Uso do Protocolo Spikes no Ensino de

Habilidades em Transmisso de Ms Notcias

Using the Spikes Protocol to Teach Skills in
Breaking Bad News
Carolina Arcanjo LinoI
Karine Lustosa AugustoII
Rafael Andrade Santiago de OliveiraII
Leonardo Bezerra FeitosaI
Andrea CapraraI

RESUMO
PALAVRAS-CHAVE O termo m notcia designa qualquer informao transmitida ao paciente ou a seus familiares que
Educao Mdica. implique, direta ou indiretamente, alguma alterao negativa na vida destes. Por ser uma tarefa to
estressante, muitos mdicos a evitam ou a realizam de maneira inadequada. Esse fato traz inmeras
Revelao da Verdade.
consequncias negativas para o paciente e seus familiares. Embora seja objeto de estudo em diversos
Relaes Mdico-Paciente. cursos de Medicina em nvel internacional, o tema ainda pouco abordado por professores e estudan-
tes no contexto brasileiro. O protocolo Spikes descreve de maneira didtica seis passos para comunicar
ms notcias. Esses passos foram utilizados em aula para alunos do terceiro semestre do curso de
Medicina da Universidade Estadual do Cear. Em seguida, os alunos avaliaram o mtodo por meio de
perguntas abertas. De maneira geral, foi considerado um modelo vlido, apesar de serem consideradas
possveis limitaes, como a necessidade de ser individualizado e adaptado a cada situao.

ABSTRACT
KEYWORDS The term bad news refers to any information transmitted to patients or their families that directly
Medical Education. or indirectly involves a negative change in their lives. Since breaking bad news is a stressful task,
many physicians either avoid it or perform it inadequately. This situation has numerous negative
Truth Disclosure.
consequences for patients and their families. Although the topic has been the object of study in va-
Physician-Patient Relations. rious medical schools around the world, it has still received little attention by faculty and students
in Brazil. The SPIKES protocol provides a didactic six-step approach for breaking bad news. These
steps were used in the classroom by third-semester medical students at the State University of Cear,
Brazil. The students then evaluated the method using open-ended questions. The method was gene-
rally considered valid, despite possible limitations like the need for individualization and adaptation
to each specific situation.

