Protocolo Hospitalizacion

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GH-02
GUIAS DE MANEJO MEDICO Versin
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1. OBJETIVO
Normalizar los criterios diagnsticos y el tratamiento a aplicar en los pacientes

hospitalizados. Las siguientes son las guas de manejo del paciente hospitalizado,
normalizadas, para la ESE Hospital San Jos de Salgar, basadas en el perfil
epidemiolgico y en las diez primeras causa de consulta de dicho servicio. Estas
guas se realizaron en conjunto con los mdicos de la institucin y se pusieron en
comn en las diferentes reuniones acadmicas que se realizan.
2. ALCANCE
Aplica para los pacientes en el servicio de hospitalizacin.
3. RESPONSABLES
Personal mdico
7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Se describen a final de cada captulo
8. NOTA DE CAMBIO
No aplica
Elabor Carolina Gmez Revis Liliana Wilches Aprob Jorge Lpez A.

Fecha 15-8-2006 Fecha 1-12-2006 Fecha 1-12-2006
Firma Firma Firma
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1. ATENCION DEL PARTO NORMAL
Se define como el conjunto de actividades que se desarrollan con el fin de garantizar

una correcta terminacin del embarazo. Se inicia con el preparto donde la
contracciones no producen dilatacin pero si borramiento del cervix. El trabajo de
parto comienza cuando las contracciones uterinas se regulan cada 3 5 minutos, con
intensidad de 25 a 45 mmHg, tono normal, borramiento del cervix totalmente en
primigestantes, con dilatacin por encima de 3 cm.
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carn materno; de
lo contrario se elabora en la admisin la historia clnica completa, la paciente ser
recibida y evaluada por el medico quien ser el encargado de tomar la conducta
correspondiente ( hospitalizacin, remisin o alta con instrucciones); este realizara
una anamnesis con nfasis en el motivo de consulta, una evaluacin clnica que
incluya un examen fsico detallado, revisar la historia clnica prenatal o elaborar la
misma si no la tiene, revisara exmenes de laboratorio y definir la conducta a seguir,
si existe riesgo elevado para la atencin del parto y son se dispone de recursos
suficientes, se solicitar evaluacin por el ginecoobstetra.
1.1. Examen fsico
Debe contener datos bsicos como la temperatura, presin arterial, pulso, peso y talla.
Examen cefalo caudal, con nfasis en el abdomen donde se enfatice en altura uterina,
posicin fetal, actividad uterina, frecuencia cardiaca fetal, movimientos fetales. En el
examen plvico se evala: pelvimetria, condiciones del cuello uterino especialmente
del orificio interno, longitud del cuello, consistencias, borramiento, dilatacin,
presentacin, variedad de posicin la estacin, condiciones de las membranas, as
como la presencia o no de bosa. Se debe definir si es un trabajo de pato verdadero o
preparto, si no es un trabajo verdadero, analizar la accesibilidad al servicio, ordenar
deambulacin y nuevo examen mdico en dos horas, si no hospitalizar.
Si la paciente se encuentra en trabajo de parto y con dilatacin mayor de 3 cm se

ingresa a sala de trabajo de parto, diligenciar o completar el CLAP e iniciar el
partograma.
1.2. Ordenes mdicas de hospitalizacin

Control de signos vitales (HIE)
Dieta: lquidos orales o alimentaciones completa segn evolucin del trabajo de
parto y dilatacin al ingreso ( dilatacin mayor de 6, nada via oral hasta el post-
parto)
DAD 5% 1000 cc para 12 horas en caso de suspender la via oral
Canalizar vena al ingreso con cateter # 18 de preferencia en tercio distal del
antebrazo izquierdo con solucin salina
Iniciar partograma y trazar de una vez la curva de alerta
Evaluar cada 2 horas el trabajo de parto, la frecuencia cardiaca fetal y las
perdidas vaginales, registrando los datos en la historia clnica y en el
partograma
Tacto vaginal segn indicacin mdica, si hay ruptura de membranas evitar los
tactos vaginales.
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Serologa se ordena al ingreso, excepto quienes tengan VDRL no reactivo

menor de 15 dias.
Hemoclasificacin si no tuvo CPN
Los dems segn criterio mdico.
1.3 Induccin del trabajo de parto

Toda induccin debe tener una indicacin mdica, se realiza en una etapa avanzada
de la gestacin. La condicin del cuello uterino es uno de los factores que interviene
directamente para emitir un pronostico de la induccin, para esto se usa el ndice de
BISHOP, que le da un puntaje de 0 a 3, a cinco diferentes parmetros, cuando se
realiza la valoracin plvica, estos son: la dilatacin, el borramiento, la consistencia,
posicin del cuello y la estacin. Se requiere un puntaje mayor a 4 para evitar el
fracaso en la induccin.
La induccin en un cuello maduro se realiza durante 3 dias consecutivos y por mximo

de 8 a 12 horas continuas, suspendiendo slo durante la noche, antes de hablar de
induccin fallida y decidir la remisin a otro nivel de atencin. Solamente cuando
exista RPMO la conducta es remitir ante el primer intento fallido.
La induccin se inicia el primer da con una mezcla de 2 unidades de oxitocina en 500

cc de SS 0.9% en bomba de infusin a 30 cc/h, con aumento de 15 cc/h cada 30
minutos, hasta alcanzar una actividad uterina de 3 a 4 contracciones en 10 minutos o
un mximo se 240 cc/h (32 mU/min). El segundo dia se inicia oxitocina 4 unidades en
500 cc SS 0.9% y a una velocidad de infusin igual que el primer dia. El tercer da se
inicia 6 u en 500 cc SS 0.9% y a una velocidad de infusin igual que el primer da.
Si el cuello uterino es inmaduro (BISHOP menor de 4) se debe preparar con la

aplicacin intracervical de prostaglandinas y luego aplicar infusin con oxitocina, la
cual se inicia el primer da con 4 U, el segundo dia con 6 U y el tercer da con 8 U con
aumento gradual y hasta un mximo como se indico anteriormente.
El enema evacuante se ordena si la dilatacin es menor de 5 cm y no existe

hemorragia, si el enema fue aplicado en la admisin y han trascurrido mas de 12 horas
se debe repetir.
1.4. Recomendaciones
La deambulacin se bebe permitir con comodidad (excepto en caso de ruptura de
membranas) cuando la materna desee acostarse sea en DLI.
Se recomienda RAM cuando exista sufrimiento fetal crnico o sospecha de agudo,
permite ademas ver el aspecto de LA, adems cuando en el partograma se
observa una demora en la dilatacin por la falta de encajamiento, preferiblemente
con una dilatacin de 5 o ms.
La primigestante se trasladar a sala de partos en dilatacin completa y en
estacin +2, la multpara se traslada en 8 cm de dilatacin y estacin cero.
El periodo expulsivo se inicia desde la dilatacin completa (tanto primparas como
en multparas) y la expulsin del feto no debe sobrepasar una hora.
2.5. Medidas Generales durante el parto.

Ubicar la materna en la camilla y posicin adecuada
Verificar que la vena este permeable y con lquidos venosos adecuados
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Realizar asepsia de vulva y regin perineal

Disponer de campos estriles y equipos de reanimacin
Romper artificialmente las membranas si estn integras
Dejar que el pujo de la materna sea espontneo, pero orientado por quien atiende
el parto, auscultando la FCF despus de cada contraccin.
Actualmente no se indica la episiotoma de rutina y slo debe practicarse a juicio
del mdico. Si ha de realizarse se requiere previa infiltracin local del perin con
Lidocana al 1% - 2% sin epinefrina.
Vigilar y controlar la salida de la cabeza del feto con la maniobra de Ritgen para
evitar desgarros perineales
Aspirar secreciones orofarngeas y nasales antes de la salida de los hombros.
Esta maniobre es peritoria cuando el LA tiene meconio.
Colocar el neonato en el abdomen materno cuando tiene Apgar mayor de 7 y ligar
cordn umbilical a los 45 seg.
Poner al neonato a nivel inferior de la madre cuando hay depresin del recin
nacido y ligar cordn umbilical tardamente para combatir el choque.
Recordar que en madres que son Rh negativas se debe ligar el cordn umbilical
una vez nace el neonato.
El alumbramiento debe ser lo ms natural y espontneo posible esperando que se
presente los signos de desprendimiento de la placenta, para traccionar el cordn.
Puede esperarse 1 hora antes de hablar de retencin placentaria
Revisar placenta y membranas
Prestar atencin al sangrado vaginal posterior al expulsivo, realizando una
adecuada revisin uterina en busca de posibles restos placentarios o desgarros,
realizar masaje del cuello uterino bimanual y evaluar la necesidad de oxitocina (5 -
10 U en 500 cc SS .09%) y/o Metergina (1 ampolla intramuscular) para controlar el
sangrado.
Si hay retencin placentaria se debe intentar alumbramiento artificial
Monitoreo continuo de signos vitales y LEV a chorro y manejo de la hemorragia.
Revisin uterina y determinar necesidad de remisin.
Hacer adecuada correccin de la episiotoma y verificacin del tono del esfnter
anal.
Si es un mortinato se debe enviar junto con la placenta a patologa para estudio.
1.6. Puerperio
Este perodo comprende desde la evacuacin completa del utero y la recuperacin de
las estructuras y organos que participaron en el proceso reproductivo, es decir hasta
los 42 dias.
En el puerperio inmediato que comprende las 2 primeras horas post-parto es preciso

vigilar aspectos como signos vitales maternos, sangrado genital involucin uterina,
entuertos y hematomas del perin. El puerperio mediato comprende desde las
primeras 2 horas hasta las 48 horas post-parto. En este periodo se debe vigilar y
controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios, detectar complicaciones,
como hemorragias infeccin puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea; iniciar
deambulacin temprana y alimentacin adecuada a la madre.
Si no se han presentado complicaciones, se puede dar de alta a la madre con su

recin nacido ( las primiparas despus de 12 hora postparto y la multiparas despus
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de 6 horas postparto) la paciente debe egresar del servicio con una cita medica
establecida en 8 dias para la revisin del postparto.
2. ATENCION DEL RECIEN NACIDO
Por: Dr. Victor Daniel Valencia
DEFINICIN
La Atencin del Recin Nacido est representada en el conjunto de actividades,
intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso del
nacimiento e inmediatamente despus, con el propsito de lograr disminuir el riesgo
de enfermar o de morir.
La mayora de las complicaciones del perodo neonatal son prevenibles, controlables o
tratables, y estn asociadas con la salud de la mujer, la calidad de la atencin de la
gestacin, del parto y del perodo neonatal.
ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA EN SALA DE PARTOS

Es el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinmicas, respiratorias y de todo
orden, de cuyo xito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida
intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la atencin inmediata en
sala de partos, e incluye:
1. Secar al recin nacido el lquido amnitico
El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente despus de la expulsin
de la cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez
culminado el expulsivo, y mientras se respeta la circulacin umbilical si no hay
contraindicacin para ello, se procede al suave secado general, con toalla tibia y
suave.
Realizar succin activa de las vas areas slo cuando est indicado (en casos de
aspiracin de meconio, sangre o pus).
En el recin nacido normal, la recuperacin manual de secreciones es suficiente y se
elimina el riesgo de depresin dependiente de reflejo vago-vagal.
Realizar sondaje gstrico de manera selectiva en caso de persistir salivacin anormal,
para verificar la permeabilidad esofgica.
2. Valorar el APGAR en el primer minuto, con nfasis en esfuerzo respiratorio,
frecuencia cardiaca y color.
Color: los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada. La cianosis
peri-bucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La
cianosis central es un signo de condicin grave que amerita reanimacin urgente
y traslado inmediato.
Respiracin: no mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es

importante, solo observe el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o
si presenta signos de dificultad para respirar. Si el nio no respira
espontneamente debe iniciarse reanimacin urgente y si la respiracin es
irregular o dificultosa clasificarlo como alto riesgo y requiere traslado urgente.
Llanto: el llanto del recin nacido debe ser fuerte. Si est ausente o es dbil debe
considerarse como signo de alto riesgo y evaluarse junto con la respiracin.
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La evaluacin del puntaje de Apgar al minuto de vida ser de utilidad para

determinar vitalidad y la evaluacin a los 5 minutos tiene un valor pronstico.
Puntuacin de Apgar
Factor de
2 1 0
Apgar
Normal
Inferior a
Frecuencia (superior a Ausente (sin
100 latidos
cardiaca 100 latidos pulso)
por minuto
por minuto)
Respiracin
Esfuerzo Ausente (sin
Normal lenta e
Respiratorio respiracin)
irregular
Lo evita, Gesto o Ausente (sin
Irritabilidad
estornuda o mueca respuesta a
(Respuesta
tose tras la facial tras la la
refleja)
estimulacin estimulacin estimulacin)
Brazos y
Sin
Actividad Activo, piernas
movimiento,
(Tono movimientos flexionados
tonicidad
muscular) espontneos con poco
"blanda"
movimiento
Color
Color normal Coloracin
normal
en todo el azul-
Apariencia (pero las
cuerpo (las griscea o
(Coloracin manos y los
manos y los palidez en
de la piel) pies tiene
pies todo el
un tono
rosados) cuerpo
azulado)
Vigilar y asegurar el establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la

estabilizacin de la temperatura.
Inducir Adaptacin Neonatal Inmediata si el APGAR es < de 4, valore la
capacidad resolutiva en la institucin y remita a un nivel de mayor complejidad.
Conducir la Adaptacin Neonatal Inmediata si el APGAR es de 5 a 7, valore la
capacidad resolutiva en la institucin y remita a un nivel de mayor complejidad.
Apoyar el curso espontneo de la adaptacin si el APGAR es de 7 o ms, para
consolidar su satisfactoria estabilizacin, considerando los criterios de
pinzamiento del cordn umbilical incorporados en el cuadro de pinzamiento del
cordn anexo
3. Realizar el Pinzamiento del Cordn Umbilical

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CONDICIONES CLNICAS QUE INDICAN EL TIPO DE PINZAMIENTO

Habitual Inmediato Precoz Diferido
- Interrupcin de - Placenta previa o - Recin nacidos - Prolapso y
la palpitacin abruptio, para hijos de madres procidencia del
de las arterias interrumpir la toxmicas o cordn
umbilicales prdida de diabticas, para - Parto en
- Disminucin de sangre del recin reducir el riesgo presentacin de
la ingurgitacin nacido de poliglobulia plvis
de la vena - Isoinmunizacin - Ruptura
umbilical maternofetal prolongada de
- Satisfactoria - Miastenia Gravis membranas
perfusin de la para disminuir el
piel paso de
anticuerpos
maternos
REALIZAR REALIZAR REALIZAR ENTRE REALIZAR CON
ENTRE 1 Y 2 INMEDIATAMENTE 30 SEGUNDOS Y 1 POSTERIORIDAD
MINUTOS MINUTO DESPUS A LOS DOS
DESPUS DEL DEL NACIMIENTO MINUTOS
NACIMIENTO DESPUES DEL
NACIMIENTO
NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de

pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones.
Tomar sangre del extremo placentario del cordn.

Las muestras tomadas sern para el tamizaje de hipotiroidismo congnito TSH
(Hormona estimulante del tiroides TSH neonatal, la hemoclasificacin y otras pruebas
de laboratorio que puedan estar indicadas.
Secar, abrigar e iniciar la lactancia materna en la primera media hora despus del
nacimiento.
Una vez realizada la recuperacin de secreciones areas (manual o por succin segn
lo descrito antes), secar y abrigar al nio para evitar enfriamiento. Si est en buenas
condiciones, colocarlo en el abdomen materno para fomento del vnculo afectivo e
inicio inmediato de la lactancia materna.
Valorar el APGAR a los 5 minutos.
Si el APGAR es < de 7, profundizar la conduccin o induccin de la Adaptacin
Neonatal Inmediata, valorar capacidad resolutiva de la institucin y remitir a un nivel de
mayor complejidad de ser necesario.
Identificar al Recin Nacido
El procedimiento de identificacin del Recin Nacido tiene importancia singular en
todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal
nacional.
Tomar medidas antropomtricas

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La toma de medidas como peso, talla, permetro ceflico y torcico, deben realizarse
de rutina a todo recin nacido. Estos datos deben registrarse en la historia clnica y en
los registros de atencin.
Registrar los datos en la historia clnica
En la historia clnica deben ser registrados todos los detalles del nacimiento y de los
procedimientos desarrollados al recin nacido; as como las indicaciones de
actividades a realizar durante las siguientes cuatro horas de vida.
CUIDADOS DURANTE LAS PRIMERAS CUATRO HORAS DE VIDA

La atencin del recin nacido durante las primeras cuatro horas de vida debe ser
prestada por el mdico y por el personal de enfermera.
Atencin del recin nacido por el mdico
- Examen fsico general que incluye la evaluacin de todos los rganos, funciones y
sistemas, para:
- Diagnosticar identidad sexual
- Calcular edad gestacional
- Evaluar correlacin de peso para la edad gestacional
- Descartar malformaciones
- Descartar infeccin
- Comprobar permeabilidad rectal y esofgica
Revisar los resultados de exmenes paraclnicos cuando haya lugar
Remitir y garantizar la ubicacin del neonato en institucin de mayor complejidad con
capacidad resolutiva para casos con:
- Ambigedad sexual
- Edad gestacional menor de 36 o mayor de 42 semanas
- Peso para la edad gestacional excesivo o deficiente
- Malformaciones mayores
- Evidencia de infeccin
- Desequilibrio cardiorrespiratorio
- Ausencia de permeabilidad rectal y esofgica
Edad Gestacional: existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en

los recin nacidos, utilizando signos fsicos y neurolgicos. El que se sugiere y se
presenta a continuacin es el mtodo descrito por Haroldo Capurro, el cual utiliza 5
caractersticas fsicas que identifican con buena precisin la edad gestacional
Atencin del recin nacido por Enfermera:

Administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K. Si es de bajo peso, administrar slo
0.5 mg.
Realizar profilaxis oftlmica
Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es indicado
remover el vrmix caseoso.
Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda,
sin que excedan tres horas de intervalo. Despus de comer el nio o la nia, debe
colocarse en decbito lateral derecho, evitar la posicin prona sin vigilancia.
Controlar los signos vitales.
Mantenerlo a temperatura adecuada (36.5 - 37.5 C) y con poca luz.
Vigilar estado del mun umbilical.
Verificar presencia de deposiciones y orina.
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Hacer valorar por mdico en casos de vmito o sialorrea, o ante la presencia de otros
signos que puedan indicar anormalidad.
Vigilar condiciones higinicas y del vestido.
CUIDADOS MEDIATOS
Adems de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida se debe:
Iniciar esquema de vacunacin con aplicacin de BCG, antihepatitis B y antipolio.
Brindar educacin a la madre sobre:
- Nutricin, puericultura y deteccin de signos de alarma o complicaciones por las que
debe consultar a la institucin de salud.
- Inscripcin del recin nacido para la valoracin de su crecimiento y desarrollo y
esquema completo de vacunacin.
- Registro civil del recin nacido.
- Fortalecimiento de los vnculos afectivos entre madre, padre e hijo o hija.
- Servicios de planificacin familiar.
Confirmar antes de dar de alta que se tom la muestra de sangre para el Tamizaje de
hipotiroidismo congnito, si al momento de la salida se cuenta con el resultado de la
prueba, este debe se verificado. Si es anormal, el nio o la nia debe ser remitido(a) al
pediatra para confirmacin (T4) y el tratamiento indicado. Si el resultado es dudoso, se
debe citar para repetir examen en 2 a 6 semanas. Si no se cuenta con el resultado de
la prueba al momento del egreso, se deben dar indicaciones a la madre y al padre
sobre la importancia de reclamar el resultado oportunamente y entregarlo al momento
del primer control del recin nacido.
En caso de ausencia de la serologa de la madre o de los resultados de su serologa
reciente, es preciso verificar la toma de muestra para serologa y hacer seguimiento
del resultado.
Dar de alta y citar a control a los siete das siguientes al nacimiento.
BIBLIOGRAFIA
Norma tcnica para la atencin al recin nacido. Ministerio de Salud, Colombia.
Atencin integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (aiepi). Organizacin Panamericana de la Salud. 2005.
Atencin Perinatal. Conceptos Bsicos de la Adaptacin Neonatal y su Manejo. Ministerio de Salud - Unicef.
Boletn Tcnico No.5. Asociacin Colombiana de Perinatologa. 1989.
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FLUJOGRAMA
SECADO DE CABEZA
SI MECONIO NO RECUPERACIN
SUCCIN ACTIVA PUS MANUAL DE
VIAS AEREAS SANGRE SECRECIONES
DEFINICION TIPO DE
PINZAMIENTO
HABITUAL PRECOZ INMEDIATO DIFERIDO
VALORACIN
APGAR AL MINUTO APOYO
ANI
NO NO
<4 4-6 TOMA MUESTRAS
TSH - HC
SI SI
INDUCCIN CONDUCCIN
ANI ANI SECADO - ABTIGO
IDENTIFICACIN
VALORACION CONDICIN
1 CLINICA DEL NEONATO APGAR A LOS 5
MINUTOS
NO SI
REMISION ADECUADA NO TOMA MEDIDAS
>7
ANTROPOMETRICAS
SI
INICIO LACTANCIA
ATENCIN MATERNA
DE RN POR
MEDICO A
LAS 4 HORAS
REGISTRO
HC
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ATENCIN
DE RN POR NO
MEDICO A NORMAL 1
LAS 4 HORAS
SI
Aplanada, ATENCIN DEL

informe, RN. POR
ENFERMERIA
incubacin
NO
NORMAL
SI
VACUNACIN SEGUN VERIFICAR TOMA

EDUCACIN MADRE
PAI MUESTRAS
VALORACIN AL
EGRESO
NO
NORMAL SALE
SI
SI
CONTROL DEL RN. A NO

NORMAL
LAS 72 HORAS
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3. NEONATO DEPRIMIDO
Por: Dr. Alejandro Federico Zapata
NEONATO DEPRIMIDO:
Definicin: Si el recin nacido no inicia la primera inspiracin y/o su APGAR es menor
de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presin positiva con mascarilla (amb) y
oxgeno al 100%, escuchando la frecuencia cardiaca. Si en 1 a 2 minutos no mejoran
la frecuencia cardaca y los otros parmetros del APGAR, se deben seguir los
parmetros de reanimacin.
un puntaje bajo de Apgar puede verse en recin nacidos "no asfcticos", como ocurre
cuando existe una depresin al nacer a causa de anestesia materna, traumatismos,
alteraciones metablicas, infecciones, trastornos neuromusculares, malformaciones
cardacas o pulmonares y prematuridad extrema. El Apgar bajo por s solo no indica
cul es el mecanismo de la depresin ni la duracin del dao especfico responsable
de la depresin en el momento del parto. Sin embargo, si el Apgar bajo que se
mantiene a los cinco minutos s identifica al neonato como asfctico.
.
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REANIMACION DEL RECIEN NACIDO DEPRIMIDO:
Recursos humanos
En todo parto debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras
bsicas de reanimacin neonatal. En los partos con bajo riesgo debe estar fcilmente
localizable una persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar
avanzada. En los partos considerados de alto riesgo, la persona
entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada debe estar
presente en el paritorio, considerando que la reanimacin de un neonato
severamente deprimido precisa la participacin de al menos dos personas: una para
ventilar (y si es necesario, intubar) y otra para monitorizar y, si es preciso, iniciar
masaje cardaco.
la figura 1 se recogen los pasos a seguir en la reanimacin neonatal.
1 Estabilizacin inicial
Una vez que se ha producido el nacimiento, tras ligar y cortar el cordn umbilical, se
coloca al nio bajo una fuente de calor radiante secndole suavemente con toallas
precalentadas, que sern posteriormente sustituidas por otras secas cubriendo
la mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabelludo.
Se colocar al recin nacido en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o
con el cuello ligeramente extendido.
Debe evitarse la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que provocan obstruccin
de la va area, impidiendo que el recin nacido ventile adecuadamente. Puede ser
til colocar una toalla de una altura no superior a 2 cm bajo los hombros para
mantener la cabeza en la posicin correcta. Si el nio tiene actividad respiratoria pero
no se produce una adecuada ventilacin es probable que la va area est obstruida
por secreciones (si existe meconio vase Situaciones especiales). Para limpiar la va
area, aspirar suavemente, a intervalos no superiores a 5 segundos,
primero boca y despus nariz utilizando una sonda de 10 F (8 F en prematuros) con
presiones que no excedan de 100 mmHg o 20 cm H2O de presin negativa. La
sonda de succin no debe introducirse en la boca ms all de 5 cm desde los labios.
En la mayor parte de los nios la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente
para inducir la respiracin; no obstante, existen mtodos adicionales de estimulacin
tctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del nio
con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos. No
se deben utilizar mtodos ms agresivos de estimulacin.
2 Valoracin
La estabilizacin inicial no debe requerir ms que unos pocos segundos. El paso
siguiente es la valoracin del recin nacido, que debe hacerse lo antes posible tras el
nacimiento junto con los primeros pasos de estabilizacin, en base a tres parmetros:
actividad respiratoria, frecuencia cardaca y color, iniciando las maniobras de
reanimacin si la respiracin o la frecuencia cardaca son inadecuadas. No se debe
retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto
de vida.
Respiracin: El llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada
ventilacin. Si no existe, la respiracin debe ser evaluada observando la frecuencia,
la profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones
respiratorios anmalos como la respiracin en boqueadas (gasping) o quejido.
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Frecuencia cardaca: Puede ser evaluada auscultando el latido cardaco con

estetoscopio, tomando el pulso en la base del cordn umbilical o en las arterias
braquial o femoral.
Color: Debe observarse si el nio tiene un color sonrosado, est ciantico o plido.
La cianosis perifrica es habitual y no significa en s misma hipoxemia.
3 Administracin de oxgeno
En la actualidad la utilizacin de oxgeno al 100% en reanimacin neonatal, en forma
de flujo libre o con presin positiva, est siendo cuestionada. En estudios
experimentales se ha demostrado que tras un episodio de hipoxemia, la
reoxigenacin y repercusin de los tejidos conlleva la liberacin de radicales libres de
oxgeno que agravan la lesin celular, siendo mayor la produccin de estos radicales
txicos cuando se utiliza O2 al 100%. Los resultados del estudio multicntrico Resair
2 desaconsejan el uso de oxgeno al 100%, demostrando la efectividad de la
reanimacin con aire en base a diferentes parmetros clnicos y gasomtricos(7).
Por todo lo anterior, parece razonable evitar en la reanimacin neonatal el uso
prolongado e innecesario de altas concentraciones de oxgeno. El pulsioxmetro en el
paritorio podra ser de gran utilidad para administrar en cada caso la concentracin
de oxgeno adecuada, si bien se debe tener en cuenta que la acidosis
reduce la afinidad de la Hb por el oxgeno, siendo baja la SaO2 a pesar de una
adecuada PaO2.
4 Ventilacin con presin positiva

Mascarilla y bolsa autoinflable.
Indicaciones:
Se iniciar si el nio est en apnea o con respiracin en boqueadas (gasping) (sin
esperar a comprobar frecuencia cardaca) o si la frecuencia cardaca es inferior a 100
lpm, a pesar de que el nio haya iniciado la respiracin.
Tcnica:
Va area libre (aspirar secreciones si existe obstruccin).
Colocar al R.N. en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o en ligera
extensin evitando la hiperextensin (Fig. 2). Puede colocarse bajo los hombros una
toalla de no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en la posicin adecuada.
Se usar la mascarilla facial del tamao adecuado al recin nacido, la cual no debe
apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentn pero debe ejercer un sellado
efectivo de la boca y la nariz (Fig. 2). Las mascarillas ms adecuadas son las
redondas con manguito blando. La bolsa autoinflable (otros sistemas de ventilacin
como el tubo en T o la bolsa de anestesia pueden ser tiles en situaciones concretas,
si bien su uso ha sido menos aconsejado) debe ser de 250 ml en los ms prematuros
y de 500 ml en el resto. Estas bolsas llevan incorporada una vlvula de salida con
lmite de presin prefijada a 20 30 cm de H2O.
La primera insuflacin pulmonar debe mantenerse alrededor de 2 3 seg y puede

requerirse una presin de hasta 30 - 40 cm de H2O. En las 5 o 6 primeras
respiraciones se aconseja mantener la inspiracin durante 1 2 segundos, para
despus continuar a un ritmo de 30 40 rpm La eficacia de la ventilacin se
establece comprobando el desplazamiento de la pared torcica y auscultando la
entrada de aire en el pulmn. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms
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de 2 min, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica para evitar la
distensin gstrica.
5 Intubacin endotraqueal
Indicaciones:
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es inefectiva, evidencindose por la no
existencia de movimientos torcicos, a pesar de estar realizando la maniobra
correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardaca.
Si se prev una ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla facial.
Si se requiere aspiracin traqueal (vease Situaciones especiales).
En casos de hernia diafragmtica, el recin nacido debe ser intubado inmediatamente
evitando as la entrada de aire en el intestino, lo cual compromete la funcin
pulmonar.
Prematuros; (vase situaciones especiales).
Material:
Laringoscopio (con pilas de repuesto).
Laringoscopio, preferiblemente recta : N 0 (prematuros);
N 1 (nios a trmino)
Tubo endotraqueal: En la tabla III se recoge el tamao ms adecuado del tubo segn
el peso del recin nacido, si bien es aconsejable disponer de tubos 0,5 mm mayor y
ms pequeo del deseado.
Tcnica:
El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera extensin
de la cabeza. Introducir el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia
la izquierda.
Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallcula epigltica o
hasta deprimir, calzar, la epiglotis. En ocasiones una ligera presin externa sobre la
laringe con el 5 dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede
facilitar la visualizacin de las cuerdas vocales. Introducir el tubo endotraqueal con la
mano derecha y retirar el laringoscopio con precaucin de no desplazar el tubo.
Posteriormente fijar el tubo y conectarlo al sistema de ventilacin.
Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario ventilar con bolsa y
mascarilla en las siguientes situaciones:
antes de iniciar la intubacin, en caso de fracaso de la intubacin o si la frecuencia
cardaca desciende por debajo de 100 lpm durante la maniobra de intubacin, la cual
debe suspenderse.
Cada intento de intubacin no debe durar ms de 20 segundos.

