vez dilatada la estenosis (la brosis se extiende a
toda la pared traqueal y, en particular, a los anillos car-
tilaginosos);
las estenosis seudoglticas (en forma de A) debidas a
una ruptura de los cartlagos traqueales secundaria a
una traqueotoma (suelen comportarse como una mala-
cia que afecta a un segmento corto de la trquea).
Los tipos 1 y 2 pueden coexistir en un mismo paciente.
Tambin puede haber estenosis escalonadas, que afectan a
varios segmentos traqueales [25] . Pueden coexistir estenosis
larngea y bronquial, que debern buscarse. Esto explica
la importancia de la exploracin larngea durante la eva-
luacin inicial de una estenosis traqueal como se precisa
en el apartado correspondiente.
En ms del 95% de los casos, la estenosis se sita en el
segmento cervical o en la unin cervicotorcica, con una
longitud de 20 mm en promedio y un dimetro residual
medio de 5 mm [10, 26] .
En el extremo distal del tubo o de la cnula, la isquemia
puede provocar una perforacin traqueal anterior, con un
riesgo de fstula del tronco braquioceflico, que suele ser
mortal [27] . En cambio, el riesgo de fstula traqueoesof-
gica por el baln es excepcional desde que se utilizan
los balones de baja presin. Se estima en el 0,5% de los
pacientes con asistencia respiratoria prolongada (superior
a 21 das) [28] .
Repercusiones sobre la ventilacin
Las repercusiones sobre la ventilacin sern distintas si
la estenosis es ja o dinmica.
En caso de estenosis ja, el dimetro no se modica
durante la inspiracin y la espiracin. La reduccin del
ujo es constante, lo que se maniesta por una meseta ins-
piratoria y espiratoria en la curva ujo-volumen (CFV) [29] .
La disminucin de la presin en la zona distal a la esteno-
sis es funcin de la velocidad del ujo ventilatorio y del
dimetro de la estenosis (p = kV2 [(R/r)2 1]2 , donde V
representa el ujo y r el radio). Por tanto, la aparicin

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Figura 2. Seudomembranas despus de

una intubacin corta de 48 horas.
A. Aspecto en laringoscopia directa. Se
observa la comisura anterior de la laringe
(echa), las cuerdas vocales (puntas
de echas), las seudomembranas con
extensin subgltica (1) y la subglotis
(asterisco).
B. Seudomembranas: se han despegado
1 con el extremo del broncoscopio y se han
retirado con una pinza ptica; se ha usado
un aspirador rgido.

A B

Superior Superior

2 1

Anterior

2 1
< 10 mm > 10 mm

1 2

Inferior A Inferior B Posterior C

Figura 3. Tipos de estenosis traqueales.
A. Estenosis simple (en diafragma). 1. Fibrosis; 2. cartlago (anillo traqueal).
B. Estenosis compleja. 1. Cartlago (fragmento de anillo traqueal); 2. brosis.
C. Estenosis en A (postraqueotoma). 1. Cartlago; 2. mucosa traqueal; 3. msculo traqueal liso.

de signos clnicos depender del ujo gaseoso en las vas
areas y del grado de obstruccin que es el elemento pre-
ponderante en caso de rgimen laminar. Segn la frmula
anterior, la resistencia es proporcional al radio de la este-
nosis elevado a la cuarta potencia. El hecho de disminuir a
la mitad el dimetro de la estenosis aumenta la resistencia
un factor 16. Con un ujo ventilatorio bajo, la esteno-
sis slo es sintomtica si es muy marcada. A partir de un
estrechamiento del 70%, el ujo gaseoso pasa de un ujo
laminar a un rgimen turbulento [30] , lo que altera an ms
el ujo gaseoso y explica la aparicin de la disnea cuando
se alcanza este valor crtico. En general, en este estadio, el
dimetro residual de la trquea es menor de 5 mm [24] . Por
tanto, una estenosis traqueal, incluso muy pronunciada,
puede mantenerse asintomtica mucho tiempo en reposo
y ponerse de maniesto slo con el esfuerzo. Para una
estenosis poco pronunciada, el ujo ventilatorio deber
ser muy elevado para que exista una repercusin clnica.
Si la estenosis es dinmica, el calibre de la va area
puede modicarse en funcin de los regmenes de pre-
sin: la inspiracin est limitada; en cambio, la espiracin
forzada provoca una presin positiva en el trax y la
trquea que permite una espiracin casi normal. Estos
mecanismos explican los distintos aspectos de la CFV que
pueden encontrarse dependiendo del tipo de estenosis.
Otras etiologas de las estenosis benignas
no tumorales
Existe un riesgo de estenosis sobre todo despus de la
radioterapia, de quemaduras por inhalacin, en caso de
traumatismo externo, etctera.
Estenosis tumorales
Los tumores traqueales malignos o benignos pueden
originar estenosis.
 Diagnstico
Signos funcionales
En caso de intubacin con constitucin de seudo-
membranas, puede producirse un estridor y/o una disnea
larngea durante la retirada del tubo relacionada con el

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A B C

Figura 4. Vistas endoscpicas de los tres tipos de estenosis traqueal.

