NIVELES, OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS DIALCTICAS.

Etapas de Tratamiento
Pre tratamiento Orientacin y Compromiso
Nivel 1: Descontrol conductual severo
Control conductual
Nivel 2: Desesperacin silenciosa
Experimentar emociones (reduccin de la angustia
post-traumtica)
Nivel 3: Problemas de la vida diaria
Lograr una vida que merezca ser vivida
Nivel 4: Falta de plenitud
Capacidad para disfrutar

Pre tratamiento
1) Acuerdo en las metas:
- Compromiso para el cambio
- Conductas objetivo iniciales de tratamiento

2) Acuerdos para comenzar el tratamiento:

- Acuerdos del paciente
- Acuerdos del terapeuta

3) Acuerdos de la relacin paciente terapeuta.

Acuerdos del Paciente

- Permanecer en terapia por un periodo de tiempo determinado.
- Asistir a las sesiones de terapia individual
- Trabajar para lograr las conductas metas de cambio (dependiendo del nivel
jerrquico).
- Trabajar en problemas que aumentan la interferencia con el progreso de la terapia.
- Participar en entrenamiento de habilidades por un periodo de tiempo especfico
(nivel 1 y 2).
- Cumplir con las condiciones de investigacin y el pago de la terapia.

Acuerdos del Terapeuta

- Realizar esfuerzos para realizar competentemente una terapia efectiva.
- Obedecer los estndares ticos y profesionales.
- Estar disponible para el paciente.
- Respetar la integridad y los derechos del paciente.
- Mantener la confidencialidad.
- Obtener consultora cuando lo necesite.

Orientacin y Compromiso:
- De acuerdo a la comorbilidad en el eje I se orienta a los diferentes grupos de tratamiento
en TCD.
- Se realiza una exaustiva evaluacin del paciente (entrevista clnica y tests) para establecer
el diagnstico.
- Se consideran los criterios de participacin (participacin voluntaria, residencia cercana,
no tener psicosis y no estar en una fase activa de consumo de sustancias).
- Se explica claramente en que consiste la terapia:
Se describe el programa de tratamiento y se ve la expectativa de cambio que espera
lograr el paciente.
Se explican las diferentes modalidades de tratamiento.
Se evala la motivacin hacia la terapia.
Se aborda el objetivo general de la terapia.
nfasis en aprendizaje de habilidades (estrategias).
Regla de las 24 hrs.
- Se establece la regla de poder ausentarse mximo 3 veces consecutivas y cumplir con las
4 modalidades de terapia.- Se resalta la importancia de las llamadas telefnicas para pedir
ayuda.
- Se realiza el contrato y se establece el compromiso (utilizando estrategias dialcticas) de
cumplir los objetivos teraputicos anteriormente acordados.

Tratamiento
Nivel 1: Descontrol Conductual
Objetivo : lograr capacidades bsicas

Disminuir:
a.- Conductas suicidas y parasuicidas.
b.- Conductas que interfieren con la terapia.
c.- Conductas que interfieren con la calidad de vida.

Aumentar:
- d.- Habilidades conductuales.

a) Disminuir Conductas Suicidas

La psicoterapia es inefectiva si el paciente muere, por lo tanto, el primer objetivo de
TCD es disminuir las conductas suicidas y parasuicidas.
- Se debe comenzar la sesin preguntando por la tarjeta de registro diario y se estructura
en base a la informacin que esta traiga (conductas objetivo jerrquicos)
- Se debe realizar un exahustivo anlisis en cadena momento a momento de la
conducta problema.
- Se sigue trabajando en esta conducta objetivo hasta que se haya extinguido.

b.- Disminuir Conductas que Interfieren con la Terapia

a) Del Paciente:
- Conductas que interfieren con recibir la terapia:
- No asistir
- Atrasos
- No hacer las tareas
- Presentar conflictos con otros pacientes
b) Del Terapeuta:
- Conductas que interfieren con dar la terapia:
- Cambiar horarios
- Atrasos
- Rigidez
- No aplicar TCD (no aplicar habilidades)
- Burn out

c) Disminuir Conductas que interfieren con la calidad de Vida

Conductas que interfieren con los objetivos de alta prioridad y con las metas de vida del
paciente pueden causar crisis inmediatas. Tales como: problemas econmicos, de
vivienda, drogas y alcohol, sexo riesgoso, atracones y vmitos, etc.
- Los problemas fciles deben ser resueltos antes que los ms difciles, para reforzar la
resolucin de problemas.

Nivel 2: Estrs Postraumtico

Objetivos
Aceptar el trauma y/o abuso.
Reducir la estigmatizacin, la autoinvalidacin y la culpa.
Reducir la negacin y los sntomas intrusivos.
Integrar la dicotoma del abuso.
Nivel 3: Incrementar el Autorrespeto y alcanzar Metas Individuales
(Problemas de la vida cotidiana)
- Habilidades de valorar, creer, validar, confiar y protegerse a uno mismo, incluyendo
nuestro patrones de pensamientos, emociones y conductas.
- El paciente debe aprender a generalizar lo aprendido a situaciones no teraputicas.

