1.

Kekurangan Volume Cairan

a. Definisi :
Penurunan cairan intravaskular,interstitial dan/ atau intraseluler. Ini mengacu
pada dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium
b. Batasan Karakteristik :
1) Perubahan status mental
2) Penurunan tekanan darah
3) Penurunan tekanan nadi
4) Penurunan volume nadi
5) Penurunan turgor kulit
6) Penurunan turgor lidah
7) Penurunan haluaran urine
8) Penurunan pengisian vena
9) Membran mukosa kering
10) Kulit kering
11) Peningkatan hematokrit
12) Peningkatan suhu tubuh
13) Peningkatan frekuensi nadi
14) Peningkatan konsentrasi urine
15) Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
16) Haus
17) Kelemahan
c. Faktor yang berhubungan
1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme regulasi

2. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut )

a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of
Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6
bulan
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat
6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain
dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada,
iritabilitas, mendesah)
 9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal
17) Fokus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
3. Kerusakan Integritas Kulit
a. Definisi :
Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis
b. Batasan Karateristik :
1) Kerusakan lapisan kulit (dermis)
2) Gangguan permukaan kulit (epdermis)
3) Invasi struktur tubuh
c. Faktor yang berhubungan :
1) Ekternal
a) Zat kimia,radiasi
b) Usia yang ekstrim
c) Kelembapan
d) Hipertermia,hipotermia
e) Faktor mekanik
f) Medikasi
g) Lembab
h) Imobilitas fisik
2) Internal
a) Perubahan status cairan
b) Perubahan pigmentasi
c) Perubahan turgor
d) Faktor perkembangan
e) Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
f) Penurunan imunologis
g) Penurunan sirkulasi
h) Kondisi gangguan metabolik
i) Gangguan sensasi
j) Tonjolan tulang
4. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik
 4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan ventilasi semenit
7) Penurunan kapasitas vital
8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior
10) Pernapasan cuping hidung
11) Ortopneu
12) Fase ekspirasi memanjang
13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan
15) Cedera medula spinalis
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak
a. Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu
kesehatan
b. Batasan Karakteristik :
1) Masa tromboplastin parsial abnormal
2) Masa protrombin abnormal
3) Sekmen ventrikel kiri akinetik
4) Ateroklerosis aerotik
5) Diseksi arteri
6) Fibrilasi atrium
7) Miksoma atrium
8) Tumor otak
9) Stenosis karotid
10) Aneurisme serebri
11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
12) Kardiomiopati dilatasi
13) Embolisme
14) Trauma kepala
15) Hierkolesterolemia
16) Hipertensi
17) Endokarditis infeksi
 18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Baru terjadi infak miokardium
22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat
24) Terapi trobolitik
25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)
6. Resiko Infeksi
a. Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
b. Faktor-faktor resiko
1) Penyakit kronis
a) Diabetes melitus
b) Obesitas
2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan patogen
3) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a) Gangguan peritalsis
b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur
invasif
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Pecah ketuban lama
f) Merokok
g) Stasis cairan tubuh
h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan)
4) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal,
imunomudulator)
c) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
6) Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat
a) Wabah
7) Prosedur invasif
8) Malnutrisi