Recebido em: 27/02/2010

Reencaminhado em: 03/08/2010

Aprovado em: 05/08/2010

I
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA Universidade Estadual do Cear, Fortaleza, CE, Brasil.
52 35 (1) : 52-57; 2011 II
Santa Casa de Misericrdia de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.
Carolina Arcanjo Lino et al.
INTRODUO
O termo m notcia designa qualquer informao trans-
mitida ao paciente ou a seus familiares que implique, direta
ou indiretamente, alguma alterao negativa na vida destes.
importante que seja definido do ponto de vista do pacien-
te: a notcia recebida por este considerada desagradvel em
seu contexto1. Dessa forma, embora normalmente associada
transmisso de diagnstico de doenas terminais, a m no-
tcia pode tratar de patologias menos dramticas, mas tam-
bm traumatizantes para o paciente. Por exemplo, inclui um
diagnstico que impor mudanas na vida do paciente, como
diabetes num adolescente ou cardiopatia num atleta, uma res-
posta inadequada a determinada teraputica, uma necessida-
de de tratamento ou procedimento em momento inoportuno
na vida do paciente, etc2. V-se, ento, que o ato de transmitir
ms notcias provavelmente estar presente em algum mo-
mento da atuao profissional da maioria dos mdicos.
A literatura oferece algumas orientaes gerais sobre
como sistematizar a transmisso de uma m notcia, tornan-
do-a menos traumtica para o mdico e ao mesmo tempo fo-
calizando a ateno no paciente3. A maioria dos mdicos, no
entanto, utiliza sua experincia na prtica clnica para decidir
como se comportar ao transmitir uma m notcia4. Sabemos
que o resultado nem sempre satisfatrio. Apesar de ser ob-
jeto de estudo em muitos cursos de Medicina em nvel inter-
nacional, o tema ainda pouco abordado por professores e
estudantes no Brasil5-7.
O protocolo Spikes8 descreve seis passos de maneira di-
dtica para comunicar ms notcias (Quadro 1). O primeiro
passo (Setting up) se refere preparao do mdico e do es-
pao fsico para o evento. O segundo (Perception) verifica at
que ponto o paciente tem conscincia de seu estado. O terceiro
(Invitation) procura entender quanto o paciente deseja saber
sobre sua doena. O quarto (Knowledge) ser a transmisso da
informao propriamente dita. Neste ponto, so ressaltadas
algumas recomendaes, como: utilizar frases introdutrias
que indiquem ao paciente que ms notcias viro; no faz-lo
de forma brusca ou usar palavras tcnicas em excesso; checar
a compreenso do paciente. O quinto passo (Emotions) re-
servado para responder empaticamente reao demonstrada
pelo paciente. O sexto (Strategy and Summary) diminui a an-
siedade do paciente ao lhe revelar o plano teraputico e o que
pode vir a acontecer.
O presente estudo tem como principal objetivo avaliar o
uso do modelo Spikes para o ensino de habilidades comunica-
cionais na transmisso de ms notcias entre alunos de Medi-
cina do terceiro semestre da Universidade Estadual do Cear
(Uece).
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Uso do Protocolo Spikes no Ensino Mdico
Q UADRO 1
O protocolo Spikes8
S Setting up Preparando-se para o encontro
P Perception Percebendo o paciente
I Invitation Convidando para o dilogo
K Knowledge Transmitindo as informaes
E Emotions Expressando emoes
S Strategy and Summary Resumindo e organizando estratgias
Procuramos identificar as possveis falhas do mtodo, sua
aplicabilidade em nosso meio e a aceitao dos alunos diante
do que foi exposto. Alm disso, buscamos levantar a discusso
em torno do tema da transmisso de ms notcias e do ensino
de habilidades comunicacionais na Medicina.
METODOLOGIA
No desenvolvimento de nosso trabalho, foram realizadas
entrevistas abertas com os estudantes de Medicina do ter-
ceiro semestre para penetrar e compreender as percepes
deles sobre o protocolo. A pesquisa foi realizada por outros
alunos de semestres mais avanados e que participam do
grupo de Humanidades do curso de Medicina da Uece9,6.
Este grupo procura estudar temas acerca da relao mdico-
-paciente e suas implicaes. Uma das atividades do grupo
montar e ministrar aulas para alunos de outros semestres do
curso. Os passos do protocolo Spikes foram utilizados em
aula para alunos do terceiro semestre do curso de Medicina
da Uece. O universo da pesquisa constitudo por 38 alunos
de uma turma do quarto semestre do curso de Medicina da
Universidade Estadual do Cear (Uece), que haviam estu-
dado o modelo Spikes no terceiro semestre, na disciplina de
Cincias Sociais, em 2007. Na oportunidade, alm das aulas
tericas semanais, recursos motivacionais foram acrescenta-