Nivel 4: Lograr la Capacidad de sostener la alegra

Objetivos:
- Ampliar la conciencia
- La plenitud espiritual
- El movimiento dentro del flujo vital
- Psicoterapia orientada al insight, y de direccin espiritual

ESTRATEGIAS DIALCTICAS
La dialctica nos ensea que:
Siempre hay ms de una manera de ver una situacin, y ms de una forma de
resolver un problema.
Todas las personas tienen cualidades nicas y diferentes puntos de vista.
Es importante no ver el mundo de un modo blanco y negro y/o todo o nada.
Dos cosas que parecen (o son) opuestas pueden ser ambas verdaderas.
El cambio es lo nico constante.
El significado y la verdad evolucionan a lo largo del tiempo.
El cambio es transaccional.

Ejemplos:
Ests haciendo tu mejor esfuerzo y necesitas hacerlo mejor, trabajar ms duro y
tener ms motivacin al cambio.
Eres fuerte y eres gentil.
Esta perspectiva prepara el camino hacia el Sendero del Medio ayudndote a:
Expandir tus pensamientos y formas de considerar las situaciones de la vida.
Despegarte de posturas rgidas y conflictos
Ser ms flexible y accesible.
Evitar prejuicios y culpas.
Otros ejemplos de dialctica:
Equilibrar Validacin y Cambio.
Equilibrar premios y castigos.

Dialctica Cmo
Moverse desde el pensamiento uno u otro hacia el pensamiento ambos y.
2) Evitar las palabras extremas nunca, siempre, tu me haces.... Se descriptivo.
Ej. En vez de decir todos me tratan injustamente, di a veces me siento tratada
justamente y otra veces, injustamente.
3) Practica el observar todos los lados de una situacin / todos los puntos de vista
posibles. Encuentra el grano de verdad en cada lado.
4) Recuerda: Nadie tiene la verdad absoluta. Permanece abierto a las alternativas.
 5) Usa las frases yo siento... en vez de tu eres...., tu debes.... o es de esa
manera.
6) Acepta que las diferentes opiniones pueden ser vlidas, aunque no ests de acuerdo
con ellas (entiendo tu punto de vista, aunque no estoy de acuerdo con eso).
7) No asumas que sabes lo que otros piensan; comprueba tus presunciones (que
queras decir cuando dijiste...?).
8) No esperes que otros adivinen lo que piensas (Lo que trato de decir es ...)

Dialctica en la Relacin Teraputica:

La primera estrategia dialctica es el uso balanceado de las estrategias especficas y
de las posiciones teraputicas del terapeuta durante las interacciones con el paciente.
T debe estar constantemente atento para combinar aceptacin con cambio,
flexibilidad con estabilidad, nutrir con desafiar, enfocarse en la capacidad con
enfocarse en los dficit y limitaciones.
El objetivo es encontrar los opuestos tanto en terapia como en la vida del paciente y
proveer condiciones para la sntesis.
La idea clave que gua la conducta del terapeuta es que en cualquier punto, existe
una posicin opuesta o complementaria.
Terapeuta debe preguntarse que estoy dejando fuera? para luego ayudarse a s
mismo y al paciente a crear nuevos rdenes que comprendan e incluyan lo que
previamente estaba excluido.
Una adherencia rgida a cualquier polo, obstaculiza la sntesis y el crecimiento, pues
estos requieren de balance.

Estrategias Dialcticas Especficas:

Entrar en la paradoja
Uso de Metforas
Tcnica de abogado del diablo
Extender
Activando la Mente Sabia
Hacer limonada de limones
Alentando el cambio natural
Abordaje dialctico.

Entrar en la Paradoja:
T ilumina para P las contradicciones paradjicas de la propia conducta de P, del
proceso teraputico y de la realidad en general.
Poderosa forma de lograr la atencin de P, pues implica en s sorpresa. Con el
humor presenta lo inesperado.
Se usa en los dilemas Zen en el cual se obliga a pasar de la comprensin intelectual
a la directa comprensin experiencial.
Algunas paradojas toman aos en resolverse.
T no necesita estar siempre clarificando a P.
La confusin de P se aclara cuando P se siente ms confortable con la aproximacin
dialctica.
Una paradoja central en DBT es que todas las conductas son buenas mientras
P est en terapia para cambiar las malas conductas.
 La conducta no es vlida o invlida, ni buena ni mala. Las respuestas simplemente
son.
Cambio versus la aceptacin est en toda la terapia.
La aceptacin a travs del cambio y el cambio a travs de la aceptacin.
P es libre para escoger su propia conducta pero no puede estar en terapia si no
escoge disminuir la ideacin suicida.
Se ensea a P a ser ms auto-eficaz mediante ensear habilidades para pedir y
recibir ayuda de otros.
P no es responsable del camino en que est sino de en lo que P se convierte.
T ensea tcnicas de alto control para aumentar la libertad de P.

