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Actualizacin

Celulitis preseptal
y orbitaria
Isabel Gimeno Snchez y Pablo Rojo Conejo
Seccin de Infectologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
pablorojoconejo@netscape.net
Puntos clave
La celulitis preseptal
y la celulitis orbitaria Introduccin preseptal y orbitaria, y sus posibles complica-
son 2 procesos clnicos ciones.
bien diferenciados en
La inflamacin unilateral de un prpado supone La rbita es una estructura cnica cuyas pa-
cuanto a causas y manejo
a pesar de que comparten un motivo de consulta peditrico relativamen- redes guardan estrecha relacin con los senos
algunos signos clnicos. te frecuente. Este signo puede ser debido a paranasales. El techo de la rbita est for-
mltiples causas entre las que se encuentran la mado por el suelo del seno frontal, la pared
Identificar de forma celulitis preseptal y la celulitis orbitaria. Ambas medial est formada por el seno etmoidal y
precoz una celulitis
comparten algunos signos y sntomas clnicos, el suelo de la rbita est formado por el seno
orbitaria es esencial,
puesto que conlleva riesgo como son el edema, el eritema y el aumento de maxilar. El seno etmoidal y la rbita estn
de infeccin del sistema calor local del prpado, pero en general se trata separados por la lmina papircea que presen-
nervioso central y de de 2 procesos diferentes e independientes. Es de ta mltiples orificios para el paso de vasos y
compromiso de la agudeza crucial importancia distinguir ambas entidades nervios. Esta relacin especialmente estrecha
visual.
puesto que existen grandes diferencias en su explica que la forma ms frecuente a afecta-
La celulitis preseptal manejo clnico y su pronstico. En general, la cin de la rbita secundaria a la afectacin
por Haemophilus celulitis preseptal es una infeccin que no suele de senos paranasales sea a travs de los senos
influenzae tipo B ha ocasionar grandes complicaciones. Por el con- etmoidales.
disminuido de forma trario, la celulitis orbitaria puede conllevar com- El septum orbitario es una extensin de tejido
drstica debido a la
plicaciones graves, como son la prdida de agu- conectivo del periostio de la rbita que llega
vacunacin sistemtica
frente a este agente. deza visual o la infeccin del sistema nervioso en el prpado superior hasta la aponeurosis
central. La celulitis orbitaria se diferencia de la del msculo elevador del prpado superior y
En la exploracin celulitis preseptal por la presencia de ciertas ca- en el prpado inferior hasta el tarso. El sep-
fsica es ractersticas clnicas, como son la oftalmopleja, tum orbitario supone una barrera anatmica
imprescindible evaluar la
el dolor a la movilizacin ocular y la proptosis. eficaz para limitar que las infecciones de los
motilidad ocular extrnseca,
los reflejos pupilares y prpados se diseminen hacia la rbita.
la presencia de signos El drenaje venoso de la rbita, el seno et-
menngeos. Terminologa moidal, el seno maxilar, la piel del prpado
y el tejido periorbitario confluye en el seno
No existen ensayos
Celulitis preseptal: infeccin de los tejidos cavernoso. Parte de este sistema venoso no
clnicos que hayan
evaluado la eficacia de blandos de los prpados que no sobrepasa el tiene vlvulas y presenta anastomosis entre
diferentes pautas de septum orbitario. En ocasiones, en la litera- las venas oftlmicas superior e inferior. Es-
antibioterapia para el tura se utiliza como sinnimo de celulitis pre- to explica que las infecciones de los senos
tratamiento de la celulitis septal el trmino celulitis periorbitaria. puedan progresar con cierta facilidad hacia
preseptal u orbitaria.
Celulitis orbitaria: infeccin que afecta al la rbita y de la rbita hacia las estructuras
El papel de los contenido de la rbita que comprende la grasa intracraneales.
corticoides en la periorbitaria y la musculatura extraocular. En
celulitis orbitaria ha sido la literatura a veces se utiliza el trmino celu-
poco estudiado. Su uso por
va oral como tratamiento
litis postseptal como equivalente. Fisiopatologa
Ninguno de los 2 trminos incluye la afecta-
adyuvante en pacientes
mayores de 10 aos ha cin del globo ocular. La celulitis preseptal y la celulitis orbitaria
demostrado eficacia clnica son procesos patognicamente diferentes. Por
en un ensayo clnico. tanto, una celulitis preseptal no progresa ha-
Consideraciones cia una celulitis orbitaria1.
anatmicas Celulitis preseptal
Es necesario conocer algunas caractersticas Extensin de una infeccin de los anejos
anatmicas bsicas de la rbita para compren- oculares o de la piel de los prpados: orzue-
der las manifestaciones clnicas de la celulitis lo, dacrioadenitis, dacriocistitis, celulitis de

