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103.332

Curso de Endocrinologa Hipotiroidismo subclnico


para Posgraduados J.J. DEZ

Servicio de Endocrinologa. Hospital Ramn y Cajal.


Madrid. Espaa.

SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM

Subclinical hypothyroidism is El hipotiroidismo subclnico, definido por la presencia de concentraciones


characterized by elevation of elevadas de tirotropina en presencia de concentraciones normales de
thyrotropin (TSH) concentrations with tiroxina libre es un trastorno frecuente en la poblacin general,
normal circulating concentrations of especialmente en mujeres de edad avanzada. Los pacientes con
thyroid hormones. This mild thyroid disfuncin tiroidea subclnica moderada pueden evolucionar hacia el
failure is common in the general hipotiroidismo franco, hacia la estabilizacin de sus valores de tirotropina
population, especially among elderly o hacia la normalizacin de la funcin tiroidea. La probabilidad de
women. Patients with moderate desarrollo de hipotiroidismo definitivo es superior en los pacientes que
subclinical hypothyroidism may presentan concentraciones de tirotropina superiores a 10 mU/l,
progress to overt hypothyroidism, autoinmunidad tiroidea positiva y en los pacientes con enfermedad
although other patients may show tiroidea previa o con tratamientos antitiroideos previos. Entre las razones
normalization of TSH concentrations aducidas para el tratamiento farmacolgico de los pacientes con
or persistence of elevated serum TSH. hipotiroidismo subclnico se encuentra el alivio sintomtico, la mejora
The main risk factors for the del perfil lipdico, la mejora en la funcin cardaca, los efectos
development of overt thyroid failure in beneficiosos sobre la aterosclerosis prematura y la prevencin del
patients with subclinical desarrollo de hipotiroidismo franco. El tratamiento con tiroxina, sin
hypothyroidism are TSH levels greater embargo, no est desprovisto de inconvenientes. Entre ellos, se
than 10 mU/l, thyroid autoimmunity, encuentra la ausencia de beneficio, la necesidad de medicacin y
and a history of thyroid disease or revisiones mdicas de por vida y la posibilidad de desarrollo de
thyroid treatments. Pharmacological tirotoxicosis iatrognica con los consecuentes efectos adversos sobre el
therapy can be started in subclinical hueso y el sistema cardiovascular. La mayora de los expertos y
thyroid hypofunction to alleviate sociedades cientficas recomiendan instaurar tratamiento con tiroxina en
symptoms, improve lipid profile and pacientes con concentraciones de tirotropina superiores a 10 mU/l. En
cardiac function, ameliorate pacientes con concentraciones inferiores a este umbral se valorar
premature atherosclerotic changes, tambin la posibilidad de tratamiento, especialmente en presencia de
and prevent progression to overt algunas circunstancias como embarazo, sntomas sugestivos de
disease. Replacement therapy with hipotiroidismo, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos o elevacin
thyroxine is not without risks. Some progresiva de las cifras de tirotropina.
concerns are the lack of benefit, and
the need for life long medication and
medical monitoring. Over-replacement Palabras clave: Hipotiroidismo subclnico. Funcin tiroidea. Levotiroxina.
with thyroxine is associated with the
known adverse effects of
thyrotoxicosis on bone mass and the
cardiovascular system. Most DEFINICIN
authorities and scientific societies
recommend starting thyroxine La situacin de insuficiencia tiroidea leve, conocida como hipo-
replacement therapy in patients with
tiroidismo subclnico, queda definida por la presencia de concen-
TSH concentrations higher than
10 mU/l. Patients who are pregnant, or
traciones de tirotropina (TSH) por encima del lmite superior de la
who have symptoms of normalidad junto con concentraciones de tiroxina libre dentro del
hypothyroidism, goiter, positive intervalo de referencia1-7. El umbral de la concentracin de TSH
thyroid autoimmunity or progressive por encima del cual se considera la presencia de la hipofuncin ti-
elevation of TSH levels can also to be roidea subclnica debe ser definido por cada laboratorio con los
considered for therapy, even when datos obtenidos en su poblacin.
TSH concentrations are below Hay que considerar que la distribucin de la concentracin de
10 mU/l. TSH en la poblacin no sigue una curva gaussiana, sino que es
una distribucin sesgada con cola a la derecha, por lo que la mejor

Key words: Subclinical hypothyroidism. Thy- Correspondencia: Dr. J.J. Dez.


roid function. Levothyroxine. Servicio de Endocrinologa. Hospital Ramn y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,1. 28034 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: mibarsd@infomed.es

Manuscrito recibido el 24-1-2005; aceptado para su publicacin el 14-2-2005.