A. Estenosis simple (en diafragma).
B, C. Estenosis complejas.
D. Estenosis en A postraqueotoma.

reposo, es el modo de revelacin ms frecuente. Esta dis-

Punto fundamental
Entre las estenosis traqueales, se distinguen:
las estenosis benignas no tumorales y tumo-
rales:
las estenosis malignas.
Las estenosis benignas no tumorales postintu-
bacin y/o postraqueotoma constituyen el 90%
de las estenosis traqueales.
desprendimiento de la parte superior del manguito broso
(ap intraluminal). Se trata de una entidad infrecuente,
pero en ocasiones mortal [31] . Esta situacin se produce
despus de una intubacin de duracin variable (en pro-
medio, 6,2 das), en ocasiones muy corta (menor o igual a
24 horas). Los sntomas aparecen despus de entre 3 horas
y 9 das tras la extubacin [31] . En el 50% de los casos,
los pacientes presentan dicultad respiratoria aguda. Una
traqueoscopia permite establecer el diagnstico, pero no
siempre puede realizarse, debido a la rapidez y la gravedad
del cuadro clnico. En tal caso, se reintuba al paciente y
las membranas, que se han desprendido por el tubo, se
aspiran. En el 20% de los casos, el cuadro clnico corres-
ponde a una disnea larngea intermitente, posicional, que
obliga a realizar una traqueoscopia. En el 10% de los
casos, los pacientes desarrollan dicultad respiratoria pro-
gresiva. Por ltimo, el cuadro puede descubrirse de forma
fortuita, durante una endoscopia traqueobronquial reali-
zada por otro motivo.
La mayora de las estenosis traqueales no son sintom-
ticas de entrada. En las estenosis jas, la semiologa es la
misma, con independencia de su localizacin. Una dis-
nea inspiratoria de aparicin progresiva con bradipnea,
tiraje y estridor, inicialmente con el esfuerzo y despus en
nea suele aparecer 1-3 meses despus de una intubacin
y/o una traqueotoma [24] .
En caso de estenosis no ja, la disnea puede ser inspira-
toria o espiratoria dependiendo de su localizacin:
en la porcin cervical de la trquea, la presin intra-
luminal es menor que la presin exterior (atmosfrica)
durante la inspiracin forzada; por tanto, una esteno-
sis no ja provoca estridor, bradipnea inspiratoria, as
como tiraje subesternal e intercostal;
en la porcin intratorcica de la trquea, el mecanismo
se invierte; una estenosis baja se maniesta por un estri-
dor espiratorio (sibilancia) y una bradipnea espiratoria;
en la unin cervicotorcica, una estenosis no ja pro-
voca estridor y disnea en las dos fases respiratorias.
Con independencia de la localizacin, si existe
una estenosis no ja, la posicin declive agrava la
semiologa [14] .
El diagnstico es difcil en ocasiones, pero debe sos-
pecharse en todos los pacientes con antecedentes de
intubacin y/o de traqueotoma que presenten una disnea
reciente o inhabitual. En ms de un tercio de los casos, se
establece errneamente el diagnstico de broncoespasmo
o de descompensacin aguda de una insuciencia respira-
toria crnica cuando ingresa el paciente [6] . En un paciente
agotado, una estenosis puede manifestarse por un cuadro
de dicultad respiratoria con obstruccin bronquial, pues
el ujo a nivel de la estenosis es insuciente para generar
estridor.
Exploracin fsica
Se debe realizar una exploracin dinmica de la laringe,
en ventilacin espontnea, en un paciente que no pre-
sente signos de dicultad respiratoria. Lo ideal es realizar
esta exploracin mediante laringoscopia indirecta, con
una ptica rgida angulada a 90 . Permite vericar la
posicin de los aritenoides, la movilidad de las cuerdas

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A B C

FE

FI CPT VR CPT VR CPT VR

Figura 5. Diferentes tipos de curva ujo-volumen segn el carcter (jo o no) y la localizacin de la estenosis. 1. Flujo espiratorio
(FE); 2. ujo inspiratorio (FI). Estenosis ja con independencia de la localizacin (A); estenosis no ja extratorcica (B); estenosis no ja
intratorcica (C). CPT: capacidad pulmonar total; VR: volumen residual.

vocales, la presencia o no de zonas ulceradas y/o granulo-
sas a nivel de las cuerdas vocales y de la comisura posterior
de la laringe.
Pruebas funcionales respiratorias
La evaluacin de la funcin respiratoria del paciente
es indispensable tanto para evaluar el grado de gravedad
de la estenosis como para el estudio preteraputico. Con-
viene precisar si el sndrome respiratorio obstructivo se
debe a la estenosis nicamente o si existe una patologa
respiratoria subyacente, como una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), as como distinguir la parte
que corresponde a cada una de ellas. Por tanto, se debe
efectuar una espirometra [26] . Entre las pruebas que se
realizan, la CFV proporciona las informaciones ms ade-
cuadas. En presencia de una estenosis, en inspiracin y
espiracin forzada, esta curva muestra una reduccin de
los ujos mximos (peak-ow). Se distinguen varios tipos
de curvas, dependiendo de la localizacin y del tipo de
estenosis (Fig. 5) [29] :
la estenosis es ja. Existe una afectacin idntica de los
ujos en inspiracin y en espiracin forzada, con un
ujo constante con independencia de la localizacin de
la estenosis. La curva tiene un aspecto en meseta en ins-
piracin y en espiracin con un aspecto denominado de
curva al cuadrado;
la estenosis cervical es de tipo no jo. Existe una reduc-
cin del ujo mximo inspiratorio con un aspecto
en meseta de la curva, mientras que el ujo mximo
espiratorio est poco alterado. La proporcin entre el
volumen mximo espiratorio (Vmx esp) al 50%/volu-
men mximo inspiratorio (Vmx insp) al 50% est
elevada;
la estenosis torcica es de tipo no jo. La situacin es
la contraria, con una reduccin del ujo mximo espi-
ratorio, mientras que el ujo mximo inspiratorio est
poco alterado. En este caso, la proporcin Vmx esp
50%/Vmx insp 50% est disminuida.
Pruebas radiolgicas
En los casos de disnea grave, la exploracin radiolgica
se realiza despus de haber restablecido la permeabilidad
de la va respiratoria (tratamiento endoscpico, traqueo-
toma).
En la actualidad, la exploracin de referencia es la
tomografa computarizada (TC). La inyeccin de contraste
yodado no es obligatoria y slo se reserva a la exploracin
de las patologas tumorales o a la presencia de una masa
paratraqueal con compresin extrnseca.
La TC multicorte (TC-MC) se ha impuesto como prueba
de imagen de referencia para la exploracin de la trquea
en adultos. La TC-MC se dene por la adquisicin simul-
tnea de varios cortes, lo que reduce signicativamente el
tiempo de adquisicin que permite obtener todo el volu-
men deseado durante una nica apnea [32] . Las ventajas
de la TC-MC respecto a la TC convencional son la reduc-
cin de los artefactos respiratorios y cardacos, la ausencia
de intervalo no explorado, la disminucin de los efectos
de volumen parcial, la medicin precisa de las anomalas
descubiertas en los tres planos del espacio, las reconstruc-
ciones de imgenes y las exploraciones dinmicas [33] . Las
exploraciones dinmicas tienen una importancia crucial
para buscar una malacia asociada a una estenosis traqueal,
esencialmente en el segmento torcico de la trquea. La
TC-MC ofrece la ventaja sobre el endoscopio de ser no
invasiva, de realizarse rpidamente, incluso en pacientes
frgiles o que rechacen la endoscopia, y de explorar todo
el rbol traqueobronquial, incluso en caso de estenosis
traqueal muy marcada [34] . El desarrollo de la TC-MC ha
reforzado la supremaca de la TC respecto a la resonancia
magntica (RM).
Los cortes axiales presentan ciertas limitaciones para el
anlisis de la trquea: dicultad para detectar estenosis
moderadas, subestimacin de la extensin longitudinal de
las estenosis, dicultad para analizar las lesiones anatmi-
camente complejas. Gracias a la TC-MC, en la actualidad
pueden realizarse varios tipos de reconstrucciones para
compensar estas limitaciones y obtener las informaciones
tiles para el diagnstico y la evaluacin preteraputica.
Se trata de las reconstrucciones 2D y 3D [35] .
Las reconstrucciones 2D en el eje de los bronquios
o perpendicularmente a este eje son las ms utiliza-
das. Permiten obtener medidas precisas de la extensin
longitudinal de las lesiones tiles para la decisin terapu-
tica [36] (Fig. 6). Sin embargo, las reconstrucciones 2D no
permiten una visin global de las estenosis, en particular

