Captulo
42 VIII
Anemia con VCM alto
F. J. Laso
Delimitacin del problema
El aumento del VCM por encima de 100 fl se denomina ma-
crocitosis; el examen del frotis de sangre perifrica confirma el
diagnstico, al observarse hemates de tamao mayor que eln-
cleo de los linfocitos pequeos. Ciertas situaciones originan
macrocitosis espuria, como son los ejemplos siguientes: alta
concentracin de EDTA en el tubo para el anlisis de la sangre;
existencia de autoanticuerpos fros o calientes, que aglutinan
algunos hemates, y el consiguiente agregado celular lo analiza
el contador automtico como un nico hemate macroctico (la
aglutinacin de hemates se comprueba en el frotis, y cuando
su origen son crioaglutininas, los agregados desaparecen al
calentar la muestra de sangre; leucemia linftica crnica (las
clulas leucmicas, de un tamao mayor que el hemate normal,
son analizadas por el aparato automtico como si se tratase de
clulas rojas); deshidratacin e hiperhidratacin hipotnicas (el
agua plasmtica accede al interior de los hemates, aumentando
su volumen).
Orientacin diagnstica (Figs.42.1-42.3)
Desde un punto de vista prctico, conviene diferenciar dos
tipos de macrocitosis: a) megaloblstica (megaloblastosis),
que obedece a un trastorno de la sntesis de ADN en las clulas
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precursoras de los eritrocitos como consecuencia de un dficit
de vitamina B12 (cobalamina, denominacin que en adelante
se utilizar preferentemente), lo que origina la denominada
anemia perniciosa, o una deficiencia de cido flico (folato), y
b) no megaloblstica, cuyas causas fundamentales son el alco-
holismo y las enfermedades hepticas crnicas.
En la megaloblastosis, los hemates, adems de ser gran-
des (tamao mayor que el ncleo de linfocitos pequeos),
presentan alteraciones morfolgicas (forma ovalada ma-
croovalocitos, poiquilocitosis y anisocitosis) e inclusiones
intracelulares (cuerpos de Hwell-Jolly y de Pappenheimer),
detectables en el frotis de sangre perifrica. En la macroci-
tosis no megaloblstica los hemates grandes tienden a ser
redondos, no ovalados, y en las hepatopatas crnicas a veces
se observan tambin dianocitos o codocitos, clulas cuyo
tamao es mayor del normal, por lo que contribuyen a elevar
ms el VCM.
En la deficiencia de folato y de cobalamina se constata un
matiz hemoltico de la anemia debido a eritropoyesis ineficaz,
que se expresa por hiperbilirrubinemia indirecta e incremento
deLDH srica y de la sideremia, pero a diferencia de lo que
ocurre en la hemlisis genuina, en la anemia megaloblstica el
ndice reticulocitario es bajo; tambin son posibles una leucope-
nia y una trombocitopenia, por granulopoyesis y trombopoyesis
ineficaces, respectivamente.
273
274Seccin VIIIHematologa

Informacin complementaria til para la toma de decisiones representada en la FIGURA42.1

1. Un VCM mayor de 115 fl orienta hacia una anemia megalobls-
tica; el grado de elevacin del VCM est directamente relaciona-
do con el tiempo de evolucin y la intensidad de aquella (p.ej.,
el VCM suele exceder 120 fl solo cuando el Htc desciende por
debajo del 25%).
Atencin: el VCM puede situarse en los lmites de la normalidad,
e incluso llegar a ser bajo, cuando a la deficiencia de cobalamina
o de folato se asocia ferropenia o talasemia, circunstancia que
no es infrecuente. En este caso, en el frotis de sangre perifrica
coexistirn microcitos y macrocitos, la ADE se hallar incremen-
tada y, en ocasiones, incluso la CCMH puede ser baja.
2. En la anemia refractaria con sideroblastos en anillo la hipocroma
es un dato destacado, que se manifiesta por una disminucin del
valor de la CCMH (anemia macroctica e hipocrmica).
3. La elevacin aislada del VCM es un marcador de consumo exce-
sivo de alcohol (se atribuye a un efecto txico del acetaldehdo,
metabolito del etanol, sobre los eritroblastos), que, por otra
parte, constituye la causa ms frecuente de macrocitosis.
4. En individuos de edad avanzada, el aumento de VCM, sin otras
alteraciones hematolgicas asociadas, puede ser el dato de pre-
sentacin de un sndrome mielodisplsico.
5. Los medicamentos pueden ser la causa de megaloblastosis o
macrocitosis no megaloblstica.
6. La exaltacin de la eritropoyesis como respuesta a hemlisis
o hemorragia aguda cursa con un incremento de reticulocitos
en sangre perifrica que, por tratarse de clulas de un tamao
mayor que el de los hemates, da lugar a la consiguiente
elevacin del VCM; a la macrocitosis tambin contribuye el
hecho de que en dicha situacin de estrs medular dis-
minuya el nmero de mitosis en los eritroblastos (acelern-
dose as eldesarrollo de la eritropoyesis y el aporte de nuevos
eritrocitos a la sangre), lo que determina un aumento de
su tamao y del de los hemates que de ellos derivan (ma-
crocitosis de estrs). En la hemlisis crnica, el consumo
de folato que requiere la activacin de la eritropoyesis es otra
causa demacrocitosis.