Es importante asegurarse de que la colocacin del tubo es la adecuada, observando
los movimientos torcicos y auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el
estmago. Si el tubo est en el bronquio derecho se debe ir retirando hasta que se
compruebe la entrada de aire en el pulmn izquierdo. Si no
se oye entrada de aire en los pulmones lo ms probable es que el tubo est en el
esfago, por lo que debe retirarse, ventilar con bolsa y mascarilla y reiniciar la
intubacin.
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Tubo endotraqueal en la reanimacion endotraqueal

Tamao del tubo Peso (g) Edad gestacional
(mm)
2.5 <1.000 <28
3 1.000- 2.500 28-36
3.5 2.500 >36
6 Masaje cardaco
La asfixia produce vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, acidosis, disminucin de
la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardaca. Las adecuadas
ventilacin y oxigenacin previenen en la mayor parte de los casos esta situacin
crtica.
Indicaciones:
- Iniciar masaje cardaco si despus de 15 30 segundos de ventilar al nio con
presin positiva:
- La frecuencia cardaca es < 60 lpm
- La frecuencia cardaca est entre 60 y 100 lpm y va disminuyendo a pesar de
la adecuada ventilacin.
La tcnica ptima consiste en colocar los pulgares sobre el tercio inferior del esternn,
justo por debajo de la lnea media intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el
trax. El masaje cardaco tambin se puede efectuar comprimiendo en el tercio inferior
del esternn con los dedos ndice y medio.
El esternn se comprime a una profundidad de 1/3-1/2.La compresin debe ser suave
y durar al menos la mitad del ciclo compresin /relajacin. Los dedos no deben
separarse del esternn durante la fase de relajacin pero deben permitir que la pared
costal vuelva a su posicin inicial.
El ritmo de compresin/ventilacin debe ser 3/1. Tres compresiones seguidas de una
ventilacin. Para obtener el ritmo ptimo de 90 compresiones y 30 respiraciones en un
minuto se deben realizar las 3 compresiones en 11/2 seg. dejando 1/2 segundo
para la ventilacin. El pulso debe ser comprobado 1 minuto despus de iniciado el
masaje cardaco y despus peridicamente si se contina con las compresiones.
7 Administracin de frmacos y fluidos

El uso de frmacos para reanimacin neonatal es raramente necesario en la sala de
partos.
Adrenalina
Debe ser administrada en casos de asistolia, si la frecuencia cardaca es < 60 lpm o
est entre 60 y 100 lpm y contina disminuyendo a pesar de ventilacin con presin
positiva y masaje cardaco durante ms de 30 segundos.
La dosis de adrenalina es de 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,1- 0,3 ml/kg en una
solucin 1:10.000) va endotraqueal o endovenosa.
Si el nio est intubado, la primera dosis se puede administrar a travs del tubo
endotraqueal. En nios y adultos se utilizan dosis ms altas de adrenalina cuando se
administra por va endotraqueal, lo que no ha sido recomendado en recin nacidos.
Una mejor distribucin del frmaco en la va area se consigue si la dosis
correspondiente se diluye en solucin salina fisiolgica en una proporcin 1:1 y
siempre que el pulmn este completamente reexpandido.
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Si tras la primera dosis de adrenalina administrada por va endotraqueal no existe

mejora, se canalizar la vena umbilical, siendo esta va prioritaria en el recin nacido
por su fcil acceso.
Las venas perifricas de la mano o del antebrazo as como la va intrasea son
alternativas secundarias. Tras seccionar el cordn umbilical a 1-2 cm de la piel se va
introduciendo un catter, de 3,5 F en nio pretrmino y de 5 F en nios a trmino, en
la vena umbilical, hasta que refluya sangre (Fig 4), momento en el que
administraremos la adrenalina (0,1-0,3 ml/kg de la solucin 1:10.000) junto con 2 ml de
solucin salina. Esta dosis de adrenalina puede repetirse cada 3-4 min.
Bicarbonato sdico
Su utilizacin en reanimacin neonatal sigue siendo motivo de controversia. Algunos
autores recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores, otros slo si la
acidosis metablica est avalada por el pH (pH<7,20). La dosis recomendada es de 1-
2 mEq/kg (de una solucin en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml) administrada en
2-3 minutos. El bicarbonato sdico es una solucin hiperosmolar y por tanto en
prematuros de < 32 semanas de gestacin debe ser administrado muy lentamente por
el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.
Naloxona
La naloxona debe ser administrada slo en nios en los que existe depresin
respiratoria con el antecedente de administracin de narcticos a la madre en las 4
horas previas al parto.
Antes de administrar naloxona el nio debe ser ventilado adecuadamente. La dosis
recomendada es de 0,1 mg/kg, por va intravenosa o endotraqueal preferentemente,
siendo tambin aceptables las vas intramuscular o subcutnea. Posteriormente el
nio debe ser vigilado, repitindose la dosis de naloxona si reaparecen signos de
depresin respiratoria. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a
opiceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave.
Expansores de volumen
Estn indicados slo si se sospecha una hipovolemia significativa, en caso de
hemorragia aguda fetal, palidez que persiste tras adecuada oxigenacin o existencia
de pulsos dbiles con frecuencia cardaca buena y mala respuesta a pesar de una
reanimacin adecuada.
Dosis: de 10-20 ml/kg. Puede utilizarse sangre O Rh (-) o cruzada con la sangre
materna, solucin salina, seroalbmina al 5%, o derivados del plasma.
SITUACIONES ESPECIALES
1. Lquido amnitico meconiado
Cuando el lquido amnitico est teido de meconio espeso debe aspirarse la
orofaringe una vez que la cabeza del recin nacido ha salido, antes de que salgan los
hombros y el trax. Inmediatamente despus del nacimiento, debe comprobarse
mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y trquea, en cuyo caso se
intubar al nio y se succionar. Como el meconio espeso y viscoso no puede
aspirarse adecuadamente con los catteres de succin habituales se aconseja
conectar el tubo endotraqueal mediante un adaptador al tubo de succin y mientras se
aplica la succin se va retirando el tubo. Si la frecuencia cardaca se mantiene por
encima de 100 lpm la maniobra puede repetirse hasta que no salga meconio de la
trquea (no suele ser necesario ms de 3-4 reintubaciones). Posteriormente se
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reintubar al nio y se iniciar la oxigenacin y ventilacin con presin positiva si fuera

necesario. En cualquier caso, si el recin nacido est profundamente deprimido debe
valorarse cunto tiempo podemos retrasar la ventilacin con presin positiva.
A pesar de que existe controversia sobre la eficacia de aspirar orofaringe despus del
parto e incluso sobre la necesidad de intubar y aspirar la trquea, las opiniones se
inclinan a favor de una conducta intervencionista salvo en los casos en que el nio
nace llorando, el meconio es escaso y acuoso o cuando se ha efectuado una
aspiracin meticulosa de la faringe antes de salir el trax.
2. Reanimacin del neonato prematuro

Debe ser realizada siempre por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las
maniobras de reanimacin. Se estima que al menos el 80% de los recin nacidos con
peso inferior a 1.500 g van a requerir reanimacin. Por tanto, ante una amenaza
de parto prematuro la embarazada debe ser trasladada a un centro con medios y
personal adecuados.
No se recomienda la intubacin rutinaria de todos los nios con edad de gestacin
inferior a 28 30 semanas; sin embargo, si el nio no inicia el llanto a los 15 segundos
o el patrn respiratorio no es adecuado a los 30, se debe iniciar ventilacin con bolsa y
mascarilla facial y proceder a la intubacin. Debe tenerse en cuenta que los
prematuros son ms susceptibles a la hipotermia por lo que deben ser ms rigurosas
las medidas que evitan la prdida de calor. Debido a la fragilidad de la matriz germinal
subependimaria la posibilidad de hemorragia intracraneal es alta por lo que la
administracin de determinadas medicaciones, como el bicarbonato o los expansores
de volumen, debe realizarse bajo criterios muy estrictos y siempre tras comprobar que
el soporte respiratorio se est realizando adecuadamente.
La decisin de no reanimar a un nio prematuro en razn de sus pocas semanas de
gestacin o de su bajo peso es un tema conflictivo, sujeto a mltiples interrogantes.
Actualmente existen unos lmites orientativos, de amplio consenso, segn los cuales
las 23 semanas de edad gestacional y los 500 gramos de peso seran el lmite inferior
por debajo del cual no se tomaran medidas de tratamiento activas(8). Las 26 semanas
de gestacin y los 700-800 gramos de peso seran el lmite a partir del cual
todo recin nacido debe recibir tratamiento activo. Entre estos lmites sera
recomendable valorar en cada caso la opinin de los padres, la historia familiar, y si se
ha decidido iniciar la reanimacin valorar la respuesta. La necesidad de masaje
cardaco y/o adrenalina, as como la no respuesta a la intubacin y ventilacin asistida
en menores de 750 g con test de Apgar <5 a los 5 minutos implica un riesgo elevado
de muerte o de secuelas graves y son datos objetivos que justificaran el no tomar ms
medidas en estos pacientes(9).
REANIMACIN EN SITUACIONES ESPECIALES
En algunos casos, las maniobras de reanimacin neonatal cambian en funcin de

circunstancias especiales, como la existencia de lquido amnitico teido de meconio,
la prematuridad, los partos mltiples o las malformaciones diagnosticadas
antenatalmente, como la hernia diafragmtica.
Meconio:
Independiente de su consistencia, siempre al emerger la cabeza durante el parto y

antes que salgan los hombros, se deben aspirar oro y nasofaringe. Una vez nacido,
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llevar rpidamente a la mesa de resucitacin para reanimacin. Succin endotraqueal

directa, solo si el RN est con depresin respiratoria, FC<100/min., o hipotnico
(previo a la primera respiracin, al secado y a la estimulacin).
En los nios vigorosos no se recomienda aspirar la trquea aunque el meconio sea

espeso; en estos casos, solo si presenta depresin posteriormente (apnea), debieran
visualizarse las cuerdas vocales y luego efectuar aspiracin endotraqueal (si hay
meconio) con tubo endotraqueal o sonda de aspiracin gruesa. El RN debiera
ventilarse y/o estimularse solamente una vez que la aspiracin endotraqueal haya
finalizado, si es que es posible esperar. El aspirar la trquea en RN fuertes y vigorosos
no disminuye la incidencia de S.A.M. y si aumenta la incidencia de lesiones de trquea
y cuerdas vocales por lo que no debe hacerse de rutina (Pediatrics, 2000).
4. AMENAZA DE ABORTO Y PARTO PREMATURO
Por: Dr. Gonzalo Adrian Apolinar Cruz
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta y ruptura uterina.
Placenta previa
Se define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior. El
cuadro clnico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el
tercer trimestre de la gestacin.
La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su
manejo es hospitalario, en una institucin de alta complejidad.
En caso de remisin se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y

tomar muestra para hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma.
Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae)

Es la separacin total o parcial de la placenta que est normalmente insertada. Su
manejo es hospitalario, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la
paciente con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. Es
preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificacin y hemograma.
Ruptura uterina
Se produce por el desgarro del tero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede
ocurrir durante el ltimo trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el
parto.
Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente est en un nivel
de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad,
previas medidas de emergencia para evitar o tratar el shock.
En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica
materna, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin,
asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.
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AMENAZA DE PARTO PREMATURO
El parto pretrmino es aquel que se da antes de la semana 34, segn el

collaborative group on antenatal steroid therapy (1981).
El parto prematuro es la causa ms frecuente de morbilidad y mortalidad perinatal,
tanto en los pases desarrollados, como en los que se encuentran en vas de
desarrollo. La infeccin preparto es una causa importante de rotura prematura de
membranas antes del inicio del trabajo de parto as como tambin del parto
prematuro
PRESENTACION CLINICA:
Contracciones uterinas dolorosas o indoloras, presin a nivel pelviano, dolores

clicos de tipo menstrual, flujo vaginal sanguinolento o acuoso, dolor en la parte
inferior de la espalda.
DIAGNSTICO:
Contracciones que sobrevienen con una frecuencia de cuatro cada 20 minutos o de 8

cada 60 minutos junto con un cambio progresivo del cerviz.
Dilatacin cervical mayor de 1 cm.
Borramiento cervical del 80% o ms.
MANEJO DEL PREPARTO:
La mayora de las intervenciones estn encaminadas a prevenir el parto pretrmino o

a mejorar la capacidad del recin nacido para adaptarse al medio extrauterino.
cuando la amenaza es por ruptura prematura de membranas en el tercer

trimestre: no intervencin y esperar que se de el trabajo de parto espontneo o
intervencin que puede incluir el uso de tocolticos para detener el trabajo de parto
prematuro por 48 horas y as dar tiempo para la maduracin pulmonar con esteroide.
Elaboracin de la Historia Clnica completa
Fecha probable del parto

Iniciacin de las contracciones
Percepcin de movimientos fetales
Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas.
Sangrado.
Antecedentes:
Personales: Patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos, obsttricos y
farmacolgicos.
Familiares.
Examen Fsico
Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello,
la posicin, situacin y estacin del feto.
Fetocardia
Tamao del feto
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Nmero de fetos
Estado de las membranas
Pelvimetra
Solicitud de exmenes paraclnicos

VDRL
Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal.
Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas

Biolgicos:
Primigestante adolescente (<16 aos)
Primigestante Mayor (>35 aos)
Gran multpara (Mas de 4 partos)
Historia obsttrica adversa
Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa o miomectoma)
Edad gestacional no confiable o no confirmada
Ausencia de control prenatal
Edad gestacional pretrmino o prolongado
Paraclnicos o ecografas con hallazgos anormales
Fiebre
Hipertensin arterial
Edema o Anasarca
Disnea
Altura uterina mayor a 35 cm o menor a 30 cm
Embarazo mltiple
Taquicardia o bradicardia fetal
Distocia de presentacin
Prolapso de cordn
Obstrucciones del canal del parto
Presencia de condiloma
Sangrado genital
Ruptura de membranas
Lquido amnitico meconiado
La presencia de factores de riesgo condicionar la necesidad de una remisin a un

centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la
nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los
resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su
ingreso en el otro organismo de referencia.
Las actividades realizadas en la fase de admisin deben permitir definir si la gestante
se encuentra en verdadero trabajo de parto o si por el contrario, se halla an en el
preparto. Si la conclusin es que no se encuentra en trabajo de parto, es preciso
evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y en consecuencia
indicar deambulacin y un nuevo examen, segn criterio mdico, en un perodo no
superior a dos horas. En caso contrario se debe hospitalizar.
Nota sobre ultimas evidencias en el tratamiento en la amenaza de parto prematuro:
- los bloqueantes del canal de calcio deben reemplazar a los agentes

betamimticos como agentes tocolticos de primera lnea. Sin embargo, los
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agentes betamimticos son los nicos agentes autorizados para toclisis en el

parto prematuro en muchos pases.
- El tratamiento de profilaxis antibitica para el trabajo de parto prematuro con

membranas intactas no demuestra un beneficio global para los resultados
neonatales. Por el contrario, aumenta el riesgo de mortalidad neonatal. Este
tratamiento no puede recomendarse para la prctica de rutina.
- La profilaxis antibitica de rutina durante el segundo o tercer trimestre del
embarazo reduce el riesgo de rotura de membranas antes del inicio de trabajo
de parto. Se observan efectos beneficiosos en cuanto al peso al nacer y al
riesgo de endometritis postparto para las mujeres de alto riesgo.
- La administracin de ciertos corticosteroides a las mujeres que tienen riesgo
de parto prematuro reduce considerablemente los riesgos de complicaciones
relacionadas con la prematurez, como por ejemplo, el sndrome de dificultad
respiratoria, la hemorragia intraventricular y la muerte perinatal. Los efectos
se demuestran con mayor claridad despus de las 28 semanas y antes de las
32 a 34 semanas de gestacin, y en los neonatos que nacen entre 1 y 7 das
despus de la intervencin. No se observaron efectos neonatales adversos.
Entre los regmenes de corticosteroides que demostraron ser efectivos se
incluyen: dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular
administradas cada 24 horas; o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por
va intramuscular administradas cada 12 horas. Se observaron resultados
conflictivos en los estudios que utilizaron hidrocortisona. Se excluyeron los
estudios que usaron metilprednisolona porque se demostr que este
corticoide no atraviesa la placenta por lo tanto, no llega al feto.
- El uso de antibiticos en el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el
embarazo es eficaz y disminuye la incidencia de pielonefritis en las mujeres
tratadas. El tratamiento antibitico tambin parece reducir la incidencia de
neonatos prematuros y de bajo peso al nacer.(recordar siempre que para el
diagnstico de bacteriuria asintomtica se debe hacer cultivo, y no citoqumico
de orina).
ABORTO
Es la terminacin de un embarazo antes de la semana 20 de gestacin; cuando no se

conoce la edad gestacional y el feto pesa menos de 500 grm.
Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la
gestacin, acompaada de dolor hipogstrico que aumenta con la evolucin de la
dilatacin del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza
de aborto y termina con la expulsin parcial o total del contenido uterino.
DIAGNOSTICO
El diagnstico se hace por sospecha segn historia clnica y los hallazgos al examen
plvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las
modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto.
Para todas las formas de aborto, se debe ofrecer atencin integral que incluya:
Realizacin de tcnica de evacuacin apropiada segn el caso (curetaje,
aspiracin)
Solicitud de hemoclasificin, hemograma completo y VDRL si no la posee
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Oferta de consejera en planificacin familiar y suministro el mtodo

seleccionado
Oferta de Apoyo psicolgico
Estudio y tratamiento de la posible causa del aborto
Remisin para vacunacin contra la rubola
Control postaborto
5.1.1.1 Amenaza de Aborto

Se presenta como una hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor
hipogstrico leve o moderado y cuello cerrado.
Su manejo puede ser ambulatorio para lo cual se deben realizar las siguientes
actividades
Solicitar ecografa
Inducir la sedacin
Ordenar reposo en cama por 48 horas inicialmente
Explicar la importancia de evitar la actividad sexual
Hacer tratamiento mdico de la causa y .las patologas asociadas
Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentan los signos y sntomas.
Aborto inevitable
El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las
contracciones o de la hemorragia, comienzo de la dilatacin del cuello. Su manejo
debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades
Suspender la va oral
Suministrar lquidos endovenosos
Suministrar sedacin y analgsicos
Realizacin de curetaje..
Aborto Incompleto
Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos
fetales, placentarios lquido amnitico. Su manejo puede ser de corta estancia,
(horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes
actividades:
Realizar control de signos vitales
Suspender la va oral durante 6 horas
Suministrar lquidos endovenosos
Suministrar sedacin y oxitcicos
Curetaje
Aborto Completo
Es el aborto que cursa con la expulsin completa del feto, placenta y membranas,
con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser
ambulatorio y requiere solicitar ecografa preferiblemente transvaginal.
Aborto Retenido
Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un
embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la
progresin normal del embarazo.
Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:
Solicitar ecografa.
Utilizar uterotnicos y remitir para curetaje.
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5. SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO
Por: Dr. Vctor Daniel Valencia
1. OBJETIVOS: Esta gua prctica clnica capacitar al mdico para:
1. Mejorar la calidad de los mdicos que tienen a su cargo el cuidado de las gestantes
en nuestra institucin.
2. Dar herramientas lo ms precisas posibles para enfocar l diagnostico y el manejo
de esta patologa en los diferentes niveles de atencin como grados de complejidad
de la patologa.
3. Establecer un control ms rgido en las pacientes de alto riesgo, sin descuidar las
de bajo riesgo que en un porcentaje no despreciable pueden llegar a desarrollar la
enfermedad.
4. Hacer un diagnostico temprano de las pacientes que desarrollen el sndrome
hipertensivo del embarazo.
5. Clasificar las pacientes afectadas de acuerdo a niveles de severidad.
6. Reconocer y hacer un manejo clnico adecuado de las pacientes con preeclampsia
moderada, severa, sndrome de hipertensin gestacional, la hipertensa crnica y de
la hipertensa crnica con preeclampsia sobreagregada.
2. DEFINICION:
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO: comprende todas las mujeres que
presentan un aumento anormal de la presin arterial durante el embarazo. (presin
arterial mayor o igual a 140/90 o una elevacin de 30 mm Hg. en la presin sistlica y
15 mm Hg. en la presin diastlica sobre valores previos
3. CLASIFICACION:
PREECLAMPSIA MODERADA: es el sndrome hipertensivo del embarazo, con
proteinuria (mayor de 300 mgs. en 24 horas o 2+ en tirilla) y presencia de edema
significativo independiente del edema del embarazo. Se debe presentar posterior a la
semana 20 de gestacin
PREECLAMPSIA SEVERA: Se caracteriza clnicamente por la presencia de uno o
mas de los siguientes hallazgos:
Presin arterial igual o mayor de 160/110 mm Hg. en forma persistente.
Proteinuria mayor o igual a 5 gm en orina de 24 horas.
Convulsiones tnico clnicas generalizadas.
Oliguria menor de 30 ml/ hora o menor de 400 ml /24 horas.
Trombocitopenia menor de 100.000.
Sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco, (escotomas, cefalea, visin
borrosa, dolor epigstrico, dolor en hipocondrio derecho).
Sndrome de Hellp (trombocitopenia, hemlisis, enzimas hepticas alteradas).
ECLAMPSIA: es la presencia de convulsiones tnico clnicas generalizadas, en una
paciente preeclamptica, en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no estn
relacionadas con otras condiciones o signos y sntomas de preeclampsia. Adems no
existe el antecedente convulsivo previo.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA: Sndrome hipertensivo que se presenta antes
de las 20 semanas de gestacin. Usualmente se presenta en multparas mayores de
30 aos, con historia de hipertensin en embarazos previos. Cuando la hipertensin
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arterial es de larga evolucin, se pueden presentar retinopata hipertensiva, hipertrofia

ventricular izquierda, o elevacin de la creatinina srica.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA:
Desarrollo de preeclampsia en una paciente con hipertensin arterial crnica.
HIPERTENSION TRANSITORIA O GESTACIONAL: sndrome hipertensivo sin otros
sntomas de preeclampsia, de presentacin tarda durante el embarazo, en una mujer
previamente normotensa. La hipertensin gestacional, puede ser una manifestacin de
preeclampsia futura o corresponder a una hipertensin crnica que no se ha
reconocido.
4. VALORACION CLINICA:
IDENTIFICACION DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO
Grupos de mujeres embarazadas con alto riesgo de desarrollar el sndrome
hipertensivo del embarazo son:
Nulparas
Antecedentes familiares de preeclampsia.
Preeclampsia severa en embarazos anteriores.
Embarazo mltiple .
Obesidad.
Enfermedad subyacente.
Hipertensin crnica
Enfermedad renal
Diabetes
Enfermedad auto inmune
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Adiccin a la cocana
Edad menor de 20 o mayor de 35
Desventaja socioeconmica
Exceso de trabajo fsico
Nutricin inadecuada
Mala educacin
Pobreza
Las mujeres con factores de alto riesgo deben ser identificadas en el nivel de atencin
bsico y manejadas en su control prenatal en niveles superiores de atencin ojal en
el que se cuente con gineclogo obstetra de alto riesgo
4.1CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO.

Mujeres con enfermedad subyacente y con embarazos mltiples deben tener
control prenatal cada dos semanas. Mujeres con otros factores de riesgo deben
tener control prenatal cada cuatro semanas, hasta la semana 32 y luego cada 15
das hasta la semana 36 y posteriormente cada semana hasta la semana 40.
Ecografa cada trimestre del embarazo.
Exmenes de laboratorio: las mujeres con enfermedad subyacente deben tener
adems del laboratorio prenatal bsico, exmenes complementarios para hacer
una evaluacin de base de los rganos o sistemas comprometidos por dicha
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patologa. Mujeres con otros factores de riesgo deben tener nicamente el

laboratorio prenatal bsico
4.2 EVALUACION:
EVALUACION MATERNA
Evaluacin funcin renal
Depuracin de creatinina.
Proteinuria en cintilla.
Proteinuria en orina de 24 horas.
Ac rico, urea, creatinina.
Evaluacin funcin heptica (Aminotransferasas sricas. Deshidrogenasa lctica.
Bilirrubinas).
Evaluacin funcin hematolgica
Hemoleucograma sed.
Extendido sangre perifrica.
Evaluacin funcin coagulacin
Tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas y fibringeno.
OTROS EXAMENES DE LABORATORIO SEGN COMPLEJIDAD.
EVALUACION FUNCION FETAL

MONITOREO DE MOVIMIENTOS FETALES
PRUEBA NO ESTRESANTE
PRUEBA CON ESTRES
ECOGRAFIA
PERFIL BIOFISICO
DOPPLER DE CORDON Y VASOS FETALES.
4.3 CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE DE BAJO RIESGO .

