HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES

Establecimiento de Salud : Hospital Santa Mara del Socorro

de Ica
Servicio : Ciruga
N cama : 11-3
Fecha : 13/12/2016

I. ANAMNESIS

FILIACIN

- Nombre y Apellidos : Sabina Osco de Arias

- Edad : 63 aos
- Sexo : Femenina
- Raza : Mestizo
- Estado civil : Casada
- Lugar de nacimiento : Santiago de chocorvos
(Huaytar)
- Fecha de nacimiento : 05/10/1953
- Religin : Evanglica
- Trabajo : Ama de casa y cocinera a
Lea
- Direccin : Acomayo
- Fecha de ingreso a Emergencia : 11/12/2016
- Fecha de confeccin de historia clnica : 13/12/2016
- Tipo de Anamnesis : Directa

ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA : Dolor en fosa iliaca derecha,

nuseas, vmitos
Forma de inicio : Brusco
Tiempo de enfermedad : 3 das
Curso : Progresivo
 Relato de enfermedad
:
Paciente refiere que hace tres das por la maana present de forma brusca,
dolor en epigastrio, de tipo clico, de intensidad moderada, posterior a las 2
horas aproximadamente el dolor migr a fosa iliaca derecha, siendo este un
dolor de tipo clico, de intensidad moderada. Concomitante al dolor present
naseas y vmitos (una vez) este ltimo de contenido claro transparente. Por
lo cual toma una tableta de Gaseovet y una buscapina, atenuando el dolor. Al
transcurrir las horas el dolor aumenta de intensidad generalizndose en todo el
abdomen; es por ello que decide hacer su ingreso de emergencia al hospital
Santa Mara del Socorro.

FUNCIONES BIOLGICAS
- Hambre : Disminuida
- Sed : conservada
- Orina : aumentado en frecuencia (polaquiuria) /olor sui
generis , color amarillo cargado,

- Deposiciones : 02 por da caractersticas normales

- Sueo : Alterado
- Talla :
- Peso Ideal :
- Peso Real :
- IMC :

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda: Tipo rural
Vivienda de material noble, de 1 piso, con 4 habitaciones, la habitan 2
personas (esposa y esposo)
Con servicios bsicos
Crianza de animales gatos

Alimentacin: tipo regularmente balanceado

Hipercalrico: menestras 2/7, carne de res (1/7), carne de pollo 1/7,
frutas 2/7, verduras 1/7.
Higiene
De regular estado de conservacin de la higiene.
Hbitos nocivos : niega

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
 - Parto : Eutcico a trmino
- Atencin del parto : Hospital
- Lugar del Parto : Hospital
- Tipo de Lactancia y tiempo : No refiere
- Inmunizaciones : Completas
- Nmero de controles prenatales: No refiere

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
MENARQUA : 14 aos
RGIMEN CATAMENIAL : 28 regular.
FECHA LTIMA REGLA : 40 aos aprox
FECHA LTIMO PARTO :
FRMULA OBSTTRICA: G6P0A0
A TRMINO :6
PREMATUROS : -
COMPLICACIONES : No
LACTANCIA no refiere
ANTICONCEPTIVOS : ninguna

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades
- TBC ( a los 15 aos recibi tratamiento)
- HTA ( Aproximadamente hace 2 aos
- Niega otras patologas
Intervenciones quirrgicas
- Ligadura de trompas ( hace 20 aos aproximadamente)
Alergias a medicamentos : Niega
Transfusiones sanguneas : Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

Refieres que sus padres eran sanos, no sufran ninguna

enfermedad. Patologa que presentan sus hermanos (as) niega.

II. EXAMEN FISICO

A) ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino de 63 aos, aparenta edad cronolgica
orientada en Tiempo espacio y persona, de posicin decbito dorsal
activo, de aparente regular estado general, fascie no caracterstica,
constitucin pcnica, en regular estado de nutricin y regular estado de
hidratacin, colaboradora. Con via parental en miembro superior
derecho.