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A B
Figura 6. Tomografa computarizada multicorte con reconstruccin 2D.
A. Reconstruccin en el plano sagital. Estenosis traqueal (asterisco).
B. Reconstruccin en el plano frontal. Estenosis traqueal (asterisco). 1. Distancia de las cuerdas vocales a la parte superior de la estenosis
traqueal; 2. altura de la estenosis traqueal; 3. distancia de la parte baja de la estenosis a la carina.
1
1
* *
2 queobronquiales macroscpicas que se encuentran en la
2 en comparacin con la endoscopia o las piezas quirrgi-
A B
Figura 7. Tomografa computarizada multicorte con recons-
truccin 3D (A: volumtrica; B: de supercie). Estenosis traqueal
(asteriscos). 1. Trquea sana por encima de la zona de estenosis;
2. trquea sana por debajo de la zona de estenosis.
asimtricas. En estas situaciones, las reconstrucciones 3D
proporcionan informaciones ms precisas que llevan, en
algunos casos, a detectar una anomala no visible en las
reconstrucciones 2D.
Reconstrucciones 3D externas (broncografa
virtual).
En la actualidad, se utilizan dos grandes tipos de
reconstrucciones: la reconstruccin de supercie y la
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Estenosis traqueales del adulto  E 20-760-A-10
*
2
reconstruccin volumtrica [37] (Fig. 7). La reconstruccin
de supercie requiere extraer la supercie del rgano que
se va a representar, gracias a una segmentacin. La tcnica
ms sencilla es la umbralizacin por densidad Hounseld
del volumen. La reconstruccin volumtrica se basa en la
proyeccin de todos los datos del volumen en un plano,
modicando los coecientes de transparencia variables a
los vxeles en funcin de su densidad. Es til en particu-
lar en presencia de lesiones anatmicamente complejas y
permite corregir los errores de interpretacin relacionados
con las otras tcnicas de reconstruccin.
Reconstruccin 3D interna (endoscopia
virtual)
La endoscopia virtual es una tcnica que ofrece una
visin realista de la luz de las estructuras exploradas
(laringe, trquea, bronquios), lo que permite una explo-
racin en tiempo real e interactuar con la anatoma
extraluminal inaccesible a la endoscopia real [38] (Fig. 8).
Permite una reproduccin el de las anomalas tra-
endoscopia. Las visiones sintticas de la luz bronquial
permiten apreciar con exactitud el grado de estenosis
cas [39] . La endoscopia virtual no depende del mdico que
la realiza y permite explorar las estenosis demasiado mar-
cadas que no dejan pasar un endoscopio, con el n de
explorar la regin distal. Sin embargo, presenta algunas
limitaciones, como la ausencia de visin de las anomalas
mucosas, la dicultad de distinguir una estenosis intrn-
seca y extrnseca, as como la imposibilidad de realizar una
biopsia.
La utilidad diagnstica de la TC-MC se ha evaluado
en muchos trabajos, que han comparado los datos de las
pruebas de imagen, de la endoscopia y de las piezas quirr-
gicas despus de la ciruga. Los resultados han mostrado
una sensibilidad y una especicidad elevadas de la TC-
MC. Por tanto, estas reconstrucciones podran acabar por
sustituir a las exploraciones endoscpicas [40] .
Adems de las ventajas diagnsticas, las imgenes
obtenidas permiten tambin planicar la endoscopia
intervencionista y/o la ciruga a cielo abierto [10, 41] y
evaluar de forma no invasiva los resultados de estas inter-
venciones [42] (Fig. 9). Para ello, la cartografa mediante TC
7
 E 20-760-A-10  Estenosis traqueales del adulto

Figura 8. Tomografa computarizada

multicorte con reconstruccin interna
(endoscopia virtual).
A. Vista superior. Estenosis traqueal (e-
cha). 1. Carina; 2. trquea sana por
3 debajo de la estenosis; 3. trquea sana por
encima de la estenosis.
B. Vista inferior. Estenosis traqueal (e-
cha). 1. Cara inferior de las cuerdas
3 2 vocales; 2. trquea sana por encima de la
1 estenosis; 3. trquea sana por debajo de
1 la estenosis.

A B

Figura 9. Tomografa computarizada

A B
multicorte con reconstruccin 3D y
reconstruccin interna (endoscopia
virtual). Paciente ingresado en urgencias
por una disnea; descubrimiento de una
estenosis situada en la unin cervicoto-
rcica con una zona de malacia traqueal
distal a la estenosis. Paciente inoperable,
debido a los factores de comorbilidad
importantes. Colocacin de una prtesis
de nitinol recubierta por va endoscpica.
Control precoz a las 6 semanas de la
posicin correcta de la prtesis.
A. Reconstruccin 3D.
B. Reconstruccin interna, endoscopia
virtual.