Control prenatal cada cuatro semanas hasta la semana 32, luego cada dos
semanas hasta la 36 y cada semana hasta la 40.
Ecografa idealmente entre la semana 16 y 20.
Laboratorio prenatal bsico (Citoqumico de orina, hemoglobina, hematocrito,
hemoclasificacin , serologa, glicemia)
El hallazgo de cifras tensionales iguales o mayores de 140/90 en dos tomas

consecutivas con al menos seis horas de diferencia, hace necesario referir la paciente
a un nivel de mayor complejidad.
La presencia de proteinuria (2+ o mayor) por cintilla hace necesario referir la paciente
a un nivel de atencin prenatal de mayor complejidad.
Se debe estar pendiente de la ganancia exagerada de peso corporal mas de 1 kilo por
semana, aparicin de edemas en miembros inferiores o la presencia de signos
premonitorios tales como cefalea, visin borrosa, epigastralgia o tinitus y de inmediato
referirla a un nivel superior de atencin.
Todo lo anterior es vlido para pacientes de bajo riesgo en su control prenatal en
niveles primarios de atencin.
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La deteccin de la paciente con preeclampsia esta basada en medidas tensionales y

en la determinacin de proteinuria.
En la mujer que se sospeche sndrome hipertensivo gestacional bien sea porque se le

encontr presin arterial igual o mayor de 140/90 en dos ocasiones diferentes, con un
intervalo mnimo de seis horas y proteinuria igual o mayor de 2+, debe ser remitida a
un nivel terciario de atencin obsttrica para ponerle apellidos completos al sndrome
de hipertensin, bien sea preeclampsia o sndrome hipertensivo gestacional.
Una vez tengamos el diagnostico claro podremos sugerir manejo y hablar de
pronostico segn sea la edad gestacional y el compromiso materno.
Los estudios iniciales se hacen al mismo tiempo en la madre como en el feto como
binomio que son y no se pueden separar, estos son:
5. AYUDAS DIAGNOSTICAS:
ESTUDIOS EN LA MADRE:
5.1 LABORATORIO CLINICO

cido rico, creatinina, transaminasas, deshidrogenasa lctica, extendido de
sangre perifrica, hemoglobina/hematocrito, plaquetas.
Proteinuria de 24 horas, depuracin de creatinina.
Gases arteriales de acuerdo a la clnica.
5.2 IMAGENOLOGIA
Otros exmenes (radiografas del trax, electrocardiograma, etc.) dependiendo de
la complejidad de la paciente.
ESTUDIOS EN EL FETO:
Ecografa (peso fetal, anomalas, volumen de liquido amnitico, localizacin
placentaria).
Pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico modificado, estimulacin vibroacustica,
doppler umbilical y cerebral, CST)
6. CRITERIOS DE INGRESO A UCI:

Los criterios para clasificar un sndrome hipertensivo como severo son:
Presin arterial sistlica mayor de 160 mm Hg. o diastlica mayor de 110 mm Hg.
de mercurio
Proteinuria mayor de 5 gm. en 24 horas.
Oliguria menor de 500 centmetros cbicos en 24 horas.
Sndrome de HELLP ; anemia hemoltica microangioptica, morfologa eritrocitaria
anormal, elevacin de bilirrubina (mayor de 1.2 mg/dl), elevacin de
deshidrogenasa lctica (mayor de 600 U/dl), trombocitopenia menor de 100.000
/mm y disfuncin hepatocelular (transaminasas mas de dos veces por encima del
limite superior de lo normal)
Creatinina srica igual o mayor de 2.0 mg/dl
Crecimiento fetal retardado severo (peso fetal por debajo del percentil 10 para la
edad gestacional).
Oligohidramnios (ndice de liquido amnitico menor de 5).
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Abruptio de placenta.
Signos de compromiso fetal.
Sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco (alteraciones visuales,
cefalea severa constante, dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho).
La presencia o la aparicin de convulsiones (eclampsia) hemorragia cerebral,
edema pulmonar, falla renal aguda, ceguera cortical, sndrome de HELLP con
cuenta plaquetaria por debajo de 50.000/mm y ruptura heptica no solamente
indican que la preeclampsia es grave sino que son indicadores de que la
enfermedad a alcanzado un nivel de severidad critico.
7. TRATAMIENTO
Toda paciente a quien se le sospeche Sndrome Hipertensivo del embarazo se debe
hospitalizar para establecer perfil de gravedad materno y fetal.
7.1 TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON ENFERMEDAD MODERADA

Control de signos vitales cada 6 horas.
Monitorizacin diaria de peso, proteinuria en cintilla, eliminacin urinaria, control de
ingresos de lquidos.
Reposo en cama.
Evaluacin laboratorio (creatinina srica , cido rico, hematocrito y recuento de
plaquetas bisemanal, pruebas de coagulacin semanal, proteinuria en 24 horas y
depuracin de creatinina semanal)
Interrupcin del embarazo, en pacientes con edad gestacional mayor de 37
semanas.
Utilizar antihipertensivos orales cuando la presin arterial diastlica es igual o
mayor de 100 mmHg.
En embarazos menores de 34 semanas y mayores de 24 semanas utilizar
esteroides 12 mg. de Betametasona cada 24 horas por dos dosis.
Durante el tiempo de hospitalizacin se estar vigilando constantemente tanto a la
madre como al feto, en embarazos menores de 34 semanas y la madre y el feto
continen estables y sin signos de compromiso de rgano blanco, se puede
continuar el embarazo hasta llegar al termino, y aun esperar la maduracin
cervical, para iniciar proceso de terminacin de embarazo.
Monitoreo continuo de oximetra de pulso.
7.1.1 INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

1. El parto es el nico tratamiento definitivo para la preeclampsia y por lo tanto la
interrupcin del embarazo esta indicada en mujeres a termino (mas de 37 semanas)
con preeclampsia de cualquier nivel de severidad.
2. En circunstancias especiales de levedad del proceso hipertensivo, que deben estar
documentadas en la historia clnica, algunas mujeres de mas de 37 semanas con
preeclampsia moderada, pueden ser manejadas en forma expectante. En ningn
caso se debe permitir que el embarazo se prolongue ms de 40 semanas.
3. La va de terminacin estar determinada por la condicin obsttrica.
7.1.2 DROGAS
1. Se recomienda el uso de antihipertensivos con presin arterial diastlica igual o
mayor de 100 mm Hg.
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Los antihipertensivos usados comnmente son :
METILDOPA dosis inicial 250 mg. Cada 6 horas, dosis mxima 500 mg. cada 6
horas.
LABETALOL dosis inicial 100 mg. Cada doce horas, dosis mxima 400 mg. cada
12 horas.
NIFEDIPINA dosis inicial 10 mg. Cada seis horas, dosis mxima 20 mg. cada
cuatro horas.
En embarazos menores de 34 semanas y mayores de 24 semanas se recomienda
el uso de esteroides, 12 mg. de Betametasona, intramuscular, repetida a las 24
horas como dosis de ataque.
El reposo absoluto en cama, comnmente recomendado para estas pacientes, con
miras a lograr disminucin del edema, mejoramiento del crecimiento fetal y
disminucin de la progresin de la enfermedad, no ha mostrado beneficios
significativos en esta clase de pacientes.
7.2 TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON ENFERMEDAD SEVERA

La paciente debe ser estabilizada de su cuadro cardiovascular o hemodinamico en
una unidad de cuidados intermedios
Monitoreo hemodinmico cada hora con dinamapp.
Vigilancia con oximetra de pulso.
Control estricto de balance hdrico. Evaluacin del gasto urinario con sonda vesical
permanente.
Evaluacin de laboratorio segn la gravedad de la paciente, mnimo cada 12
horas.
Manejo de lquidos parenterales. Volumen de infusin de 125 a 150 cc/hora,
contabilizando los lquidos parenterales y el sulfato.
Administracin de sulfato de magnesio intravenoso. Se administra hasta 24 a 48
horas despus de haber estabilizado a la madre.
Manejo de hipotensor de accin rpida, en casos de presin arterial mayor de
160/110.
En embarazos menores de 34 semanas utilizar esteroides para maduracin
pulmonar fetal.
Terminacin de embarazo.
En las pacientes que se presente amenaza de parto prematuro dejar evolucionar.
7.2.1 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

La medicacin de primera eleccin es labetalol 10 a 25 mg. Va intravenosa,
administrados en 5 a 10 minutos, cada 10 minutos, hasta que la presin arterial
diastlica se estabilice entre 100 y 110 mg. El labetalol se puede usar tambin en
goteo continuo intravenoso usando una dosis inicial de 1 2 mg/minuto. Una vez se
logre una presin arterial diastlica entre 90 y 110 la dosis se debe disminuir. La dosis
de mantenimiento es usualmente 0.5 mg minuto.
Otras opciones son hidralazina, bolos de 5 a 10 mg cada 20 a 30m minutos
(anteriormente era la nica droga considerada de primera lnea para el manejo de
esta patologa, sin embargo, viene siendo desplazada por otras drogas que son objeto
e estudio).
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Nifedipina 10 mg, sublinguales cada 20 minutos, hasta alcanzar una presin arterial
diastlica entre 90 y 100 mm Hg. Este medicamento se debe utilizar con precaucin
por el peligro de hipotensin.
En embarazos menores de 34 y mayores de 24 administrar esteroides para acelerar la
maduracin pulmonar (Betametasona 12 mg. Intramusculares cada 24 horas por un
total de dos dosis)
Una opcin teraputica interesante es el uso de Nimodipina, un bloqueador de canales
de calcio con accin vasodilatadora selectiva cerebral para prevenir y tratar el
vasoespasmo cerebral. Su dosis es 30 a 60 mg. cada seis horas.
Monitorizacin continua con oximetra de pulso.
7.2.2 TERMINACION DEL EMBARAZO.
El embarazo debe terminarse inmediatamente despus de estabilizar la paciente

cuando la edad gestacional es mayor de 34 semanas o menor de 24 semanas.
Cuando la edad gestacional es menor de 34 semanas y mayor de 28 semanas el
embarazo debe terminarse si una de las siguientes condiciones esta presente :
Respuesta inadecuada a la terapia.
Seales de deterioro materno o fetal.
Se completan 24 horas despus de la administracin de la segunda dosis de
esteroides.
El embarazo debe interrumpirse si:

Aparece evidencia de compromiso fetal (perdida de variabilidad, aparicin de
desaceleraciones, peso fetal estimado por debajo del percentil 5, ndice de liquido
amnitico menor de 2, flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical)
La hipertensin no es controlada a pesar de dosis mximas de hipotensores.
Renuencia o persistencia de sntomas sugestivos de compromiso de rgano
blanco.
Iniciacin del trabajo de parto, sangrado vaginal o ruptura de membranas.
Evidencia de laboratorio demostrando deterioro materno.
7.3 MANEJO DE LA MUJER PREECLAMPTICA EN ESTADO CRITICO.
Se considera que la preeclampsia ha alcanzado su nivel de severidad critico con

peligro inminente de muerte materna cuando se presentan una o varias de las
siguientes condiciones:
Hemorragia cerebral
Convulsiones, eclampsia.
Edema pulmonar.
Falla renal aguda (necrosis tubular necrosis cortical)
Sndrome de HELLP tipo 1 (menos de 50.000 plaquetas)
Coagulacin intravascular dismeninada.
Ruptura heptica.
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Estas pacientes deben ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos por un
equipo multidisciplinario (intensivista, obstetra, internista, anestesilogo, personal
auxiliar capacitado
7.4 MANEJO DE LA PACIENTE CON ECLAMPSIA.
La ECLAMPSIA es una emergencia que amenaza la vida y por tanto requiere unos
apropiados cuidados en orden de minimizar la morbimortalidad.
No intentar acortar o abolir la convulsin. Generalmente las convulsiones son de

corta duracin y tienden a autolimitarse.
Prevenir la lesin materna durante la convulsin. Introducir cnula de Guedel en la
boca entre la lengua y el paladar.
Mantener una adecuada oxigenacin. Es prioritario este tem en pacientes quienes
tienen convulsiones a repeticin o han recibido drogas para abolir las
convulsiones.
Disminuir al mximo el riesgo de aspiracin.
Administracin de sulfato de magnesio.
Evitar la polifarmacia.
Control hemodinmico de la paciente.
Exmenes de laboratorio, hematolgico completo, coagulacin, heptico y renal,
estudio de gases arteriales a criterio mdico.
Evaluacin del bienestar fetal.
Terminacin del embarazo.
ESQUEMA DE ADMINISTRACIN DE SULFATO DE MAGNESIO

DOSIS INICIAL 4 a 6 gm. Intravenosos, infusin de 1 gm por
minuto
DOSIS DE MANTENIMIENTO 2 gramos por hora.
La hidralazina, bolos de 5 a 10 mg cada 20 a 30m minutos (anteriormente era la nica

droga considerada de primera lnea para el manejo de esta patologa, sin embargo,
viene siendo desplazada por otras drogas que son objeto de estudio).
El sulfato se administra durante 24 a 48 horas luego del ltimo episodio convulsivo, o
hasta 24 a 48 horas luego del parto o estabilizada la paciente.
Siempre evaluar niveles de magnesio en sangre en las pacientes que reciban sulfato y
control de eliminacin urinaria.
Si a pesar de estar recibiendo sulfato la paciente convulsiona nuevamente se le
administra un nuevo bolo de 2 a 4 gm. En los casos en que se presenten crisis
continuas se debe administra pentotal a dosis de 150 a 200 mg. intravenosos.
Aunque se ha avanzado mucho en su tratamiento, no se sabe exactamente los
eventos fisiopatolgicos que provocan las convulsiones. Estas mujeres exhiben un
amplio espectro de signos y sntomas variando desde presiones arteriales
extremadamente altas y proteinurias masivas o importantes con edema generalizado y
reflejos exaltados, hasta mnimas elevaciones en la presin arterial, ausencia de
proteinuria o edemas y reflejos normales. Frecuentemente presentan previa a la
aparicin de convulsiones tnico clnicas generalizadas, sntomas premonitorios,
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cefalea (82%), trastornos visuales (44%) y dolor epigstrico o en cuadrante superior

derecho de abdomen (19%).
Las convulsiones se pueden presentar en el periodo ante parto, preparto y en el
postparto. La mitad de los casos ocurren antes de presentarse el trabajo de parto, una
cuarta parte en el periodo intraparto y el resto en el periodo postparto.
MEDIDAS GENERALES:
Debe manejarse en unidad de cuidados intensivos.
Continuarse el sulfato si lo venia recibiendo o iniciarlo en caso contrario.
Lnea venosa perifrica adecuado, para suministro de lquidos y medicacin.
Laboratorio indicado para toda paciente preeclampsia grave.
Manejo hemodinmico concomitante.
Manejo de las convulsiones
1 No intentar abolir o acortar la crisis convulsiva.
2. Prevenir las lesiones maternas.
3. Mantener oxigenacin adecuada.
4. Disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
5. Manejo adecuado del sulfato magnesio.
6. Correccin de la acidemia materna.
7. Una vez las convulsiones han cedido, y la madre esta estable, y ha
recuperado su conciencia, se deben iniciar medidas que conduzcan a la
terminacin del embarazo.
Evaluacin estricta del bienestar fetal.
Continuacin del sulfato de magnesio, por 24 a 48 horas, luego de la ltima
convulsin eclmptica.
7.5 MANEJO AMBULATORIO:

El manejo ambulatorio de mujeres con preeclampsia moderada es posible si se
cumplen estrictamente los siguientes requisitos:
1. Presin arterial estable, menor de 150 mm Hg. sistlica y 100 mm Hg. diastlica.
2. Proteinuria estable, menor de 1 gm. en 24 horas, o igual o menor de 2+ en cintilla.
3. Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables.
4. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano blanco.
5. Feto inmaduro.
6. Ecografa mostrando crecimiento fetal adecuado y liquido amnitico normal.
7. Pruebas de bienestar fetal normales.
8. La paciente es confiable y se espera que guarde las recomendaciones sobre
reposo y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano blanco.
9. La paciente tiene medios de transporte adecuados que garantizan acceso fcil y
rpido al medio hospitalario.
8. HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA.
8.1. DEFINICIN:
Aumento anormal y sostenido de la presin arterial que se inicia antes de las 20

semanas de gestacin.
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8.2. DIAGNOSTICO
8.2.1 Signos:
H.T.A. antes de la semana 20 o luego de 10 semanas postparto
H.T.A. comprobada antes de la concepcin.
8.2.2 Estudio de laboratorio
Urea, creatinina.
Orina de 24 horas para depuracin de creatinina.
Proteinuria en 24 h.
E.K.G.
8.2.3 Hallazgos sugestivos de hipertensin arterial crnica:
Multiparidad.
Hemorragias y exudados retinianos.
Concentracin de nitrgeno ureico mayor 20 mg/dl.
Creatinina mayor 1 mg/dl.
Diabetes mellitus, nefropatas, vasculopatas.
8.3. COMPLICACIONES:
Puede generar problemas maternos y fetales en el embarazo
8.3.1. Maternos:
H.I.E. sobreagregada.
Insuficiencia renal.
A.C.V.
Infarto agudo del miocardio.
Asociacin con otras enfermedades como diabetes, etc.
Abruptio placentae.
8.3.2 Fetales:
Sufrimiento fetal crnico.
Oligoamnios.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Sufrimiento fetal agudo.
Hipoxia neonatal.
8.4. MANEJO
Se ingresa a control alto riesgo obsttrico.
Interconsulta con dietista.
Estudios de laboratorio.
Medicacin: En su orden de eleccin
- Alfametil -dopa 500-2000 mg/da va oral.
- Nifedipina 10 mg c/8 horas va oral.
- Propanol 20 mg. va oral c/6 h.
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Vigilancia fetal
- Ecografas seriadas
- Monitoreo fetal: Semanas 28-32 y 36
CARACTERISTICAS ENFERMEDAD PREECLAMPSIA

HIPERTENSIVA
Antes del embarazo; durante Despus de las 20 semanas
Inicio de la hipertensin
las 20 primeras semanas de la del embarazo (excepcin:
gestacin. enfermedad trofoblstica)
Hipertensin por lo general
Permanente; la hipertensin ausente a las seis semanas
Duracin de la hipertensin persiste mas de tres meses despus del parto; siempre
despus del parto. hasta tres meses despus del
parto.
Por lo general negativos;

Antecedentes familiares
A menudo positivos pueden ser positivos.
Antecedentes de H.I.E. Son frecuentes los problemas

Antecedentes personales
recurrente psicosexuales.
Por lo general adolescente,

principio del primer decenio de
Edad Por lo general mayor
vida.
Paridad Por lo general multigrvida Por lo general primigrvida

Puede ser una mujer delgada
Hbito Por lo general eumrfico
o braquimrfica.
A menudo escotaduras
arteriovenosas, arteriolas Espasmo vascular, edema
Datos retinianos tortuosas, exudados de retiniano; rara vez
algodn en rama, extravasaciones de protenas.
hemorragias.
Por lo general la hay (ver
Proteinuria A menudo no hay definicin); no la hay a las seis
semanas despus del parto
9. BIBLIOGRAFIA:
Guas de manejo obsttrico. Hospital General de Medelln. 2005
American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washington: the College,1196.
Technical Bulletin.
Hipertensin durante el embarazo. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 3. 1.999
Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kindom BMJ. 1994; 309; 1395-1400Sibai BM.A protocol for
managing severe preeclampsia in the second trimestrer. Am J Obstet and Gynecol. 1990; 163: 733-738
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FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN DE LA PREECLAMSIA

CONSULTA ATANCIN
ATENCIN PARTO
MEDICA PUERPERIO MEDIATO
HIPERTENSION MAS
PROTEINURA O EDEMAS
PATOLOGICOS
NO
SEGURA HOSPITALIZACIN
SI
IMPREGNACIN CON MANEJO INICIAL

SULFATO DE
MAGNESIO
ESTABILIZACIN NO
MEJORIA
HEMODINAMICA
SI
REMISION
EDAD
SI
GESTACIONAL SALIDA
< 36 SEMANAS
NO
TERMINAR SI FETO
EMBARAZO MADURO
CONTROL PRENATAL
NO
ALTO RIESGO
SUMINISTRO
BETAMETAZONA
12 mgr CADA 24 Hrs
DOS DOSIS
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6.2 FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN DE LA ECLAMSIA
ATENCIN
URGENCIA ATENCIN PARTO
PUERPERIO
ECLAMPSIA
ASPIRACIN DE
SECRECIONES
DECUBITO LATERAL
OXIGENOTERAPIA
ESTABILIZACIN
IMPREGNACION CON
SULFATO DE MAGNESIO
GOTEO DE SULFATO DE
MAGNESIO
REMISION
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6. DIABETES GESTACIONAL
Por: Dr. Vctor Daniel Valencia
DEFINICION
Es la complicacin metablica mas frecuente de embarazo. Se define como la
intolerancia a los carbohidratos de varios grados de severidad que comienza o es
reconocida por primera vez durante el embarazo.
La prevalencia en EUA es del 2-5% y en Medelln (Colombia) de 1.43 a 2.03% segn
estudio local.
COMPLICACIONES
1. Trastornos hipertensivos maternos
2. Riesgo aumentado de DM 2 posparto
3. Macrosomia fetal
4. Hiperbilirrubinemia
5. Parto instrumentado
6. Distocia de hombros
7. Parto traumtico
8. Hipoglucemia, hipocalcemia neonatal
DETECCION Y DIAGNOSTICO
Identificar mujeres con factores de riesgo:
- Obesidad o sobrepeso materno IMC >25
- Historia familiar de DM en parientes de primer grado
- Antecedentes de mortinatos o de muerte neonatal inexplicable
- Antecedentes de macrosmicos (> 4.000 gramos)
- Antecedentes de anomalas congnitas
- Prematuridad o hidramnios previos
- Antecedentes de DMG o de intolerancia a los carbohidratos
- Glucosuria persistente
- Candidiasis severa recurrente
- Pobre historia reproductiva
- Trastornos tiroideos (hipertiroidismo)
- Edad > 25 aos
- Grupos tnicos de alto riesgo
Realizar prueba de tamizaje de glucemia 1 hora poscarga de 50gr de glucosa, en

cualquier momento del da, a todas las pacientes entre la semana 24 y 28. La cual es
positiva con valores de 140mg/dl o mayores.
En caso de ser positiva se realizara una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3
horas con carga de 100 gramos (PTOG)
Cumpliendo con los siguientes requisitos:

- Realizarla entre 7 y 9 AM
- Ayuno mnimo de 8 y mximo de 14 horas
- Dieta de mnimo 150 g/da de carbohidratos 3 das previos a
la prueba
- No fumar, ni caminar durante la prueba
- Paciente no hospitalizado, ni con enfermedad intercurrente
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Los valores superiores para esta PTOG son (segn Carpenter/ Constain aceptados
ADA)
Ayunas 95mg/dl
1h poscarga 180mg/dl
Ningn valor superior a estos, es interpretado como normal. Un valor alterado, es

sospechoso de algn grado de intolerancia a CHOS y dos valores alterados hacen
diagnostico de Diabetes Gestacional.
Pacientes que tengan 2 o mas factores de riesgo deben ser tamizadas en la primera
mitad de la gestacin (Primera Visita) y en caso de ser negativo se repite entre la
semana 24-28
TODOS LAS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

DEBEN TENER CONTROL POR ARO. EN SEGUNDO NIVEL ( En Nuestro Caso en
Ciudad Bolivar).
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
Glicemia ayunas: < 95 mg/dl
1h posprandial : <140 mg/dl
2h posprandial : <120mg/dl
1. Educacin
2. Dieta: La piedra angular del tratamiento es la dieta, realizado por nutricionista
idealmente, calculada a partir de peso y talla.
IMC previo a embarazo (19.829.9): 30 Kcal/kg/d
(30 o ms): 25 Kcal/kg/d
Debe ser fraccionada en tres comidas principales y tres refrigerios, haciendo
nfasis en el refrigerio de las 22:00 - 23:00 horas, para evitar la hipoglucemia
materna en la madrugada (vaso con leche y galletas)
No realizar restricciones > 30% en la ingesta calrico de una gestante
3. Ejercicio adecuado para mujer embarazada 30-60 min. diariamente
4. Terapia insulinica :
Considerarla en todas las diabticas gestacionales que luego de un programa
estricto de dieta y ejercicio durante 15 das, no lleguen a un control adecuado
en sus metas de glicemia.
Insulina debe ser humana
Se debe aplicar 20-30 minutos antes de alimentos
No existe un esquema ideal, se recomiendan 2 esquemas:
A. Iniciar con 10U de insulina NPH antes del desayuno y ajustar cristalina segn
automonitoreo que se realiza cada 2 o 3 das
- Si la glicemia posdesayuno es > 120 mg/dl, se debe colocar

o aumentar 2-4 U de insulina cristalina antes del desayuno.
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- Si la glicemia dos horas posalmuerzo es > 120 mg/dl, se

debe aumentar 2-4 U la NPH antes del desayuno.
- Si la glicemia dos horas poscomida es > 120 mg/dl, se debe

colocar o aumentar 2-4U la insulina cristalina antes de la
comida.
- Si la glicemia en ayunas es > 95 mg/dl, se debe colocar o

aumentar la NPH antes de la comida.
- Los ajustes de las dosis de insulina pueden ser de 2 a 4

unidades o del 10% de la dosis correspondiente
B. Unidades totales: 0.3 0.6 U/Kg peso/ da (0,8 1 1.2)
AM PM
NPH 2/3 1/2
Cristalina 1/3 1/2
---------------------------------------------------
Dosis total 2/3 1/3
Mezclar la insulina cristalina y la NPH en la misma jeringa y aplicarlas 30 minutos
antes de desayuno y comida. Cada tres das se reajusta la dosis de ellas, segn el
perfil glicrico.
Monitoreo perfil glucemico: la paciente anotar en su libreta de automonitoreo los

resultados de la glicemia, segn el siguiente esquema: primer da glicemia en ayunas,
segundo da glicemia dos horas posdesayuno, tercer da glicemia dos horas
posalmuerzo, cuarto da glicemia dos horas poscomida, quinto da glicemia en ayunas
y as sucesivamente. Este esquema nos ofrece una informacin adecuada del control
metablico. En las pacientes hospitalizadas se debe determinar la glicemia en
ayunas, dos horas posdesayuno, dos horas posalmuerzo, dos horas poscomida y a las
tres - cuatro de la madrugada (esta ltima con el fin de diagnosticar la hipoglucemia
nocturna y el efecto Somogy).
Una vez se logra control glucemico adecuado, se realiza control cada 15 das,
revisando control de libreta de automonitoreo hasta la sem 36 y luego semanalmente
CRITERIOS DE REMISIN
Toda paciente con diagnostico de diabetes gestacional debe ser referida para una
evaluacin y manejo por obstetra.
Nivel de atencin obsttrica: las gestantes diabticas con complicaciones vasculares y-o
obsttricas deben recibir atencin en una unidad de tercer nivel de complejidad. Se
recomienda hospitalizar este grupo de pacientes complicadas en el inicio del tercer
trimestre y adecuar un seguimiento ms estricto que puede llegar a ser ambulatorio pero
dirigido.
Se justifica la hospitalizacin a pacientes con difcil manejo o aquellas con Patologas
sobreagregadas.
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CONTROL PRENATAL
Deteccin precoz de los factores de riesgo y/o agravantes del estado metablico:
detectar los estados patolgicos que afecten los resultados de morbilidad materno-
fetal, como son:
-Preeclampsia - eclampsia
-Hidramnios
-Prematurez
-Infecciones: principalmente las de vas urinarias; favorecen la prematuridad, la
RPMO y trastornan el control metablico.
-Alteraciones del crecimiento fetal Es la complicacin fetal ms frecuente y
ms temida de las madres con DMG y es la principal causa de morbilidad
neonatal y de complicacin intraparto. Por tanto, todas las pacientes diabticas
embarazadas deben someterse a ecografas seriadas cada cuatro semanas a
partir de la semana 20 de gestacin, para monitorizar el crecimiento fetal
Pruebas de bienestar fetal: El inicio del control anteparto depende de la gravedad y

estabilidad de la diabetes materna.
- Automonitoreo de movimientos fetales a partir de la semana 28, cada noche,
posprandial y durante 30 minutos.
- Desde la semana 36 as: NST dos veces/semana o perfil biofsico semanal o CST
semanal
TERMINACION DE LA GESTACION
Paciente controlada, sin macrosomia no hay evidencia que soporte la terminacin del
embarazo antes de la sem 40 (ACOG), en la sem 39 el riesgo de SDR es raro y no se
requieren pruebas de madurez fetal.
Segn la cuarta conferencia internacional de trabajo en diabetes gestacional, la
presencia de DMG no constituye por si misma una indicacin para cesrea o para
parto antes de las 38 semanas de gestacin; igualmente presentan datos que indican
que los ndices altos de cesrea son debidos a la asociacin de complicaciones
obsttricas. Por otro lado, la prolongacin de la gestacin por encima de las 38
semanas incrementa el riesgo de macrosoma.
Cesrea
Fetos con PFE de 4500gr o ms
Fetos entre 4000- 4500 gr. teniendo en cuenta historia obsttrica, pelvimetria clnica y
el progreso del trabajo de parto
MANEJO DE INDUCCION-PARTO-CESAREA
Objetivo del manejo metablico durante el trabajo de parto (T de P) es mantener la

glicemia entre 80 - 110 mg/dl.3
Induccin o T de P en pacientes con DMG controlada con dieta:

Glicemia capilar al ingreso y luego cada 4 horas
Se contina manejo nutricional vigilando la aparicin de hipoglicemia-hiperglicemia
Induccin o T de P en pacientes con DMG controlada con insulina:

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En induccin a corto plazo (cuello favorable y buena actividad uterina): se colocar

una infusin combinada de insulina y dextrosa
En induccin a mediano o largo plazo; se administra dieta y se contina con el
esquema de insulina que trae
Una vez se ha iniciado el trabajo de parto

1. Infusin contina
-Infusin continua de DAD 5% a razn de 100 cc/hora a lo
largo del T de P.
-Infusin contina de 50 u de insulina cristalina en 500 cc
de solucin salina, a una velocidad de 0,5 u/hora.
-Iniciar oxitcina si es necesario
-Monitorizar glicemia materna cada hora
-Ajustar la infusin de insulina, segn la glicemia, as:
Dextrometer (mg/dl) Infusin (unidades/hora)
< 80 No aplicar insulina, retirar goteo 30

min. disminuir goteo 5cc/h
80 - 100 0,5
101 - 140 1,0
141 - 180 1,5
181 - 220 2,0
> 220 2,5
2. Infusin intermitente de insulina:

-Se administra la mitad de la dosis de insulina matinal, en
forma de NPH
-Se coloca una infusin continua de DAD 5% a 100
cc/hora
-Iniciar oxitocina si es necesario
-Monitorizar la glicemia materna cada hora
-Administrar bolos de insulina regular de 2 a 5 unidades,
manteniendo la glicemia materna entre 80 - 110 mg/dl.
A las seis semanas posparto, la paciente debe someterse a una PTOG con 75 g,
tomando muestras en ayunas y dos horas posprandial, con el fin de ser reclasificada
como diabtica, intolerancia a la glucosa en ayunas, intolerancia a la glucosa o normal.
BIBLIOGRAFIA
1. Gua para el manejo de la diabtica embarazada. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. 2006.
2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2003). Report of the Expert
Committee. Diabetes Care, 26(suppl 1):S5-S20.
3. American Diabetes Association (2002). Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 25(suppl 1): S94-S96
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7. CRISIS ASMATICA
Por: Dra. Claudia Zapata
DEFINICION
Son episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de la enfermedad,
se caracteriza por disminucin menor del 80% del flujo espiratorio predicho o de su
mejor valor medido mediante espirometra. .
Manifestaciones clnicas
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Disnea, la cual se puede valorar de acuerdo con la capacidad de hablar que tenga
el paciente.
Pulso paradjico.
Uso de msculos accesorios. Por ejemplo el uso del esternocleidomastoideo se
correlaciona con flujos espiratorios pico menores del 50%.
Sibilancias.
Hipoxia.
Paraclnicos
Curva Flujo / Volumen o Espirometra. Es la herramienta de oro para determinar
la presencia de obstruccin y medir su severidad y reversibilidad. Debe obtenerse en
todo paciente en quien se considere el diagnstico de asma. La severidad de la
obstruccin se evala comparando los resultados del paciente con los valores de
referencia
Hemograma. Importante correlacionarlo si hay historia de esputo purulento. Debe

tenerse en cuenta que la misma crisis y el uso de esteroides pueden causar
leucocitosis leve. Orienta cuando se observa aumento de eosinfilos.
Rx de trax. Aunque no se recomienda de rutina, es necesario ante la sospecha

de proceso infeccioso, neumotrax, neumomediastino, atelectasia o insuficiencia
cardaca congestiva. Se debe tomar en inspiracin y espiracin forzadas, durante el
perodo intercrtico; puede observarse lesiones mnimas como edema peribronquial o
algn grado de atrapamiento.
basados en la estatura y el sexo del paciente.
EKG. No es necesario obtener uno de rutina pero es conveniente tener uno de

base y monitoria constante en pacientes mayores de 50 aos y en aquellos con
enfermedad cardiaca concomitante. Puede mostrar patrones de sobrecarga
ventricular derecha que revierte despus con el tratamiento de la obstruccin.
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Clasificacin de las crisis asmticas

Parmetro LEVE MODERADA SEVERA FALLA
RESPIRATORIA
INMINENTE
Disnea Caminando Hablando En reposo
Puede estar Llanto dbil Deja de
acostado Dificultad para alimentarse
alimentarse Esta
Prefiere encorcorvado
sentarse
Habla en Oraciones Frases Palabras
Estado de Puede estar Usual/ agitado Usual/ agitado Somnoliento o
Conciencia agitado confuso
Fcia, Aumentada Aumentada Aumentada
respiratoria*
Msculos Usual/ no Usual/ si Usual/ si Movimiento
accesorios/ toraco-
Retracciones Abdominal
paradjico
Sibilancias Moderadas, Severas Usual/ severas ausentes
slo al final de
la espiracin
SaO2 Mayor 95% 91 95% Menor 95%
Fcia. Menor 100 100 120 Mayor 120 bradicardia
Cardiaca**
*Frecuencia respiratoria normal **Frecuencia cardiaca normal

Menor 2 meses: menos 60 / min. 2 12 meses: menos 160/ min.
2 12 meses: menos 50/ min. 1 2 aos: menos 120/ min.
1 5 aos: menos 40/ min. 2 8 aos: menos 120/ min.
6 8 aos: menos 30/ min.
Criterios de alto riesgo de muerte, requerir intubacin u hospitalizacin en la

crisis asmtica
- Antecedente de crisis que ha requerido intubacin en el pasado
- Necesidad de hospitalizacin en el ltimo ao por crisis de asma a pesar de un tratamiento
optimo
- Uso previo continuo de dosis altas de corticosteroides inhalados o uso previo de corticosteroides
sistmicos
- Crisis graves en pacientes que no estn recibiendo corticosteroides inhalados (estos parecen
tener un efecto protector contra el asma fatal o la muerte por asma)
- Acidosis respiratoria en paciente que no manifiesta disnea significativa
- Historia de enfermedad psiquiatrita
- Historia de falta de adherencia al plan de medicacin para asma
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MANEJO DE LA CRISIS
Evale gravedad segn la tabla 1
Evale riesgo segn historia clnica en tabla 2
Bajo riesgo Alto riesgo

B2 agonistas inhalados de accion rpida hasta tres -B2 agonistas inhalados de accion rpida hasta
tratamientos* en una hora tres tratamientos* en una hora.
-Corticosteroide sistmico (oral o IV)
Respuesta adecuada y de bajo riesgo Respuesta incompleta Pobre respuesta

Episodio leve Episodio moderado Episodio grave
-FEP>80% predicho o mejor personal -FEP 60-80% predicho o mejor -FEP<60% predicho o mejor
-respuesta a B2 agonistas inhalados personal personal
sostenida por 1 a 4 horas
-iniciar o continuar corticosteroide sistmico
-dar de alta preferiblemente IV
-iniciar o continuar esteroide
-continuar B2 agonistas inhalados -iniciar Anticolinrgicos
sistmico
cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas -continuar B2 agonistas inhalados hasta tres
-iniciar Anticolinrgicos
-si es de alto riesgo, continuar tratamientos* en una hora
continuar B2 agonistas
corticosteroide oral 5 a 7 dias -considerar metilxantinas o sulfato de magnesio
inhalados hasta tres
IV e intubacin y ventilacin mecnica
tratamientos* en una hora
-hospitalizar en pisos generales o UCI
Respuesta adecuada Respuesta incompleta o pobre respuesta

-continuar corticosteroides sistmico
-FEP>80% predicho o mejor personal -continuar B2 agonistas inhalados
-respuesta sostenida a B2 agonistas -continuar Anticolinrgicos
inhalados sostenida por 1 a 4 hr. luego -monitoreo con saturacin de O2
del ltimo tratamiento, examen fsico -considerar hospitalizacin en pisos o UCI
normal, sat. O2 > 90% (95% en nios)
-dar de alta
-continuar B2 agonistas inhalados * cada tratamiento consiste en 2 a 4 inhalaciones por
cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas IDM con espaciador o una nebulizacin
-continuar corticosteroides oral por 5 a
Objetivos:
7 dias
-educacin
- consulta con su medico en los
siguientes 5 dias
OBJETIVOS
-Corregir rpido y efectivamente la hipoxemia
-Revertir rpidamente la obstruccin
-Disminuir la probabilidad de recurrencia
Oxgeno: debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes para mantener sat. O2
> 90% en adultos y >92 -95%% en nios.
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B2 agonistas de accion rpida por va inhalada: son de eleccin para el manejo de la

crisis. Su administracin por inhalador y micronebulizador son equivalentes.
En nios, la dosis se ajusta de acuerdo a la clnica, en ocasiones puede ser

necesario incrementar la dosis a un puff cada 30 -60 segundo, no existe dosis
mxima, se pueden requerir hasta dosis de 20-40 puff hora, despus de la
primera hora la dosis depende de la severidad de la exacerbacin: en las leves 2-4
puff cada 3-4 horas, en moderadas 6-10 puff cada 1-2 horas y en las severas 10 puff
con intervalos menores
Bromuro de ipratropio: en crisis moderadas y graves, su uso en combinacin con los

B2 agonistas de accion rpida por va inhalada puede producir mayor
broncodilatacin.
Corticosteroides sistmicos: en las crisis moderadas y graves; requieren ms de 4

horas para producir mejora. La va oral es tan rpida y efectiva como la parenteral y
es menos costosa. Se recomienda la va intravenosa si es incapaz de ingerir ya sea
por dificultad respiratoria, vmito o por intubacin.
Aceleran la resolucin de la obstruccin y evitan las recadas. En urgencias se
recomienda para crisis moderadas o severas y pacientes que no respondan a la
terapia inicial con B2 y B. Ipratropio.
Corticosteroides inhalados: no se recomiendan en las crisis.
Xantinas: por efectos secundarios, no se recomienda en el tratamiento inicial de la

crisis, solo terapia alternativa en pacientes graves que no mejoran con el tratamiento
usual y se prefiere en estos pacientes el uso de sulfato de magnesio.
Sulfato de magnesio: no se debe utilizarse de rutina; til en pacientes seleccionados

(VEF1 o FEP<25% de lo predicho, que no mejoran con el manejo inicial). La seguridad
del sulfato de magnesio justifica su uso en crisis asmtica severa refractaria. Dosis 25-
50 mg/kg, maximo2 gramos, en bolo I.V.
Sedantes: estn contraindicados.

OTROS
Nebulizacin continua: con salbutamol es ms efectivo, ha sido llamada el
ventilador mecnico de los pacientes severamente afectados. La dosis es 0.5 mg/
kg/ hora (5 mg /ml 20 gotas), con dosis mxima de 15 mg/hora.
Epinefrina (adrenalina 1:1000): va subcutnea o muscular. Dosis 0.01

mg/kg hasta 0.5 mg) adicionada a salbutamol inhalado puede ser
considerada en nios crticamente enfermos con severa dificultad
respiratoria y pobre respuesta al tratamiento iniciado.
Salbutamol intravenoso: Infusin intravenosa de 15 microgr/ kg. En 10

Minutos puede ser considerado en el tratamiento temprano de pacientes
con asma severa aguda y en quienes no responden los B2 nebulizados
El salbutamol nebulizado puede tener mayor beneficio si es administrado

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en solucin de sulfato de magnesio isotnico que en solucin salina.
Ketamina y succinilcolina: son de eleccin para la intubacin del paciente

asmtico
MANEJO INICIAL.
Pacientes sin alto riesgo. Comenzar en forma inmediata y simultnea:

Oxigeno: en todos los casos procurar una SaO2>90 %.
B2 agonistas de accion rpida por va inhalada: 2-4 dosis cada 20 minutos
por una hora, luego 2 puff cada hora por 3 horas; luego 2 puff cada 2 horas
por 6 horas; luego 2 puff cada 3 horas por 2 a 3 das, luego 2 puff cada 6
horas.
En pacientes con crisis grave puede iniciarse terapia nebulizada en
forma continua hasta obtener mejora.
Bromuro de ipratropio por va inhalada: intolerancia a los agentes B2
agonistas de accion rpida o en casos moderados o graves pero asociados
a B2.
Corticosteroides sistmicos: todos los casos excepto en las ms leves.
Dosis oral 1mg/kg por da de prednisolona; va intravesona hidrocortisona
(dosis ya descrita).
Pacientes con alto riesgo: Terapia broncodilatadora combinada con B2 y bromuro de

Ipratropio y corticosteroides sistmico, desde el ingreso independientemente de la
gravedad de la crisis. Se puede adicionar xantinas, sulfato de magnesio o ambos.
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Dosis de medicamentos aliviadores en crisis asmtica
AGENTES B2 AGONISTA
Nombre Presentacin Dosis sugerida Dosis sugerida
(adultos) (nios)
Salbutamol IDM* 2 a 4 inhalaciones 2 a 4 inhalaciones/ 4-6 hr.

-100 mg/inhalacin c/ 4-6
IPS**
-200 mg/inhalacin
Solucin 2,5 a 5 mg en 2-3 ml de 50 a150 mg/kg (minimo 1,25
Para nebulizar solucin salina mg, max. 2,5 mg) en 2-3
1 ml/5 mg/20 gotas ml de solucin salina
1gota = 250 mg
Terbutalina IPS** 2 a 4 inhalaciones 2 a 4 inhalaciones

500mg/inhalacin
Solucin para nebulizar 2 - 5 mg en 5 ml de 2-5 mg en 5 ml de

10m/ml solucin salina solucin salina
Anticolinrgicos
Ipratropio IDM*
-18 mg/inhalacin 2-4 inhalaciones/ 6 horas 1-2 inhalaciones/6 hr.
Solucin para nebulizar 250-500 g 100 a 250 mg
1 ml/0,25 mg/20 gotas (20 a 40 gotas) (8 a 20 gotas)
1 gota = 12,5 mg
Corticosteroides sistmicos
Metil tabletas 4 y 16 mg
Prednisolona curso corto: curso corto:
40-60 mg/dia (dosis nica 0.5- 1 mg/kg/da, mximo
Prednisolona tabletas 5 mg o en 2 dosis/da) durante 60mg/da, durante
Jarabe 1 mg/ml 10 das 3 a 5 das
Deflazacort tabletas 6 y 30 mg
Gotas 1 mg/gota
Hidrocortisona Amp: 100 y 500 mg 300 400 mg/da 10mg/kg/inicial luego 5mg/kg
repartidos cada 6 a cada 6 a 8 horas
8 horas
Metil Amp: 40 y 500 mg 1 mg/kg/dosis cada 6 a 1 mg-kg/dosis cada 6 a

prednisolona 8 horas 8 horas
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MANEJO DESPUES DE LA PRIMERA HORA
a) Respuesta con mejora

Continuar B2agonistas de accion corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas,
aumentar al doble de corticoide inhalado por 3 a 5 dias y volver a su tratamiento
acostumbrado. A menos que la crisis sea leve, debe administrarse un ciclo de
corticosteroide oral por 5 a 7 das, a dosis de 1 mg/kg por da.
b) Respuesta incompleta.
Asociar bromuro de ipratropio inhalado e iniciar corticosteroides sistmicos; observar 1
a 3 horas y considerar la hospitalizacin.
c) Pobre respuesta o no respuesta al manejo inicial.

Asociar bromuro de ipratropio e iniciar corticosteroides sistmicos; considerar B2
agonistas de accion rpida por va sistmica, o metilxantinas por va sulfato de
magnesio; hospitalizaren UCI o pisos generales, si hay empeoramiento progresivo
puede requerir intubacin.
CRITERIOS PARA DAR DE ALTA DE URGENCIAS

Mejora sintomtica FEP>60% despus de una hora de la ltima dosis de
broncodilatador.
FEP entre 40% y 60%, siempre y cuando pueda continuar su tratamiento en
casa y pueda tener seguimiento medico.
Debe saber utilizar bien sus inhaladores.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Falta de mejora sintomtica o funcional del tratamiento inicial.
FEP <25% antes del tratamiento o <40% despus del tratamiento inicial;
FEP entre 40% y 60% si no se puede asegurar el tratamiento
ambulatorio adecuado o el paciente no puede tener seguimiento.
Persistencia de FEM < 50% o respuesta clnica inadecuada tras tratamiento
completo.
Imposibilidad de control mdico en las prximas 24 horas
Sospecha de complicaciones: neumona o neumotrax.
Paciente con factores de riesgo de asma fatal: exacerbaciones recientes o
numerosas en el ltimo ao, ingresos previos a la UCI, uso de corticoides
orales en el momento de la agudizacin, duracin de los sntomas ms de una
semana, problemas psicosociales
Agudizacin grave.
FORMULACION PARA DAR DE ALTA EN URGENCIAS

Formulacin de medicamentos. Explicar claramente la forma de uso y los
horarios y suministrarlos en cantidad suficiente para evitar las recadas.
Seguimiento peridico. Idealmente a las 24 horas.
Iniciar el manejo de los inhaladores antes del alta para determinar la dosis
requerida y garantizar su uso adecuado.
Educar al paciente a cerca de la deteccin temprana de las crisis y del manejo
inicial de las mismas en casa, antes de tener acceso a la ayuda especializada.
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Continuar ciclo de corticosteroides orales (prednisolona 0,5 a 1 mg/kg por da

por 5 a 10 das)
Iniciar esteroides inhalados a dosis medias o altas, si no vena utilizndolos, o
aumentar al doble la dosis de corticoide que vena utilizando por lo menos
hasta la prxima revisin.
B2 agonistas de accion rpida cada 3 a 4 horas e ir espaciando
progresivamente hasta llegar al uso de acuerdo con la necesidad.
Los criterios para determinar la respuesta a la terapia son: mejora significativa
del VEF1 a los 30 minutos.
-respuesta completa: paciente sin ningn sntoma clnico y FEM > 70% del
predicho;
-respuesta parcial: mejora clnica, con FEM < 70% del predicho;
-no respuesta: no mejora clnica, con FEM que no mejora o en caso de mejorar,
no supera el 50 % del valor predicho.
Asma controlada se define por:

Mnimos (o ningn) sntomas crnicos, incluyendo sntomas nocturnos
Exacerbaciones infrecuentes
No visitas al servicio de urgencias
Mnima necesidad (o ninguna) de B2 agonistas
No limitaciones en las actividades, incluso durante el ejercicio.
La variacin FEP circadiano de menos de 20%, o FEP normal
Mnimos (o ningn) efectos adversos del tratamiento.
Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin:

1. Exacerbacin muy severa de broncoespasmo.
2. Crisis de asma en un paciente con antecedente de broncoespasmos que
amenazan con la vida del paciente.
3. Exacerbaciones moderadas a severas que presentan una respuesta parcial a la
terapia en emergencia.
4. Neumona bacteriana
BIBLIOGRAFA
TORRES Carlos A. Crisis asmtica. Medicina Interna en Urgencias, ed. Celsus.
2005; 5:168 164.
Asociacin Colombiana de Neumologa peditrica. Guas de tratamiento basadas en la evidencia 2003. Primera
edicin. Gua N. 1: Asma bronquial en nios.
Estrategia Global para el manejo y prevencin el asma (GINA) 2005.
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8. EXACERBACIONES DE LA EPOC
Por: Doctor Vctor Valencia
Se define como un empeoramiento sostenido de la condicin del paciente que se

caracteriza por la aparicin de nuevos sntomas respiratorios y sistmicos o aumento
de los ya existentes (disnea, purulencia y volumen del esputo o tos), que obligan a
modificar el tratamiento actual. Puede acompaarse de sibilacias, crpitos, opresin
torcica, fatiga, confusin, edema de miembros inferiores, sntomas sistmicos como
fiebre, taquicardia
Etiologa
Bacterias
H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis: representan el 70% de
todas las exacerbaciones y el 85-95% de las bacterianas
Staphylococcus aureus Pseudomona eruginosa
Gram-negativos oportunistas Mycoplasma pneumoniae
Virus: representan el 30 %
Influenza/parainfluenza Virus sincitial respiratorio
Rhinovirus Coronavirus
Otros: polucin, cambios de temperatura, medicamentos como betabloqueadores,
sedantes o reacciones anafilcticas, tambin enfermedades asociadas y
desencadenantes como arritmias cardiacas, falla cardiaca o tromboembolismo
pulmonar.
CLINICA
Para facilitar el correcto tratamiento se clasifica la exacerbacin en leve, moderada y

grave:
- Leve: la intensidad de los sntomas no pone en peligro la vida del paciente,
tolera va oral.
- Moderada:aumento o desarrollo sbito de disnea, de medianos esfuerzos e
incluso en reposo, cianosis, arritmias de comienzo reciente, falla cardiaca o
edema en extremidades de aparicin reciente, puede haber inestabilidad
hemodinmica, no tolera va oral, dificultad para el diagnstico diferencial.
- Severa: Requiere UCI, paro o inminencia de paro respiratorio, dificultad
respiratoria severa, fatiga msculos de la respiracin como alternancia de la
respiracin abdominal y respiracin costal superior, periodos de taquipnea y
perodos de hipopnea o apnea, desaparicin de las sibilancias y los ruidos
respiratorios sin mejora de la disnea, arritmias graves, frecuencia respiratoria
mayor de 35 por minuto, hipoxemia persistente, progresiva o refractaria,
hipercapnia progresiva con academia.
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LEVE MODERADA GRAVE

Edad Menos de 60 60 70 70 o mas
Disnea esfuerzo Grandes Medianos Paro inminencia de
Pequeos paro
Tabaquismo activo No Si Si
Comorbilidad No esta Si Si
controlada
O2 domiciliario No No Si
Agudizacin anual 4 o menos +4 +4
Hospitalizacin en 0 1 +1
ltimos 6 meses
AB. en 15 das No Si Si
Apoyo social Si No No
Paraclnicos
- Gases arteriales: estndar para medir acidemia y PCO2 que evalan severidad y
necesidad de soporte ventilatorio.
-Pulsioximetra: SaO2 menor 90%, oxgeno suplementario.
- RX trax: en exacerbacin moderada o grave, para evidenciar nuevos infiltrados que
sugieran neumona, ICC, otras complicaciones o para diagnstico diferencial.
- Espirometra: poco til en exacerbaciones.
- Anlisis de esputo: no diferencia entre colonizacin, infeccin y contaminacin.
- EKG.: en exacerbacin moderada y severa., permite el diagnstico de patologa
cardiovascular asociada.
- Glucemia: en diabticos o consumidores de esteroides crnicos.
- HLG.: hematocrito mayor 55% indicativo de hipoxemia crnica, leucocitosis o
leucopenia.
Hospitalizacin
Exacerbacin leve que no mejora con tratamiento ambulatorio
Marcado incremento de sntomas: exacerbacin moderada o severa
EPOC severo previo
Nuevos signos fsicos: cianosis o edema.
Alteracin en el estado de conciencia
Tratamiento no disponible en casa y falla en el tratamiento inicial
Comorbilidades significativas
Anciano
Cdigo
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Soporte familiar insuficiente

Tratamiento
Oxigenoterapia: si hay desaturacin < 88% - o <89% si hay hipertensin pulmonar,
edema perifrico, falla cardiaca o policitemia (hematocrito >55% o Hb >17 gr/dl).
Iniciando con sistemas de bajo flujo como cnula nasal o mascara de ventury al 24 o
28 %. La incapacidad para revertir la hipoxia con FiO2 mayor de 40% sugiere
Neumona, TEP, atelectasias, neumotrax.
Es la piedra angular en la hospitalizacin, no es conveniente corregir rpido y
completamente la hipoxemia por el riesgo de retener CO2. Se debe hacer control a
las 2 horas.
Broncodilatadores: nebulizaciones o Inhalador dosis medida son equivalentes
Dosificacin de broncodilatadores inalados

Medicamento Presentacin Dosis diaria Tiempo de accin
Salbutamol 100 micogr. 100 - 400 4-6 hr.
Terbutalina 250 microgr. 250-500 4 -6 hr.
B. ipratropio 40 microgr. 40- 160 6 -8 hr.
De accion corta:
B2 agonistas: salbutamol y terbutalina 10 a 20 gotas en 3 cc ssn cada 20 min. Por 3
dosis luego cada 2 -4 horas, pico de accin entre 10-30 min. Efecto hasta por 4 6
horas
Anticolinrgico: B. Ipratropio, cuando los B2 son insuficientes a dosis mximas.
2 puff cada 20 minutos por 1 hora luego cada 4 horas.
Corticoesteroides:
Sistmicos: Ciclos cortos tienen buen resultado en las agudizaciones (10 - 14 dias);
mas de 14 dias no tienen ningn beneficio pero si muchos efectos adversos.
Dosis: Prednisolona 30 a 40mg/dia o su equivalente hidrocortisona 200 mg I.V. cada 6
horas por 4 dias y continuar con prednisolona oral va oral o Metilprenisolona 60 125
mg/ dia cada 6 horas IV.
Indicaciones
* Exacerbacin leve que no responde broncodilatadores en urgencias
* Exacerbacin moderada o grave
* Uso previo de esteroides sistmicos o inalados en dosis alta
* Buena respuesta a los corticoesteroides en una exacerbacin anterior
* Ausencia de respuesta clnica al tratamiento con broncodilatadores inhalados
* Sibilancias en la exacerbacin
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Inhalados en forma crnica disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones
Antibiticos: indicados si hay aumento del volumen y purulencia del esputo asociado a
temperatura mayor de 38.5.
LEVE: Amoxicilina 500mg cada 8 horas, TMP- SMX Doxiciclina 100 mg cada 12
horas
MODERADA GRAVES o LEVE sin respuesta al tratamiento anterior:
B- lactmicos / inhibidor de B- lactamasas
Cefalosporinas de 2 3 generacin.
Fluoroquinolonas y macrlidos antineumococo en pacientes con riesgo de falla
teraputica como son aquellos con mas de 4 exacerbaciones ao, ancianos con
mltiples comorbilidades, EPOC mas de 10 aos.
SOSPECHA PSEUDOMONA (esputo purulento permanente, bronquiectasias, uso
reciente de antibitico de amplio espectro): ciprofloxacina, cefalosporina de 3
generacin, pip/tazo.
Metilxantina
Controversial, muchos efectos adversos, rango teraputico estrecho, interaccin con
quinolonas.
Otros
Terapia respiratoria, expectorantes, estimulantes de accin central y helio no han
mostrado un efecto claramente benfico.
Cuando estn indicados: balance hdrico, anticoagulacin profilctica, soporte
nutricional.
Prevencin
- Corticoesteroides Inhalados: disminuyen frecuencia de exacerbaciones en Epoc
moderado a severo (VEF1 < 50%) que no se controlan adecuadamente con B2.
-B2 de accin larga (formoterol, salmeterol) y Vacuna vs Influenza y Neumococo
reducen frecuencia de exacerbaciones. Adems la vacuna contra influenza disminuye
la probabilidad de enfermedad grave y muerte en un 50% si se aplica 1 a 2 veces al
ao, pero esta evidencia no se describe para la antineumococo.
-N- acetilcisteina (antioxidante) y ambroxol (mucoltico): disminuyen en un 29% el
nmero de exacerbaciones. N- acetilcisteina podra utilizarse en pacientes con 5 o
mas exacerbaciones anuales. El ambroxol es til en presencia de esputo viscoso pero
el beneficio total es poco, por tanto usualmente no se recomienda.
-Terapia respiratoria: no ha mostrado real beneficio clnico.
-Asociacin ms estudiada con inhaladores:
Corticoesteroides Inhalados + B2 accion prolongada mas efectiva que
B2 (mejor los de accin prolongada, tambin sirven los de accin corta) +
B. Ipratropio.
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- Antitusivos, vasodilatadores, estimulantes respiratorios y narcticos: contraindicados.