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Fig. 42.1 Diagnstico diferencial de una macrocitosis. CCMH, concentracin corpuscular media de la hemoglobina.

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276Seccin VIIIHematologa

Informacin complementaria til para la toma de decisiones representada en la FIGURA42.2

1. Para interpretar correctamente los resultados, hay que tener en
cuenta que, aunque exista un dficit tisular de cobalamina, su
concentracin srica puede ser normal si el paciente es portador
de una hepatopata crnica o de un sndrome mieloproliferativo.
Al contrario, un descenso del nivel srico de cobalamina sin
dficit tisular concomitante es posible observarlo, por ejemplo,
en pacientes con mieloma, en el dficit congnito de trans-
cobalamina I, tras la administracin de anticonceptivos, en el
dficit de folato y en el embarazo.
Aun en presencia de un dficit tisular de folato, su nivel srico
puede ser normal, por ejemplo, cuando existe una hemlisis
asociada (se libera folato al suero desde las clulas hemolizadas) o
si el individuo ha recibido una dieta rica en folato o transfusiones
en los das previos a la determinacin.
2. La presencia de granulocitos neutrfilos hipersegmentados (ms
del 5% de neutrfilos con ncleo dividido en 5 lbulos, o bien
ms del 1% de neutrfilos con 6 lbulos o ms) y aumentados
de tamao sugiere una deficiencia de cobalamina o de folato.
Atencin: la hipersegmentacin puede ser poco evidente cuando
existe una desviacin izquierda o neutropenia intensa. Adems,
neutrfilos hipersegmentados se han detectado en pacientes con
ferropenia y en individuos sanos.
3. Las manifestaciones en sangre perifrica de los sndromes mielo-
displsicos pueden ser similares a las de las deficiencias de folato
o de cobalamina, pero los neutrfilos son hiposegmentados
(anomala seudo-Pelger-Hut).
4. En presencia de una mdula sea megaloblstica, hay que valorar
la posibilidad de un dficit de folato o de cobalamina aunque sus
valores sricos sean normales, y realizar una prueba teraputica
administrando cido flico y vitamina B12. Tambin deberemos
reconsiderar la posible implicacin de frmacos (v. la llamada 5
de la fig.42.1).

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Fig. 42.2 Diagnstico diferencial de una anemia megaloblstica.

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278Seccin VIIIHematologa

Informacin complementaria til para la toma de decisiones representada en la FIGURA42.3

1. Aunque habitualmente la anemia megaloblstica se desa-
rrolla siguiendo un curso crnico, en ocasiones se asiste a la
presentacin de un sndrome megaloblstico agudo con pan-
citopenia. Su causa ms frecuente es la inhalacin de xido ni-
troso, que inactiva la cobalamina, con fines recreativos (droga
de la risa).
2. Los anticuerpos anticlulas parietales de la mucosa gstrica son
positivos en el 80% de pacientes con anemia perniciosa, pero
no son especficos ya que tambin se detectan en otras enferme-
dades autoinmunes. Por el contrario, los anticuerpos antifactor
intrnseco son muy especficos de anemia perniciosa, y positivos
en el 50-60% de los pacientes.
3. La enfermedad de Imerslund-Grsbeck es un trastorno selectivo
de la absorcin de cobalamina en el leon terminal; la anemia se
asocia con proteinuria, por defecto absortivo de protenas en el
tbulo renal.

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Fig. 42.3 Diagnstico diferencial de la deficiencia de cobalamina. FI, factor intrnseco.

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280Seccin VIIIHematologa

Perlas diagnsticas Bibliografa

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den ser la forma de presentacin de un dficit de cobalamina, macrocytosis. Clin Med Res 2006;4:236-41.
incluso en ausencia de anemia o de macrocitosis. Coln-Otero G, Menke D, Hook C. A practical approach to the differential
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Hvas AM, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiencyan update.
megaloblsticas pueden ser fiebre (resultado de la accin pir- Haematologica 2006;91:1506-12.
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consecuencia de la granulopoyesis ineficaz), diarrea (disfuncin 1441-8.
de la mucosa intestinal por dficit de cobalamina o cido flico)
o sudacin.
4. La anemia perniciosa se observa en un 10% de pacientes con
hipotiroidismo causado por tiroiditis autoinmune.
5. Causas excepcionales de anemia megaloblstica, que adems es
resistente a la administracin de vitamina B12 o cido flico, son
la aciduria ortica y el sndrome de Lesch-Nyhan.
6. A menudo, elevaciones moderadas del VCM quedan finalmente
sin explicacin en cuanto a su causa.

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