Cuadro 2. mxima y durante la tos. La exploracin de la mucosa

Cartografa mediante tomografa computarizada multicorte de
una estenosis traqueal.
Caractersticas tomogrcas que resulta indispensable
conocer antes del tratamiento
Situacin de la estenosis respecto al cartlago cricoides (o
cuerdas vocales) y a la carina
Extensin en altura de la estenosis, sin olvidar el posible
componente malcico que obliga a adquirir cortes en
espiracin o durante la espiracin para no subestimar la zona
que se debe resecar en caso de ciruga o donde colocar un tutor
si se realiza un tratamiento con una prtesis endotraqueal
Extensin circunferencial
Engrosamiento de la pared traqueal
Calcicaciones y modicaciones de los cartlagos
Extensin a los bronquios principales
Extensin mediastnica
Dimetros ortogonales anteroposterior y transverso de la
trquea sana proximal y distal a la lesin que se deben medir en
caso de tratamiento por va endoluminal para escoger una
prtesis del dimetro adecuado
es indispensable [34] . Las caractersticas de las estenosis tra-
queales indispensables para el diagnstico se resumen en
el Cuadro 2.
Exploracin endoscpica
La exploracin endoscpica es fundamental. Junto con
las pruebas funcionales respiratorias (PFR) y la TC-MC,
constituye el trpode diagnstico en la evaluacin pre-
teraputica de una estenosis traqueal [43] .
La endoscopia es una prueba esencial para evaluar la
dinmica traqueal mediante la realizacin de una explora-
cin en inspiracin y espiracin forzada, con ventilacin
traqueal tambin es un aspecto que las pruebas de ima-
gen evalan mal. La endoscopia permite precisar si la
supercie de la estenosis es inamatoria, ulcerada, granu-
losa, asociada o no a una sobreinfeccin local, o brosa,
no inamatoria y epitelializada [26] . Por tanto, la explo-
racin endoscpica completa los datos de las pruebas de
imagen.
La endoscopia tambin debe proporcionar informacio-
nes sobre la funcin larngea y permitir diagnosticar una
anquilosis cricoaritenoidea y una parlisis larngea.
La endoscopia debe constar de:
una laringoscopia indirecta;
una microlaringoscopia de suspensin (MLS);
una laringotraqueobroncoscopia.
La laringoscopia indirecta ya se ha detallado en el apar-
tado diagnstico. En los pacientes no colaboradores, la
laringoscopia indirecta se sustituye por la MLS.
El resto de la exploracin endoscpica se realiza en
el quirfano. Se puede efectuar con sedacin vigil,
en ventilacin espontnea, con oxigenoterapia nasal y
administracin de midazolam y alfentanilo [44] . Si la explo-
racin se realiza bajo anestesia general en un paciente
portador de una traqueotoma, la ventilacin se lleva a
cabo por esta va. En un paciente no traqueotomizado,
siempre que es posible, la exploracin se realiza con ven-
tilacin espontnea. En caso contrario, la exploracin
se realiza en apnea, en varias etapas, con ventilacin
intermitente por mascarilla. La ventilacin a alta fre-
cuencia (jet ventilation) es un modo de ventilacin que
se utiliza durante el tratamiento, tanto por va externa
como endoscpica. Su inters es menor en la evalua-
cin preteraputica, pues una apnea de dos minutos
permite fcilmente una exploracin detallada laringotra-
queobronquial hasta los bronquios principales.

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Figura 10. Laringoscopia directa con ptica larga 0 /4 mm.
El laringoscopio de intubacin expone la luz laringotraqueal. La
ptica permite la exploracin hasta la carina sin tocar las paredes
traqueales, lo que limita los traumatismos de la estenosis.
La MLS slo puede realizarse en un paciente dormido.
En caso de inmovilidad completa o incompleta de una o
de ambas cuerdas vocales, se debe evaluar la movilidad de
los aritenoides gracias a la palpacin instrumental para
diferenciar una anquilosis cricoaritenoidea de una parli-
sis larngea. En los casos dudosos, se deber realizar una
electromiografa larngea.
La laringotraqueobroncoscopia se puede realizar con
sedacin vigil o con anestesia general. Se efecta utili-
zando un laringoscopio de intubacin (Mackintoch) y una
ptica rgida larga (0 /4 mm) (Fig. 10).
Se desaconseja la exploracin con broncoscopio, para
no traumatizar la estenosis [43] . En caso de traqueotoma,
la cnula se retira durante el tiempo de exploracin distal
al oricio. La exploracin se efecta hasta los bronquios
principales. Hay que tener prudencia al atravesar la este-
nosis. En caso de duda sobre el tipo de estenosis, se debe
tomar una muestra con una pinza ptica. Todas las distan-
cias se miden en milmetros y se registran en un esquema
(Fig. 11). En la prctica, cuando se dispone de unas prue-
bas de imagen de calidad, no es indispensable tomar todas
las medidas.
Por ltimo, se debe buscar un RGE de forma sistemtica.
Clasificacin de las estenosis
La clasicacin permite, sobre todo, decidir el trata-
miento y establecer el pronstico.
 Tratamientos
Este apartado se reere sobre todo al tratamiento de las
ETPI y/o las ETPT. Para las otras causas de estenosis, slo
se precisan algunos puntos clave del tratamiento.
Estenosis benignas postintubacin
y/o postraqueotoma (Fig. 12)
Medidas temporales
Permiten ganar tiempo hasta el tratamiento denitivo
del paciente.
Tratamiento quirrgico endoscpico
Se realiza con un broncoscopio rgido. Si existen seudo-
membranas, el tratamiento consiste en desprenderlas con
el extremo del broncoscopio y extraerlas con la pinza. Este
tratamiento es suciente y no tiene riesgo de recidiva [24] .
El tratamiento endoscpico de las estenosis est justi-
cado porque el diagnstico se realiza de urgencia en el
50% de los casos, en pacientes frgiles, en quienes un
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Estenosis traqueales del adulto  E 20-760-A-10
1 3
4
Figura 11. Estudio endoscpico de una estenosis traqueal con
las medidas necesarias antes del tratamiento. 1. Parte ms estre-
cha de la estenosis; 2. distancia de las cuerdas vocales a la parte
superior de la estenosis; 3. altura de la estenosis; 4. distancia de
la parte baja de la estenosis a la carina.
Punto fundamental
El estudio preteraputico de una estenosis traqueal
consta de:
una evaluacin endoscpica laringotraqueo-
bronquial;
pruebas funcionales respiratorias con una curva
ujo-volumen;
tomografa computarizada multicorte (TC-MC)
con reconstrucciones 2D y 3D.
tratamiento curativo de entrada no es posible. Adems,
en caso de EPOC, parece que este tratamiento es preferi-
ble al que se efecta por va externa, debido a los riesgos
de descompensacin respiratoria frecuente, con necesidad
de intubacin, lo que explica una tasa de fracaso de la
reseccin-anastomosis mucho ms elevada a medio-largo
plazo (20%) [26] . Aunque la desobstruccin endoscpica
sea incompleta, siempre tiene una ecacia inmediata, a
menudo espectacular, como se comprueba con los datos
de las PFR [45] .
Para las estenosis simples en diafragma, el tratamiento
consiste en una incisin radial de la estenosis acoplada
a una dilatacin mecnica con el broncoscopio rgido
o con un baln de alta presin (Fig. 13). En la prc-
tica, las incisiones pueden realizarse con el lser de
Nd-YAG (neodimio-itrio dopado-aluminio-granate) o con
una sonda de electrocoagulacin [44] . Este tratamiento es
curativo, en promedio, en el 60% de los casos despus de
una a tres sesiones [46] .
Para las estenosis complejas, la colocacin de una
prtesis endotraqueal tras dilatacin desde la primera
9
 E 20-760-A-10  Estenosis traqueales del adulto

