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INTRODUCCIN pares, variando del 1,5 [3] al 62% [4]. A pesar de esta considera-
En la mayor parte de casos de autismo no es posible detectar cin, la mayor parte de estudios sitan la prevalencia de autismo
una etiologa especfica. Esta misma caracterstica es propia de sindrmico entre el 11 y el 37 % de los casos de autismo [5,6].
otros trastornos del neurodesarrollo. Con el fin de poder clasifi- Esta gran divergencia se puede explicar por diversos motivos:
car de forma comprensible todos los casos, se definen dos gru- El ao en el que se llev a cabo el estudio. Los enormes
pos: el idioptico y el secundario. avances genticos de los ltimos diez aos han incrementa-
En general cuando se habla de autismo sin otra especificacin, do extraordinariamente la identificacin de enfermedades
se sobreentiende que se hace referencia al autismo idioptico. genticas bien definidas.
Puesto que no existe ningn marcador biolgico para el au- La identificacin de autismo en individuos con retraso men-
tismo, las pruebas complementarias que se solicitan en el estu- tal profundo, puede ser difcil y discutible. Si tenemos en
dio de cada caso, vienen determinadas por la busca de una etio- cuenta que los casos secundarios tienden a asociarse a casos
loga especfica. con retraso mental grave, la precisin en el diagnstico de
El autismo secundario ha sido denominado autismo sindr- autismo, en estos casos, tendr una fuerte influencia en la
mico [1]. Tambin ha sido utilizada con la misma intencin la determinacin del porcentaje de autismo sindrmico.
denominacin de sndromes dobles [2]. Para que un paciente Muchos pacientes con un sndrome especfico, no son con-
sea considerado como portador de un sndrome doble se re- tabilizados como autistas, pues se entiende que con dicho
quiere que el segundo sndrome sea una enfermedad que en su sndrome ya se identifica el paciente. Por ejemplo en un
origen haya sido descrita en pacientes no autistas, y que la ma- paciente con sndrome X frgil y autismo, es posible que sea
yora de pacientes con el segundo sndrome no sean autistas. obviada su condicin de autismo.
Cuando una enfermedad o sndrome se presenta asociado al El concepto de trastornos de espectro autista (TEA), amplia
autismo, no significa necesariamente que exista una relacin enormemente el nmero de nios que pueden estar inclui-
etiolgica entre ambos problemas. Por lo tanto, solo se puede dos dentro un concepto amplio de autismo, y en consecuen-
considerar un caso como autismo secundario si se puede deter- cia contribuye a disminuir la proporcin de casos secunda-
minar, ni que sea especulativamente, un nexo causal entre am- rios, al incorporar formas leves de autismo atpico y sndro-
bos trastornos; y adems la prevalencia estimada de autismo me de Asperger. Con ello, los casos secundarios quedan
entre el colectivo de pacientes con el sndrome, exceda amplia- menos representados dentro de la globalidad.
mente la prevalencia de autismo para la poblacin general. Esto El reconocimiento, de forma definitiva, de la base neurobio-
puede resultar difcil de determinar en sndromes muy infre- lgica del autismo, ha propiciado tomar en consideracin
cuentes, por lo cual, en algunos casos pueden persistir algunas con mayor intensidad la bsqueda de una causa mdica.
dudas sobre la conexin entre los dos problemas. La minuciosidad del estudio neurolgico y el uso de proto-
La principales diferencias entre el autismo idioptico y el colos diagnsticos racionales, permite descubrir casos sin-
autismo sindrmico son las referidas en la tabla I. drmicos poco aparentes.
Si se revisan diversos estudios que han aportado informacin
sobre prevalencia de autismo sindrmico, los datos son muy dis-
IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO ETIOLGICO
Aceptado: 30.01.05. Si bien el diagnstico etiolgico en el autismo, puede resultar
a
Unidad de Neuropediatra. b Unidad de Gentica. c Laboratorio de Genti-
frustrante debido a la relativamente baja frecuencia con la que
ca (UDIAT-Centre Diagnstic). Hospital de Sabadell. Corporaci Sanitria se encuentra una causa especfica, nunca debe obviarse el abor-
Parc Taul. Sabadell, Barcelona, Espaa. daje del mismo. Las razones que justifican esta afirmacin son:
Correspondencia: Dr. Josep Artigas. Apartado 379. E-08200 Sabadell (Bar- El conocimiento de una causa especfica, permite cuantifi-
celona). E-mail: 7280jap@comb.es car con cierta precisin el riesgo gentico (ejemplo: sndro-
2005, REVISTA DE NEUROLOGA me X frgil).