Uso de Metforas:
Analogas, ancdotas, parbolas, mitos o historias.
Son formas alternativas de ensear el pensamiento dialctico y abrirse a
posibilidades de nuevas conductas.
Generalmente son ms interesantes y fciles de recordar que las lecturas o
instrucciones.
Son menos amenazantes para P y le permiten usarlas en forma propia, para sus
propsitos. La sensacin de estar siendo controlados por el T es menor y el P est
ms relajado y abierto a nuevas formas de pensamiento o conducta.
P puede tomar de cada historia lo que pueda usar, ahora o ms adelante y no se
siente rpidamente fatigado de escuchar o sentirse sobrepasado.
Aquellas de las que pueden surgir mltiples significados son usualmente las ms
efectivas en alentar distintas visiones de la realidad.
Pueden redefinir, reestructurar y sugerir soluciones a los problemas, ayudar a P a
reconocer aspectos de su ppia conducta o reacciones a situaciones y le da esperanza
al P.
Son extremadamente importantes en DBT

Tcnica de Abogado del Diablo:

T presenta la tesis y elicita la anttesis desde el P, y en el proceso de argumento
llegan a la sntesis.
El extremo presentado por P debe relatar creencias disfuncionales que el P ha
expresado o reglas proposicionales problemticas que el P parece seguir.
T presenta una posicin extrema y pregunta a P su opinin, y entonces juega el rol
de contradecir los intentos de P para desaprobar la proposicin.
Es usado para elicitar el compromiso a cambiar de parte del P, en la reestructuracin
cognitiva,
El estilo del T tiene que ser franco y ms bien ingenuo
Los argumentos de T deben ser lo suficientemente razonables para parecer
reales pero lo sficientemente extrema para alentar el contraargumento de P.
Tambin se requiere habilidad para modificar el argumento sin obstruir.
T debe saber cuando hablar seriamente y cuando con humor.
Extender:
El T toma ms seriamente a P de lo que P se toma a si mismo.
T toma las comunicaciones de P literalmente cuando P lo hace para expresar una
emocin extrema para inducir razonablemente cambios menores en el ambiente.
El aspecto de la comunicacin de P que se toma en serio no es el que P desea.
T toma las consecuencias terribles seriamente y las extiende ms all de lo que
P mismo hace, no parando de enfocarse en l hasta que no sea resuelto.

El objetivo es que P observe que puede estar exagerando las consecuencias.

Una vez que esto se logra T debe moverse a tomar el problema de P que ella quiere
tratar, muy seriamente.
Acta como un reforzador negativo.
Usada mal, T puede encubrir su falla en legitimar los problemas de P seriamente.
Tiene mejor resultado cuando P no espera que T lo tome seriamente o cuando un set
de consecuencias emocionales se mantiene por condicionamiento operante desde el
ambiente.

Activando la Mente Sabia:

T debe insistir en que todos los seres humanos tenemos Mente Sabia.
Dar ejemplos de veces en que P ha experimentado mente sabia, como la calma que
sigue a la tormenta (crisis).
Guiar con ejercicios en los que P sea capaz de experimentar la calma inherente que
rodea la mente sabia, por ejemplo respiracin con atencin, concentrndose en el
centro fsico.
T no debe empujar a P hacia la Mente Sabia.

Hacer Limonada de Limones:

T toma algo que aparece aparentemente problemtico y lo cambia en algo
ventajoso.
Es como usar las resistencias en terapia.
Los problemas de la vida diaria son oportunidades para practicar habilidades.
Si los problemas no aparecen en la relacin teraputica, como puede ayudar T?
Ojo con que P sienta que no es tomada en serio.
La incongruencia entre el estrs de P y la respuesta de T (que bueno!) fuerza a P
detenerse y tomar esto como nueva informacin (practicar las habilidades).
Encontrar la aguja sin negar el pajar.

Alentando al cambio Natural:

La naturaleza de la realidad est en proceso, desarrollo y cambio.
Introducir arbitrariamente la estabilidad y consistencia en la terapia pudiera no ser
dialctico.
DBT no evade introducir el cambio e inestabilidad en terapia.
El cambio, desarrollo e inconsistencia inherente a cualquier ambiente es estimulada
para proceder naturalmente.
La mayora de BPD tiene grandes dificultades con el cambio.
Exponerse al cambio en una atmsfera segura puede ser teraputico.
 Evadir el cambio en terapia limita la generalizacin del aprendizaje en la relacin
teraputica para relaciones en la vida cotidiana donde la ambigedad e
impredictibilidad muchas veces prevalecen.
La nica consistencia es reforzar el progreso conductual y no reforzar el estado
disfuncional quieto y el retroceso.
El T est junto a P, promoviendo el bienestar del P, y por ello es que esta
consistencia de cuidado hace que la relacin sea suficientemente segura para
exponerse al cambio y sea benfico.

Abordaje Dialctico:
La visin dialctica es un sistema totalitario de visin.
Los patrones de influencia son recprocos y del desarrollo.
La identidad de un individuo es relacional.
T debe constantemente preguntarse Qu estoy dejando fuera?
El abordaje no se detiene en el ambiente inmediato del individuo sino tambin
analiza el contexto social y de interrelaciones que estn cercanas al contexto
personal. (poltico, econmico, etc).
As, BPD es una unin persona-ambiente
La terapia se adapta al P y no al revs