Figura 12. rbol de decisiones. Trata-

Estenosis traqueal sintomtica miento de una estenosis traqueal sintom-
(no asfctica) tica no asfctica (las estenosis seudoglticas
que constituyen una entidad por s misma
no se abordan aqu).
Trquea cerrada Trquea abierta
Colocacin de un tutor
(tubo de Montgomery)
Reseccin-anastomosis?
Estenosis simple: lser o
electrocoagulacin + dilatacin Estenosis compleja
(3 intentos como mximo)

Estabilizacin Recidiva

Operable No operable Dilatacin + prtesis

Evaluacin a los 6 meses

Operable No operable

Retirada

Recidiva Estabilizacin

Seguimiento
con la prtesis
Seguimiento Ciruga Seguimiento colocada

< 1 cm

2
A B C

Figura 13. Tratamiento endoscpico con sonda de electrocoagulacin de una estenosis

simple (primera sesin de tratamiento).
A. Tipo de estenosis (longitud menor de 1 cm).
B. Tratamiento con una sonda de electrocoagulacin de la estenosis. Se observa el con-
torno inicial de la estenosis (trazo de puntos) y los puntos de electrocoagulacin antes de
la dilatacin con baln (echas).
C, D. Generador y sonda de electrocoagulacin monopolar.

endoscopia est justicada por el riesgo de inecacia par-
cial de la dilatacin simple y el riesgo muy elevado de
recidiva a corto plazo. Se pueden colocar varios tipos de
prtesis, bien de silicona pura (Endoxane), o bien de niti-
nol recubierto (Ultraex) (Fig. 14).
Las primeras son las ms utilizadas; son baratas, pero
requieren un material especco para su colocacin (bron-
coscopio de Dumon Effer) y un aprendizaje para ello,
que es difcil incluso para las personas experimenta-
das en la endoscopia traqueal con tubo rgido [47] . Las

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A B
Figura 14. Distintos tipos de prtesis.
A. Prtesis de silicona, recta (Endoxane).
B. Prtesis de silicona, en forma de dibolo (Endoxane).
C. Prtesis de nitinol, recubierta (Ultraex recubierta).
segundas se utilizan menos, son ms caras, pero no requie-
ren broncoscopio rgido especco y son ms fciles de
colocar [10] . Existen otras muchas prtesis, pero enumerar-
las todas carece de utilidad. Con independencia de cul
sea la prtesis, se puede movilizar y requerir su sustitu-
cin, en ocasiones de forma urgente, debido a un cuadro
de asxia aguda. La prtesis se puede sustituir o requerir
una nueva dilatacin y una sustitucin protsica, colo-
cando una prtesis de mayor dimetro o en forma de
dibolo. Se puede obstruir, por las secreciones traquea-
les y/o por el tejido de granulacin a nivel de la parte
proximal o distal. Las secreciones se pueden aspirar con
un broncoscopio exible y los granulomas pueden tra-
tarse con una sonda de electrocoagulacin o de crioterapia
con un broncoscopio exible o rgido. En ocasiones, la
prtesis debe extraerse y sustituirse [24] . En un estudio
europeo de 263 pacientes tratados mediante prtesis por
una ETPI, el porcentaje de migracin y de obstruccin era,
respectivamente, del 18,6% y del 5,7% [48] . Si el paciente
cumple los criterios de operabilidad de forma secunda-
ria, la prtesis se puede retirar, en promedio, 6 meses
despus de su colocacin [24] . Pueden presentarse dos
posibilidades.
el estado respiratorio es estable, en cuyo caso se realiza
un seguimiento del paciente y no se opera;
la estenosis se reconstituye rpidamente, de modo que
habr que proponer una reseccin-anastomosis. En
todos los casos, las prtesis utilizadas no impiden rea-
lizar la reseccin-anastomosis, porque no alteran la
calidad de la mucosa traqueal. Si el paciente sigue
siendo inoperable, la prtesis se deja colocada o se cam-
bia si es preciso.
Las estenosis seudoglticas son infrecuentes. Pocas
veces son sintomticas. Se trata ms de un colapso de
uno o de dos anillos que de una verdadera estenosis. Las
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Estenosis traqueales del adulto  E 20-760-A-10
C
prtesis de silicona, incluso en dibolo, son muy inesta-
bles en estas lesiones [24] . Por tanto, se recomienda colocar
una prtesis autoexpandible de nitinol no recubierta
(Fig. 15).
Tratamiento quirrgico por va externa
La ciruga por va externa consiste esencialmente en
la reseccin-anastomosis traqueal. Es el tratamiento de
referencia para las estenosis traqueales, con independen-
cia de cul sea su localizacin, si las condiciones locales
y el estado general del paciente permiten este trata-
miento [49, 50] . En caso de localizacin torcica, esta ciruga
la realizan los cirujanos torcicos con especicidades tc-
nicas que no se detallarn aqu.
Las principales contraindicaciones de una reseccin-
anastomosis son:
una longitud de la estenosis mayor de 5 cm y/o una
enfermedad asociada que obligue a una reseccin de
ms del 50% de la trquea;
la presencia de estenosis escalonadas.
A continuacin, se describe la tcnica de forma
breve limitndose a los principales tiempos quirrgicos
que deben conocerse. Para mayor precisin, se puede
consultar el artculo donde se describe esta tcnica espe-
ccamente. El paciente se coloca en decbito supino
con un rodillo bajo los hombros, fcilmente moviliza-
ble. Si la trquea est ntegra, el paciente se intuba por
va orotraqueal con un tubo cuyo tama no sea adecuado
a la magnitud de la estenosis, para poder atravesarla si
se localiza a un nivel traqueal alto. Si el paciente tiene
una traqueotoma, el paciente se ventila mediante el tubo
introducido directamente a travs de la ostoma (tubo
acodado, de tipo Montandon). En caso de estenosis muy
marcada, se requiere una dilatacin antes de la intubacin
con un broncoscopio rgido y/o un baln.
11
 E 20-760-A-10  Estenosis traqueales del adulto

A B C

D E F

Figura 15. Colocacin de una prtesis de nitinol no recubierta para una estenosis pos-
traqueotoma.
A. Prtesis en su gua que sirve para la colocacin.
B. Prtesis liberada de la gua.
C, D. Pistola y baln de alta presin que permite la impactacin de la prtesis una vez
colocada en la trquea.
E. Prtesis colocada mediante la gua deslizada por un broncoscopio rgido bajo control
videoendoscpico.
F. El baln se ina a alta presin; la presin se controla con un manmetro. La presin de
insuacin se adapta en funcin del dimetro de la prtesis.
G. Vista endoscpica de la prtesis colocada.