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Dez JJ. Hipotiroidismo subclnico

TABLA 1. Concentraciones sricas de tirotropina potiroidismo subclnico y el consiguiente aumento en


(mediana y percentiles 2,5 y 97,5) obtenidos por el nmero de pruebas diagnsticas, seguimientos m-
grupos de edad en el estudio NHANES III8
dicos y tratamientos en pacientes en los que no se ha
Poblacin total
Poblacin demostrado un beneficio teraputico claro.
Edad de referencia
(n = 17.353)
(n = 13.344)

12-19 1,37 (0,45-4,2) 1,35 (0,46-4,07) EPIDEMIOLOGA


20-29 1,28 (0,38-4,07) 1,26 (0,4-3,56)
La prevalencia de hipotiroidismo subclnico es ele-
30-39 1,35 (0,34-4,85) 1,29 (0,42-3,69)
vada en la poblacin general. Un buen nmero de es-
40-49 1,50 (0,37-6,56) 1,40 (0,5-3,82)
tudios epidemiolgicos de muestras con suficiente n-
50-59 1,60 (0,31-7,58) 1,50 (0,52-4,03)
mero de sujetos analizados han situado la prevalencia
60-69 1,78 (0,13-9,87) 1,67 (0,49-4,33)
de este trastorno entre un 4 y un 10% en la poblacin
70-79 1,91 (0,04-9,86) 1,76 (0,45-5,9)
general8,12-14 y en valores que duplican estas cifras en
80 o ms 1,99 (0,04-12,26) 1,90 (0,33-7,5)
poblacin anciana15-20. En el estudio de prevalencia de
Todos 1,49 (0,33-5,8) 1,39 (0,45-4,12)
enfermedad tiroidea realizado recientemente en Colo-
Poblacin total con cuantificacin de tirotropina (TSH), tiroxina y anticuer- rado, que incluy a ms de 25.000 sujetos y es el ms
pos antiperoxidasa (incluyendo personas con enfermedad tiroidea, bocio,
medicaciones y factores de riesgo). extenso de los realizados hasta la fecha, la prevalencia
Poblacin de referencia: se excluyen las personas con enfermedad tiroidea, de hipotiroidismo subclnico en la poblacin total es-
bocio y en tratamiento con medicacin tiroidea, embarazo, en tratamiento
con estrgenos, andrgenos o litio, anticuerpos antiperoxidasa positivos o tudiada fue del 9%13. Del anlisis de este estudio re-
diagnstico de laboratorio de hipotiroidismo o hipertiroidismo. sulta claro que existen 3 factores que influyen en la
prevalencia del hipotiroidismo subclnico de forma
forma de definir los intervalos de referencia es me- muy marcada: la presencia de enfermedad tiroidea
diante la mediana y los percentiles. Si definimos como previa, el sexo y la edad.
valores normales los que presentan el 95% de los suje- En efecto, en el estudio de Colorado, la prevalencia
tos sin enfermedad tiroidea, deberan utilizarse los de hipofuncin tiroidea subclnica fue del 8,5% en los
percentiles 2,5 y 97,5 de la poblacin de referencia es- sujetos que no tomaban medicacin para el tiroides,
tudiada como lmites bajo y alto, respectivamente, del mientras que ascendi al 17,6% en los sujetos que se
intervalo de normalidad. Esta definicin de normali- encontraban en tratamiento con algn frmaco para el
dad implica que el 2,5% de los sujetos de la poblacin tiroides. Los autores observaron que, para grupos ho-
tendr necesariamente valores de TSH por encima del mogneos de edad, el porcentaje de sujetos con eleva-
percentil 97,5, aunque muchos de ellos podrn ser cin de la TSH era siempre superior en las mujeres,
personas eutiroideas y no autnticos casos de hipofun- incluso en edades jvenes (el 4% para mujeres y el
cin tiroidea subclnica progresiva, lo que algunos au- 3% para varones de edades comprendidas entre los 18
tores han denominado eutiroideos outliers6. El estudio y los 24 aos). De forma llamativa, el porcentaje de
NHANES III (Third National Health and Nutrition sujetos con elevacin de TSH se increment a medida
Examination Survey)8 se ocup precisamente de exa- que aumentaba la edad, de modo que para sujetos de
minar los valores normales de TSH en una poblacin ms de 74 aos la prevalencia de elevacin de TSH
total de 17.353 personas de todas las edades y razas, fue del 16% en las mujeres y del 21% en los varones.
de las que 13.344 carecan de historia de enfermedad Otros factores que influyen en menor cuanta en la
tiroidea, bocio, anticuerpos antitiroideos y factores de prevalencia del hipotiroidismo subclnico son la dia-
riesgo de enfermedad tiroidea. Los resultados de esta betes mellitus tipo 1, la historia familiar de enferme-
evaluacin se recogen en la tabla 1. Segn estos datos, dad tiroidea y la historia de cncer de cabeza y cuello
el lmite superior de la normalidad de la concentracin tratado con radioterapia externa.
de TSH para la poblacin de referencia se sita en Hay que sealar, tambin, que los estudios epide-
4,12 mU/l, aunque generalmente para el diagnstico miolgicos que han estratificado por concentraciones
de hipotiroidismo subclnico en la prctica se conside- de TSH encuentran que la mayora de los sujetos con
ra este umbral entre 4,5 y 5 mU/l. hipotiroidismo subclnico presentan concentraciones
Algunas sociedades cientficas y expertos de reco- de TSH por debajo de 10 mU/l. En concreto, en el es-
nocido prestigio internacional discrepan de esta opi- tudio de Colorado esto ocurri en el 74% de los suje-
nin y han propuesto rebajar este lmite a 2,5 mU/l9,10. tos. En un anlisis conjunto de 14 estudios epidemio-
Este criterio ha recibido diversas crticas7,11, ya que lgicos, con un total de 52.544 sujetos estudiados, el
tiene el inconveniente de que puede incluir a un gran porcentaje de pacientes con hipotiroidismo subclnico
nmero de pacientes que, siendo eutiroideos, tengan con valores de TSH inferiores a 10 mU/l fue del 72%6.
sus cifras de TSH cercanas al lmite alto de la norma- Ello sugiere que la mayora de los pacientes con este
lidad, es decir, en la cola derecha de la distribucin trastorno slo presenta elevaciones moderadas de
sesgada que presenta la concentracin de esta hormo- TSH. El 51% de los pacientes con hipotiroidismo sub-
na. La consecuencia de adoptar este criterio sera un clnico en este anlisis present ttulos positivos de
incremento notable del nmero de diagnsticos de hi- anticuerpos antitiroideos.