Alta si
No requiere broncodilatadores frecuentes, es decir, menos de 4 horas.
Camina sin disnea
Tolera va oral
No ortopnea
Estable por mas de 24 horas
Seguimiento organizado: oxgeno suplementario si lo requiere, medicamentos y uso
adecuado, visita domiciliaria o consulta mdica.
Educacin, signos y sntomas de alarma.
BIBLIOGRAFA
SANCHEZ David. EPOC Manejo y tratamiento. Revista colombiana de
Neumologa. Asociacin Colombiana de Neumologa, ciruga de Trax, de
Infectologa y de Medicina Interna. Volumen 6, 1997. 7-37
MALDONADO Daro. Exacerbacin Aguda de la Enfermedad Pulmonar
Crnica. Ed. Celsus; 5: 162- 167
Estrategia Global para el diagnstico, manejo y prevencin de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica ( GOLD) 2005.
MUOZ Maya Octavio. Exacerbaciones Agudas de la enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica. X Curso de postgrado en Medicina Interna y
Especialidades Clnicas. Universidad de Antioquia, 2005. pg. 21-33
DUQUE Ossa Diego Jos. Manejo Urgente del EPOC Descompensado. Urgente saber de Urgencias. Julio 2006, pg
137-146.
ORTEGA Jorge E. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, algunos
aspectos en el Diagnstico y Tratamiento. IX Simposio de residentes de
Medicina Interna 2003 pg. 21p37.
9. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Por: Dra. Claudia Zapata
Definicin:
Infeccin aguda del parnquima pulmonar por agente infeccioso adquirido fuera del
ambiente hospitalario, o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital
o despus de 7 dias del egreso hospitalario.
Clnica:
- Tos y por lo menos uno de los siguientes: expectoracin mucopurrulenta o cambio
en el color de las secreciones en un paciente con tos crnica, taquipnea.
- Por lo menos un sntoma o signo sistmico: fiebre, sudoracin, malestar general
y/o temperatura de 38.3 o hipotermia, sudoracin.
- Infiltrado focal o asimtrico en Rx. de trax no observado previamente y para el
cual no hay otra explicacin.
- Al examen fsico, pueden o no haber hallazgos auscultatorios, generalmente
localizadas o asimtricas, o signos de consolidacin.
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Etiologa
- 40-60% no se identifican
- El ms frecuente: Neumococo (Streptococo pneumoniae)
- Micobacteruim tuberculosis se debe considerar como causa de NAC
- 2-5% infecciones mixtas: bacteriana, atpicos o virus.
- Atpicas: M. Pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella
sp
Factores de riesgo
- S. pneumoniae resistente a penicilina: mayor 65 aos, betalactmicos en
ltimos 3 meses, alcoholismo, esteroides, mltiples comorbilidades, exposicin
a nios en guardera.
- Micoplasma pneumoniae: germen atpico afecta a nios y menores de 40 aos
previamente sanos, epidemias en recintos cerrados, clnica inespecfica: tos
poco productiva, pocos hallazgos radiolgicos
- Gram negativos: asilos, enf. cardiopulmonar crnica, antibitico reciente,
comorbilidad mltiple.
- Pseudomonas: enf. estructural del pulmn, esteroides (+ 10 mg/dia de
prednisolona), AB amplio espectro en ltimos 7dias, desnutricin.
- Anaerobios: alto riesgo de broncoaspiracin y mala higiene dental, trastorno de la
conciencia o de la deglucin, embriaguez, anestesia general.
- Klebsiella: Diabetes mellitus, alcoholismo
- Moraxella, H. Influenzae: EPOC, fumadores, VIH.
- Stap. Aureus: trauma, insuficiencia renal crnica, lesiones drmicas, diabetes.
Ayudas Diagnsticas
1. Rx de trax
En sospecha NAC a todos los pacientes
Descartar otras causas de la sintomatologa
Limitaciones: disminuye sensibilidad en ancianos, neutropnicos,
deshidratados, variabilidad interobsevador, sin patron patognomnico
para determinar etiologa.
Control a las 6 semanas, o si complicaciones o mala evolucin.
2. Gram y cultivo de esputo
3. Oximetra
4. HLG: Leucocitosis mayor de 15000 sugieren etiologa bacteriana: e
5. Electrolitos, enzimas hepticas y funcin renal: en quienes se decidan
hospitalizar.
Criterios de severidad
Frecuencia Respiratoria >30 rpm
Hipoxemia significativa: menor 92%
Hipercapnia
Compromiso en Rx: bilateral mas 2 lbulos
PA: sistlica<90 / diastlica<60
Empiema
Compromiso sistmico: renal o heptico
Compromiso estado de conciencia
Morbilidad asociada: EPOC Grave, Falla cardiaca, DM no controlada
Leucocitosis mayores de 20000 o menores de 4000
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Criterios de HOSPITALIZACION
Clnicos: mayor 65 aos, frecuencia respiratoria mayor de 30 / min., P.A. menor de
90/60, pulso mayor 125/ min., disnea marcada, cianosis, compromiso sistmico
severo, alteracin reciente del estado mental, comorbilidad seria o no controlada,
hospitalizacin en el ltimo ao.
Radiolgicos: compromiso multilobar, cavitacin, derrame pleural.
Paraclnicos: leucopenia (menor 4000) o leucocitosis (mas 15000), hipoxemia,
disfuncin renal o heptica.
Sociales: inadecuado apoyo familiar, difcil acceso a los servicios de salud.
Criterios de UCI (remisin)

Necesidad de apoyo ventilatorio: dificultad respiratoria progresiva, fatiga de
msculos respiratorios, trastorno de la conciencia, acidosis respiratoria, hipoxemia
refractaria.
Sepsis: hipotensin persistente, acidosis metablica, insuficiencia renal aguda, gasto
urinario menor 80 cc. en 4 horas, creatinina mayor 2 mg/dl. Necesidad de
vasopresores por ms de 4 horas.
Clasificacin de la severidad y tratamiento
Antecedente: Enfermedad
Paciente con Tiene > 50 aos Neoplsica, Heptica,
NAC cerebrovascular, Renal
Ins. Cardiaca congestiva.
Tiene: alteracin estado

mental, f. resp. > 30 rpm.
Asigne a RIESGO PA. Sistlica < 90
Segn prediccin Temperatura <35 > 40 C
clnica Pulso > 125 minuto
Prediccin clnica para evaluar el riesgo en pacientes con NAC
Riesgo Grupo o clase Puntaje Mortalidad

Bajo I < 70 0.1% - 0.6 %
Bajo II 71- 90 0.9%
Moderado III 91 130 9.3%
Alto IV > 130 27%
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Caractersticas Nmero de puntos

Demogrficos
Edad: Hombre Edad en aos
Mujer Edad - 10
Reside en albergue +10
Enf. Coexistente
Neoplasia + 30
Enf. Heptica + 20
I.C.C. + 10
Enf. cerebrovascular + 10
Enf. Renal + 10
Examen fsico
Alteracin de conciencia + 20
FR. > 30 rpm. + 20
P.A. < 90 mmHg + 20
Temperatura <35 > 40 + 15
Pulso >125/ min. + 10
Laboratorio
Ph arterial < 7.35 + 20
BUN > 30 mg/dl + 20
Sodio < 130 mmol/ lt + 20
Glucosa > 250 mg/ dl + 10
Hto < 30% + 10
Grupo I
Manejo ambulatorio en pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar, ni factores
de riesgo
Agentes:
Neumococo, M. Pneumoniae, Cl. Pneumoniae y virus respiratorios.
Tratamiento:
Amoxicilina (dosis alta): 1 gr. cada 8 horas
Macrlido (azitromicina o claritromicina)
Doxiciclina (2 opcin)
Grupo II
Manejo ambulatorio en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar, o
con factores de riesgo
Agentes
Neumococo (hasta el resistente), C. Pneumoniae, infecciones mixtas, H.
Influenza, Bacilos entricos gram negativos y virus
Tratamiento
-lctamico (cefuroxime), o
Amoxicilina dosis alta o
Amoxicilina clavulanato o
Ceftriaxona parenteral + Doxiciclina)
Grupo III
Manejo hospitalario en salas generales
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IIIA Sin enfermedad cardiaca o pulmonar, ni factores de riesgo

Agentes
S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, mixtas,
Virus, Legionella, M. tuberculosis, Hongos, P. giroveshi.
Tratamiento
Penicilina o ampicilina o
-lctamico con inhibidor de B-lactamasas
Macrlido IV; si alergia o intolerancia: doxiciclina + - lctamico
Monoterapia con F.Q. antineumococo
IIIB Con enfermedad cardiaca o pulmonar, o factores de riesgo

Tratamiento
-lctamico IV (cefotaxima, resistente a penicilina), ceftriaxone,
Amp/sulbactam, ampicilina a dosis alta + doxiciclina
Grupo IV
Manejo en cuidados intensivos
Dosis parenterales y orales recomendadas para el tratamiento de pacientes con

Neumona adquirida en la comunidad y el cambio a va oral.
ANTIBIOTICO I.V. DOSIS EQUIVALENTE V.O. DOSIS

MACRLIDOS
Eritromicina 500 mg.- 1gr. c/6h Eritromicina 500 mg c/ 6h
Claritromicina 500 mg. c/ 12h Claritromicina 500 mg c/ 12h
Azitromicina 500 mg. c/ 24h Azitromicina 500 mg c/ 24h
FLUOROQUINOLONAS
Levofloxacina 500mg c/12h - 24h Levofloxacina 500mg c/ 24 h
Moxifloxacina 400mg c/ 24h Moxifloxacina 400mg c/ 24h
Ciprofloxacina 400mg c/ 12h Ciprofloxacina 500mg c/ 12h
BETALACTAMICOS
Penicilina G cristalina Pen-vee k
Dosis neumococo 6 millones U / dia Dosis alta neumococo 500mg c/ 6h
sensible sensible
Dosis alta 12 millones U/ dia Dosis alta neumococo No aplica
neumococo resisten.
resistente
Ampicilina Amoxicilina
Dosis neumococo 1gr c/6h Dosis neumococo 500mg c/ 8h
sensible sensible
Dosis alta neumococo 2gr c/ 6h Dosis alta neumococo 1gr c/ 8h
resistente resisten.
Ampicilina sulbactam 1.5 gr. c/ 6h 3.0 Ampicilina sulbactam 375mg c/ 8h
gr c/ 8h 750mg c/12h
cefuroxima 750mg -1.5gr cefuroxima 500mg c/12h
c/ 8h
catriaxona 1gr c/ 12h ceftriaxona 500mg c/ 12h
cefotaxima 1gr c/ 6- 8h cefotaxima 500mg c/ 12h
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Criterios de alta
- Signos vitales estables por 2 horas: temperatura < 37. 8 C, F. resp: < 24 rpm.,
- FC: > 100 x min., Sat. O2 > 90% al aire ambiente o con oxgeno domiciliario si lo
requiere.
- Tolera medicacin va oral
- Capacidad de mantener la nutricin e hidratacin
- Estado de conciencia normal (Estado basal previo)
- No otros problemas clnicos o psicosociales
- Que requieran hospitalizacin
BIBLOGRAFA
CASAS Alejandro. Neumona adquirida en la comunidad. En Medicina interna
en urgencias. Ed Celsus. 2005; 5 :153- 161 .
COMIT Nacional Conjunto de NAC. Recomendaciones para el Diagnstico,
Tratamiento y prevencin de la Neumona adquirida en la comunidad.
Revista Colombiana de neumologa, Octubre 200315; 15: 9 34.
PALACIO Juan Fernando. Neumona Adquirida en la comunidad diagnstico y
y manejo. IX Simposio de residente, Medicina Interna, U.P.B. 2003
Pg. 67-79.
MONTUFAR Andrade Franco. Neumona Adquirida en la comunidad. X curso
en medicina Interna y especialidades clnicas.U de A. 2000
OLIVEROS Aida. Neumona Adquirida en la comunidad. Actualizacin en
Medicina interna. U. de A. 2006, pg. 263 - 274
10. FALLA CARDIACA
Por: Dr. Gonzalo Adrian Apolinar
Clsicamente la insuficiencia cardiaca se define como toda situacin en la que el

corazn no es capaz de mantener un volumen minuto adecuado para el retorno
venoso y las necesidades de los tejidos. Ello es debido a una disminucin en su
capacidad contrctil, por alteracin primaria de la funcin miocrdica o secundaria a
procesos sistmicos que desembocan en el fallo ventricular. La falla cardiaca es una
enfermedad crnica, progresiva, caracterizada por mltiples hospitalizaciones y altas
tasas de mortalidad. Es la segunda causa de muerte en el pas. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), se espera una epidemia de enfermedad cardiovascular en
los pases subdesarrollados.
Los avances en el tratamiento y la intervencin temprana para prevenir la
descompensacin pueden retardar la progresin de la enfermedad y mejorar la
supervivencia. Despus de la evaluacin inicial, exmenes diagnsticos e
implementacin del tratamiento estndar, las estrategias del manejo del paciente
externo se centran en mantener su estabilidad.
La educacin del paciente y su familia, la promocin de la adherencia al tratamiento
y las rdenes de salida pueden contribuir a la estabilidad clnica y mejorar el
pronstico.
La falla cardiaca es primariamente una enfermedad de ancianos. Aproximadamente
entre el 6% y el 10% de la poblacin mayor de 65 aos tiene falla cardiaca, y entre los
hospitalizados por falla cardiaca, 80% son mayores de 65 aos.
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CLASIFICACIN
La insuficiencia cardiaca se puede clasificar de diferentes formas segn la clnica, la
fisiopatologa, la etiologa, la gravedad, la progresin o la rapidez de la instauracin de
los sntomas.
Clnica:
-Izquierda: sntomas de hipoperfusin tisular y congestin pulmonar.
-Derecha: sntomas de congestin sistmica.
-Biventricular: sntomas mixtos.
Fisiopatolgica:
-Sistlica: Debido a la prdida de fuerza contrctil del miocardio. Se caracteriza
por el deterioro de la fraccin de eyeccin y la dilatacin de la cavidad
(cardiomegalia).
-Diastlica: Dificultad del llenado ventricular por disminucin de la
distensibilidad o de la relajacin de su pared Cursa con una fraccin de
eyeccin normal hipertrfica.
Etiolgica. Segn el mecanismo cardaco que produce distinguimos tres
orgenes:
-Lesiones directas del msculo cardaco que producen una disminucin de la
capacidad contrctil: cardiopata isqumica, miocardiopatias (txicas,
infecciosas y carenciales).
-Sobrecarga ventricular: De presin (estenosis artica y pulmonar, hipertensin
arterial sistmica y pulmonar, coartacin de aorta) o de volumen (insuficiencia
atica y mitral, comunicacin interventricular, estados hipercinticos).
-Dificultad al llenado del ventrculo (estenosis mitral tricspide, mixoma
auricular, pericarditis constrictiva y taponamiento cardaco, taquiarritmias y
bradiarritmias).
Segn la gravedad o estado funcional de acuerdo New York Heart
Association (NYHA). Al momento de su valoracin.
TABLA 1. CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA FALLA CARDIACA (NYHA)
Clasificacin Hallazgos Mortalidad

Clase I: Asintomtico No limitacin durante la actividad ordinaria. No
hay fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase II: Leve Leve limitacin de la actividad fsica Actividad
fsica ordinaria produce fatiga, palpitaciones, 5 - 10 %
disnea o dolor anginoso
Clase III: Moderado Limitacin marcada de la actividad fsica.
Aunque el paciente esta asintomtico en reposo, 10 20 %
menos que la actividad normal le produce
sntomas
Clase IV: Severo Incapacidad para cualquier actividad fsica sin
molestias. Los sntomas pueden presentarse aun
en reposo y con cualquier actividad empeoran. 20 50 %
En la clase funcional I estaran aquellos pacientes en los que los sntomas han cedido
con el tratamiento(insuficiencia cardiaca compensada)
Y las clases funcionales II-IV corresponde a los pacientes sintomticos al momento de
su valoracin (descompensada).
Dentro de la clase funcional IV, podran distinguirse dos situaciones:
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TABLA 2
Inestable Por arritmias graves o por alteraciones
hemodinmicas(hipotensin, uremia, shock, edema
pulmonar, cor pulmonale agudo, taponamiento cardaco).
Persistente o irreversible Cuando no se controla con tratamiento intensivo
adecuado. Es indicacin de trasplante cardaco.
De acuerdo a la evolucin y progresin de la disfuncin ventricular:

Se tienen cuatro estadios cuyo objetivo es enfatizar en el tratamiento del paciente con
factores de riesgo para desarrollarlo. E iniciar el tratamiento desde las fases pre-
sintomticas, con lo cual se ha logrado el mayor costo-beneficio.
FIGURA 1. PROGRESIN Y EVOLUCIN DE LA FALLA CARDIACA

FALLA CARDIACA = ENFERMEDAD PROGRESIVA
Estadio A Estadio B Estadio C Estadio D

Alto riesgo de Alteracin Alteracin FC refractaria.
FC sin Estructural Estructural Necesidad de
Enfermedad Cardiaca sin Cardiaca con intervencin
Estructural y sin sntomas de FC. sntomas previos especializada.
sntomas de FC. o actuales de FC
HTA, EC, DM, IAM previo, FE Enfermedad Sntomas

frmacos disminuida, estructural y severos a pesar
cardiotxicos, enfermedad sntomas. de su
familiares, CM. valvular. tratamiento
FC= falla cardiaca, HTA= Hipertension arterial, EC= Enfermedad coronaria, IAM=
infarto agudo de miocardio, FE= fraccin de eyeccin CM= cardiomiopatia dilatada
Modificado de ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult. /guidelines2001.
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Esta clasificacin complementa pero no reemplaza la clasificacin funcional de la New

York Heart Association, la cual mide la severidad de los sntomas en pacientes estadio
C y D.
Segn la rapidez de insturacin de los sntomas:

-Crnica: Los sntomas aparecen progresivamente, ya que intervienen
mecanismos compensadores, y evoluciona por crisis.
-Aguda: Los sntomas se instauran en forma sbita en pocos minutos u horas.
Se puede manifestar como: edema agudo de pulmn cardiognico, shock
cardiognico, cor pulmonale agudo, taponamiento cardiaco.
La causa principal de la falla cardiaca es la enfermedad coronaria, presente en 70% de
los casos; otras causas son hipertensin arterial, enfermedad tiroidea, enfermedad
valvular, cardiopata congnita, abuso de alcohol, miocarditis, etc.; puede no tener
causa conocida, como en la cardiomiopata dilatada idioptica. No hay una prueba
diagnstica especfica para la falla cardiaca, y ms bien el diagnstico clnico se
establece con base en una historia clnica cuidadosa y en el examen fsico.
Mayor falla cardiaca
VALORACIN CLNICA
EVALUACIN INICIAL
1. Identificacin de los pacientes En general los pacientes con falla cardiaca consultan
por una de las siguientes causas:
Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Retencin de lquidos.
Sin sntomas o sntomas de otra enfermedad cardiaca o no cardiaca.
2. Identificacin de la anormalidad estructural El apoyo diagnstico ms til para
identificar la causa de la falla cardiaca es el ecocardiograma bidimensional con
estudio doppler, que permite valorar la funcin ventricular sistlica/diastlica, el
movimiento de las paredes, la anatoma y funcin de las vlvulas cardacas, evaluar el
pericardio y los grandes vasos. Otros exmenes importantes son el
electrocardiograma, la radiografa de trax, la tomografa axial computadorizada para
valorar pericardio y tumores cardacos, la resonancia nuclear magntica cuando se
sospecha infiltracin miocrdica o masas cardiacas. La medicina nuclear permite
valorar exactamente la funcin ventricular pero no las estructuras cardiacas.
3. Evaluacin de la causa de la disfuncin ventricular Identificar la causa de la
disfuncin es muy importante, puesto que algunas condiciones que producen
disfuncin ventricular izquierda pueden ser reversibles o tratables; adems, en el
estudio, al identificar la etiologa, se pueden detectar condiciones coexistentes que
contribuyen o exacerban la severidad de los sntomas. La evaluacin de las causas se
debe iniciar con la historia clnica y el examen fsico. Entre los antecedentes se deben
interrogar hipertensin, enfermedad coronaria, fiebre reumtica, irradiacin torcica,
abuso de drogas ilcitas y alcohol, exposicin a cardiotxicos, exposicin a
enfermedades transmitidas sexualmente, enfermedades del colgeno, enfermedades
del tiroides, infecciones bacterianas o infestacin por parsitos, historia familiar
detallada y presencia de factores de riesgo coronarios.
En el examen fsico se deben buscar signos de falla derecha o izquierda, con especial
atencin a la presencia de tercer ruido o ingurgitacin pulmonar, las cuales tienen
significado pronstico.
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TABLA 3
Hallazgos Comentarios Otros
Historia
No importantes Muchos pacientes con Entrevistar a los cuidadores
disfuncin severa del
ventrculo izquierdo no
informan sntomas
Disnea con ejercicio Tpicamente el primer Descartar: enfermedad pulmonar,
sntoma obesidad, desacondicionamiento,
sobrecarga hdrica por sndrome
nefrtico, ansiedad, isquemia
cardiaca transitoria.
Ortopnea Unida a disnea de ejercicio Ms especfica que la disnea,
progresiva y disnea pero sensibilidad baja y de poco
paroxstica nocturna es valor predictivo
altamente especfica
Disnea paroxstica Resulta de un aumento en Menos sensible pero ms
nocturna la presin de llenado del especfica que la disnea
ventrculo izquierdo por
redistribucin de fluidos en
posicin supina.
Edema de miembros Acompaado de El edema puede estar
inferiores imposibilidad de usar sobreimpuesto a la caquexia
zapatos cardiaca y perdida de peso.
Disminucin de la Causado por estado de Considerar anmia y otras
tolerancia al ejercicio bajo gasto alteraciones mdicas
Confusin o alteracin del Secundario a bajo gasto Puede relacionarse con cirrosis
estado mental en adultos cardiaca, depresin, disminucin
de perfusin cerebral, sobre
medicacin.
Sntomas abdominales La caquexia cardiaca Enfermedad heptica, anorexia
asociados con ascitis o puede asociarse a cardiaca.
hepatomegalia enteropata perdedora de
protenas
Examen Fsico
Reflujo hepatoyugular Indica falla cardiaca Maniobra de valsalva durante el
examen da falsos positivos
Tercer ruido Hallazgo ms especifico Sensibilidad 24%, especific. 95%.
Hipertrfia ventricular, cuarto
ruido. Soplos pueden ayudar al
diagnstico.
pex desplazado Menos del 50% de los Sensibilidad 66%
pacientes con IC.
Estertores pulmonares Sin enfermedad Pulmonar Las sibilancias se diagnostican
sugestivo de IC. errneamente como asma.
Edema perifrico, no Puede estar relacionado a Descartar: insuficiencia venosa,
debido a insuf. Venosa. dermatitis por estasis. Obstruccin linftica, tvp,
hipoalbuminemia,
calcioantagonistas.
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CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNSTICO DE ICC (Excluye

pacientes con sndrome de ICC incipiente, subclnico)
TABLA 4
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
1. Disnea paroxstica nocturna 1. Edema en extremidades
2. Ingurgitacin yugular 2. Tos nocturna
3. Crpitos 3. Disnea de esfuerzo
4. Cardiomegalia 4. Hepatomegalia
5. Edema pulmonar agudo 5. Derrame pleural
6. Galope S3 6. Taquicardia > 120/min
7. Aumento presin venosa (> 16 cm 7. Capacidad vital (CV disminuida en un
H2O) 33%)
8. Reflujo abdominoyugular 8. Prdida de peso mayor o igual a 4,5
(Hepatoyugular) kg. en 5 das de tratamiento **
9. Pulso alternante *
* El pulso alternante podra considerarse criterio mayor pero no lo incluye.

** Puede ser criterio mayor o menor.
Diagnstico de ICC: Al menos un criterio mayor y 2 menores.
Diagnstico de ICC: Al menos un criterio mayor y 2 menores.
ALGORITMO DIAGNSTICO
Paciente con clnica sugestiva de ICC: Criterios de Framingham
A TODOS: EN OTRO NIVEL

- Hemograma/urea/creatnica. - Ionograma
- Citoqumico de orina - Gases arteriales
- EKG - T4 TSH
- Rayos X P.A. y lateral de trax - Otras de acuerdo a
enfermedad de base.
ECOCARDIOGRAFA:
Idealmente en todos, pero
indispensable en:
- Sospecha valvulopata
- Cuando el diagnstico est
confuso
- Cuando se sospecha
endocarditis
- Miocardiopata idioptica
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Debido a que la enfermedad coronaria es la causa ms frecuente de falla cardiaca

sistlica, puede ser til definir la presencia, las caractersticas anatmicas y el
significado funcional de la enfermedad coronaria
Las recomendaciones actuales de la ACC/ AHA para la evaluacin de pacientes con
falla cardiaca aparecen en la tabla 3.
CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
Diagnstico de I.C.C., evaluar factores precipitantes de la descompensacin:
a. Incumplimiento de la dieta
b. Incumplimiento del tratamiento
c. Uso de AINES
d. Prescripcin inapropiada de medicamentos (inotrpicos negativos,
betabloqueadores, entre otras).
e. Enfermedad concomitantes:
- Isquemia agravada
- Diabetes descompensada
- Trastornos electrolticos
- Infecciones
f. Arritmias (fibrilacin auricular)
g. HTA descontrolada
h. EPOC
i. Hipertiroidismo e hipotiroidismo
j. Uso de betabloqueadores
k. Uso de inotrpicos negativos (antagonistas del calcio: Diltiazem, verapamilo)
l. Embarazo
m. Anemia
n. Tromboembolismo Pulmonar
Errores en el tratamiento de la I.C.C.