B) SIGNOS VITALES
- Presin Arterial : mmHg
 - Frecuencia Respiratoria : resp por minuto
- Frecuencia Cardiaca : lat/min.
- Pulso : pul/min

C) EXAMEN FSICO GENERAL:

PIEL Y FANERAS:
Piel triguea Temperatura conservada
Nevus, no petequias, ni cicatrices
Cabello color canizo, buena implantacin y adecuada distribucin.
Uas sin estras longitudinales, llenado capilar 2

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Moderado, de distribucin predominante en abdomen, cintura no
observan tumoraciones.
Edema negativo
SISTEMA OSTEMUSCULAR:
Movilidad activa y pasiva conservada

D) EXAMEN FSICO REGIONAL

EXAMEN REGIONAL DE CABEZA, CARA Y CUELLO

CRNEO
Forma de crneo : Normocfalo
Tamao : Mediano, Simtrico

CARA
Frente : Amplia, con arrugas
Cejas : poco pobladas
Ojos
Prpados simtricos, sin edemas.
Conjuntivas normocoloreadas, esclerticas blancas.
Pupilas isocricas, reflejo fotomotor, consensual, y acomodacin
presentes.

Nariz simtrica, con fosas nasales permeables.
Surco naso geniano simtrico
Orejas de mediano tamao, implantacin normal
Boca mediana y simtrica, labios gruesos.

CAVIDAD BUCAL
Mucosa: color rosada y hmeda.
Lengua con presencia de papilas, humeda.
Encas: rosadas
Dientes: presenta dentadura postiza arcada superior
 Amgdalas simtricas de caractersticas normales sin exudado
inflamatorio, ni abcesos

CUELLO
Simtrico, No se palpa adenopatias ni adenomegalias, Tiroides no palpable,
no ingurgitacin
yugular

EXAMEN REGIONAL DE TORAX

EXAMEN APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIN
- Trax simtrico
- Expansibilidad del trax conservada
- Sin tiraje
PALPACIN
- Amplexacin y Amplexion normal
- Vibraciones vocales normales
PERCUSIN
Sonoridad en ambos campos pulmonares normales
AUSCULTACIN
Sin presencia de ruidos patolgicos

EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN
Choque de punta no visible
PALPACIN
Choque de punta entre el 4to -5to espacio intercostal lnea media
clavicular.
PERCUSIN
Matidez del rea precordial corresponde a los lmites normales.
AUSCULTACIN
Sin ruidos patolgico, ni soplos, Ruidos cardiacos rtmicos y
regulares

EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN

INSPECCIN
Abdomen con presencia de tejido celular subcutneo, simetra
conservada, sin presencia de circulacin colateral, ni estigmas
hepticos. Cicatriz ---------
AUSCULTACIN
Ruidos Hidro-Areos normales
 PALPACIN
Superficial : Blando depresible a la palpacin superficial, no
doloroso
Profunda : Ausencia de visceromegalias

PERCUSIN
- Matidez heptica conservada
- No presencia de lquido desplazable

EXAMEN REGIONAL PELVICO: APARATO GENITO-URINARIO

PALPACIN
Puntos dolorosos anteriores : Sup. Izq. ( ) ; 1/2 izq. ( )
Puntos dolorosos posteriores : Puo percusin lumbar
izquierdo (-/+++)

EXAMEN NEUROLGICO
Escala de Glasgow: 15/15 nivel de conciencia estupor ligero
(somnolienta)
Pares craneales
- I par craneal : Olores con normalidad
- II par craneal : Campos visuales sin alteracin
- III, IV, V : Movimientos normales en los dos ojos
- V par craneal : Sensibilidad en facial normal
- VII par craneal : Movimientos faciales conservados.
- VIII par craneal : Percibe sonidos de distintas intensidades
ligera disminucin en lado
izquierdo.
- IX y X par craneal : Reflejo nauseoso y de deglucin normales
- XI par craneal : Movimiento normal del msculo
esternocleidomastoideo, trapecio, espinal
- XII par craneal : Movimiento de la lengua normales

Motricidad y Coordinacin y marcha Normales para su edad

Reflejos Profundos (osteotendinosos) : Conservados
Reflejo de Babinski : Ausente

Sensibilidad: Tctil, dolorosa y trmica conservada.

AGRUPACION DE SINTOMAS Y SIGNOS

SINTOMAS SIGNOS SINDROMES

 Dolor abdominal Orina, turbia, olor Sndrome doloroso
Epigastro posterior sui generis abdominal
a Fosa iliaca Sndrome urinario
derecha infeccioso
Nuseas
Vmito
Ardor al miccionar
Polaquiuria

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
- Apendicitis Aguda

(PLAN DE TRABAJO)

- RIESGO QUIRRGICO
- Hemograma completo
- Examen de Urea, Depuracin de Creatinina
- Examen de orina
- Urocultivo
- Examen de glicemia
- Ecografa
- Examen de Electrolitos y Gases arteriales
-

TRATAMIENTO
- Apendicectoma