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Dez JJ. Hipotiroidismo subclnico

HISTORIA NATURAL DIAGNSTICO

En unos casos el hipotiroidismo subclnico repre- Para el diagnstico del hipotiroidismo subclnico
senta una fase temprana de enfermedad tiroidea con basta la comprobacin de la elevacin de TSH en pre-
progresin hacia la hipofuncin tiroidea completa, sencia de normalidad de la concentracin de tiroxina
mientras que en otros slo puede constituir una fase libre4-7. Es necesario, sin embargo, diferenciar el hipo-
transitoria de elevacin de TSH o bien un reajuste del tiroidismo subclnico de otras situaciones que cursan
tirostato con elevacin mantenida, pero no progresiva, con elevacin de la concentracin de TSH. Esto es fre-
de la concentracin de TSH srica. La diferenciacin cuente en los pacientes con hipotiroidismo primario
de estas 2 situaciones no es fcil. El problema ha sido con un ajuste reciente en la dosis de tiroxina o en los
abordado por los investigadores de dos formas dife- que no toman correctamente la medicacin sustitutiva
rentes: mediante estudios epidemiolgicos de segui- prescrita. Tambin son frecuentes las elevaciones tran-
miento de grandes cohortes de poblacin y mediante sitorias de TSH en la fase de recuperacin de una en-
estudios ms limitados, pero prospectivos y destinados fermedad grave no tiroidea, o despus de una tiroiditis
a analizar la evolucin de las cifras de TSH en pacien- de cualquier tipo. Es necesario tener presente tambin
tes seleccionados. otras situaciones, como la insuficiencia suprarrenal
En el estudio de seguimiento de Whickham21, el primaria no tratada, las inyecciones de TSH recombi-
ms prolongado de los realizados hasta la fecha, el nante y la presencia de anticuerpos heterfilos que
riesgo de desarrollo de hipotiroidismo a los 20 aos de causan falsas elevaciones de la concentracin de TSH.
seguimiento fue de un 4,3% por ao en mujeres que El hipotiroidismo central puede cursar con ligeras ele-
inicialmente presentaban elevacin de TSH (mayor de vaciones de TSH bioinactiva, pero generalmente es f-
6 mU/l) y anticuerpos antitiroideos positivos, de un cil de distinguir del hipotiroidismo subclnico por el
2,6% por ao si slo tenan elevacin de TSH, y de un contexto clnico y la reduccin de la concentracin de
2,1% por ao si presentaban anticuerpos positivos con tiroxina libre.
normalidad de TSH. Las tasas acumuladas de hipoti-
roidismo en este estudio fueron del 55, el 33 y el 27%,
respectivamente, para los 3 grupos mencionados de SINTOMATOLOGA CLNICA
pacientes21. Es decir, estos datos indican que una pro-
porcin significativa de pacientes con hipotiroidismo La sintomatologa del hipotiroidismo subclnico no
subclnico nunca desarrollar hipofuncin tiroidea est claramente definida. Algunos autores han utiliza-
franca. do sistemas de puntuacin de sntomas de hipotiroi-
Recientemente se han dado a conocer 2 estudios dismo con resultados poco consistentes. El ya mencio-
prospectivos dirigidos a evaluar el peso relativo de nado estudio de Colorado13 mostr que algunos
los diferentes factores de riesgo para la progresin sntomas aparecen con mayor frecuencia en sujetos
de la hipofuncin subclnica a hipotiroidismo defi- con elevacin de TSH que en sujetos eutiroideos. De
nitivo22,23. este modo, los pacientes con elevacin de TSH (inclu-
El estudio de Hubber et al22 mostr que el 28% de yendo tanto hipotiroidismo subclnico como franco)
los pacientes con hipotiroidismo subclnico sin in- presentaron piel seca en el 28% de los casos, prdida
tervencin teraputica evolucionan con el tiempo a de memoria en el 24%, lentitud mental en el 22% y
una hipofuncin manifiesta, mientras que el 68% debilidad muscular en el 22%. Otros sntomas referi-
permanece en situacin de hipofuncin subclnica dos en este estudio con su respectivo porcentaje de
sin grandes variaciones en sus valores de TSH y presentacin fueron: astenia (18%), calambres muscu-
el 4% normaliza estas concentraciones a lo largo del lares (17%), intolerancia al fro (15%), ojos hinchados
seguimiento. En el estudio de Dez e Iglesias23, el (12%), estreimiento (8%) y ronquera (7%). En un es-
porcentaje de sujetos que evolucionan a hipotiroidis- tudio realizado en Espaa, con pacientes mayores de
mo franco fue similar, del 26,2%. Sin embargo, un 55 aos con hipotiroidismo subclnico, slo 47 de 107
37,4% de los pacientes normaliz sus concentracio- (44%) presentaron alguno de los sntomas comnmen-
nes de TSH y un 36,4% permaneci en situacin te asociados a la hipofuncin tiroidea23. La astenia fue
de hipotiroidismo subclnico. Las diferencias en los el sntoma ms frecuente (el 36% del total de pacien-
resultados de estos estudios se deben a las caracte- tes), seguido del estreimiento (17%), la intolerancia
rsticas demogrficas de los pacientes y la inclusin al fro (9%), la sequedad de piel (9%), la depresin
o no de pacientes con enfermedad tiroidea previa (8%), la somnolencia (8%) y la debilidad (8%).
o tratamientos anteriores con radioyodo o con ciru- No obstante, parece claro que unos pacientes mos-
ga. En el hipotiroidismo espontneo, la mayora trarn sntomas con mnimas elevaciones de TSH,
de los autores estn de acuerdo en que los principa- mientras que otros se encontrarn asintomticos con
les predictores de la progresin de hipotiroidismo incrementos llamativos de la concentracin de TSH,
subclnico a hipofuncin definitiva son la concentra- por lo que, en general, la presencia o el tipo de snto-
cin de TSH y la presencia de anticuerpos antitiroi- mas que aquejan los pacientes con datos bioqumicos
deos21-23. de hipotiroidismo subclnico son de escasa utilidad