- Diagnstico errado
- Inicio tardo del tratamiento durante el curso de la enfermedad.
- Ignorar enfermedad de base y no tratarla adecuadamente.
- Arritmias no controladas (principalmente fibrilacin auricular)
- Restriccin inadecuada de sal
- Diuresis excesiva
- Dosis insuficiente de I.E.C.A. o no administrrselos.
- Administracin de LEV.
- No remitir a tiempo a un paciente para manejo especializado quirrgico o no
quirrgico (idealmente el paciente debe evaluarse por medicina interna y/o
cardiologa ).
- Uso de Beta bloqueador en paciente con I.C.C. en estadio IV descompensado.
ESTADIO Y TRATAMIENTO
ESTADIO A MANIFESTACIONES TRATAMIENTO

Asintomtico Sin sntomas Control de Riesgo
Alto riesgo de FC sin HTA, EC, DM,
Enfermedad Estructural y frmacos cardiotxicos,
sin sntomas de FC. familiares con CM.
Cdigo
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FC= falla cardiaca, HTA= Hipertension arterial, EC= Enfermedad coronaria, IAM=
infarto agudo de miocardio, FE= fraccin de eyeccin CM= cardiomiopatia dilatada
PACIENTES EN ESTADIO A: ALTO RIESGO DE DESARROLLAR DISFUNCIN

VENTRICULAR IZQUIERDA
Control de Riesgo
Diferentes hbitos y condiciones aumentan el riesgo de falla cardiaca:
1. Hipertensin arterial, que aumenta el riesgo relativo de falla cardiaca a 4 y 3, en
hombres y mujeres, respectivamente. Su control disminuye el riesgo de cualquier
evento cardiovascular aproximadamente en 26%. Las cifras de presin arterial ptima
son presin arterial sistlica <120 y diastlica <80 mmHg.
2. Diabetes mellitus. Aumenta marcadamente la probabilidad de falla cardiaca en
pacientes sin enfermedad estructural y afecta adversamente los resultados en
pacientes con falla cardiaca establecida. El tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidota de la angiotensina disminuye el riesgo de enfermedad renal y el
tratamiento prolongado con ramipril (IECA) disminuye la probabilidad de muerte
cardiovascular, infarto del miocardio y falla cardiaca.
3. Enfermedad aterosclertica (central, coronaria o perifrica). Aumenta la probabilidad
de falla cardiaca. El control de los factores de riesgo de la aterosclerosis, dislipidemia,
tabaquismo, diabetes y obesidad, disminuyen la posibilidad de eventos
cardiovasculares y por lo tanto de falla cardiaca.
4. Obesidad. Se ha demostrado claramente la relacin entre la falla cardiaca y la
obesidad.
5. Control de condiciones que pueden causa lesin miocrdica. Los pacientes deben
ser advertidos de las consecuencias adversas del uso del tabaco, cocana, abuso del
alcohol y otras drogas ilcitas. Varias intervenciones usadas en el tratamiento del
cncer son cardiotxicas, las antraciclinas, la radioterapia y el tratuzumab.
6. No se ha demostrado que el ejercicio, la restriccin de sal o los suplementos
nutricionales disminuyan el riesgo de falla cardiaca. Deteccin temprana de disfuncin
ventricular No hay indicacin para realizar estudios no invasores para detectar
disfuncin ventricular en pacientes con alto riesgo, excepto la evaluacin
ecocardiogrfica de pacientes asintomticos pero con muy alto riesgo de
cardiomiopata, como aquellos sometidos a cardiotxicos o con historia familiar fuerte
de cardiomiopata.
RECOMENDACIONES EN ESTADIO A ALTO RIESGO DE FALLA CARDIACA

Clase I Control de la hipertensin sistlica y diastlica de acuerdo a las guas de
tratamiento (Nivel A de evidencia).
Tratamiento de las dislipidemias, de acuerdo con las guas (Nivel B de evidencia).
Evitar hbitos y comportamientos que pueden incrementar el riesgo de falla cardaca
(tabaquismo, consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas) (Nivel C de evidencia).
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en pacientes con
enfermedad aterosclertica, diabetes mellitus e hipertensin arterial asociada a
factores de riesgo cardiovascular (Nivel B de evidencia).
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con taquiarritmias supraventriculares
(Nivel C de evidencia).
Evaluacin peridica de signos y sntomas de falla cardiaca (Nivel C de evidencia).
Cdigo
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Clase IIa Evaluacin no invasora de la funcin ventricular izquierda en pacientes con

fuerte historia familiar de cardiomiopata o en aquellos sometidos a intervenciones
cardiotxicos (Nivel C de evidencia).
Clase III Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardiaca (Nivel C de evidencia).
Reduccin de sal en la dieta ms all de lo prudente en individuos saludables sin
hipertensin o retencin de lquidos (Nivel C de evidencia).
Exmenes rutinarios para detectar disfuncin ventricular izquierda en pacientes sin
signos o sntomas de falla cardiaca o evidencia de enfermedad cardiaca estructural
Uso rutinario de suplementos nutricionales para prevenir la aparicin de falla cardiaca
ESTADIO B: PACIENTES CON DISFUNCIN VENTRICULAR

IZQUIERDA SIN SNTOMAS
ESTADIO B MANIFESTACIONES TRATAMIENTO

Alteracin Estructural Sin sntomas pero 1. Optimizar tratamiento
Cardiaca con sntomas evidencia de: de HTA, coronariopatia,
previos o actuales de FC 1. Dilatacion ventricular otra patologa de base.
izquierda (clnica,Rayos X 2. I.E.C.A. a todos:
Trax, ecocardiografa) Enalapril 10 mg. c/12hrs.,
2. Hipertrofia ventricular Captopril 50 mg. c/12 hrs.
izquierda x EKG
PREVENCIN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

1. En pacientes con infarto agudo del miocardio durante la fase aguda, la reperfusin
temprana con trombolticos o mediante angioplastia disminuye el riesgo de falla
cardaca.
Tambin se benefician de la administracin de aspirina, -bloqueadores e inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
2. Los pacientes con antecedentes de infarto del miocardio pero con funcin
Ventricular izquierda conservada deben recibir tratamiento intensivo para el control de
la dislipidemia e hipertensin, y tambin aspirina, -bloqueadores e IECA.
3. En pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda crnica pero sintomticos
est indicado el tratamiento crnico con IECA. Aunque no hay estudios controlados, el
uso de -bloqueadores tambin est indicado. Cuando la cardiopata est asociada
con una taquiarritmia supraventricular, debe buscarse el control de la frecuencia
cardaca y del ritmo.
4. Los pacientes con estenosis o regurgitacin mitral o artica severa deben ser
considerados para reemplazo valvular sin importar la fraccin de eyeccin. Aquellos
con regurgitacin severa y que no son candidatos para ciruga pueden ser
Considerados para tratamiento a largo plazo con un vasodilatador sistmico.
DETECCIN TEMPRANA FALLA CARDIACA
Como la aparicin de los sntomas es progresiva, su deteccin puede ser difcil y se
debe instruir al paciente en cuanto a notificar cualquier cambio en su capacidad de
ejercicio o cansancio de nueva aparicin.
RECOMENDACIONES. ESTADIO B
Clase I IECA en pacientes con infarto del miocardio reciente o antiguo sin importar la
fraccin de eyeccin (Nivel A deevidencia).
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IECA en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, sin importar si el

paciente tiene infarto del miocardio previo o no (Nivel B de evidencia)
Betabloqueador en pacientes con infarto del miocardio reciente, sin importar la
faccin de eyeccin (Nivel A de evidencia).
Betabloqueador en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, sin
importar si el paciente tiene infarto del miocardio previo o no (Nivel B de evidencia)
Reemplazo o reconstruccin valvular en pacientes con estenosis o regurgitacin
valvular hemodinmicamente significativas (Nivel B de evidencia).
Evaluacin regular de signos y sntomas de falla cardiaca (Nivel C de evidencia)
Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A.
Clase IIb Tratamiento a largo tiempo con vasodilatadores sistmicos en pacientes
con regurgitacin artica severa (Nivel B de evidencia).
Clase III Tratamiento con digoxina en pacientes con disfuncin ventricular quienes
estn en ritmo sinusal (Nivel evidencia C).
Reduccin de la ingesta de sal por debajo de la cual es prudente para individuos
saludables sin hipertensin o retencin de lquidos (Nivel evidencia C).
Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardaca (Nivel de evidencia C).
Uso rutinario de suplementos nutricionales para tratar la enfermedad cardiaca
estructural o prevenir el desarrollo de sntomas de falla cardiaca (Nivel evidencia C).
ESTADIO C: PACIENTES CON DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA Y

SNTOMAS ACTUALES O PREVIOS
ESTADIO C MANIFESTACIONES TRATAMIENTO
IECA dosis altas +
Alteracin Estructural Espironolactona 25 mg/da+
Disnea o fatiga con
Cardiaca sin sntomas de B. Bloqueador
grandes a pequeos
FC. (Metoprolol, Carvedilol) +
esfuerzos
Furosemida y/o Hctz
MEDIDAS GENERALES
Las medidas recomendadas en los estadios A y B tambin estn indicadas en estos
pacientes. Adems, la restriccin moderada de sodio, ingesta diaria de lquidos entre
1,2 a 1,5 litros y la determinacin diaria del peso son necesarios para el uso efectivo
de diurticos. Los pacientes deben ser vacunados contra la influenza y el neumococo.
Esta indicado realizar ejercicio aerbico, como caminar 20 minutos, dos o tres veces
por semana para evitar el desacondicionamiento.
Evitar tres tipos de medicamentos que pueden descompensar la falla cardiaca:
antiarrtmicos por su efecto cardiodepresor y proarrtmico, calcio-antagonistas que
empeoran la falla cardiaca y antinflamatorios no esteroideos que pueden causar
retencin hdrica y vasoconstriccin perifrica. El potasio debe monitorizarse
estrictamente para mantener sus niveles entre 3,8 a 5,2 mmol por litro.
La principal causa de descompensacin de la falla cardiaca y la necesidad de
mltiples hospitalizaciones es la adherencia imperfecta de los pacientes al tratamiento,
lo cual generalmente refleja un pobre entendimiento de su enfermedad. Por ello se han
desarrollado Clnicas de Falla Cardiaca para el manejo integral del paciente con
supervisin y educacin al paciente, cuya intervencin prolonga el tiempo entre las
hospitalizaciones, disminuye la estancia hospitalaria y mejora la satisfaccin del
paciente, con lo cual se logra una mayor adherencias a las terapias prescritas.
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MEDICAMENTOS RECOMENDADOS DE USO RUTINARIO

La mayora de los pacientes con falla cardiaca crnica deben ser rutinariamente
manejados con cuatro clases de medicamentos: un diurtico, un -bloqueador, un
calcio antagonista y digital.
1. Diurticos: los diurticos incrementan la excrecin de sodio urinario, disminuyen la
retencin de lquidos, la presin venosa yugular, la congestin pulmonar, el edema
perifrico y el peso corporal. A plazo intermedio, han demostrado mejorar la funcin
cardiaca, los sntomas y la tolerancia al ejercicio en pacientes con falla cardiaca.
El diurtico de asa ms comnmente usado es la furosemida; en pacientes
ambulatorios se inicia con bajas dosis y se incrementa lentamente hasta lograr el
efecto deseado (diuresis y disminucin de peso).
Una vez la retencin de lquidos se resuelva, el tratamiento debe ser mantenido para
prevenir la recurrencia de la sobrecarga de volumen. La dosis debe ajustarse de
acuerdo al peso y los sntomas del paciente.
2. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Los IECAs mejoran los
sntomas, el estado clnico y la calidad de vida en los pacientes con falla cardiaca. De
importancia para evitar y tratar la insuficiencia en casi todas las etapas. Son
particularmente utiles (pero no exclusivamente)en sujetos con insuficiencia cardiaca
sistlica por IAM, HTA y insuficiencia valvular, ya que aumentan el gasto cardiaco,
disminuyen la presin capilar pulmonar, ceden los signos y sntomas de ICCy se
alcanza un nuevo equilibrio, en el que el gasto cardiaco es mayor y la poscarga menor,
sin disminucin de la presin arterial o disminucin leva de la misma. La funcin renal
y el potasio srico deben monitorizarse inicialmente semanalmente.
Sin embargo los IECAs no deben de darse a persanas hipotensas.
3. Bloqueadores de los receptores de Angiotensina: Utiles en sujetos que no toleran
los IECAs por tos, edema angioneurtico o leucopenia. INCONVENIENTE ES QUE
NO ESTAN EN EL POS Y SON COSTOSOS.
3. -bloqueadores: los -bloqueadores con beneficios demostrados pertenecen a la
segunda generacin (metoprolol y bisoprolol), as como a la tercera (carvedilol), y
deben ser prescritos en todos los pacientes con falla cardiaca estable y que no tengan
contraindicacin para su uso. Se consideran estables aquellos que no estn en una
unidad de cuidado intensivo, que no tienen retencin o deplecin de lquidos y que no
han requerido recientemente tratamiento con inotrpicos intravenosos.
Contraindicaciones
son broncoespasmo, bradicardia significativa o bloqueo cardaco avanzado,
enfermedad arterial perifrica.
El betabloqueador debe ser iniciado a muy baja dosis, seguida por incrementos
graduales si las dosis bajas son toleradas, usualmente cada dos semanas.
4. Digitlicos: la digoxina por uno a tres meses puede mejorar los sntomas, la calidad
de vida y la clase funcional en pacientes con falla cardiaca cuando se usa con
diurticos, IECA y -bloqueadores. La digoxina no esta indicada como tratamiento
primario para la estabilizacin de pacientes con falla cardiaca descompensada aguda,
y tampoco en pacientes que tienen enfermedad sinusal o bloqueo auriculoventricular
significativos, a menos de tratamiento con marcapasos. Se debe usar con cautela
en pacientes con otras medicaciones que afectan el nodo sinusal.
INTERVENCIONES TILES EN PACIENTES SELECCIONADOS

1. Antagonistas de aldosterona: pacientes en clase funcional III/IV, con fraccin de
eyeccin <35%, funcin renal normal y niveles normales de potasio, se benefician con
el uso de la espironolactona.
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2. Bloqueadores de los receptores de la angiotensina: los BRA no deben ser

considerados equivalentes o superiores a los IECAs en el tratamiento de la falla
cardiaca y, por lo tanto, no deben se usados para el tratamiento de FC en pacientes
que no han recibido IECAs o en aquellos que toleren los IECAs. Los pacientes que no
toleren los inhibidores de la angiotensina por sus efectos secundarios pueden recibir
bloqueadores de los receptores de la angiotensina. En el momento el valsartan esta
aprobado por la FDA para este uso.
3. Hidralazina y dinitrato de isosorbide: su combinacin no debe ser usado en el
tratamiento de la FC en pacientes que no han recibido IECAs, y no deben sustituir a
los IECAs en aquellos que los toleren. A pesar de la falta de evidencia, esta
combinacin puede ser considerada en pacientes con contraindicacin de los IECAs,
especialmente en los que tienen falla renal o hipotensin severa.
4. Rehabilitacin fsica: el entrenamiento fsico puede disminuir los sntomas,
incrementar la capacidad de ejercicio y mejorar la calidad de vida en pacientes con
falla cardaca. La mejora es comparable a la que se logra con intervenciones
farmacolgicas y es aditiva a los beneficios de IECAs y beta bloqueadore, pero los
efectos del ejercicio a largo plazo no han sido completamente definidos.
RECOMENDACIONES. ESTADIO C
Clase I Diurticos en pacientes quienes se tiene evidencia de retencin de lquidos
(Nivel A de evidencia).
IECA a todos los pacientes excepto que este contraindicado (Nivel A de evidencia).
Betabloqueador en todos los pacientes estables, a menos que este contraindicado
Digitlicos para los sntomas de falla cardiaca, a menos que este contraindicado
Evitar medicamentos que afecten adversamente el estado clnico de los pacientes
como anti-inflamatorios no esteroideos, la mayora de los antiarrtmicos y la mayora
de los calcio antagonistas (Nivel B de evidencia).
Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A y B.
Clase IIa Espironolactona en pacientes con sntomas recientes o concurrentes de
sntomas clase IV, funcin ventricular preservada y concentracin normal de potasio
(Nivel B de evidencia.
Ejercicio como un tratamiento adjunto para mejorar el estado clnico en pacientes
ambulatorios (Nivel A de evidencia).
Bloqueador del receptor de la angiotensina en pacientes quienes estn siendo
tratados con digitales, diurticos y betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por tos
o angioedema (Nivel A de evidencia.
Una combinacin de hidralazina y nitratos en pacientes quieres estn siendo tratados
con digitales, diurticos y betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por hipotensin
o insuficiencia renal (Nivel B de evidencia).
Clase IIb Agregar un bloqueador del receptor de la angiotensina a un IECA (Nivel B
de evidencia).
Agregar un nitrato (solo o en combinacin con hidralazina) a un IECA en pacientes
quienes estn recibiendo digitlicos, diurticos y un betabloqueador (Nivel evidencia
B).
Clase III Uso intermitente por largo tiempo de una infusin de un medicamento
inotrpico positivo (Nivel C de evidencia).
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Uso de un BRA en vez de un IECA en pacientes a quienes no se les haya dado

previamente un IECA o puedan tolerar los IECA (Nivel B de evidencia).
Uso de un BRA antes que betabloqueador en pacientes con IECA y falla cardiaca
Uso de calcio antagonistas como tratamiento de falla cardiaca (Nivel B de evidencia).
Uso rutinario de suplementos nutricionales o terapia hormonal (Nivel C de evidencia).
ESTADIO D: PACIENTES CON FALLA CARDIACA TERMINAL REFRACTARIA

La mayora de los pacientes con falla cardiaca secundaria a disfuncin sistlica
ventricular izquierda responden favorablemente a tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos, aunque algunos no mejoran o tienen recurrencias frecuentes. Estos
pacientes, que tienen sntomas en reposo o mnimos esfuerzos y que tpicamente
requieren hospitalizaciones repetidas y prolongadas, deben ser considerados para
estrategias especiales de tratamiento, como soporte mecnico circulatorio, tratamiento
con inotrpico intravenoso continuo, manejo quirrgico o transplante cardaco en
centros especializados. Todas las recomendaciones listadas en los estadios A, B y
C estn indicadas en ellos.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
ICC hospitalizacin (II o III nivel).
a. Edema pulmonar (clnica y Rayos X)
b. Baja saturacin 02 (Oximetra) menor o igual a 90%.
c. Edema perifrico a pesar de tratamiento ambulatorio adecuado.
d. Tolerancia muy limitada al esfuerzo (agudizada)
e. Hipotensin
f. Oliguria
g. Aumento de niveles de creatinina con respecto al nivel basal
BIBLIOGRAFIA
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Heart Failure in the Adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the evaluation and management of Heart Failure).
2001. American College of Cardiology
Web site. http://www.acc.org/clinical/guidelines/ failure/hf_index.htm.
2. Baughman KL, Dec WG, Elkayam U, et al. Heart Failure Society of America. Guidelines for Management of Patients
With Heart Failure Caused by Left Ventricular Systolic Dysfunction Pharmacological Approaches. J Card Fail 1999;
5:357-382.
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Eur Heart J 1995; 16:741-751.
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Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997; 18:736-753.
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11. DIABETES
Trastorno metablico caracterizado por intolerancia a los carbohidratos, ya sea por

resistencia perifrica a la insulina o pobre produccin de la misma.
La hiperglicemia crnica condiciona, a largo plazo, el desarrollo de nefropata,
retinopata, neuropata y complicaciones cardiovasculares, lo que determina alta
morbilidad y mortalidad de los pacientes diabticos respecto a la poblacin general.
Clasificacin:
La Diabetes Tipo 1. Subtipo1A: se desarrolla como resultado de la destruccin
autoinmunitaria de las clulas beta, que ocasiona deficiencia absoluta de insulina y
dependencia vital a la insulina exgena. Desarrollan cetoacidosis en ausencia de
insulina. Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en
menores de 15 aos, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente
prepuberal. Su etiologa corresponde al 90% de los DM tipo 1.Se determina por la
presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina.
Subtipo 1B: Se carece de inmunomarcadores indicadores de un proceso
autoinmunitario destructivo de las clulas beta pancreticas. Sin embarg
desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son
propensos a la cetosis. Este subtipo corresponde al 10 % de los casos de DM 1.
La Diabetes Tipo 2 . Se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina,

trastorno de la secrecin de sta y aumento de la produccin de la glucosa. Este
trastorno es precedido por un periodo de homeostasis anormal de la glucosa
clasificado como trastorno de la glucosa en ayunas o trastorno de la tolerancia a la
glucosa.
CLINICA:
Polidipsia, poliuria, polifagia, debilidad, perdida de peso, compromiso del sensorio,
cetoacidosis y coma hiperosmolar.
DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM) es una enfermedad poco sintomtica, por lo que su
diagnstico se efecta en alrededor del 50% de los casos por exmenes de laboratorio
solicitados por otra causa y no por sospecha clnica. La escasa sintomatologa clsica
determina que con alta frecuencia se diagnostique tardamente y en presencia de
complicaciones crnicas. Este tipo de diabetes aumenta con la edad, obesidad e
inactividad fsica y habitualmente se asocia a otras patologas de alto riesgo
cardiovascular, como la hipertensin y la dislipidemia, por lo que est indicado hacer
pesquisa de DM en estos individuos. (Evidencia B) (Berg AO, Allan JD, et al. 2003 1
/id)
I.- Pesquisa
La glicemia en ayunas es el mtodo de eleccin para hacer pesquisa y diagnsticar
DM en adultos. (E)
En casos dudosos efectuar, como segundo paso, una prueba de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO).
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Indicaciones:
1. Todo sujeto mayor de 45 aos.
Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 aos. (Evidencia E)
2. Los menores de 45 aos, con una o ms de las siguientes condiciones:
2
- Obesidad (IMC 30 kg/m )
- Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos)
- Mujer con antecedente de recin nacido macrosmico ( 4 Kg) o historia de diabetes
gestacional.
- Hipertensos (140/90 mmHg)
- HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl
- Examen previo con intolerancia a la glucosa.
- Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, Acantosis
nigricans)
- Historia de enfermedad vascular.
No se debe realizar Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ni insulinemias

con fines diagnsticos. (Evidencia E).
II.- Criterios diagnsticos

El diagnstico de DM se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:
Sntomas clsicos de diabetes ( poliuria, polidipsia y prdida de peso) y

una glicemia en cualquier momento del da y sin relacin con el tiempo
transcurrido desde la ltima comida mayor o igual a 200 mg/dl.
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. (ayuno se define como

un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas).
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de
75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
El diagnstico debe confirmarse con un segundo examen alterado en un da

diferente.
III.- Estados de intolerancia a la glucosa
Intolerancia a la glucosa de ayunas:

Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das
diferentes.
Intolerancia a la glucosa:
Glicemia a las 2 horas post carga de 75 g. de glucosa
140mg/dl y <200mg/dl, en 2 das diferentes.
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Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):

Determinacin de una glicemia en ayunas y a las 2 horas post carga de 75 g de
glucosa, disueltos en 250 cc de agua fra, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en nios,
hasta un mximo de 75 g.
Condiciones para efectuar la prueba:
Alimentacin previa sin restricciones y actividad fsica habitual, al menos 3 das
previos al examen.
Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 das antes de la prueba.
Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen.
No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los
criterios diagnsticos de diabetes con glicemias en ayunas ( 126 mg/dl).
Criterios diagnsticos con Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral.

Glicemia 2 h post carga <140mg/dl: Tolerancia normal a la glucosa
Glicemia 2 h post carga 140-199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa
Glicemia 2 h post carga 200 mg/dl: Diabetes
Diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 1

El diagnstico de la DM1 se define por las caractersticas clnicas de la enfermedad,
forma de presentacin, estado nutricional, generalmente enflaquecido, e
inestabilidad metablica, con tendencia a la cetoacidosis.
La mayora de las personas con DM1 debutan con cuadro clnico de rpida
evolucin, presentando sintomatologa clsica (poliuria, polidipsia y baja de peso) y
marcada hiperglicemia. Algunos, en especial nios y adolescentes presentan como
primera manifestacin cetoacidosis. Se debe tener presente que en edades mayores
la sintomatologa suele ser menos agresiva, con hiperglicemia poco sintomtica, hasta
que en un perodo variable se presenta la dependencia absoluta a la insulina exgena.
Los criterios diagnsticos antes anotados se aplican de igual forma teniendo encuenta
que la glicemia post carga rara vez se utiliza para el diagnstico de DM1. Se efecta
ante hiperglicemia leve transitoria (durante una infeccin u otra situacin de estrs) o
ante hallazgo casual de glucosuria con glicemia normal.
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Algoritmo 1: Criterios Diagnsticos de la DMI-2
Sintomtico Glicemia 200 mg/dl Diabetes

(polidipsia, poliuria y cualquier hora del da.
baja de peso inexplicada) Diabetes
126 mg/dl Diabetes

126 mg/dl Repetir glucemia
< 126 mg/dl PTGO*
100 y < 126

mg/dl
Asintomtico
100 y <126 mg/dl Repetir
Y Intol.
glucemia en
Glucemia en ayunas
> 126 mg/dl ayuno
Glicemia <100 mg/dl y glucosuria (+)

PTGO*
*PTGO: Prueba de tolerancia a la glucosa oral
Acciones recomendadas para retardar la aparicin de DM2 clnica

En pacientes con PTGO alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas, cambios en el
estilo de vida a travs de una alimentacin saludable y actividad fsica moderada que
logren una reduccin de peso significativa (5 a 7% del peso inicial) y su mantenimiento
en el tiempo, han demostrado ser medidas efectivas en reducir la incidencia de DM y
estn fuertemente recomendadas como primera lnea de tratamiento (Evidencia A). Si
esta intervencin no farmacolgica resulta inefectiva, la opcin de primera lnea es la
Metformina (Evidencia A)
Otro criterio a tener en cuanta es la hemoglobina glicosilada, cuyo valor normal es
inferior al 6%(equivalente 135 mg/dl), si esta se encuentra por encima del 7%(
equivalente 170 mg/dl) hay entonces un aumento de la probabilidad de presentar
complicaciones del 25% y el 35%. La ADA recomienda medirla dos veces al ao.
TRATAMIENTO Y MANEJO:
Diabetes Mellitus tipo 1

Es esencial la educacin del paciente, ya que l debe apropiarse de su estado, el cual
es crnico y depende totalmente del buen manejo y control de hbitos de vida, el
autocuidado y del manejo de la insulina. Acondicionar la dieta y el ejercicio a su estilo
de vida, as como el autocontrol de los niveles de glucemia. Inicialmente controles, en
ayunas, antes del almuerzo, antes de la comida y a las 10 de la noche.
Objetivos ideales para el control de la glucemia.
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Tabla Objetivos de control

Factor de riesgo Meta
Glicemia ayunas o pre-prandial 90-130 mg/dl
Glicemia post-prandial mxima <180 mg/dl
HbA1c < 7%.
Tabaco No fumar*
Presin arterial < 130/80 mmHg
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 40/mg/dl
Triglicridos < 150 mg/dl
Obesidad Reducir al menos 10% del peso inicial
La cifra mas importante para establecer el control es: la glucemia en ayunas.