Idioptico Sindrmico
Tabla II. Causas de autismo sindrmico. piensa que el autismo est vinculado a la interaccin de por lo
menos 10 genes. Ciertas regiones tienen un peso importante. La
Trastornos genticos. regin 7q31-q33, a la que se supone una importante implicacin
Trastornos congnitos del metabolismo. el lenguaje, parece fuertemente asociada al autismo [11]. Las
alteraciones en el locus 15q11-q13 se encuentran con relativa fre-
Epilepsia. cuencia, sobre todo las duplicaciones, presentes en el 1% de per-
Infecciones congnitas/adquiridas. sonas autistas. Tambin han sido halladas ciertas variantes alli-
cas en el gen transportador de serotonina en 17q11-q22, ms fre-
Exposicin intrauterina a drogas. cuentes en personas autistas que en personas no autistas [12].
Miscelnea (encefalopata hipoxicoisqumica). Otro gen interesante en el campo de la gentica del autismo que
est siendo muy investigado, es el gen receptor de oxitocina en la
regin 3p25-p26 [13]. Otros candidatos son los genes FOXP2,
Tabla III. Criterios clnicos para realizar estudios subtelomricos (checklist RAY1/ST7, IMMP2L y RELN en la regin 7q22-q33 [14].
para pacientes con alteraciones subtelomricas)
Tabla IV. Metabolopatas que pueden asociarse a autismo. Tabla V. Sntomas que permiten sospechar una metabolopata.
Histidinemia Hepatoesplenomegalia
Espasticidad
Tabla VI. Embriopatas toxicas relacionadas con autismo. con retraso mental profundo, que en el autismo de funciona-
miento elevado o en el sndrome de Asperger. Tambin se cons-
Sndrome alcohlico fetal, efectos fetales del alcohol tata la misma discrepancia si se compara la frecuencia de apari-
Exposicin fetal a la cocana cin de epilepsia entre los autismos secundarios con los autis-
mos idiopticos. Por tanto, parece que la epilepsia tiene tanta
Exposicin fetal al valproato menos importancia como ms puro es el autismo. Si se analiza
Intoxicacin por plomo el tipo de alteracin epileptgena en el EEG, se comprueba que
el patrn ms comn es la punta o punta onda centro enceflica,
Embriopata talidomdica prcticamente superponible a la alteracin tpica de la epilepsia
rolndica benigna de la infancia, forma ms comn de epilepsia
Tabla VII. Indicaciones del electroencefalograma en el autismo. infantil. Debe hacerse notar que este patrn es el que tambin se
detecta en el sndrome X frgil [24] y en el sndrome de Rett
Historia clnica de crisis [25], resaltndose el carcter inespecfico de dichas alteraciones
en el autismo.
Asociacin de alteracin neurolgica
Al margen de estas consideraciones ciertos sndromes epi-
Sospecha de sndrome de Landau-Kleffner lpticos tienen una relacin muy clara con el autismo.