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Dez JJ. Hipotiroidismo subclnico

TABLA 2. Calidad de la evidencia de la fuerza de asociacin y los riesgos-beneficios del tratamiento del
hipotiroidismo subclnico segn una evaluacin de 13 expertos
Fuerza de la asociacin Beneficios del tratamiento
Condicin clnica
TSH srica 4,5-10 mU/l TSH srica > 10 mU/l TSH srica 4,5-10 mU/l TSH srica > 10 mU/l
Progresin a hipotiroidismo franco Buena Buena * *
Efectos adversos cardacos Insuficiente Insuficiente No hay evidencia No hay evidencia
Elevacin de colesterol total y LDL Insuficiente Regular Insuficiente Insuficiente
**
Disfuncin cardaca Insuficiente Insuficiente Insuficiente
Sntomas sistmicos Ninguna Insuficiente Insuficiente Insuficiente
de hipotiroidismo
Sntomas neuropsiquitricos Ninguna Insuficiente Insuficiente Insuficiente
*
El tratamiento con hormona tiroidea normaliza la TSH srica a cualquier concentracin de TSH. El hipotiroidismo franco tiene lugar ms temprano en pa-
cientes no tratados con TSH srica superior a 10 mU/l que en los que tienen TSH srica entre 4,5 y 10 mU/l.
**
Los datos no diferencian entre concentraciones de TSH srica entre 4,5 y 10 mU/l y ms de 10 mU/l.
Adaptada de Surks et al7.