La incisin cutnea tiene forma de U, situada entre el
borde anterior de cada uno de los msculos esternocleido-
mastoideos (ECM). Si el paciente tiene una traqueotoma,
la incisin rodea el oricio cutneo, para resecarlo. El ms-
culo platisma y la piel se despegan hacia arriba y hacia
abajo, la lnea alba se incide, los msculos infrahioideos
se separan y el istmo tiroideo se liga. La trquea se diseca a
nivel de la estenosis en el tejido cicatricial hasta localizar a
nivel superior e inferior los anillos traqueales sanos. No se
debe tratar de identicar los nervios larngeos inferiores
(NLI), sino permanecer en contacto con los anillos tra-
queales. Despus de haber liberado la estenosis en estos
bordes anteriores y laterales, y al menos un anillo sano
a nivel superior e inferior, la estenosis se abre con una
incisin vertical anterior. Previamente, en caso de inci-
sin orotraqueal, el baln del tubo se habr desinado.
A continuacin, se secciona horizontalmente la trquea
sana distal a la estenosis, desde un ngulo posterolate-
ral al otro. Despus, el tubo se retira progresivamente,
dejando su extremo justo por encima de la estenosis. A
continuacin, un tubo (con baln o Injectoex) se intro-
duce en la trquea sana distal a la estenosis [51] (Fig. 16). Se
coloca un hilo de sutura en el borde anterior de la trquea
distal para evitar su retraccin en el trax. A continua-
cin, se secciona la trquea sana justo por encima de la
estenosis, tras lo que la zona estentica se reseca, sepa-
rando su pared posterior del esfago. La pieza quirrgica
se remite a patologa (Fig. 17). Despus, se libera uno o
dos anillos traqueales a nivel superior e inferior, pasando
por el plano subpericndrico para no lesionar los NLI ni
desvascularizar la pared traqueal.
Por ltimo, se realiza la anastomosis, comenzando por
suturar la pared posterior con 4-5 puntos de sutura, colo-
cando el nudo fuera de la luz traqueal. Si las suturas
quedan a tensin, se puede retirar el rodillo. En ese
momento, el tubo colocado en la zona distal de la tr-
quea se retira y el situado en la laringe se desciende. Las
paredes lateral y luego anterior tambin se suturan. El hilo
pasa por el plano submucoso y el nudo debe quedar en el
exterior. Se puede vericar la hermeticidad de las suturas
mediante la inmersin de la trquea en suero salino iso-
tnico despus de haber desinado el baln. La presencia
de burbujas permite detectar la fuga y obturarla con una
nueva sutura o con un colgajo muscular. El cierre de la va
de acceso se realiza dejando drenajes.
Si las suturas quedan a tensin o si se ha realizado una
reseccin mayor de 5 cm, la laringe se puede liberar y des-
cender, para lo que se inciden los msculos infrahioideos
por encima del hueso hioides. Tambin se puede libe-
rar la trquea disecndola en el trax y seccionando los
ligamentos triangulares [52] .
Por lo general, el paciente se extuba al nal de la inter-
vencin y la prolaxis antibitica se contina 48 horas o
ms si la estenosis era inamatoria. Los drenajes se reti-
ran el tercer da y los hilos de sutura el dcimo da. La
cabeza debe quedar semiexionada un mnimo de 10 das.
Los resultados de la literatura son relativamente homog-
neos, con un buen resultado anatmico y funcional en el
87-94,7% de los casos y una mortalidad del 1-5% [10] .
Las otras intervenciones por va externa son excep-
cionales desde el auge de la ciruga endoscpica inter-
vencionista. Las intervenciones con abertura traqueal

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5
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7 4

5 9
8

A B

1 5

4 6
C
Figura 16. Reseccin-anastomosis de la trquea.
A. Acceso y exposicin de la zona traqueal con estenosis. 1. Msculo infrahioideo; 2. separador ortosttico; 3. msculo esternocleidomas-
toideo; 4. tubo de ventilacin ligeramente retirado hacia arriba con el baln desinado, situado por encima de la zona que se va a resecar
y en parte en la laringe; 5. istmo de la glndula tiroidea ligado y seccionado; 6. estenosis traqueal compleja; 7. trazado de incisin vertical
para abrir la estenosis; 8. trquea sana distal a la estenosis.
B. Reseccin de la estenosis despus de la abertura vertical de su parte anterior. 1. Segmento de trquea sana proximal a la zona de
estenosis; 2. munn de glndula tiroidea ligado; 3. esfago cervical; 4. segmento de trquea sana distal a la zona de estenosis; 5. hilo de
sujecin colocado en la pared anterior para evitar la retraccin de la trquea en el trax; 6. hilo colocado en el segmento estenosado para
poder traccionar de l hacia arriba y realizar la diseccin entre la zona de trquea que se debe resecar y el esfago cervical; 7. segmento
estenosado que se ha abierto en su parte anterior (visto por abajo, con la estenosis en su centro); 8. mu nn de glndula tiroidea ligado;
9. tubo de ventilacin colocado en el segmento distal de la trquea durante el tiempo de reseccin de la estenosis.
C. Sutura del plano posterior y, despus, del plano anterior tras haber deslizado el tubo que se haba colocado por encima de la estenosis y
de la zona de reseccin. 1. Segmento proximal a la zona de trquea que se va a suturar; 2. esfago cervical; 3. segmento distal al segmento
de trquea que se va a suturar; 4. tubo de ventilacin visto por transparencia a travs de la trquea y que se ha colocado con el baln
inado en posicin distal a la zona de sutura; 5. primer hilo de sutura colocado para la sutura de los planos laterales y anteriores; 6. hilos
de sutura para la pared posterior.