dos ao cronograma da disciplina, colocando os alunos frente
a situaes-problema6, fazendo-os tomar decises e prever
suas consequncias.
Nesse universo de entrevistados, 20 estudantes de ambos
os sexos aceitaram responder a um questionrio composto de
duas perguntas abertas relacionadas aos objetivos da pesquisa
(Quadro 2). A pergunta inicial tinha como objetivo avaliar a
opinio do aluno sobre o modelo Spikes: O que voc acha do
modelo Spikes apresentado no semestre passado?. A segun-
da buscava compreender o grau de importncia atribudo ao
modelo para o futuro profissional dos alunos entrevistados:
Voc acha que pode ser um instrumento til para seu futuro
trabalho de mdico? Explique como.
Carolina Arcanjo Lino et al.
Q UADRO 2
Perguntas abertas feitas aos estudantes entrevistados
1 O que voc acha do modelo Spikes apresentado no semestre
passado?
2 Voc acha que pode ser um instrumento til para seu futuro
trabalho de mdico? Explique como.
Aps a coleta, todas as respostas de cada entrevistado s
perguntas abertas foram transcritas em formato de texto. Por
meio de anlise de contedo10, procedeu-se identificao das
categorias principais: transmisso de ms notcias; pontos po-
sitivos do modelo; aspectos do protocolo a serem melhorados;
despreparo dos mdicos sobre o tema. Leituras mltiplas das
respostas permitiram uma compreenso mais abrangente do
ponto de vista dos estudantes.
Foram cumpridas as determinaes da Resoluo 196/96
(Conselho Nacional de Sade CNS) sobre pesquisa com se-
res humanos, e a coleta de dados se iniciou aps aprovao do
projeto, elaborado de acordo com as diretrizes do CNS, pelo Co-
mit de tica em Pesquisa (CEP) da instituio em que o estudo
foi realizado. A participao dos estudantes ocorreu de forma
annima, voluntria e com consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Com base nas respostas primeira pergunta aberta, percebe-
-se que muitos alunos tentaram classificar o modelo usando
expresses como guia, metodologia, protocolo, rotei-
ro, ferramenta, instrumento ou o prprio termo mode-
lo, j contido na pergunta.
Tambm em relao primeira pergunta, dos 20 que res-
ponderam ao formulrio somente uma minoria preferiu no
opinar sobre o modelo Spikes, apenas explicando o que sabe
sobre o assunto. um modelo desenvolvido para orientar es-
tudantes e profissionais e Ele possui seis passos que visam
preparar o mdico e o paciente so exemplos desse caso.
A maioria opinou sobre o assunto, ressaltando apenas
pontos positivos em sua resposta, com trechos como: Um
modelo prtico e fcil de aplicar, Bastante simples e conten-
do abordagem humanstica sobre o assunto, Aborda em eta-
pas bem desenvolvidas a maneira de conduzir a transmisso
de ms notcias, forma ideal para lidar com os pacientes.
Alguns estudantes ressaltaram pontos tanto negativos
quanto positivos em sua resposta, um deles utilizando expres-
ses como ajuda no desenvolvimento de uma boa relao
mdico-paciente e o modelo parece fechado nas suas eta-
pas. Este ainda apresentou uma recomendao: Acredito
que a relao mdico-paciente depende do contexto socio-
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cultural de cada paciente, devendo o modelo ser moldado a
cada consulta. O segundo utilizou as seguintes declaraes:
um modelo interessante e [...] limitado, pois muitos dos
seus princpios so intuitivos.
Um acadmico comentou apenas aspectos negativos a
respeito do Spikes, com as seguintes expresses: um pouco
sistematizado demais, muito racional, e ainda ofereceu
um conselho para a melhoria do modelo: Deveria ter mais
prtica para os mdicos poderem ter mais base sentimental e
menos racional.
Em relao segunda pergunta, todos os estudantes afir-
maram que sim. Dentre eles, quatro enfatizaram o fato de
que a m notcia comum na rea mdica, sendo importante
aprender modos de transmiti-la. Utilizaram frases como: As
ms notcias esto sempre presentes no cotidiano do mdico,
e ter um instrumento assim protocolado facilita o nosso tra-
balho, A transmisso de ms notcias uma prtica muito
comum na Medicina. importante ter uma noo de como
lidar com o paciente em uma hora dessas e ele nos prepara
para enfrentar situaes difceis, mas frequentes.
Alguns estudantes destacaram o despreparo de muitos
mdicos na transmisso de ms notcias: O mdico realmente
no sabe como se comportar durante o procedimento, ressal-
tando o fato de que faltaram instrues adequadas durante
a vida acadmica: Os estudantes normalmente no recebem
muita orientao sobre esse assunto.
O fato de a transmisso de ms notcias ser desagradvel,