Dado que los DM 1 carecen de produccin endgena de insulina, la administracin
exgena de sta es esencial para regular la degradacin de glcogeno, la
gluconeognesis, la liplisis y la cetognesis.
INSULINA
COMIENZO PICO
TIPO DURACIN ADMINISTRACION
ACCION ACCION
Accin breve
Regular 20 min 2a4h 5a8h IV, SC
(cristalina)
Intermedia
1 a 2 horas 6-12 horas 18 24 SC
(NPH)
Lenta 16 18
4 6 horas 20 36 h SC
LISPRO horas
En general, los diabticos tipo 1 requieren de 0.5 1 UI de insulina/kg/da repartida en

varias dosis. Las necesidades bsales de insulina se satisfacen con preparados de
insulina de accin intermedia (NPH). Esta suele combinarse con una insulina de
accin corta( regular) en un intento de imitar la secrecin fisiolgica de insulina con las
comidas. Una nica inyeccin diaria de insulina no constituye un tratamiento adecuado
en la DM tipo 1. Un rgimen de insulinoterapia, empleado a menudo es el siguiente: La
dosis total, se reparte en 2/3 del total antes del desayuno( aprox. 2/3 de NPH y 1/3 de
cristalina, envasando primero esta) y 1/3 del total antes de la cena ( alrededor de 1/2
de NPH y 1/2 de cristalina). Si se traslada la dosis de insulina NPH de la cena al
momento de acostarse se puede evitar la hipoglucemia nocturna y proporcionar ms
insulina para la elevacin de la glucosa de la primera maana (fenmeno del alba).
Las dosis de insulina se debe ajustar en funcin de los resultados de la autovigilancia
conforme a los siguientes supuestos generales:
- la glucosa en ayunas es determinada fundamentalmente por la dosis de
insulina intermedia de la noche anterior.
- la glucemia de antes de la comida depende de la dosis de insulina de accin
corta de la maana
- la glucemia de antes de la cena depende de la insulina intermedia de la
maana, y
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- la glucemia al acostarse depende de la insulina rpida de antes de la cena.
Diabetes Mellitus tipo 2

Adems del control glucmico, debe incluirse el tratamiento de los trastornos
asociados con este tipo de diabetes (obesidad, hipertensin, dislipidemia, patologa
cardiovascular) y el tratamiento de las complicaciones especificas de la diabetes (enf.
Cardiovascular, retinopata, nefropatia, neuropata,), los cuales estn presentes entre
un 20 a 50 % de los recin diagnosticados con DM 2. De capital importancia la
reduccin del riesgo cardiovascular(primera causa de muerte en DM 2). El manejo
inicial de los recin diagnosticados como DM 2, debe empezar por la terapia
nutricional mdica, instaurar un programa de ejercicio gradacional con el nimo de
aumentar la sensibilidad a la insulina y fomentar la perdida de peso. Establecido el
programa, se debe reevaluar el control glucmico, y en caso de no lograrse el objetivo
de glucemia del paciente transcurridas tres o cuatro semanas con estas medidas, est
indicado el tratamiento farmacolgico. Los enfoques farmacolgicos para la DM 2
comprenden tanto antidiabticos orales como insulina; debido al carcter progresivo
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO. Ver tabla
Frecuencia de exmenes y su significado clnico

Lo que aqu se seala es vlido para toda la evolucin de la DM 2.
Glicemia, capilar o sangre venosa, ayunas o postprandial en cada visita, segn
objetivo del control,.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c). Frecuencia sugerida: cada 4 meses.
Perfil lipdico al diagnstico y repetir anualmente si ste es normal. En caso alterado
deber hacerse con mayor frecuencia. Manejo de la dislipidemia,.
Creatinina al diagnstico. Si es normal (menor a 1,2 mg/dl), control anual. En base al
valor de creatinina, edad y sexo del paciente calcular la Velocidad de Filtracin
Glomerular (VFG) como indicador de la funcin renal segn Frmula Cockcroft and
Gault, expresada en ml/min {(140 - edad en aos) x peso en kg} /Creatinina (mg/dl)
x 72; en mujeres el numerador se multiplica por un factor 0,85.
Orina completa en muestra matinal para la deteccin de infeccin urinaria,
descompensacin metablica (glucosa o cetonas) y dao renal (proteinuria). Al
diagnstico y control anual. Evidencia C
Proteinuria en orina 24 horas en pacientes con proteinuria positiva en muestra
aislada.
Microalbuminuria en pacientes con proteinuria negativa. Si es negativa, repetir
anualmente. Si es positiva, repetir 2 exmenes ms en un perodo de 6 meses. Si
2 de 3 muestras son positivas, diagnosticar nefropata incipiente e iniciar
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora o con antagonistas del
receptor de angiotensina 2 en caso de presentar efectos adversos con los
primeros.
Fondo de ojo por oftalmlogo o fotografa retinal con pupila dilatada al diagnstico, si
ste es normal repetir anualmente. En diabticos tipo 2 sin otro factor de riesgo
ocular ni vascular, con fondo de ojo normal, el examen puede ser realizado cada 3
aos.
Electrocardiograma de reposo al diagnstico y anualmente, si ste es normal.
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La decisin de iniciar insulina o agentes hipoglicemienates orales, se toma a partir del

fenotipo del paciente y la presencia o no de cetosis o deshidratacin importante. En el
ultimo caso, siempre iniciar con insulina y luego de control pasar a hipoglicemiantes.
En pacientes de peso normal, con sntomas y glucemias elevadas se inician las
sulfonilureas, en los obesos, o con dislipidemias concomitantes la metformina. Se
determinara el diagnostico de obesidad por el ndice de masa corporal ( IMC= peso
talla; es mayor de 30). La decisin de usar acarbosa, repaglinide o tiazolidinedionas,
depende de la contraindicacion de usar otros agentes orales.
1. DROGAS INSULINO- SECRETORAS

1.1 Sulfonilureas
Son el grupo de hipoglicemiantes orales de efecto ms potente, mejor toleradas y de
bajo costo, de tal forma que constituyen la base del tratamiento de la DM2 en sujetos
de peso normal o con leve sobrepeso y en adultos mayores de reciente diagnstico.
Una sulfonilurea genrica debe ser la droga insulinosecretora de eleccin (B) .
Estas drogas pueden ser consideradas como tratamiento de primera lnea en personas
con sobrepeso cuando la metformina no es tolerada o est contraindicada (Evidencia
A). Las drogas insulinosecretoras deben ser usadas en combinacin con metformina
en personas con sobrepeso u obesidad cuando el control glicmico es insatisfactorio
(Evidencia A). Una sulfonilurea de accin prolongada (1 toma al da) puede ser til en
aquellos casos en que se sospeche una falta de adherencia al tratamiento (Evidencia
B).
Los profesionales de la salud que utilizan drogas insulinosecretoras deben estar
concientes del riesgo de hipoglicemia y estar atentos a esta posibilidad (Evidencia A).
DOSIS Y POTENCIA DE ACCION DE LAS SULFONILUREAS

Droga Presenta Do Potencia
cin sis
tabletas diar
(mg) ia
(mg
)
Tolbutamida 500 100 + +
0-
200
0
Clorpropamida 250 250 + + + +
-
500
Glibenclamida 5 5- ++++
20
Gliclazida 80 160 + +
-
240
Glipizida 5 5- +++
20
Glimepirida 2y4 2- ++++
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Recomendaciones y nivel de evidencia: National Clinical Guidelines for Type 2
Diabetes. Pharmacological interventions for the management of blood glucose in Type
2 diabetes.
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica, insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl), por provocar
hipoglicemias graves por aumento de la vida media (Evidencia C). Alergia e
hipersensibilidad a las sulfo-drogas. Embarazo y lactancia.
Efectos adversos
El ms frecuente es la hipoglicemia. En forma excepcional se puede presentar
intolerancia gastrointestinal, reacciones cutneas (rash, dermatitis), alteraciones
hematolgicas, trastornos hepticos (ictericia colostsica).
2. DROGAS INSULINO SENSIBILIZADORAS
2.1 Biguanidas
La nica biguanida actualmente aprobada en el POS, es la metformina. En personas
con sobrepeso (IMC25) y con un mal control metablico con medidas no
farmacolgicas exclusivas, usar metformina como droga de primera lnea (Evidencia
A). Adems, se asocia a sulfonilureas u otros secretagogos en la falta de respuesta a
monoterapia con esas drogas.
La dosis inicial es de 850 mg una vez al da, ingeridas despus de las principales
comidas.
La accin mxima se alcanza a los 10 das. Las dosis se ajustan cada 7 - 14 das, de
acuerdo a los controles glicmicos.
En los estudios de imgenes con medios de contraste yodados, es necesario

suspender el empleo de la droga 24 horas antes del examen y reiniciarlo 24 - 48 horas
despus de comprobada la normalidad de la funcin renal.
Presentacin
Droga Dosis diaria
tabletas (mg)
Metformina 500, 850, 1000 500- 2550
Contraindicaciones - Procesos metablicos isqumicos agudos (shock, IAM). En toda

patologa asociada a la diabetes que evoluciona con hipoxia tisular (insuficiencia
pulmonar, cardaca).
- Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl)
- Insuficiencia heptica.
- Desnutricin.
- Afecciones gastrointestinales concomitantes.
Efectos adversos
- Trastornos digestivos, meteorismo, nuseas, vmitos y especialmente diarrea. La
diarrea puede presentarse incluso meses o aos despus de haberse iniciado
el uso de metformina. Se recomienda suspender la droga durante 10 das y
observar la evolucin antes de efectuar estudios digestivos.
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- Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutneas, disminucin de los

niveles plasmticos de vitamina B12 y acidosis lctica.
PROPIEDAD SULFONILUREAS BIGUANIDAS

Medicamento genrico Glibenclamida Metformina
Intervalos posolgicos diarios 1.25 -20 500 2550
aprobados, mg.
Duracin de la accin, h 12-24
Mecanismo de accion Incremento de insulina Disminucin de resistencia
heptica y periferica
Disminucin de glucemia 60- 70 60-70
Disminucin HbA1c 1.5 2.5% 1.5 2.5%
Accion en lpidos No efecto Disminucin
Peso Aumento Disminucin
Niveles de insulina Aumento Disminucin
Ventajas Disminuye tanto la No producen hipoglucemia.
glucemia en ayunas
como posprandial
Efectos adversos Hipoglucemia Acidosis lctica, diarrea,
nauseas
Contraindicaciones Enfermedad renal o Insuficiencia renal (creatinina
heptica srica
>1.5 en y 1.4 en ).
ICC, hepatopatas o hipoxia
grave, acidosis, estudios
concontraste radiolgico.
Remisin a segundo nivel s hay afectacin de rgano blanco.

El uso de insulina es segn la estabilizacin de las cifras de glucemia y va desde una
vez al da hasta terapia intensificada as como su asocio a hipoglicemiantes.
INSULINOTERAPIA
Indicaciones
En la historia natural de la DM2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica.
Se puede considerar que existe una falla definitiva de la clula pancretica, si en
ausencia de enfermedades intercurrentes, se cumplen las siguientes condiciones
clnicas:
Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados
pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los
cuales uno debe ser insulinosecretor.
Baja acelerada de peso.
Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria en

descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo de miocardio,
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accidente vascular enceflico, uso de medicamentos que elevan la glicemia

(especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo.
La insulina termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de los DM2 por la
naturaleza progresiva del trastorno y el dficit relativo de insulina que se establecen
los diabticos de larga evolucin.
23
Tiempos de accin de las insulinas (va subcutnea)
INSULINA INICIAL MAXIMO (horas) DURACION(horas)

Cristalina 30-60 min 2-4 6-8
NPH 2-4 horas 4-10 12-18
Complicaciones del tratamiento insulnico
La principal complicacin es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la salud como

las personas que usan insulina deben estar concientes del riesgo de hipoglicemia y
estar atentos a esta eventualidad (Evidencia A). Ver Anexo 6 para el tratamiento de la
hipoglicemia.
Puede presentarse lipodistrofia, alergia o resistencia insulnica (por infecciones,
frmacos, genticas, inmunes), aunque con muy baja frecuencia
Esquemas
Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales
y variables, tanto de un diabtico a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la
evolucin.
La experiencia personal del mdico, caractersticas del paciente o costos relativos
deben ser la base en la eleccin del tipo de insulina y esquema teraputico, ya que no
hay suficiente evidencia en este campo (Evidencia D).
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control
metablico con dosis mxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, debern ser
tratados con insulina (Evidencia A).
Al cambiar de tratamiento desde una terapia combinada con metformina y otro agente
hipoglucemiante oral a insulina, continuar con metformina. (EvidenciaB).
La dosis de insulina suele iniciarse en el DM 2, con una sola dosis de insulina NPH a:
0.3 0.4 U/Kg/da, administrados antes del desayuno o inmediatamente antes de
acostarse, prefirindose esta ltima por el mejor control en la hiperglucemia en ayunas
y en la produccin incrementada de glucosa heptica. A continuacin podr ajustarse
la posologa de la insulina en incrementos del 10% con base en los resultados de las
valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente. Una vez la diabetes tipo 2
entra en la fase de dficit relativo de insulina(diabetes de larga evolucin), se hace
necesario la insulina, la cual viene anunciado por un mal control glucmico con uno o
dos antidiabticos orales. La dosis diaria de insulina puede llegar a ser elevada ( 1 a 2
U/kg/da) a medida que fracasa la produccin de insulina endgena y persiste la
resistencia a la insulina. Sern necesarias pautas de mltiples inyecciones de insulina
de accin intermedia y rpida para controlar las oscilaciones de la glucemia
posprandial, con esquemas idnticos a los utilizadas en la DM 1.
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En sujetos obesos y normopeso se debe mantener el tratamiento oral a dosis mxima

y agregar insulina de accin intermedia nocturna antes de acostarse por el mejor
control en la hiperglucemia en ayunas y en la produccin incrementada de glucosa
heptica. (aproximadamente 21-23 horas) en dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg peso real.
Las dosis se ajustan en incrementos del 10% segn controles de glicemia en ayunas.
En algunas oportunidades ser necesario el empleo de doble dosis de insulina
intermedia. En ayunas y al acostarse.
En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e iniciar
insulinoterapia exclusiva, doble dosis de insulina intermedia matinal y nocturna, en
dosis inicial de 0,2 U/Kg peso dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio
nocturno.
Los individuos que no logran las metas de control sern referidos a evaluacin por
especialista quien continuar a cargo del paciente y decidir el uso de esquemas de
insulinoterapia ms complejos.
12. DIABETES DESCOMPENSADA (COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM)
Son dos las complicaciones agudas de la DM: La cetoacidosis diabtica(CAD) y el

estado hiperosmolar hiperglucmico(EHH). Ambos trastornos se caracterizan por
deficiencia de insulina absoluta o relativa, deficiencia de volumen y anormalidades del
equilibrio cido bsico. Para diferenciar estas dos, se requieren exmenes de 2 y 3
nivel , para el 1 nivel con la medicin de glicemias y cetonas en orina puede ser una
gua. En cetoacidosis la glucemia es mayor de 250 y en el estado hiperosmolar
alcanza cifras mayores a 400.
CETOACIDOSIS DIABETICA ESTADO HIPEROSMOLAR

Glucosa
250-600 600-1200
(mg/dl)
Sntomas Nauseas y vomitos Usualmente sin nauseas, vomito, o
Sed y poliria dolor abdominal.
Dolor abdominal Historia de varias semanas con
Disnea poliuria, perdida de peso, hiporexia
que culminan en confusin mental,
letargo o coma.
Signos Taquicardia Deshidratacin profunda
Sequedad en las mucosas y disminicin e hiperosmolalidad y revelan
de la turgencia cutnea. hipotensin, taquicardia, y
Deshidratacin e hipotensin trastornos del estado mental.
Taquipnea, respiracin de Kussmaul y Ausencia de respiracin de
dificultad respiratoria Kussmaul.
Sensibilidad con la palpacin abdominal
(puede remedar pancreatitis aguda o
abdomen agudo quirrgico)
Letargo embotamiento y edema
cerebral, y posiblemente coma.
En urgencias se debe determinar:

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Glucemia, glucosuria, y cetonuria mediante tiras reactivas. Estos parmetros, junto con
la clnica y los antecedentes del paciente, nos ayudan para tener una aproximacin
diagnostica.
Despus Hay que solicitar otras pruebas complementarias, destinadas a confirmar el
diagnostico y esclarecer la causa desencadenante. Estas son:
- Hemoleucograma: la leucocitosis es inherente a la cetoacidosis diabtica, por
lo que la sla existencia de desviacin a la izquierda sugiere infeccin.
- Glucosa, urea y creatinina en sangre. En esta enfermedad la creatinina puede
estar falsamente alta.
- Orina completa con sedimento.
- Radiografias PA y Lateral de trax.
- EKG de 12 derivaciones.
Tabla 1. MONITOREO DE LABORATORIO EN LA CETOACIDOSIS DIABTICA

Ingreso Controles
Examen/horas 2 4 6 12 24
Glicemia (*) horaria (**)
Cetonuria - - + - +
N. ureico - - - + +
* glicemia capilar, comparar las primeras con glicemia venosa.
** hasta lograr glicemia 250 mg/dl ( 4-6 horas)
Criterios de ingreso:
Todos los pacientes con sospecha diagnstica de cetoacidosis diabtica y coma

hiperosmolar requieren manejo en el servicio de urgencias, con el animo de ser
estabilizados hemodinamicamente, si bien los casos graves ( alteracin del estado de
conciencia o signos de acidosis y deshidratacin graves) han de ser remitidos a tercer
nivel a una Unidad de cuidados intensivos.
Los pilares bsicos del tratamiento son:
Expansin de volemia e hidratacin
Correccin de acidosis y alteraciones electrolticas( II y III nivel)
Administracin de insulina
Tratamiento
Medidas generales
Dieta absoluta hasta que el estado del paciente permita una hidratacin oral
adecuada y remitan los vmitos.
Si hay vmitos persistentes o dilatacin gstrica aguda, se colocara una sonda
nasogstrica.
Sonda vesical con medicin de diursis horaria, siempre que el paciente este
en coma, tenga oliguria tras 2h de tratamiento o presente incontinencia.
Inspeccin de venas yugulares y auscultacin cardiorrespiratoria con
periodicidad horaria. Si se sospecha sobrecarga de volumen se suspender
LEV, hasta que se resuelva.
Monitorizacin del ritmo cardiaco y frecuencia.
Determinacin horaria de la glucemia mediante tiras reactivas hasta que la
glucemia sea
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1. Hidratacin :
SS 0.9% a chorro para corregir la deshidratacin se puede usar el esquema de
1000 cc la primera hora y luego 1000 cc para de la 2 4 hora y luego hidratar
segn el estado de hidratacin del paciente, teniendo en cuenta que cuando la
glucemia alcanza cifras menores a 250 mg/dl se usa DAD 10% de 50 100 cc/h,
incluidos dentro del programa de liquidos.
2. Insulina:
Insulina cristalina en solucin de 1 U en 10 cc SS 0.9%. iniciando una infusin a
0.1 U7kg/h o 5 7 U/h. Luego evaluar en 3 horas, si no ha disminuido la glucemia
en un 30% aumentar el goteo al doble. Al disminuir la glucemia a 250 se
disminuye el goteo a 1 2 u/h, y se inicia goteo de DAD 10% a 50 100 cc/h. En el
estado hiperosmolar la infusin de insulina es menor es 0.05 U/kg/h.
3. Potasio:
Existe un dficit de potasio corporal, si no hay menera de medirlo iniciar
Con infusin 20 mEq/h
4. Reinicio de terapia Sc:

Se debe pasar lo mas pronto posible de la terapia IV a la SC, asi como iniciar la
via oral. Para el control de la cetoacidosis se debe dejar la infusin de insulina de 8 a
12 horas ya que la glicemia mejora antes que la desaparicin e los cuerpos cetonicos.
La dosis de insulina SC debe ser una combinacin de NPH y cristalina ajustadora
(suspender la infusin media hora despus de iniciar la SC), de acuerdo a las
mediciones por dextrometer asi:
Glucemia Insulina cristalina SC

151 200 4
201 250 8
251 300 12
301 350 16
>350 Aplicar 10 u y continuar iv en
1 hora.
<70 Aplicar DAD 5% 100cc 1h
70 -50 No aplicar
13.ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y DESHIDRATACION
Por: Dra. Carolina Gmez
DEFINICION DE TERMINOS
Diarrea Aguda: Dura menos de 14 dias. La muerte de un ni;o con diarrea

aguda se debe a deshidracaion.
Diarrea Persistente: Diarrea que persiste durante 14 dias o mas.
Aproximadamente el 10% de las diarreas puede convertirse en persistentes.
Suelen ocasionar severos problemas nutricionales
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Diarrea Cronica: Diarrea de mas de 15 dias de evolucion cuyo origen no es el

intestinal VIH, fibrosis quistica.
Disenteria: Diarrea con sangre. En nuestro pais la causa mas comun es la
bacteria Shigella, seguida de la salmonella. La disenteria amebiana es inusal
en nios pequeos.
SIGNOS DE DESHIDRATACION
Letargia o inconciencia
Inquietud o irritabilidad
Ojos hundidos
Bebe vidamente
Signos del Pliegue de la piel del abdomen:
o Nio acostado boca arriba con los brazos a los costados y las piernas
extendidas.
o Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el costado.
o Utilice los dedos: pulgar e ndice, no emplee la punta de los dedos
porque causara dolor.
o Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel se forme un
pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo.
o Determine si la piel retorna:
Inmediatamente: Lo normal
Lentamente: El pliegue es visible por menos de 2 segundos
Muy lentamente: El pliegue se ve por ms de 2 segundos.
Dos de los signos

siguientes:
- Letargico o inconciente
- Bebe mal DESHIDRATACION
Iniciar PLAN C
- No puede beber GRAVE
- Ojos hundidos
- Signo del pliegue
-
Dos de los signos
siguientes: Iniciar PLAN B, hasta hidratar
- Irritable ALGUN GRADO luego continuar con PLAN A
- Bebe avidamente DESHIDRATACION Controlar 2 dias despus si la
- Ojos hundidos diarrea continua
- Signo del pliegue
No hay signos de Dar alimentos y liquidos
deshidratacin a pesar de NO abundantes
tener diarrea DESHIDRATACION PLAN A
Ensear medidas preventivas
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PLAN C
NIO EN SHOCK NIO DESHIDRATADO PERO

Se maneja con Harman SIN SHOCK
1er hora 2da hora 3er hora
50ml/kg 25ml/kg 25ml/kg Se maneja con Solucion Pizarro
Concomitantemente administre utilizando por 3 horas a 25ml/kg
S.R.O tan pronto como el nio De no haber Solucion Pizarro
pueda beber utilizar la siguiente solucion:
Despus de las primeras 3 horas DAD 5% 250cc +
de tratamiento reclasifique la SSN 250cc +
deshidratacin y defina nuevo Katrol 5cc
tratamiento: PLAN B o PLAN A
PLAN B
Debe vigilarse el nio durante 4 horas, durante las 2 primeras horas no debe ofrecerse
ningun alimiento o bebida diferente al S.R.O y/o leche materna en los lactantes
PESO x 75ml = SRO para 4horas
PLAN A
1. Dar mas liquidos
2. Continuar la alimentacin, aumentar ingesta de almidones
3. Indicar claramente cuando regresar:
Nio no mejora, aumenta el numero de deposiciones
Aparece fiebre
Sangre en las heces
Signos de deshidratacin a pesar de abundantes liquidos
4. Medidas preventivas especificas
Se debe garantizar dar luego de cada deposicion o vomito:
Menor de los 2 aos: 50-100ml
Mayor de 2 aos: 100-200ml
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Recordar que siempre que haya deshidratacin grave, que sea un nio con un mal
apoyo familiar, o una diarrea de alto debito debe hospitalizarse el nio para un plan de
prdidas proyectadas:
- 500cc Sol Salina

- 15ml Natrol 100ml/kg/dia
- 7.5ml Katrol
TRATAMIENTO DE LA DISENTERIA EN NIOS

1. Dar Antibiotico por 5 dias
a. Acido Nalidixico 50mg/kg
b. Trimetropin-Sulfa
2. Seguir recomendaciones del plan A.
3. Ordenar Acetaminofen
4. Regresar si en 3 dias no a parado el sangrado.
DIARREA POR MAS DE 8 DIAS:

Recomendar dietas bajas en grasa y con leche deslactosa, la OMS recomienda:
Dieta C
Licuar los ingredientes guardar en la nevera y calentar para cada tetero al bao
maria, si el nio ya no toma tetero reemplazar la porcin de leche diaria por la
preparacin.
Pan Tajado 3 y media tajadas
Leche 11 ONZ
Azucar 1Cucharada
Aceite 1+1/2 cucharadas
Agua 10 ONZ
Dieta B
Licuar los ingredientes guardar en la nevera y calentar para cada tetero al bao
maria, si el nio ya no toma tetero reemplazar la porcin de leche diaria por la
preparacin.
Pan Tajado 3 y media tajadas
Leche deslactosada en polvo 5cucharadas
Azucar 1Cucharada
Aceite 1+1/2 cucharadas
Agua 21 ONZ
DIARREA CRONICA
Todo paciente con diarrea de >14 dias debe ser estudiado para:
Desnutricin.
VIH
Sfilis.
Condicion fibroquistica.
En algunos pacientes adultos puede ser util COLESTIRAMINA 1sobre diario por
10dias.
BIBLIOGRAFIA:
- Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
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14. INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDO CELULARA SUBCUTANEO
Por: Dr. Manuel Carmona
IMPTIGO
ETIOLOGIA
Es una infeccin superficial contagiosa de la piel, predomina en reas expuestas
como la cara y extremidades y lo usual es que sean lesiones mltiples, producen poca
o nula toxicidad sistmica. Comienza en un sitio de trauma menor, como una picadura
o abrasin. Los microorganismos implicados son: Estreptococo beta hemoltico del
grupo A (Serotipo M) solo o contaminado con el Estafilococo aureus.
SIGNOS Y SINTOMAS
Comienza en forma de pequeas lesiones vesculosas superficiales rodeadas por un
halo eritematoso, no infiltran la dermis. Evolucionan a pstulas que se abren
fcilmente, la secrecin purulenta se seca y forma costras gruesas de color amarillo
dorado, firmemente adheridas, son indoloras y se acompaan de linfadenopata
regional. Con cierta frecuencia no se visualizan vesculas y por el contrario aparecen
lesiones costrosas y eritematosas que simulan la quemadura de un cigarrillo. El
prurito y el rascado en el rea comprometida favorecen la diseminacin.
Despus de un imptigo por estreptococo los ttulos de AELO son bajos posiblemente
debido a la inhibicin de la antiestreptolisina O por los lpidos de la piel.
La secuela mas grave de la infeccin es la glomerulonefitis.

Tratamiento:
El tratamiento de eleccin es Penicilina Benzatnica 300.000 a 600.000 U en nios y
1.200.000 U intramuscular en adultos como dosis nica; o penicilina V oral 25.000 a
100.000 U/kg/da cada 6 horas por 1O das.
En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina: 30-50 mg/kg/da cada 6 horas en nios
o 500 mg cada 6 horas en adultos, durante 10 das.
Otros tratamientos orales recomendados para cubrimiento de estafilococo aureus son:
Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas, Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 10 das.
FOLICULITIS
DEFINICIN Y ETIOLOGIA
Es una infeccin localizada en el folculo piloso y glndulas apocrinas, frecuente en
paciente inmunosuprimidos, pero no en portadores de HIV porque ellos tienen
infiltracin eosinoflica perifolicular.
Los microorganismos implicados son: Estafilococo aureus, Pseudomona aeruginosa
(serotipos 0-11), cndida especies.
SIGNOS, SINTOMAS Y TRATAMIENTO.