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la piel del prpado a travs una puerta de
entrada como puede ser picadura de insecto,
dermatitis, traumatismo o ciruga periocular.
Extensin por va hematgena. La infec-
cin del espacio preseptal por una bacterie-
mia es infrecuente. Se produce casi siempre
lactantes que presentan una infeccin de vas
respiratorias superiores.
Celulitis orbitaria
Extensin de una sinusitis. La sinusitis es
la causa ms frecuente de celulitis orbitaria.
Dentro de las sinusitis, la que con ms fre-
cuencia produce extensin a la rbita es la
sinusitis etmoidal.
De manera excepcional, podra deberse por
extensin por contigidad de infeccin odon-
tognica u otitis media aguda.
Epidemiologa
Tanto la celulitis preseptal como la celulitis
orbitaria son mucho ms frecuentes en nios
que en adultos. La primera entidad es mucho
ms frecuente que la segunda2. La celulitis
preseptal se produce con ms frecuencia en
pacientes menores de 5 aos y, por el con-
trario, la celulitis orbitaria afecta a nios de
mayor edad.
Etiologa
Los datos disponibles respecto a los grmenes
causales de esta infeccin son limitados pues-
to que el rendimiento de los hemocultivos
es muy bajo y la obtencin de material para
cultivo es difcil, ya que en muchos casos el
abordaje quirrgico no est indicado2-6.
Los microorganismos responsables son dife-
rentes en funcin del origen de la infeccin:
Celulitis preseptal
Con puerta de entrada cutnea: Staphylo-
coccus aureus (S. aureus) y Streptococcus pyogenes
(S. pyogenes). En los ltimos aos, el S. aureus
resistente a meticilina (SARM) adquirido en
la comunidad ha aumentado su incidencia
como agente causal4,7.
Por bacteriemia: Streptococcus pneumoniae
(S. pneumoniae) y Haemophilus influenzae (H.
influenzae) tipo B. La incidencia del Hae-
mophilus ha disminuido por la vacunacin
sistemtica8.
Celulitis orbitaria
Secundaria a sinusitis. Los microorganis-
mos causales son los responsables de la si-
nusitis en nios. S. pneumoniae, S. aureus, S.
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pyogenes, H. influenzae no tipificable, Mo-
raxella catarrhalis y grmenes anaerobios. La Lectura rpida
infecciones polimicrobianas son frecuentes,
sobre todo en nios mayores de 9 aos.
Existen otros microorganismos muy infre-
cuentes y, en general, ligados a factores de
riesgo especficos responsables de celulitis
preseptal u orbitaria, como son Mucorales,
Aspergillus spp., Mycobacterium tuberculosis o
El edema, el eritema y el
Trichophyton spp., que escapan al objetivo de aumento de calor local de
esta revisin. prpado son comunes a
la celulitis preseptal y la
celulitis orbitaria.
Clnica La oftalmopleja, la
proptosis y la disminucin
La clnica unilateral de edema, eritema y au- de la agudeza visual son
mento de calor local de prpado son comunes datos clnicos especficos
a la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria. de celulitis orbitaria.
La oftalmopleja, la proptosis y la disminu-
La celulitis preseptal
cin de la agudeza visual son datos clnicos
especficos de celulitis orbitaria. La fiebre y la
caractersticamente se
produce en lactantes y
leucocitosis pueden producirse en ambas enti- la causa ms frecuente
dades, aunque su presencia es ms habitual en es la extensin de una
el caso de la celulitis orbitaria (tabla 1). infeccin superficial.
En la exploracin fsica, es imprescindible La diseminacin
evaluar la motilidad ocular extrnseca, la pre- hematgena como causa
sencia de reflejo pupilar y de signos menn- de celulitis preseptal es
geos. infrecuente y tpica de
En la anamnesis es importante prestar aten- nios menores de 3 aos.
La celulitis orbitaria
cin a datos como el antecedente de trauma- caractersticamente
tismo ocular o patologa dental, y preguntar se produce en nios
por la vacunacin frente a S. pneumoniae y H. preadolescentes y la
influenzae tipo B. causa ms frecuente es
la sinusitis etmoidal.
Diagnstico La fiebre y la leucocitosis
aparecen con frecuencia
en la celulitis orbitaria y
El diagnstico de la celulitis preseptal es en la celulitis preseptal
fundamentalmente clnico. Por el contrario, por diseminacin
hematgena.
siempre que se sospeche una celulitis orbitaria
es necesario completar el diagnstico con una
prueba de imagen para buscar el origen de
la misma (habitualmente una sinusitis), para
descartar la presencia de absceso subperistico
o complicaciones intracraneales y para guiar
en el manejo teraputico9.
La prueba de imagen inicial de eleccin es
la tomografa computarizada (TC) de rbita
y cabeza con contraste. La afectacin difusa
de la grasa periorbitaria y/o de la muscu-
latura extrnseca del ojo son los hallazgos
ms frecuentemente encontrados en la celu-
litis orbitaria. La TC tambin permite bus-
car complicaciones asociadas, como son el
absceso subperistico, el absceso orbitario, la
tromboflebitis del seno cavernoso o el absceso
cerebral. La resonancia magntica tambin
podra ser de utilidad en la valoracin de las
complicaciones de la celulitis orbitaria, en es-
pecial si se detecta en la TC una trombosis de
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Tabla 1. Clnica de celulitis preseptal y orbitaria