tornando-se difcil para o mdico, foi ressaltado por quatro es-
tudantes. Foram utilizadas expresses como: a transmisso
de ms notcias sempre uma responsabilidade desagradvel
para o mdico e d uma base de como lidar com notcias
desagradveis para mdico e paciente.
A melhoria na relao mdico-paciente e na humaniza-
o da transmisso da m noticia mediante o uso do modelo
Spikes foi destacada por trs estudantes: importante para
melhorar a relao mdico-paciente e um modelo til para
humanizar a nossa relao com as pessoas que necessitam do
nosso servio.
Um acadmico utilizou a seguinte frase: facilita a adeso
do paciente teraputica, o que enfatiza um dos objetivos
que o modelo Spikes esperava alcanar ao ser desenvolvido.
Embora todos tenham afirmado que o modelo til, al-
guns estudantes fizeram estas ressalvas: No substitui o bom
senso e a experincia do mdico, precisa ser mais emocional
para ser mais eficiente, depender muito da especialidade
mdica que eu seguirei e realizando vivncias com outros
mdicos para saber suas opinies e dificuldades e, assim, po-
der aperfeioar mais ainda o modelo Spikes.
Carolina Arcanjo Lino et al.
DISCUSSO
Os resultados encontrados mostram que a maioria dos alunos
encarou o protocolo de forma positiva. De forma geral, pare-
cem considerar o modelo de seis passos como um guia que fa-
cilita o processo de transmisso de ms notcias. Esse mesmo
aspecto visto como um ponto positivo, no sentido de auxiliar
de forma prtica esse processo, e negativo, limitando e restrin-
gindo a liberdade do mdico nesse momento.
Como limitao do estudo, deve-se considerar que as
perguntas foram aplicadas alguns meses aps o treinamento
oferecido, quando os alunos j se encontravam no semestre
seguinte. Isto pode ter distorcido algumas respostas. Por ou-
tro lado, acreditamos que aplicar o estudo logo aps o treina-
mento no mtodo tambm no seria conveniente, visto que
poderamos obter muitas respostas positivas, no tendo havi-
do tempo para reflexo sobre o mtodo e at mesmo para sua
utilizao na prtica.
Alm disso, poder-se-ia questionar a abordagem do as-
sunto em momento que poderia ser considerado prematuro
na carreira mdica (segundo ano do curso), ainda um tanto
longe do contato mais prximo e continuado com pacientes, o
que s ocorre, na maioria dos currculos no Brasil, nos ltimos
dois anos. No entanto, entendemos que essa abordagem pre-
matura a desejada, visto que procura discutir o assunto an-
tes que o aluno se encontre em situao similar, preparando-o
para esse momento. Alm disso, os alunos refletem sobre situ-
aes vivenciadas em aulas prticas, em estgios e at mesmo
em experincias pessoais ou com familiares.
Assim como para o paciente, o ato de transmitir uma not-
cia desagradvel desconfortvel tambm para o mdico por
vrios motivos. Primeiramente, este se v na situao difcil
de lidar com emoes experimentadas pelo paciente e suas
reaes. Alm disso, na maioria dos casos, o profissional de
sade se relaciona tambm com os familiares do paciente, o
que pode ser fonte adicional de estresse. Por outro lado, o m-
dico tambm deve lidar com as prprias emoes e receios,
devendo enfrentar sua prpria finitude. Some-se a isso o fato
de que a maioria deles no recebeu treinamento formal duran-
te a formao profissional que oferecesse mais segurana ao
transmitir ms notcias11.
Existe a opinio de que o paciente poder no suportar
uma notcia ruim, afetando, assim, a evoluo de seu quadro
clnico negativamente; ou ainda de que o paciente possa res-
ponsabilizar o mdico diretamente pelo infortnio comunica-
do por este12. Por isso, o profissional tende a fornecer respostas
vagas, minimizando, muitas vezes, a real gravidade. A reao
do paciente depende de fatores como personalidade, crenas
religiosas, apoio familiar e contexto cultural em que vive. Nem
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sempre o mdico tem a oportunidade de conhecer esses as-
pectos antes de comunicar uma m notcia. H que se con-
siderar tambm que uma parcela significativa dos pacientes
no deseja saber sobre seu diagnstico, havendo, assim, uma
dificuldade adicional para o mdico de identificar esse tipo de
desejo e respeit-lo5.
Uma das tarefas mais difceis reagir s emoes dos pa-
cientes. Muitas vezes, os mdicos no so capazes de respon-
der adequadamente aos sentimentos expressos pelo pacien-
te ou at mesmo de identific-los13. Emoes comuns, como
medo ou desgosto, podem ser interpretadas como raiva contra
o prprio mdico14.
No so incomuns situaes difceis envolvendo fami-