Las lesiones son mltiples, pequeas, menores de 5mm de dimetro, eritematosas
con una pstula central sobrelevantada, frecuentemente agrupadas y pruriginosas.
.La curacin se produce espontneamente en el curso de cinco das ya sea por
drenare o regresin de las lesiones. Los antibiticos sistmicos no suelen ser
indispensables. El tratamiento es tpico con compresas calientes, un antibitico tpico
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como neomicina, bacitracina o polimixina aplicado tres veces al da por 10 das en el

rea afectada.
FORNCULOS Y CARBUNCOS
SIGNOS Y SNTOMAS.
El fornculo es un ndulo inflamatorio profundo, con un centro necrtico que involucra
el folculo piloso y drena un pus amarillo y adherente y es precedido de un episodio de
foliculitis. Son muy dolorosas y una vez evacuada involucionan en varios das.
El Carbunco es un proceso ms extenso que abarca el tejido adiposo subcutneo en
reas recubiertas por una piel gruesa y sin elasticidad, hay formacin de varios
abscesos separados por tabiques de tejido conectivo que drenan a la superficie o
travs de folculos pilosos.
Frecuentemente se presenta en superficies expuestas como la espalda, cuello, cara,
axilas, glteos y muslos. Comienza como un ndulo rojo firme y doloroso a la
palpacin que rpidamente se asocia con dolor espontneo y fluctuacin.
Habitualmente se produce drenaje espontneo y remisin de la lesin.
Estas lesiones son producidas por estafilococos coagulasa positivos.
TRATAMIENTO:
Medidas locales, calor hmedo y drenaje.
Un carbunco o un fornculo con un rea circundante de celulitis o asociado a fiebre, o
cuando se localiza en la parte media de la cara deben tratarse con antibitico
Dicloxacilina 500mg por va oral cada 6 horas si en 48 horas no ha mejorado o la
infeccin es severa de entrada oxacilina 1 gr cada 6 horas i.v si hay alergia a la
penicilina eritromicina 500 mg cada 6 horas por va oral, cefalexina 500 mg cada 6
horas por 10 a 14 das.
Si las lesiones son extensas y fluctuantes se indica drenaje quirrgico.
ABSCESOS EN PIEL
DEFINICIN Y ETIOLOGA.
Se caracterizan por acumulo de polimorfonucleares, tejido necrtico y mltiples
microorganismos en la dermis y tejido subcutneo; pueden producirse como
complicacin de una bacteremia. La etiologa es polimicrobiana pero el estafilococo
aureus se asla hasta en un 50% de los casos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Son dolor, eritema, edema, linfadenopata regional. Es frecuente el drenaje
espontneo de material purulento, si coexiste con celulitis se presenta fiebre,
escalofro o toxicidad sistmica.
TRATAMIENTO.
El manejo inicial incluye Dicloxacilina 500 mg va cada 6 horas o cefalexina 500 mg
cada 6 horas. Las alternativa para pacientes alrgicos o cuando hay produccin de
beta-lactamasas son: macrlido como la eritromicina. Para los abscesos localizados
en rea oral, vulvovaginal o rectal se debe ampliar el espectro. Realizar drenaje
quirrgico de los abscesos si tienen punto fluctuante, teniendo la precaucin de
realizar profilaxis para endocarditis bacteriana en pacientes de riesgo con amoxacilina
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3 grm. Va oral, o eritromicina 800 mg va oral, una hora antes del procedimiento y la
mitad de la dosis 6 horas despus como recomienda la AHA.
ERISIPELA
SIGNOS Y SINTOMAS
Es una lesin dolorosa de color rojo brillante, edematosa e indurada, llamada "piel de
naranja",que presenta borde activo sobrelevantado que se destaca claramente de la
piel sana circundante, hay compromiso importante del sistema linftico superficial y la
dermis pero en ocasiones puede extenderse a planos profundos y provocar celulitis,
abscesos subcutneos y fascitis necrotizante. Se acompaa de fiebre alta y
prolongada. Su diagnstico es clnico, sus cultivos solo son positivos en un 5%. En las
infecciones severas puede haber formacin de vesculas o ampollas que complican la
fase de recuperacin.
ETIOLOGIA
El agente causal es casi siempre estreptococo beta hemoltico del grupo A( en raras
ocasiones del grupo C o G), los estreptococos del grupo B se han asociado a
erisipelas en neonatos. En casos muy raros es causado por el S. Aureus.
Frecuente en neonatos y adultos de edad avanzada. Afecta en un 70-80% las
extremidades inferiores y un 5-20% en cara. La puerta de entrada son lceras
cutneas, traumas, abrasiones locales, lesiones psoriticas, eczematosas o micticas.
Tiende a aparecer en reas con obstruccin o edema linfticos preexistentes.
TRATAMIENTO.
El tratamiento inicial es Penicilina G procanica 800,000 unidades IM una o dos veces
por da o penicilina V oral 500 mg cada 6 horas, en pacientes alrgicos usar
eritromicina 500 mg cada 6 horas por va oral durante 1O a 14 das.
Si la erisipela es ms severa el manejo debe ser hospitalario administrando penicilina
G cristalina IV 6 a 24 millones de unidades por da dividido cada 4 a 6 horas.
En caso de erisipela recurrente se recomienda Penicilina Benzatnca 1.200.000 U
mensual.
CELULITIS
ETIOLOGIA
Es una de las infecciones de piel ms comunes, de diseminacin aguda que afecta
tejidos subcutneos, compromete tegumentos y tejidos de soporte, puede causar
toxicidad sistmica (fiebre, mialgia, escalofros), su agente etiolgico ms frecuente es
el estreptococo del grupo A o el estafilococo Aureus.
El rea afectada es a menudo extensa. La lesin es de color rojo intenso, caliente y
tumefacta, su borde no se sobrelevanta, ni est netamente delimitado como en la
erisipela, es frecuente la presencia de linfadenopata regional dolorosa,
La celulitis causada por el estreptococo del grupo A puede ser secundaria a una
infeccin de la herida quirrgica, aunque actualmente es poco frecuente, es importante
por su rpida evolucin inicio en 6 a 48 horas y que puede producir bacteremia cuyo
signo inicial puede ser una hipotensin antes del eritema en la herida quirrgica.
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DIAGNSTICO:
Es clnico, el cultivo no es costo-efectivo por su bajo porcentaje de positividad 30%,
solo es razonable usarse en casos de patgenos inusuales.
TRATAMIENTO:
La resolucin de los hallazgos locales es lenta y requiere de 1 a 2 semanas de
tratamiento.
La atencin inicial incluye inmovilizacin, elevacin del miembro afectado, aplicacin
de compresas embebidas en solucin fisiolgica fra, posteriormente calor hmedo.
Como en muchos casos la celulitis es causada por estreptococo y S. aureus,
antibioticos con actividad en contra de Stafilococo son las drogas usuales de eleccin:
oxacilina 1 gramo IV cada 6 horas o dicloxacilina 500 mg, por va oral cada 6 horas
por 14 das e ir vigilando evolucin. Ambulatorio tambien se puede tratar con cefradina
o cefalexina 500mg cada 6 horas hasta completar .
Alrgicos a la penicilina: eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas.

En celulitis severas usar oxacilina 2 gramos IV cada 4 a 6 horas. Si se sospecha un
gramnegativo adicionar un aminoglicsido (gentamicina 5 mg/kg /da o amikacina 15
mg/kg /da IV) mientras llegan los estudios bacteriolgicos.
BIBLIOGRAFIA
1. Morton N. Swartz, M. D. Cellulitis. The New England Journal of Medicine. Feb. 26 de 2004.
2. Current Medical Diagnosis and treatment. 2004.
3. Rafael Falabella F. Piodermias. Fundamentos de Medicina, Dermatologa 5edicin, CIB. 1997.
4. Beatriz Orozco M. Infecciones de tejidos blandos. Fundamentos de Medicina, Enfermedades Infecciosas
5edicin, CIB. 1996.
5. Alan L. Bisno and Dennis L. Stevens, MD, PH.D. Streptoccocal infections of skin and soft tissues. The New
England Journal of Medicine. Jan.25, 1996.
15. INFECCION UINARIA EN NIOS
El riesgo de infeccin del tracto urinario ( ITU ) en menores de un ao es del 3% para

las mujeres y del 1% para hombres; de las cuales 50% son asintomticas. La ITU es
factor de riesgo para desarrollar insuficiencia renal y estados terminales de
enfermedad renal. Nios menores de 3 meses son mas susceptibles que las nias.
El microorganismo mas comn causante de ITU es E. coli en ms del 80%.
En pre-escolares y escolares el riesgo para mujeres es del 1-2.5% y en hombres es

0.4%.
Neonatos las recurrencias se presentan en un 25%, aumentando despus del primer

episodio a un 30% y del segundo y tercero a un 60-75%. Se asocian en un 30 a 50%
con reflujo vesicoureteral.
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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Neonato:
Apariencia sptica
Hpo o Hipertermia
Irritabilidad o letargia
Convulsiones
Trastornos respiratorios
Dificultad para alimentacin
Vmito
Ictericia
35% de los hemocultivos son positivos y la clnica no se relaciona con la
bacteremia.
Lactante:
Menos txico
Fiebre
Poca ganancia de peso y retardo en el crecimiento
Vmito, diarrea, dolor abdominal.
Frecuencia urinaria, goteo, orina ftida.
Pre-escolares
Dolor abdominal.
Fiebre.
Enuresis.
Frecuencia.
Disuria.
Urgencia.
Escolares y Adolescentes:
Disuria, frecuencia urinaria, urgencia,
Enuresis.
Fiebre, dolor en flanco y orina ftida.
En nios la cistitis hemorrgica es poco comn, la cual es ms frecuente en

infecciones virales.
DIANOSTICO:
1. Citoqumico de orina si hay sospecha de ITU: la presencia de piuria (mas de 5
leucocitos por campo de alto poder) es sugestivo de infeccin. Puede
realizarse multisticks para detectar esterasa leucocitaria y nitratos que orientan
hacia infeccin especialmente en el enfoque inicial para determinar la
necesidad de otros examenes. Si estos son positivos ordenar:
2. Urocultivo Es positivo si se encuentran >100.000 UFC/ml en miccin
espontanea, o cualquier nmero en puncin suprapbica, luego iniciar
tratamiento emprico. Tomar el urocultivo y el antibiograma. En los menores por
sonda. Se debe repetir el urocultivo 1 semana despus del tratamiento para
verificar la esterilidad de la orina.
3. Remitir a pediatra todos los pacientes con urocultivo y antibiograma positivo
para iniciar estudios (cistouretrografia miccional, ecografa renal).
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TRATAMIENTO
En lactante < 2 meses o 2m-2aos con compromiso del estado general o vmito:
Tratamiento hospitalario IV mnimo por 3 das y completar VO. hasta 15 das.
Sino tratamiento va oral por 7 a 10 das.
ORAL: Trimetroprim-sulfa 6-12 mg/kg/d 2 dosis

Cefalexina 50-100mg/kg/d 4dosis
Amoxacilina 50mg/kg/d 3dosis.
Nitrofurantoina 5-7mg/kg/d 4dosis. (no en pacientes febriles)
PARENTERAL: 1 Ampicilina + gentamicina ( amikacina).

2 Cefalotina + Gentamicina ( amikacina).
La ciprofloxacina es una alternativa en mayores de 17 aos.
PROFILAXIS EN RECURRENCIAS: Trimetroprim sulfa 2mg/kg/d dosis nocturnas por

3 - 6 - 12m. Tambin Amoxacilina 20mg/kg en la noche.
SEGUIMIENTO
Los pacientes luego de un episodio de ITU deben ser seguidos cada uno o dos meses
para detectar recurrencias hasta estar libre de infeccin por un ao.
ORDENES DE HOSPITALIZACIN: (INCLUIR).

- Antibioticoterapia emprica inicial.
- Urea, creatinina.
- Hemoleucograma, sedimentacin, PCR.
- Cto de orina control a las 48horas de iniciado el tratamiento.
FLUJOGRAMA. INFECCIN URINARIA.
Sospecha ITU Citoquimico de orina Negativo Descarta

Gram
Cultivo

Positivo

Confirmar Puncin vesical o sonda

Leucocitos >5 * CAP y gram positivo antes del
Cultivo

En <2m o<2 aos Con
Tratamiento por 10 a 15 d.
compromiso general.

Despus de 2 sem

CUGM Eco renal
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Diagnostico positivo si:

Urocultivo: > 100.000 UFC/ml en miccin espontnea
>10.000 catter
Cualquier nmero en puncin suprapbica
CUGM: Cisto uretrografa miccional.

UFC: Unidades formadoras de colonias.
BIBLIOGRAFIA
1. Nelson textbook of pediatrics 16 ed. Chapter 546.
2. Elizabeth H. Tilo, MD. Urinary tract infections. Current Pediatrics 16 ed. 2002.
16. INFECCION URINARIA EN ADULTOS
DEFINICIN
La infeccin urinaria se define como la presencia de sntomas urinarios acompaado
de la colonizacin microbiana de la orina con invasin tisular en alguna de las
estructuras del tracto urinario. La infeccin urinaria complicada es la que se presenta
en hombres, en pacientes con alteraciones estructurales del rbol urinario, diabticos,
HIV positivos, inmunosuprimidos por esteroides o transplantados. Las bacterias son
los grmenes ms comunes aunque tambin pueden encontrarse virus y hongos.
La aparicin de bacterias en los cultivos de orina (mayor de 100.000 UFC/ml de dos

muestras espontaneas en mujeres y una en hombres o mayor de 100 UFC/ml si se
tom la muestra con sonda que tenga menos de 3 das de colocada) pero sin ningn
sntoma urinario se define como BACTERIURIA ASINTOMTICA. Se define PIURIA a
la aparicin de mas de 5 leucocitos polimorfonucleares neutrfilos por ml en el
sedimento urinario y generalmente es indicativa de una reaccin inflamatoria.
Bacteriuria sin piuria indica colonizacin bacteriana mas que infeccin. Piuria sin
bacteriuria debe hacernos pensas en urolitiasis, TBC, cncer o nefritis intersticial por
medicamentos.
Solo se recomienda tratar la bacteriuria asintomtica en los siguientes casos:

1. Mujer embarazada, porque disminuye de un 30% a un 2% el riesgo de
pielonefritis, parto pretermino y recien nacido de bajo peso.
2. Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos genitourinarios
traumticos con sangrado de las mucosas para evitar la bacteriemia y sepsis.
La infeccin urinaria alta es la que compromete riones, pelvis y/o urteres. La

infeccin urinaria baja compromete vejiga y/o uretra.
Escherichia coli es el principal agente implicado en la infeccin urinaria siendo el

responsable del 85% de las infecciones adquiridas en la comunidad y del 50% de los
casos intrahospitalarios.
Factores de riesgo para infeccin urinaria:

1. Reflujo vesicoureteral.
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2. Infecciones por bacterias atpicas.

3. Anomalias congnitas del tracto urinario.
4. Obstruccin del tracto urinario.
5. Diabetes mellitus.
6. Vejiga neurognica.
7. Sexo femenino.
8. Instrumentacin del tracto urinario.
9. Vicios miccionales.
10. Rion transplantado.
11. Malos hbitos higienicos.
12. Constipacin.
$
Tradicionalmente, se ha considerado la presencia de ms de 100.000 unidades
formadoras de colonias por ml como infeccin urinaria, pero en grupos especiales
como: embarazadas, inmunosuprimidos, lactantes con puncin suprapubica, cualquier
nmero de bacterias debe ser considerado como infeccin, bajo estas condiciones la
expresin clnica puede ser ms sutil o aun asintomtica. Caso diferente en pacientes
con catteres a permanencia o cateterizacin intermitente en los cuales la presencia
de bacterias se considera contaminacin, slo cuando existen sntomas clnicos y
hallazgos de laboratorio sugestivos, el diagnstico se hace de manera ms slida.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
PIELONEFRITIS AGUDA
Es la inflamacin del parnquima y la pelvis renal y su diagnostico es clnico. Se
caracteriza por la aparicin abrupta de escalofro, fiebre, dolor lumbar e
hipersensibilidad en los ngulos costovertebrales, acompaados de disuria, urgencia y
frecuencia. En casos severos hay sntomas gastrointestinales como dolor abdominal
generalizado, nauseas, vmito y diarrea. La orina es usualmente turbia, de olor ftido y
en ocasiones hematrica. Los pacientes pueden evolucionar hasta choque sptico
fatal. El paciente se puede encontrar con compromiso del estado general, febril,
diafortico, taquicardico, ansioso, con dolor a la puopercusin lumbar, espasmos
paravertebrales y ocasionalmente sensacin de masa abdominal por aumento del
tamao renal. Puede haber leo secundario y distensin abdominal.
El sedimento urinario en el citoqumico de orina puede mostrar piuria, cilindros de

glbulos blancos, hematuria y bacterias, ademas de la orina turbia y ftida. Los
urocultivos generalmente son positivos.
La infeccin no complicada de manejo ambulatorio se maneja con fluoroquinolonas
orales como ciprofloxacina 500mg cada 12 horas por 14 das. Otra alternativa es el
TMP-sulfa 160/800mg cada 12 horas.
La infeccin no complicada que requiere hospitalizacin se maneja con ampicilina ms

un aminoglicsido. Tambin es til fluoroquinolonas parenterales o cefalosporinas de
segunda o tercera generacin tambin por 14 das.
En las infecciones complicadas ( sepsis urinaria, absceso intrarrenal, absceso

perirrenal, necrosis papilar, pielonefritis crnica ) se da tratamiento emprico
intravenoso, hasta el diagnostico microbiolgico y hasta que el paciente este estable y
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afebril, luego de lo cual se pasa a una fluoroquinolona oral hasta completar 21 das de
tratamiento.
CISTITIS AGUDA Y URETRITIS
Es la inflamacin aguda de tipo infeccioso de la vejiga urinaria o la uretra.

Clnicamente no es posible distinguir las dos entidades. Las manifestaciones clnicas
incluyen disuria, frecuencia ( polaquiuria y nicturia ), urgencia, volmenes miccionles
escasos, dolor suprapbico y estranguria. Puede haber hematuria y orina ftida. El
citoqumico de orina puede evidenciar bacteriuria, piuria y hematuria; ademas la cintilla
puede ser positiva para nitritos y estearasa leucositaria. El resultado del urocultivo no
debe retrasar el inicio del tratamiento antibitico.
La duracin del tratamiento oscila en 3 a 5 das. En los siguientes casos se debe dar
tratamiento 7 a 10 das:
1. Embarazo.
2. Diabetes.
3. Hombres mayores de 65 aos.
4. Sntomas por ms de 7 das.
5. Anormalidad del tracto urinario.
Los regmenes de varias dosis han mostrado ser mejor que las monodosis. Los
esquemas recomendados son:
1. Ciprofloxacina 250mg cada 12 horas.
2. Norfloxacina 400mg cada 12 horas.
3. Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas.
4. TMP-sulfa 160/800 mg cada 12 horas (alto grado de resistencia ).
En las embarazadas adems de la nitrofurantoina y el TMP-sulfa se puede utilizar

amoxacilina 250mg cada 8 horas o cefalexina 500mg cada 6 horas. En embarazadas
evitar fluoroquinolonas y tetraciclinas.
Los pacientes con infecciones recurrentes (los sntomas reaparecen en menos de dos
semanas) deben recibir antibiticos profilcticos por 6 a 12 meses y ser derivados para
evaluacin urolgica. Las opciones son:
1. Cefalexina 500mg cada noche.
2. Nitrofurantoina 100mg cada noche.
3. TMP-sulfa 160/800mg cada noche ( alto grado de resistencia ).
4. Norfloxacina 200mg cada noche.
Para confirmar el diagnstico en la infeccin urinaria se han utilizando varios mtodos:

orina centrifugadas o sin centrifugar, cultivos y estudios con inmunofluorescencia. La
presencia de bacterias en el sedimento urinario al teirlo con coloracin gram se
correlaciona muy bien con un urocultivo mayor de 100.000 colonias por mililitro de
orina. El estudio del sedimento para detectar la presencia de bacterias y piuria
(definida como 10 o ms leucocitos por campo de alto poder en orina centrifugada o 5
o mas leucocitos en orina no centrifugada) en muestras obtenidas de mitad de miccin
sugieren altamente la probabilidad de infeccin.
La resistencia a amoxacilina, ampicilina y cefalexina es comn.

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IMAGEN
El objetivo del tratamiento es erradicar las bacterias del tracto urinario y as mejorar los
sntomas, prevenir el dao renal y reducir la probabilidad de diseminar infecciones a
otros sitios.
Los estudios imaginolgicos estan indicados en ITU complicadas. Rx abdominal si se
sospecha urolitiasis. Ultrasonografia o tomografia computarizada si se sospecha
patologa renal ( absceso renal, pielonefritis enfisematosa, obstruccin del tracto
urinario, necrosis papilar ). La Cistouretrografia miccional se recomienda cuando se
sospecha reflujo vesicoureteral.
BIBLIOGRAFIA
1. Juan Carlos Castao Correa. Bacteriuria asintomtica en adultos: como enfrentarla. Memorias 6 curso de
actualizacin en conocimientos mdicos generales. 2006.
2. Marshall L. Stoller. Urologic evaluation. Current medical diagnosis and treatment. 2004.
3. Walter R. Wilson. Community-acquired Urinary tract infections. Current diagnosis and treatment in infectious
diseases 1 ed. 2001.
4. Federico Escobar Jaramillo. Infeccin urinaria. Fundamentos de Medicina, Urologa. CIB. 2000.
5. Calvin M. Kunin. Urinary tract infections and pielonephritis. Cecil textbook of medicine 21 ed. 2000.
17.PERTINENCIA DE PARACLINICOS EN HOSPITALIZACION
Por: Dra. Claudia Molina
PARACLINICO UTILIDAD
Cuadro hematico Sospecha de infeccin, enfermedad linfoproliferativa,
pacientes desnutridos, pacientes con uso de drogas
depresoras de la medula sea, pacientes con cncer y
VIH.
Hemoglobina y hematocrito Leucemias, linfomas, insuficiencia adrenal, enfermedad
crnica, perdida aguda o crnica de sangre, anemias
hemolticas, policitemia, EPOC, ICC, pacientes en
preoperatorio.
Velocidad de sedimentacin Sospecha de infeccin, enfermedades del colgeno,
neoplasias, envenenamiento por metales pesados,
toxemia..
Recuento de plaquetas Enfermedades linfoproliferativas, pacientes con
sangrado espontneo, petequias o trastorno de la
coagulacin, infecciones agudas, preeclampsia,
enfermedades del colgena, pancreatitis crnica y falla
renal.
Recuento de reticulocitos Pacientes con anemia de cualquier origen
Glicemia en ayunas Pacientes con sospecha o ya diagnosticada alteracin
del metabolismo de los carbohidratos, pancreatitis.
Curva de glicemia Maternas con o sullivan alterado
Perfil lipdico Pacientes con IAM y pancreatitis aguda.
cido rico Preeclampsia o sospecha, artritis no infecciosa.
Bilirrubina total y directa Enfermedades hepticas, anemias hemolticas,
pacientes ictricos.
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Creatinina Choque, hipotensin, nefropatias, malformacin de las

vas urinarias, urolitiasis, desnutridos, lupus, algunos
tipos de cncer, falla cardiaca, uso de drogas
nefrotoxicas, pielonefritis aguda e HTA.
Nitrgeno ureico Falla renal, falla cardiaca, enfermedades del rin,
hemorragias del TGI, hepatopatia, sepsis,
deshidratacin.
TSH y T4 Tormenta tiroidea
Test de lecho Maternas con sospecha de ruptura de membranas
ovulares.
Tiempo de sangria y de Sospecha de coagulopatia, alteraciones plaquetarias,
coagulacion sepsis, falla heptica, accidentes ofidicos, enfermedad
de von Willebrand, intoxicacin por ASA, falla renal
avanzada, dengue hemorrgico.
Baciloscopia BK Pacientes sintomticos respiratorios, o con otros signos
y sntomas sospechosos de TB.
KOH hongos Lesiones inespecficas en piel, ulceras infectadas
resistentes a tratamiento.
Gram tincin y lectura Lesiones con secrecin purulenta
Liquido cefalorraquideo Sospecha de meningitis
directo y gram
Coprolgico Pacientes hospitalizados por enfermedad diarreica
aguda y desnutridos.
Sangre oculta Pacientes con dolor abdominal en estudio, sospecha
de cncer de TGI.
Azucares reductores No se justifica
Gota gruesa Paciente con sospecha de malaria
Secrecin vaginal Materna con APP, RPMO, pielonefritis.
Secrecin uretral Paciente con sepsis sin foco evidente y con pus por
uretra.
VDRL Maternas, pacientes con sospecha de sfilis.
Test de Tzank Sospecha de varicela complicada, lesiones
herpetiformes en materna.
Anticuerpos para VIH Paciente hospitalizado con sospecha de infeccin por
VIH
Citoqumico de orina Materna con APP, RPMO, dolor abdominal en estudio,
sntomas urinarios en un paciente hospitalizado por
otro motivo, nefropatia, hipertensin arterial, control del
paciente con pielonefritis.
Hemoclasificacion Recin nacido, materna, paciente con sangrado agudo
que va ser remitido o que necesita transfusin.
Coombs indirecto Materna Rh negativa
Coombs directo Recin nacido Rh positivo de madre Rh negativa;
anemias hemoliticas, eritroblastosis fetal,
mononucleosis infecciosa, infeccion por micoplasma,
sfilis, leucemia linfocitica crnica, lupus eritematoso,
reaccin a transfusin, uso de drogas como
procainamida, metildopa y quinidina.
PIE Dolor abdominal en estudio y amenorrea, sospecha de
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aborto en curso, hemorragia uterina anormal

importante. Inicio de tratamiento con drogas
fetotoxicas en mujer con sospecha de embarazo.
Factor reumatoide Artritis reumatoidea, dermatomiositis, hepatitis cronica,
mononucleosis infecciosa, leucemia, esclerodermia,
lupus, sndrome nefrotico, sndrome de Sjogren.
Citologa No se justifica en hospitalizacin
Radiografia de torax Paciente con sospecha de neumona, masa en torax,
trauma toracico, intubado.
Rx columna cervical Trauma, dolor cervical agudo refractario.
Rx de extremidades Sospecha de osteomielitis o artritis.
Rx Craneo, cara, cuello Politraumatizado, TEC
Huesos nasales Trauma nasal
Senos paranasales Sospecha de sinusitis de difcil diagnostico clinico,
sospecha de hemoseno.
Articulacin Sospecha de fractura, luxacion o artritis
temporomandibular
Columna cervical, lumbar, Dolor intenso, pos trauma regional
dorsal
Electrocardiograma Pacientes con HTA no controlada, sospecha de IAM,
arritmias, crisis hiperglicemicas, sospecha de trastorno
del potasio y magnesio.
BIBLIOGRAFIA
MONTIEL Avendao Francisco, Diagnostico de enfermedades infecciosas, en Laboratorio de microbiologa clnica, vol
26 N 3, 1997.
DELANEY Matthew. Blood chemistry interpreting common labs, for PALM TM. 2002.
FERRARA Joe. Lab manual 2.0, octubre 2002
MEDLINEplus(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003548.htm)

Protocolo Hospitalizacion

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Normalizar los criterios diagnsticos y el tratamiento a aplicar en los pacientes

Aplica para los pacientes en el servicio de hospitalizacin.

Se describen a final de cada captulo

Elabor Carolina Gmez Revis Liliana Wilches Aprob Jorge Lpez A.

1. ATENCION DEL PARTO NORMAL

Se define como el conjunto de actividades que se desarrollan con el fin de garantizar

1.1. Examen fsico

Si la paciente se encuentra en trabajo de parto y con dilatacin mayor de 3 cm se

1.2. Ordenes mdicas de hospitalizacin

Serologa se ordena al ingreso, excepto quienes tengan VDRL no reactivo

1.3 Induccin del trabajo de parto

La induccin en un cuello maduro se realiza durante 3 dias consecutivos y por mximo

La induccin se inicia el primer da con una mezcla de 2 unidades de oxitocina en 500

Si el cuello uterino es inmaduro (BISHOP menor de 4) se debe preparar con la

El enema evacuante se ordena si la dilatacin es menor de 5 cm y no existe

2.5. Medidas Generales durante el parto.

Realizar asepsia de vulva y regin perineal

En el puerperio inmediato que comprende las 2 primeras horas post-parto es preciso

Si no se han presentado complicaciones, se puede dar de alta a la madre con su

2. ATENCION DEL RECIEN NACIDO

Por: Dr. Victor Daniel Valencia

ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA EN SALA DE PARTOS

Respiracin: no mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es

La evaluacin del puntaje de Apgar al minuto de vida ser de utilidad para

Vigilar y asegurar el establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la

3. Realizar el Pinzamiento del Cordn Umbilical

CONDICIONES CLNICAS QUE INDICAN EL TIPO DE PINZAMIENTO

NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de

Tomar sangre del extremo placentario del cordn.

Tomar medidas antropomtricas

CUIDADOS DURANTE LAS PRIMERAS CUATRO HORAS DE VIDA

Edad Gestacional: existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en

Atencin del recin nacido por Enfermera:

HABITUAL PRECOZ INMEDIATO DIFERIDO

Aplanada, ATENCIN DEL

VACUNACIN SEGUN VERIFICAR TOMA

CONTROL DEL RN. A NO

Por: Dr. Alejandro Federico Zapata

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO DEPRIMIDO:

Frecuencia cardaca: Puede ser evaluada auscultando el latido cardaco con

4 Ventilacin con presin positiva

La primera insuflacin pulmonar debe mantenerse alrededor de 2 3 seg y puede

Cada intento de intubacin no debe durar ms de 20 segundos.

Tubo endotraqueal en la reanimacion endotraqueal

7 Administracin de frmacos y fluidos

Si tras la primera dosis de adrenalina administrada por va endotraqueal no existe

reintubar al nio y se iniciar la oxigenacin y ventilacin con presin positiva si fuera

2. Reanimacin del neonato prematuro

REANIMACIN EN SITUACIONES ESPECIALES

En algunos casos, las maniobras de reanimacin neonatal cambian en funcin de

Independiente de su consistencia, siempre al emerger la cabeza durante el parto y

llevar rpidamente a la mesa de resucitacin para reanimacin. Succin endotraqueal

En los nios vigorosos no se recomienda aspirar la trquea aunque el meconio sea

4. AMENAZA DE ABORTO Y PARTO PREMATURO

Por: Dr. Gonzalo Adrian Apolinar Cruz

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

En caso de remisin se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y

Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae)

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

El parto pretrmino es aquel que se da antes de la semana 34, segn el

Contracciones uterinas dolorosas o indoloras, presin a nivel pelviano, dolores

Contracciones que sobrevienen con una frecuencia de cuatro cada 20 minutos o de 8