Lectura rpida
Preseptal por Preseptal hematgena Orbitaria
contigidad

Edema, eritema y Presente Presente Presente

aumento de calor local
de prpado
Afectacin de la Nunca Nunca Posible
motilidad ocular
Siempre que se sospeche extrnseca
una celulitis orbitaria es
necesario solicitar una Proptosis Nunca Nunca Posible
prueba de imagen para Disminucin de agudeza Nunca Nunca Posible
valorar la presencia de visual
complicaciones.
Elevacin de PCR Infrecuente Frecuente Frecuente
El tratamiento de la Leucocitosis Infrecuente Frecuente Frecuente
celulitis preseptal y
Fiebre Infrecuente Frecuente Frecuente
orbitaria suele ser mdico.
La eleccin del tratamiento
antibitico se realiza PCR: protena C reactiva.
casi siempre de forma
emprica basndose en
el conocimiento de los
agentes infecciosos ms la vena oftlmica superior o si hay sospecha administra el antibitico por va oral, aunque
frecuentes. de afectacin intracraneal. existe la tendencia a elegir la va intravenosa
En la tabla 2 se puede observar un resumen en pacientes menores de un ao o con afecta-
El tratamiento quirrgico
se reserva para los
de las indicaciones de TC. cin del estado general, o cuando se sospeche
pacientes que presentan El edema palpebral de origen infeccioso debe que se trata de un origen hematgeno. La
mala evolucin con ser diferenciado de otras causas de edema no pauta antibitica a elegir se detalla en la tabla
tratamiento antibitico o infecciosas como son las reacciones alrgicas, 3. Es recomendable un seguimiento clnico
que presentan abscesos el edema secundario de hipoproteinemia (am- estrecho en las primeras 48 h tras el diagns-
de gran tamao.
bas suelen ser bilaterales) o la picadura aislada tico. La duracin del tratamiento suele ser de
La complicacin ms de un insecto. Tambin en ocasiones la infec- 7-10 das, aunque es preciso individualizar en
frecuente de la celulitis cin por virus de Epstein-Barr o Trichinella funcin de la evolucin clnica.
orbitaria es el absceso puede dar edema palpebral bilateral. Celulitis orbitaria. El tratamiento de la ce-
subperistico. Por otro lado, tambin existen causas no in- lulitis orbitaria es tambin mdico fundamen-
La recurrencia de la
fecciosas de proptosis como son los tumores talmente, aunque en ocasiones es necesario
celulitis preseptal es orbitarios (neuroblastoma o rabdomiosarco- complementarlo con un abordaje quirrgico en
infrecuente y casi siempre ma), el seudotumor orbitario, el quiste der- el caso de abscesos de tamao mayor de 1,25
se debe a alguna causa moide periocular, la histiocitosis de Langer- mm3, mala respuesta al tratamiento antibitico
subyacente que la facilite. hans o la enfermedad de Graves. por va intravenosa en 48-72 h o empeora-
miento progresivo de la agudeza visual10,11.
Por ello, durante la fase aguda es fundamental
Manejo evaluar la agudeza visual, el reflejo pupilar afe-

No existen ensayos clnicos que hayan evalua-

do la eficacia de diferentes pautas de antibiote-
rapia para el tratamiento de la celulitis presep- Tabla 2. Indicaciones de tomografa
tal u orbitaria. Es siempre recomendable, en el computarizada en pacientes con celulitis preseptal
caso de la celulitis orbitaria, obtener hemocul- u orbitaria
tivos, aunque su rendimiento es bajo y cultivo
del material drenado en caso de que se requiera 1. Sospecha de celulitis orbitaria

intervencin quirrgica. El tratamiento anti- 2. Sospecha de complicacin intracraneal

bitico debe instaurarse de manera precoz y (meningismo o signos de focalidad neurolgica)
emprica, basndose en el conocimiento de los
3. Afectacin de la agudeza visual
agentes infecciosos ms frecuentes.
4. Mala evolucin clnica a pesar de haberse
Celulitis preseptal. El tratamiento de la instaurado tratamiento antibitico correcto
celulitis preseptal casi siempre es exclusiva- durante 24-48 h
mente mdico, aunque en ocasiones puede ser
5. Imposibilidad para la exploracin del globo
necesario el drenaje de un absceso sobre todo ocular por edema palpebral importante
en el caso de las dacriocistitis. En general, se