prctica, aunque deben tenerse en cuenta a la hora de cias en las concentraciones de cLDL ni cHDL. Sin
tomar una decisin teraputica como se comenta ms embargo, el ajuste de los datos para la edad, la raza, el
adelante. sexo y el empleo de agentes hipolipemiantes mostr
que la hipofuncin tiroidea subclnica no se relaciona
con la dislipemia. En resumen, la asociacin entre hi-
REPERCUSIONES DEL HIPOTIROIDISMO potiroidismo subclnico y elevacin de las concentra-
SUBCLNICO ciones de colesterol parece insuficiente con los datos
de que disponemos en el momento actual, tal y co-
Diversos estudios han asociado la presencia de ele-
mo ha confirmado recientemente un grupo de 13
vaciones de TSH con trastornos metablicos o altera-
expertos7.
ciones en diferentes sistemas orgnicos. En general, la
calidad de la evidencia de la fuerza de asociacin que
Cardiopata isqumica
muestran estos estudios ha sido pobre (tabla 2).
Se ha relacionado tambin la presencia del hipotiroi-
Metabolismo lipdico dismo subclnico con un aumento del riesgo de enfer-
medad coronaria. El estudio de Rotterdam20, un anli-
Se ha sugerido una asociacin entre el hipotiroidis-
sis transversal realizado en un grupo de mujeres
mo subclnico y la elevacin de las concentraciones
ancianas de esta ciudad holandesa, mostr que la insu-
de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad
ficiencia tiroidea ligera era un factor de riesgo inde-
(cLDL), y el descenso de las concentraciones de co-
pendiente de aterosclerosis artica e infarto de miocar-
lesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad
dio. Sin embargo, el componente longitudinal de este
(cHDL), pero la cuanta y la fuerza de esta asociacin
mismo estudio no confirm este riesgo elevado de in-
todava no estn suficientemente esclarecidas24-26. Al-
farto de miocardio. El estudio longitudinal de la cohor-
gunos autores han sugerido que incluso valores de
te de Whickham30 demostr, tras 20 aos de segui-
TSH dentro de la zona superior del intervalo de la nor-
miento, que no haba asociacin entre la presencia de
malidad pueden afectar de modo adverso a las concen-
enfermedad tiroidea autoinmunitaria (definida como
traciones lipdicas27, pero otros estudios muestran que
hipotiroidismo tratado, anticuerpos antitiroideos positi-
los pacientes con hipotiroidismo subclnico presentan
vos o elevacin de TSH) documentada en la primera
concentraciones de colesterol ms bajas que los suje-
visita y la mortalidad o el desarrollo de cardiopata is-
tos eutiroideos20.
qumica. Un estudio japons31 s encontr una asocia-
El estudio de Colorado mostr que las concentracio-
cin significativa entre el hipotiroidismo subclnico y
nes medias de colesterol total y cLDL de los sujetos
la cardiopata isqumica con independencia de la edad,
con valores de TSH entre 5,1 y 10 mU/l eran signifi-
la presin arterial sistlica, el ndice de masa corporal,
cativamente superiores a las de los sujetos eutiroide-
el colesterol, el hbito tabquico, la velocidad de sedi-
os13. Se ha estimado que el incremento en la concen-
mentacin o la presencia de diabetes mellitus.
tracin de TSH en 1 mU/l se asocia a un incremento
en el colesterol total de 0,09 mmol/l (3,5 mg/dl) en
Disfuncin cardaca
mujeres y 0,16 mmol/l (6,2 mg/dl) en varones28. Un
estudio reciente realizado por Hueston y Pearson29, Algunos investigadores han mostrado que se produ-
basado en datos del NHANES III, ha confirmado que ce enlentecimiento en el tiempo de relajacin del ven-
los pacientes con hipotiroidismo subclnico presentan trculo izquierdo, aumento del tono vascular en reposo
concentraciones de colesterol total ligeramente ms y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo con el
elevadas que los sujetos eutiroideos, pero sin diferen- esfuerzo32. Un estudio sobre la capacidad de ejercicio

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Dez JJ. Hipotiroidismo subclnico