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A B C
Figura 17. Reseccin-anastomosis de la trquea.
A. El tubo colocado al comienzo de la intervencin se retira hacia la laringe. Primer anillo traqueal (echa). 1. Sonda Injectoex colocada
en el segmento distal a travs de la zona de estenosis traqueal; 2. estenosis traqueal; 3. cricoides.
B. Fragmento de trquea resecada correspondiente a la zona de estenosis que se va a enviar para su anlisis patolgico.
C. Sutura de la trquea despus de la reseccin del segmento estenosado. 1. Segmento de trquea proximal a la zona resecada; 2. hilos de
sutura; 3. segmento de trquea distal a la zona resecada. El tubo que se haba retirado est situado en la laringe y se vuelve a descender
para situar el baln en el segmento distal de la trquea antes de terminar las suturas (echa).

con plastia larngea y/o traqueal requieren en la mayora  Bibliografa

de los casos la colocacin de un tutor de tipo tubo en T
(Montgomery). Estn indicadas sobre todo en las estenosis
laringotraqueales o si el paciente requiere una asistencia
ventilatoria.
Otras estenosis benignas
Estenosis no tumorales
El tratamiento de las estenosis postirradiacin o des-
pus de una quemadura por inhalacin es frecuentemente
endoscpico debido a los trastornos de la cicatrizacin
secundarios a la mala calidad de los tejidos, que conllevan
un riesgo muy elevado para la reseccin-anastomosis. En
caso de estenosis postraumtica, el tratamiento es idntico
al de las ETPI y/o ETPT. Por ltimo, en caso de enfermedad
inamatoria, el tratamiento es sobre todo mdico y debe
adaptarse a cada tipo de patologa.
Estenosis tumorales
El tratamiento es sobre todo endoscpico, con resec-
cin endoluminal mediante un broncoscopio rgido. Si
se produce un fracaso y/o recidiva, se puede realizar una
reseccin-anastomosis si las condiciones locales lo permi-
ten.
Estenosis malignas
El tratamiento inicial en la mayora de las ocasiones es
mdico (quimio y/o radioterapia). Se puede colocar una
prtesis recubierta si existe una disnea o si aparece una
fstula traqueoesofgica durante o al nal del tratamiento.
Es infrecuente proponer una reseccin-anastomosis en los
tumores malignos de la trquea.
[1] Paturet G. La trache. En: Trait danatomie humaine. Paris:
Masson; 1958.
[2] Lorenz R. Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical
management. Curr Opin Otol Head Neck Surg 2003;11:46772.
[3] MacEwen W. Clinical observations on the introduction of tra-
cheal tubes by the mouth instead of performing tracheotomy or
laryngotomy. Br Med J 1880;2:1224.
[4] Freeman GR. A comparative analysis of endotracheal intubation
in neonates, children and adults: complications, prevention and
treatment. Laryngoscope 1972;82:138598.
[5] Quiney RE, Gould SJ. Subglottix stenosis: a clinicopathologic
study. Clin Otolaryngol 1985;10:31527.
[6] Baugne P, Marquette CH, Ramon P, Darras J, Wurtz A. Traite-
ment endoscopique des stnoses trachales post-intubation.
propos de 58 cas. Rev Mal Resp 1995;12:58592.
[7] Nouraei SA, Ma E, Patel A, Howard DJ, Sandhu GS. Estimating
the population incidence of adult post-intubation laryngotra-
cheal stenosis. Clin Otolaryngol 2007;32:4112.
[8] Viau F, Lededente A, Ltinier JY. Complications de la tracho-
tomie. Rev Pneumol Clin 1988;44:2432.
[9] Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright CD.
Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. J Tho-
rac Cardiovasc Surg 1995;109:48693.
[10] Cuisnier O, Righini C, Pison C, Ferretti G, Reyt E. Prise en
charge chirurgicale et/ou endoscopique des stnoses tracha-
les acquises non tumorales de ladulte. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac 2004;121:313.
[11] Couraud L, Carriquiry G, Vallieres E, Nashef S, Jougon J. Tra-
cheal and laryngotracheal nontumoral stenosis of the airway:
a recent consecutive series of 181 cases under the approach
of thoracic surgeons. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg
1992;3:1508.
[12] Toohill RJ, Ulualp SO, Shaker R. Evaluation of gastroesopha-
geal reflux in patients with laryngotracheal stenosis. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1998;107:10104.
[13] Weymuller Jr EA. Laryngeal injury from prolonged endotra-

Punto fundamental [14]

El tratamiento de referencia para una estenosis
traqueal benigna no tumoral es la reseccin-
anastomosis traqueal.
El tratamiento endoscpico con o sin colocacin
de una prtesis puede realizarse si existen con-
traindicaciones para una reseccin-anastomosis
traqueal.
cheal intubation. Laryngoscope 1988;98:115.
Pinsonneault B, Fortier J, Donti F. Tracheal resection and
reconstruction. Can J Anesth 1999;46:43955.
[15] Whited RE. A prospective study of laryngotrachea sequelae in
long-term intubation. Laryngoscope 1984;94:36777.
[16] Nouraei SA, Giussani DA, Howard DJ, Sandhu GS, Fergu-
son C, Patel A. Physiological comparison of spontaneous and
positive-pressure ventilation in laryngotracheal stenosis. Bt I
Anaesth 2008;101:41923.
[17] Sarper A, Ayten A, Eser I, Ozbudak O, Demircan A. Tra-
cheal stenosis after tracheostomy or intubation: review with
special regard to cause and management. Tex Heart Inst J
2005;32:1548.

14 EMC - Otorrinolaringologa

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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