liares do paciente. O mdico pode se encontrar no dilema de
revelar ou no uma informao adversa a um paciente cujos
familiares solicitam que nada seja dito a este. prudente lem-
brar que o compromisso do mdico com o paciente mais que
com seus familiares, principalmente se o mdico identifica no
paciente o desejo de escutar todas as informaes. Lembramos
que, no entanto, no conveniente hostilizar os familiares.
No obstante, por vezes o paciente demonstra falta de inte-
resse em receber informaes a respeito de seu quadro, apesar
das oportunidades apresentadas. H ainda casos em que o pa-
ciente no considerado capaz de entender as notcias. Nesses
casos, justifica-se a transmisso das informaes famlia14.
Um erro comum encarar o processo da m notcia com
sentimento de fracasso ou at de culpa15. Para o mdico, um fra-
casso teraputico pode significar fracasso profissional5. O profis-
sional deve tentar entender os prprios sentimentos evocados
no momento em que comunica notcias difceis. Ao enfrentar
seus medos e ansiedades, aprendendo a reconhec-los e a con-
trol-los, o mdico se sente mais vontade diante das reaes
dos pacientes, podendo ajud-los da melhor forma possvel16.
As consequncias do despreparo mdico na transmisso
de ms notcias so inmeras. Por isso, importante valorizar
o momento de transmitir informaes ao paciente e se certifi-
car de que este as compreendeu, assim como se mostrar dispo-
nvel para esclarecer dvidas. Em geral, esta uma das princi-
pais reclamaes dos pacientes17. Apesar de alguns pacientes,
de forma clara ou no, demonstrarem no querer saber todas
as informaes sobre sua doena, a maioria provavelmente
prefere saber pelo menos os aspectos mais importantes18. A
falha na compreenso sobre seu estado de sade aumenta a
ansiedade e dificulta o ajuste psicolgico pelo qual o paciente
deve passar8. Outros se sentem extremamente angustiados e
temem estar sendo enganados16.
preciso ter bom senso e habilidades de comunicao
ao transmitir ms notcias, pois a forma como a transmisso
Carolina Arcanjo Lino et al.
feita pode influenciar muito a compreenso e a atitude do
paciente frente a sua doena19. Quando as informaes so
transmitidas de maneira brusca, podem causar um impacto
extremamente traumatizante no paciente, que passa a ver seu
mdico como um inimigo e no como um aliado. Quando
amenizadas demasiadamente, as informaes acerca de diag-
nstico e prognstico podem promover falsas esperanas e
procedimentos desnecessrios.
Idealmente, o paciente deve ser capaz de compreender
sua doena a ponto de participar no processo de deciso acer-
ca de opes de tratamento, por exemplo. Isto reduz o estresse
e a ansiedade mesmo em situaes difceis20. Normalmente, as
pessoas temem o desconhecido, e um futuro incerto pode ser
mais angustiante que a verdade21. Alm disso, o paciente pode
querer resolver questes pendentes e adotar medidas prticas
para si e sua famlia22 (p. 307-314).
CONCLUSO
O protocolo Spikes foi desenvolvido para treinamento de es-
tudantes e profissionais experientes. Acreditamos que o conta-
to com esse tipo de exposio ainda na faculdade permita aos
alunos um preparo melhor e evite estresse e ansiedade futuros
para mdicos e pacientes.
Os estudantes levantaram questes interessantes ao con-
siderarem que os seis passos podem tolher a liberdade do m-
dico ao transmitir uma m notcia. No entanto, este no o
objetivo do mtodo. Esta questo chama a ateno para que se
insista neste ponto durante as aulas e se enfatize a importncia
da adaptao a cada situao. Isto pode ser mais trabalhado
por meio de dramatizao com situaes-problema.
Os passos foram considerados didticos, e a maioria dos
estudantes dominava o assunto mesmo aps vrios meses do
treinamento. A aplicao das perguntas serviu tambm como
reciclagem sobre o assunto, permitindo uma revalidao e
rediscusso do tema.
Consideramos o protocolo Spikes como um modelo vlido
para transmitir conceitos sobre comunicao de ms notcias
para estudantes de Medicina, devendo-se, no entanto, enfatizar
sua possibilidade de adaptao. Trata-se de um protocolo de
grande utilidade, visto que completo, extremamente didtico
e engloba os principais pontos-chave para transmisso de ms
notcias com a menor quantidade possvel de efeitos adversos.
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Dionsio Torres Fortaleza
CONTRIBUIO DOS AUTORES CEP 60130-040 CE
Carolina Arcanjo Lino e Andrea Caprara contriburam no de- E-mail: carol_arcanjo@yahoo.com.br
senho do estudo, anlise e interpretao dos dados, elabora-

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