en pacientes con hipotiroidismo subclnico demostr cional, realizado en personas de 85 aos residentes en
que estos pacientes presentaban deterioro de volumen Leiden, ha mostrado que los individuos con elevacin
por latido, ndice cardaco y mxima velocidad de flu- de TSH, por hipotiroidismo subclnico o franco, pre-
jo artico33. sentan una menor mortalidad cardiovascular y por to-
das las causas que los sujetos eutiroideos41. Esta mor-
Disfuncin neuromuscular talidad menor se observ tanto en varones como en
mujeres, y era independiente de las concentraciones
Se han mostrado datos de disfuncin neuromuscular
de colesterol. Las grandes diferencias entre el estudio
en pacientes con hipotiroidismo subclnico en algunos
japons y el holands probablemente indican que las
estudios transversales34,35. Existen tambin datos que
consecuencias de la disfuncin tiroidea son diferentes
sugieren una asociacin del hipotiroidismo subclnico
en la edad adulta y en la senectud.
con anomalas del metabolismo muscular y la conduc-
cin nerviosa36, aunque no pueden considerarse como
definitivos. Se ha descrito tambin una elevacin de
las concentraciones de creatincinasa37, un aumento en VENTAJAS DEL TRATAMIENTO
las concentraciones de lactato durante el ejercicio34 y CON TIROXINA
alteraciones en el electromiograma35.
Mejora sintomtica
Alteraciones psiquitricas y cognitivas Se han realizado pocos ensayos clnicos aleatoriza-
dos y controlados con placebo para estudiar los efec-
Se ha sugerido que el hipotiroidismo subclnico est
tos del tratamiento con tiroxina sobre los sntomas de
relacionado con el agravamiento de la depresin y el
hipotiroidismo subclnico24,45-48. El nmero de pacien-
trastorno bipolar, y que tiene efectos deletreos sobre
tes estudiados ha oscilado entre 20 y 63, y las edades,
la memoria y la funcin cognitiva38-40. Estos datos
entre 45 y 73 aos. Los perodos de seguimiento han
tambin necesitan confirmacin5. Un estudio prospec-
sido de 6 a 12 meses. Dos de estos ensayos encontra-
tivo reciente de base poblacional ha mostrado que no
ron una mejora significativa en los sntomas24,45, y
existen asociaciones consistentes entre la disfuncin
otro slo un beneficio escaso46. Dos estudios no en-
tiroidea y la incapacidad para las actividades de la
contraron beneficio en las puntuaciones de snto-
vida diaria, los sntomas depresivos o las capacidades
mas47,48. La concentracin de TSH se relaciona clara-
cognitivas41.
mente con el efecto del tratamiento. Los ensayos que
encuentran efectos beneficiosos incluyen a pacientes
Efectos adversos fetales
con TSH superior a 10 mU/l24,45, mientras que los en-
Algunos autores se han ocupado de estudiar la re- sayos que muestran un beneficio escaso o nulo son los
percusin del hipotiroidismo subclnico materno sobre que incluyen a pacientes con elevaciones discretas en
el desarrollo intelectual de los nios. Su principal con- las concentraciones de TSH46-48.
clusin es que los hijos de madres con hipotiroidismo
subclnico no tratado durante el embarazo presentan Efectos sobre el perfil lipdico
un cociente intelectual a los 7-9 aos de edad menor
Algunos autores han realizado un revaluacin de los
que el de los nios nacidos de madres eutiroideas o
estudios de intervencin49 y una revisin cuantitativa
con hipotiroidismo subclnico tratado con tiroxina42,43.
de la bibliografa50 sobre el efecto de la tiroxina sobre
las concentraciones lipdicas en pacientes con hipoti-
Mortalidad
roidismo subclnico. En trminos generales se ha esti-
Las controversias existentes en la relacin entre hi- mado que el tratamiento con tiroxina en pacientes con
potiroidismo subclnico y enfermedad cardiovascular hipotiroidismo subclnico reduce las concentraciones
ha llevado a algunos investigadores a ocuparse de es- de colesterol total en 0,2 mmol/l (7,9 mg/dl) y las de
tudiar la posible asociacin entre elevacin de TSH y cLDL en 0,26 mmol/l (10 mg/dl). No obstante, es ne-
mortalidad. Dos estudios de seguimiento a largo plazo cesario precisar que estas reducciones han sido ms
han mostrado que los pacientes con concentraciones marcadas en pacientes con valores basales elevados
de TSH superiores a 5 mU/l presentan unas tasas de de colesterol y en pacientes con hipotiroidismo fran-
supervivencia a 10 y 20 aos comparables con las de co inadecuadamente sustituido (descenso medio de
controles eutiroideos30,44. Un estudio reciente31, reali- 0,44 mmol/l) que en pacientes con hipotiroidismo sub-
zado en personas que sobrevivieron a la bomba atmi- clnico espontneo (descenso medio de 0,14 mmol/l).
ca de Nagasaki y con una edad media de 58 aos, de- El tratamiento con tiroxina no parece inducir cambios
tect un incremento de la mortalidad por todas las en las concentraciones del cHDL ni de los triglic-
causas en varones con hipotiroidismo subclnico se- ridos50.
guidos durante un perodo de 12 aos. El aumento de Cuando en los estudios de intervencin se estratifica
mortalidad se observ slo en los aos 3 a 6 del segui- los pacientes segn la concentracin de TSH, la mag-
miento, pero no se objetiv ms all del dcimo ao. nitud del cambio inducido por la tiroxina en las con-
Por el contrario, un estudio prospectivo de base pobla- centraciones lipdicas depende claramente de la grave-

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Dez JJ. Hipotiroidismo subclnico

dad de la disfuncin tiroidea. En pacientes con TSH debajo de la normalidad, y que entre un tercio y la mi-
inferior a 10 mU/l los efectos sobre las concentracio- tad de estos pacientes presentaban valores de TSH in-
nes lipdicas suelen ser no significativos24,48,51,52. feriores a 0,1 mU/l55,56.

Efectos sobre la funcin cardaca Ausencia de beneficio


Se ha mostrado una mejora en la funcin cardaca Otro de los inconvenientes del tratamiento prolon-
en estudios controlados y no controlados. En lneas gado con tiroxina es la ausencia de beneficio, espe-
generales los estudios han mostrado que tras trata- cialmente en los casos no infrecuentes de pacientes
miento con tiroxina se produce un incremento de la sin sntomas claros y con elevaciones moderadas de la
contractilidad miocrdica y una mejora en la funcin concentracin de TSH. La instauracin inadecuada de
sistlica y diastlica45,53,54. Los resultados han sido, en tratamiento puede producir un enmascaramiento de la
general, modestos y la mayora de los estudios no se progresin espontnea de las cifras de TSH hacia la
han categorizado para varias concentraciones de TSH, normalidad o hacia la estabilizacin, fenmenos am-
por lo que los datos son insuficientes, aunque sugesti- bos que tienen lugar en un porcentaje significativo de
vos para valores de TSH por encima de 10 mU/l. estos pacientes.