[18] Jackson C. High tracheotomy and other errors, the chief
causes of chronic laryngeal stenosis. Surg Gynecol Obstet
1921;32:3928.
[19] Hsieh V, Maire R. La trachotomie selon Bjrk. valuation
des squelles trachales. ORL Aktuel Porbl Otorhinolaryngol
1991;15:17580.
[20] Monnier P, Lang FJ, Savary M. Partial cricotracheal resection
for severe pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne
experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:9618.
[21] Cools-Lartique J, Aboalsaud A, Gill H, Ferri L. Evolution
of percutaneous dilatational tracheostomy-a review of current
techniques and their pitfalls. World J Surg 2013;37:163346.
[22] Al-Ansari MA, Hijazi MH. Clinical review: percutaneous dila-
tational tracheostomy. Crit Care 2006;10:2028.
[23] Gernez Y, Breen D, Peloni JM, Meric B, Dutau H. Stridor
dtiologie rare en post ranimation chez une patiente de 59 ans.
Rev Mal Respir 2008;25:8714.
[24] Brichet A, Ramon P, Marquette CH. Stnoses et complications
trachales post-intubation. Reanimation 2002;11:4958.
[25] Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, Eliachar I, De Boer
G. Concentric tracheal and subglottic stenosis. Management
using the Nd-Yag laser for mucosal sparing followed by gentle
dilatation. Chest 1993;104:6737.
[26] Crisan E, Croitoru A, Ulmeanu R. The particularity in evolution
and therapy of post-intubation tracheal stenosis in patients with
chronique obstructive plumonary disease (COPD). J Fran Viet
Pneu 2011;4:2731.
[27] Ross CB, Morris JA. Tracheo-innominate artery fistula: a poten-
tially fatal complication of tracheostomy. J Tenn Med Assoc
1988;81:4468.
[28] Goyton DC, Bartor MR, Besseliere TR. Influence of airway
pressure on minimum occlusive endotrachal tube cuff pressure.
Crit Care Med 1997;25:914.
[29] Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and
trachea: clinical and physiological characteristics. Mayo Clin
Proc 1969;44:14560.
[30] Brouns M, Jayaraju ST, Lacor C, De Mey J, Noppen M, Vincken
W, et al. Tracheal stenosis: a flow dynamics study. J Appl Physiol
2007;102:117884.
[31] Desle G, Brichet A, Lebuffe G, Copin MC, Ramon P, Mar-
quette CH. Obstructive fibrous tracheal pseudomembrane. A
potentially fatal complication of tracheal intubation. Am J Res-
pir Crit Care Med 2000;162(3Pt1):116971.
[32] Boiselle PM, Lee KS, Ernst A. Multidetector CT of the central
airways. J Thorac Imaging 2005;20:18695.
[33] Ferretti GR, Bricault I, Coulomb M. Helical CT with
multiplanar and three-dimensional reconstruction of nonneo-
plastic abnormalities of the trachea. J Comput Assist Tomogr
2001;25:4006.
[34] Morshed K, Trojanowska A, Szymanski M, Trojanowski
P, Szymanska A, Smolen A, et al. Evaluation of tracheal
stenosis: comparison between computed tomography virtual
tracheobronchoscopy with multiplanar reformatting, flexible
tracheofiberoscopy and intra-operative findings. Eur Arch Otor-
hinolaryngol 2011;268:5917.
C.A. Righini, Professeur des Universits, praticien hospitalier (CRighini@chu-grenoble.fr).
Ple tte et cou et chirurgie rparatrice, Clinique universitaire doto-rhino-laryngologie, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble
cedex 9, France.
G. Ferretti, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Ple imagerie, Clinique universitaire de radiologie, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France.
C. Pison, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Ple de mdecine aigu et communautaire, Clinique universitaire de pneumologie, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France.
E. Reyt, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Ple tte et cou et chirurgie rparatrice, Clinique universitaire doto-rhino-laryngologie, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble
cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Righini CA, Ferretti G, Pison C, Reyt E. Estenosis traqueales del
adulto. EMC - Otorrinolaringologa 2015;44(2):1-15 [Artculo E 20-760-A-10].
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complementarias Animaciones legales
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Estenosis traqueales del adulto  E 20-760-A-10
[35] Ferretti G, Bricault I, Coulomb M. Virtual tools for imaging the
thorax. Eur Resp J 2001;18:112.
[36] Quint LE, Whyte RI, Kazerooni EA. Stenosis of the cen-
tral airways: evaluation by using helical CT with multiplanar
reconstructions. Radiology 1995;194:8717.
[37] Remy J, Remy-Jardin M, Artaud D, Fribourg M. Multiplanar
and three-dimensional reconstruction techniques in CT: impact
on chest diseases. Eur Radiol 1998;8:33551.
[38] Lee KS, Boiselle PM. Update on multidetector compu-
ted tomography imaging of the airways. J Thorac Imaging
2010;25:11224.
[39] Ferretti GR, Thony F, Bosson JL. Benign abnormalities and
carcinoid tumors of the central airways: diagnostic impact
of CT bronchography. AJR Am J Roentgenol 2000;174:
130713.
[40] Bauer TL, Steiner KV. Virtual bronchoscopy: clinical appli-
cations and limitations. Surg Oncol Clin N Am 2007;16:
3238.
[41] Righini C, Aniwidyaningsih W, Ferretti G, Pra Y, Raymond
CS, Ferretti K, et al. Computed tomography measurements
for airway stent insertion in malignant airway obstruction. J
Bronchology Interv Pulmonol 2010;17:228.
[42] Ferretti GR, Kocier M, Calaque O, Arbib F, Righini C, Coulomb
M, et al. Follow-up after stent insertion in the tracheobronchial
tree: role of helical computed tomography in comparison with
fiberoptic bronchoscopy. Eur Radiol 2003;13:11728.
[43] Lang HJ, Monnier P, Savary M. Stellenwert der endoskopie in
der behandlung von laryngotrachealen stenosen. ORL Aktuel
Probl Otorhinolaryngol 1988;12:1618.
[44] Rahman NA, Fruchter O, Shitrit D, Fox BD, Kramer MR.
Flexible bronchoscopic management of benign tracheal steno-
sis: long term follow-up of 115 patients. J Cardiothorac Surg
2010;5:2.
[45] Vergnon JM, Costes F, Bayon MC, Emonot A. Efficacity of
tracheal and bronchial stent placement on respiratory functional
tests. Chest 1995;107:7416.
[46] Marquette CH, Brichet A, Verkindre C. Multidisciplinary
approach to management of post-intubation tracheal stenoses.
Eur Respir J 1999;13:88893.
[47] Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest
1990;97:32832.
[48] Dumon JF, Cavaliere S, Diaz-Jimenez JP. Seven-year expe-
rience with the Dumon prosthesis. J Bronchol 1996;3:610.
[49] Freitag L, Ernst A, Unger M, Kovitz K, Marquette CH. A propo-
sed classification system of central airway stenosis. Eur Respir
J 2007;30:712.
[50] Laccourreye O, Naudo P, Brasnu D, Jouffre V, Cauchois R,
Laccourreye H. Tracheal resection with end-to-end anastomosis
for isolated postintubation cervical trachea stenosis: long-term
results. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:9448.
[51] Macfie A. Anaesthesia for tracheal and airway surgery. Anaesth
Int Care Med 2008;9:5347.
[52] Merati AL, Rieder AA, Patel N, Park DL, Girod D. Does
successful segmental tracheal resection require releasing
maneuvers? Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:3726.
Informacin Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluacin clinico
15