Si en opinin del clnico es importante descartar convulsiones Sndrome de West
Regresin El sndrome de West es una epilepsia grave del primer ao de
vida, caracterizada por la presencia de espasmos en flexin y un
patrn electroencefalogrfico tpico, denominado hipsarritmia,
dejado una importante informacin sobre el momento en que que se define por la presencia de abundantes puntas, polipuntas
deben aparecer las alteraciones estructurales en el sistema ner- y puntas onda hipervoltadas y asncronas, con breves periodos
vioso, en los casos de autismo producidos por la talidomida. Se de depresin del trazado (burst supression). El sndrome de
ha podido comprobar que la embriopata talidomdica solo se ha West se ha relacionado con el autismo, pues en algunos nios se
asociado a autismo, si el uso de la talidomida haba ocurrido en instaura una conducta autista, independientemente del curso
al periodo comprendido entre el da 20-24 despus de la gesta- evolutivo de las crisis. La probabilidad de que un paciente con
cin, lo cual da a entender que existe una ventana de vulnerabi- sndrome de West desarrolle autismo ha sido estimada entre el 2
lidad para el efecto txico de la talidomida. De ello se puede [26] y el 16% [27]. En contraposicin, desde la perspectiva del
deducir que la distorsin en el neurodesarrollo del autismo, autismo, el antecedente de sndrome de West se halla en el 12%
posiblemente ocurra durante este perodo. de autistas con epilepsia [28]. Sin embargo, no est claro hasta
que punto es el sndrome de West o la etiologa del sndrome de
West el causante del autismo. De hecho, el sndrome de West
EPILEPSIA aparece en diversas enfermedades que tambin han estado rela-
La prevalencia de epilepsia y alteraciones EEG en el autismo es cionadas con el autismo, independientemente de que cursen o
claramente ms alta que en la poblacin general. Pero, a partir no con sndrome de West. Tal el es caso de la esclerosis tubero-
de esta constatacin, los datos recogidos respecto a la relacin sa, de la neurofibromatosis, del sndrome de Down y da la fenil-
epilepsia / autismo, son poco claros, incluso contradictorios. cetonuria. En estos casos de sndrome de West secundario, la
La incidencia de convulsiones reportada vara mucho en probabilidad de aparicin de autismo es ms alta que en los
funcin de las muestras utilizadas para el estudio. A partir casos de sndrome de West idioptico.
pacientes recolectados a partir de muestras comunitarias, por Una de las aportaciones ms interesantes del sndrome de
tanto no sesgadas por la seleccin que comporta ser atendido en West con respecto al autismo es el estudio de Chugani et al [29]
un centro altamente especializado, se aportan cifras tan modes- donde pudo observar que de 14 nios con sndrome de West que
tas como el 3% [21]. Por el contrario, en muestras hospitalarias presentaban un patrn en el PET de hipometabolismo para la glu-
se alcanza el 30% [22]. A esta fuerte discrepancia deben aadir- cosa bilateral en lbulos temporales, 10 evolucionaron a autismo,
se ciertos factores de confusin inherentes al autismo. Por un lo cual sugera la relacin entre afectacin bilateral y autismo.
lado, los autistas presentan sntomas fcilmente confundidos
con crisis: reacciones conductuales aparentemente paroxsticas, Sndrome de Landau-Kleffner
conductas que simulan ausencias, estereotipias y tics. Tambin El sndrome de Landau-Kleffner (SLK), es un trastorno neuro-
puede influir un exceso de celo en la interpretacin del EEG, lgico poco frecuente que se caracteriza por la aparicin sbita
valorando como epilpticas, alteraciones EEG inespecficas, o gradual de afasia y alteraciones electroencefalogrficas. Una
muy comunes en pacientes con trastornos del neurodesarrollo, gran parte de los nios con SLK, aunque no todos, tienen con-
sobretodo en trazados de sueo. No debe perderse de vista que vulsiones que suelen aparecer entre los 5-7 aos. En ocasiones
en la poblacin general se detecta en un 5% alteraciones epilep- el diagnstico de SLK presenta dificultades, pues sus lmites
tiformes [23], cifra que lgicamente est incrementada en los estn poco establecidos. Ello conduce a que algn caso de SLK
TEA. Si bien el EEG no es una prueba indicada como examen pueda ser diagnosticado errneamente como autismo. Pero tam-
de rutina en nios autistas, puesto que no aporta datos diagns- bin ocurre lo contrario, es decir diagnosticar como SLK a
ticos, en algunos puede ser til. La tabla VII muestra los casos nios con autismo y alteraciones EEG con o sin convulsiones.
en los que podra ser til la realizacin de un EEG. Ello se debe a que todava no se han podido definir unos lmites
Todos los estudios coinciden en que la prevalencia de epi- de edad de presentacin, conducta y perfil EEG, entre los nios
lepsia dentro del autismo es mucho ms elevada en los casos que presentan regresin autista con alteraciones EEG (con o sin
convulsiones) y los nios con SLK [30]. La tabla VIII muestra Tabla VIII. Diferencias entre autismo y sndrome de Landau-Kleffner (SLK).
las diferencias entre SLK y autismo, las cuales permiten orien-
tar uno u otro diagnstico, en los nios que dejan de hablar y Autismo SLK
tienen crisis y/o alteraciones EEG. Regresin Menos del 30% Siempre
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