Efectos sobre la aterosclerosis Tirotoxicosis iatrognica: masa sea


No existen datos que demuestren que el tratamiento El tratamiento excesivo con tiroxina produce una
con tiroxina en pacientes con hipotiroidismo subclni- supresin de TSH a concentraciones bajas o indetec-
co reduzca la incidencia de cardiopata isqumica. tables, situacin que se ha asociado a la prdida de
Pero s existen algunos datos indirectos que sugieren masa sea y osteoporosis. Los metaanlisis publica-
que la aterosclerosis temprana que se detecta en pa- dos sobre los efectos de la tiroxina sobre la masa
cientes con hipofuncin tiroidea subclnica es reversi- sea son difciles de interpretar, debido a la hetero-
ble con el tratamiento con tiroxina y el mantenimiento geneidad de los pacientes estudiados57,58. Una revi-
de la estabilidad de la funcin tiroidea26. Tampoco se sin extensa de este problema, que incluy estudios
dispone de resultados que valoren si el tratamiento transversales y longitudinales, puso de manifiesto
con tiroxina modifica a largo plazo la mortalidad por que 10 de ellos mostraban un efecto negativo signi-
enfermedad cardiovascular en pacientes con hipotiroi- ficativo de la tiroxina sobre el esqueleto, mientras
dismo subclnico. que otros 10 no mostraban ningn efecto57. Es posi-
ble que el mayor riesgo de desarrollo de osteoporo-
Otros efectos sis tenga lugar en sujetos cuyo hipotiroidismo ha
sido causado por el tratamiento definitivo de un hi-
La mejora en la memoria se ha objetivado en un ensa-
pertiroidismo previo, pero son necesarios ensayos
yo clnico controlado47 y en estudios no controlados38,39.
clnicos controlados que demuestren con claridad
Un estudio no controlado mostr mejora en los sntomas
los efectos de la terapia con tiroxina sobre la integri-
neuromusculares tras tratamiento con tiroxina35.
dad del esqueleto.

Efectos adversos cardacos


INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO
CON TIROXINA El sobretratamiento con tiroxina tambin puede te-
ner efectos adversos cardacos importantes. En el estu-
Medicacin de por vida
dio de seguimiento de Framingham, se analiz durante
La instauracin de terapia sustitutiva con tiroxina es 10 aos una cohorte de 2.007 personas de 60 aos de
una decisin que implica la administracin de un me- edad o ms, que no presentaban fibrilacin auricular
dicamento de por vida, con los inconvenientes que en situacin basal. Se demostr que los sujetos con
ello acarrea al paciente y la necesidad de revisiones concentraciones de TSH menores o iguales a 0,1 U/ml
mdicas continuadas. Es tambin conocido que mu- presentaban un riesgo 3 veces superior de desarrollar
chos pacientes en tratamiento con tiroxina presentan fibrilacin auricular en comparacin con los sujetos
valores de TSH inadecuadamente elevados o bajos, con concentraciones normales de TSH59.
debido a errores en la dosificacin o a inadecuado Un reciente estudio de cohorte realizado en 1.191
cumplimiento del tratamiento. En el estudio de Colo- personas de 60 aos o ms mostr que la concentra-
rado, de los 1.525 pacientes que tomaban medicacin cin baja de tirotropina (inferior a 0,5 mU/l) se aso-
tiroidea, el 17,6% present hipotiroidismo subclnico ciaba a un incremento del riesgo de mortalidad por to-
y el 0,7%, hipotiroidismo franco, es decir, estaban in- das las causas y de la mortalidad cardiovascular44.
suficientemente tratados a pesar de que el 90% haba La calidad de la evidencia de los estudios realizados
visitado un mdico en el ao previo. Otros estudios sobre los riesgos y beneficios del tratamiento del hipo-
han mostrado que hasta un tercio de los sujetos en tra- tiroidismo subclnico, segn una evaluacin de 13 ex-
tamiento con tiroxina presentaban valores de TSH por pertos, se recoge en la tabla 2.

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RECOMENDACIONES TABLA 3. Recomendaciones teraputicas