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rente y la motilidad ocular extrnseca a diario. Absceso orbitario. Los pacientes con esta
La colaboracin de especialistas en Oftalmolo- complicacin pueden tener mayor severidad Bibliografa
ga y Otorrinolaringologa en la valoracin del
paciente es esencial. El tratamiento antibitico
de la proptosis, oftalmopleja y dolor a los mo-
vimientos oculares, aunque en general para su
recomendada
inicialmente debe ser siempre por va intrave- diagnstico es necesario la realizacin de TC.
nosa. La pauta a elegir se detalla en la tabla 3. Extensin extraorbitaria. Afectacin del hauser A, Fogarasi S. Periorbital
and orbital cellulitis. Pediat
La duracin del tratamiento debe ser de 2-3 pex orbitario que agrava la disminucin de la Rev. 2010;31:242-9.
semanas, prolongando hasta 4-6 semanas en el agudeza visual, meningitis, absceso cerebral o Revisin ms reciente sobre
caso de afectacin sea importante de los senos trombosis sptica del seno cavernoso. Debe- celulitis preseptal y orbitaria.
paranasales. El paso de va intravenosa a va mos sospechar esta ltima complicacin en
oral se realizar cuando la fiebre haya desapa- caso de aparicin de proptosis bilateral. Giver LB. Periorbital versus
recido, los signos inflamatorios locales hayan La recurrencia de la celulitis preseptal es muy orbital cellulitis. Pediatr
mejorado y los reactantes de fase aguda estn rara y casi siempre se debe a alguna causa Infect Dis J. 2002;21:1157-8.
claramente en descenso. subyacente que la facilite 15. Como son las Revisin especialmente
El papel de los corticoides en la celulitis orbi- interesante en su abordaje
erosiones frecuentes de la piel del prpado de la patognesis de la
taria ha sido poco estudiado12. Su uso por va secundarias a la presencia de alergias am- enfermedad.
oral como tratamiento adyuvante en pacientes bientales, la infeccin por herpes simple o la
mayores de 10 aos ha demostrado eficacia a dermatitis de contacto, o alteraciones estruc- Meara DJ. Sinonasal disease and
la hora de acelerar la resolucin de los signos turales de los senos paranasales que faciliten orbital cellulitis in children.
y los sntomas, incluida la recuperacin de la las sinusitis de repeticin. Oral Maxillofacial Surg Clin
North Am. 2012;24(3):487-96.
agudeza visual13.
Revisin con ilustraciones
interesantes sobre la

Complicaciones y Conflicto de intereses clasificacin de la celulitis

orbitaria en funcin de sus
pronstico Los autores declaran no tener ningn conflic- complicaciones.
to de intereses.
En general, tanto la celulitis preseptal como
la celulitis orbitaria tienen una buena evolu-
cin si se instaura el tratamiento adecuado.
En el caso de la celulitis orbitaria, pueden
Bibliografa
producirse las siguientes complicaciones que
ensombrecen el pronstico, pudiendo algunas
conllevar a la prdida de agudeza visual per-
manente o incluso a la muerte14.

Absceso subperistico. Es la complicacin

ms frecuente de la celulitis orbitaria. Casi
Importante Muy importante
n Ensayo clnico controlado
siempre se originan en la zona medial de la
rbita. Para su diagnstico, es siempre nece- 1. Giver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr
Infect Dis J. 2002; 21: 1157-8.
sario la TC, prestando especial atencin a los 2. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre-
cortes coronales. and post-septal peri-orbital infections are different diseases. A

Tabla 3. Tratamiento antibitico emprico de celulitis preseptal y orbitaria

Intravenoso Oral

Preseptal Amoxicilina-clavulnico a
Amoxicilina-clavulnicoa
Orbitaria Cefotaxima + clindamicina Amoxicilina-clavulnicoa

Inmunodepresin Piperacilina-tazobactam +
clindamicina/vancomicinab
Alrgico Vancomicina + clindamicina Ciprofloxacino trimetoprim-
betalactmicos sulfametoxazol
meropenem vancomicina/
clindamicina

a
En caso de sospecharse o confirmarse la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, el tratamiento de
eleccin por va intravenosa es la clindamicina y por va oral el trimetoprim-sulfametoxazol.
b
Considerar aadir tratamiento antifngico en caso de paciente inmunodeprimido.

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Serie de 104 casos de nios
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En esta serie, la causa
ms frecuente de celulitis
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diferencia de lo que reflejan
otras series. Este artculo
es interesante por la gran
cantidad de fotografas que
aporta.
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