Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
RUT : ________________________________________________
CALLE : ___________________________________________________________________________
N : ___________________________________________________________________________
COMUNA: __________________________________________________________________________
CIUDAD: ___________________________________________________________________________
TELFONOS: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________
FECHA : ________________________________________
FORMATO N 2
DIRECCIN __________________________________________________________________
COMUNA : __________________________________________________________________
CIUDAD : __________________________________________________________________
DECLARO
_______________________________________________________
FORMATO N 3
RUT :
RUT :
ALLE :
N :
COMUNA :
CIUDAD :
TELEFONO : FAX :
CORREO ELECTRONICO :
DESCRIPCIN DOCUMENTO
Boleta
DOCUMENTO BANCARIO : Garanta. Vale Vista. Otro.
N DOCUMENTO :
ENTIDAD FINANCIERA :
MONTO :
MONTO EN PALABRAS :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :
GLOSA:
TOMADA POR:
RUT :
FECH
A :
FORMATO N 4
DECLARACIN PRCTICAS ANTISINDICALES
RUT :__________________________________________________________________
DIRECCIN : ___________________________________________________________
TELFONO__________________________________FAX:___________________________
DECLARO
_______________________________________________________
FORMATO N 5
4. Medicamentos
4.1 De Marca 30% Sin Tope 5 UF
Genricos 50%
5. Prtesis y Ortesis
5.1 ptica
Lentes pticos y 40% Sin Tope 4 UF
de contacto
5.2 Audfonos 40%
Prtesis y rtesis 40% 4 UF
6. Adicionales
6.1 Traslado 40% Sin Tope 4 UF
Ambulancia
6.2 Fonoaudiologa 40% 0,4 UF 2 UF
7. Psicologa y Psiquiatra
7.1 Ambulatoria
Psicologa 40% 0,5 UF
Psiquiatra 40% 0,5 UF 15 UF
7.2 Hospitalaria 40% Sin Tope
8. Dental
8.1 Libre Eleccin 50% Sin Tope 10 UF
____________________________________________________
FECHA: ________________________________________
FORMATO N 6
OFERTA ECONMICA
REGIN : BO BO
(12 meses)
LICITACIN PBLICA N 09/2017 Seguro
Complementario para beneficiarios y sus
cargas del Servicio de Bienestar de la
Municipalidad de San Pedro de la Paz
_______________________________________________________________(impuestos incluidos)
___________________________________
FECHA : _____________________________________