en pacientes con hipotiroidismo subclnico
El parmetro decisivo en la valoracin de la necesi- Concentracin Circunstancia
Decisin
dad de tratamiento con tiroxina en pacientes con hipo- de TSH (mU/l) modificante
tiroidismo subclnico es la concentracin de TSH. No > 10 Tratamiento con tiroxina
obstante, no existe un valor lmite a partir del cual sea 5** a 10 aTPO positivos Revisin anual
5 a 10 aTPO negativos Revisin cada 3-5 aos
preciso tratar a todos los pacientes y por debajo del >5 Embarazo Tratamiento con tiroxina
cual est siempre justificado no tratar. La mayora de >5 Sntomas de Ensayo teraputico
los investigadores, guas teraputicas y paneles de ex- hipotiroidismo con tiroxina
>5 Otras circunstancias*** Tratamiento con tiroxina
pertos justifican el tratamiento con tiroxina para pa-
cientes con TSH por encima de 10 mU/l, aunque las *Sntesis de recomendaciones sugeridas por el panel de los 13 expertos7 y la
American Association of Clinical Endocrinologists66.
evidencias que relacionan esta actitud con los benefi- **4,5 para Surks et al7.
cios del tratamiento en estos pacientes son todava in- ***Algunos autores consideran tambin las siguientes circunstancias modi-
ficantes para recomendar tratamiento con tiroxina: presencia de bocio, pre-
suficientes7. ferencia del paciente, infancia o adolescencia, 2 determinaciones de tirotro-
Esta actitud probablemente sea acertada en el senti- pina (TSH) por encima de 8 mU/l, depresin, trastorno bipolar, infertilidad,
disfuncin ovulatoria y aumento progresivo de TSH5,60.
do de que en un buen nmero de casos evite la progre- aTPO: anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea.
sin al hipotiroidismo franco, mejore los sntomas y
quiz favorezca una mejora en el perfil lipdico. Sin
embargo, hay que sealar que no existen estudios a
tiroidismo subclnico que presenten tambin dislipe-
largo plazo que demuestren una disminucin de la
mia, diabetes mellitus tipo 1 y otras enfermedades au-
morbilidad o la mortalidad con este tratamiento. El
toinmunitarias (tabla 3).
riesgo de sobretratamiento est siempre presente en
pacientes tratados con tiroxina, lo que obliga a revi-
siones mdicas continuadas para evitar la inhibicin CRIBADO DEL HIPOTIROIDISMO
de TSH y las consecuencias clnicas de la tirotoxicosis SUBCLNICO
subclnica.
Por otro lado, tampoco existe evidencia suficiente El anlisis de coste-utilidad de Danese et al61 utiliz
que demuestre que las concentraciones de TSH infe- un modelo de decisin por ordenador para valorar los
riores a 10 mU/l acarreen consecuencias perjudiciales costes y consecuencias de incluir el cribado de hipoti-
para la salud. Adems, los pacientes con TSH inferior roidismo mediante anlisis de TSH con el cribado de
a 10 mU/l presentan riesgo de progresin a hipofun- hipercolesterolemia. La conclusin fue que el cribado
cin definitiva ciertamente discreto. En estos casos, no en mujeres de 35 aos y ms con determinaciones de
se recomienda iniciar tratamiento con tiroxina pero s TSH cada 5 aos sera beneficioso. La relacin coste-
realizar un seguimiento clnico y bioqumico a inter- efectividad calculada para el cribado de hipotiroidis-
valos variables para valorar los cambios en las con- mo fue comparable a la de otras prcticas de salud
centraciones de TSH (tabla 3). El riesgo de progresin preventivas y teraputicas realizadas habitualmente.
a hipotiroidismo franco parece superior en presencia Algunos autores4 y sociedades cientficas62 propug-
de anticuerpos antitiroideos, por lo que los pacientes nan el cribado de disfuncin tiroidea en adultos de
con ttulo positivo para estos anticuerpos requerirn edad superior a 35 aos, especialmente en mujeres.
una vigilancia ms estrecha que los pacientes con au- Otras sociedades, sin embargo, prefieren utilizar un
toinmunidad tiroidea negativa. Algunos pacientes con criterio ms conservador y recomiendan el cribado en
concentraciones de TSH inferiores a 10 mU/l pueden mujeres de ms de 50 aos63,64, pacientes de ms de
presentar sntomas de hipofuncin tiroidea que justifi- 60 aos65, o en pacientes ancianos sin especificar la
caran un ensayo teraputico con tiroxina que debe ser edad66. Otras instituciones opinan que el cribado no
explicado al paciente. est justificado en poblacin adulta sana67. El panel de
En las mujeres embarazadas o que estn planifican- 13 expertos en el que participaron 3 sociedades profe-
do un embarazo y presenten elevacin de TSH es re- sionales de reconocido prestigio (American Thyroid
comendable el tratamiento con tiroxina con el fin de Association, American Association of Clinical Endo-
evitar los efectos adversos del hipotiroidismo materno crinologists y Endocrine Society) se muestra contra el
sobre el desarrollo fetal42,43. cribado de enfermedad tiroidea de base poblacional7,
El mdico debe ser consciente de que otras situacio- aunque s recomienda la bsqueda de casos en ciertos
nes clnicas pueden modificar estas recomendaciones grupos de poblacin de alto riesgo.
generales. Por ejemplo, en los pacientes con elevacin Aunque el cribado de la disfuncin tiroidea sigue
de TSH por hipotiroidismo franco insuficientemente siendo un tema que suscita controversia, parece justi-
tratado se debe ajustar la dosis sustitutiva. Los pacien- ficada la cuantificacin de TSH en las mujeres emba-
tes que hayan sido sometidos a tratamiento con ciru- razadas sanas para evitar las consecuencias del hipoti-
ga tiroidea o radioyodo y presenten elevacin de TSH roidismo no detectado durante la gestacin. Tambin
son tambin subsidiarios de tratamiento. Se recomien- parece justificada la bsqueda de casos en mujeres
da tambin una especial atencin en sujetos con hipo- mayores de 50 aos que acuden a su mdico de aten-

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