Choque Cardiognico

Beatriz T. Regadas
Roberta Schneider
Elias Yunes

Resumo de hipotenso arterial (presso arterial sistli-

ca inferior a 90mmHg ou 30mmHg abaixo do
O choque cardiognico uma temida com- valor basal) associada a sinais de hipoperfuso
plicao cardiovascular, impingindo ao paciente tissular, tais como oligria, alterao do nvel
por ela vitimado altas morbidade e mortalidade. de conscincia, cianose, extremidades frias e
Com a progresso do entendimento fisiopatol- midas. A persistncia do estado de choque
gico desta entidade, novas abordagens sistemati- aps a correo de fatores miocrdicos e sist-
zadas melhoraram as perspectivas de tratamento micos como hipoxemia, arritmias, hipovolemia,
e recuperao. Este captulo tem como objetivo distrbios do equilbrio cido-base e eletrolti-
rpida reviso da sndrome clnica do choque cos corroboram para o diagnstico de choque
cardiognico, sua identificao e abordagem, cardiognico.
atravs de reviso da literatura mdica atual. Esta complexa sndrome clnica pode ter
mltiplas causas, ser de instalao aguda ou
PALAVRAS-CHAVE: Choque cardiognico; ser a expresso final da evoluo do quadro de
Insuficincia cardaca; Balo de contrapulsao disfuno ventricular crnica.
artica.
Etiologia (Tab. 1)
Definio Apesar de ser encontrado em diversas
condies clnicas, como disfuno miocrdica
O choque cardiognico caracteriza-se por
devido sepse, takotsubo, miocardites, ruptura
uma hipoperfuso tecidual sistmica devido
de cordoalha e outras causas citadas abaixo, a
incapacidade do msculo cardaco de gerar um principal etiologia do choque cardiognico a
dbito adequado s necessidades metablicas disfuno de ventrculo esquerdo secundria a
do organismo. infarto de parede anterior.
O diagnstico clnico feito na presena No estudo Shock, que estudou 1.160 pa-

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 Tabela 1. Mecanismos fisiolgicos envolvidos nos quadros de
choque cardiognico

Infarto agudo do miocrdio

Perda de miocrdio do ventrculo esquerdo em nvel crtico
Falncia do ventrculo direito

Complicaes mecnicas
1) Insuficincia mitral aguda devido ruptura ou disfuno de
msculo papilar.
2) Ruptura do septo interventricular.
3) Ruptura da parede do ventrculo esquerdo
4) Aneurisma do ventrculo esquerdo.

Outras condies
1) Miocardiopatia em fase final.
2) Contuso do miocrdio.
3) Miocardite aguda.
4) Obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo.
5) Estenose artica.
6) Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva.
7) Obstruo da via de entrada do ventrculo esquerdo.
8) Estenose mitral
9) Mixoma ou trombose atrial.
10) Sequela de bypass cardiopulmonar.

cientes com choque cardiognico, 74,5% tinham
predominantemente falncia do ventrculo
esquerdo; 4,6% ruptura do septo intraventri-
cular; 8,32% insuficincia mitral aguda; 3,4%,
insuficincia ventricular direita isolada; 1,7%
tamponamento cardaco ou ruptura carda-
ca; 8% tinham choque de outras causas. Este
mesmo trabalho revela que 75% dos pacientes
desenvolveram choque nas 24 horas iniciais
apresentao do quadro de base.
Os pacientes mais susceptveis de apresentar
esta grave sndrome so os portadores de dia-
betes mellitus, idosos e que tm IAM anterior.
Fisiopatologia (Fig. 1)
A disfuno cardaca em pacientes com
choque cardiognico geralmente deflagrada
por isquemia miocrdica, com ocluso de uma
artria coronria e perda de massa muscular
miocrdica. A hipotenso resultante da perda
de massa muscular pode provocar hipoperfuso
de reas miocrdicas ainda viveis, contribuindo
assim para a piora da funo ventricular.
Dos pacientes que desenvolvem choque
cardiognico na fase aguda do IAM, 10-30%
o fazem nas primeiras 24 horas, sendo este
causado por perda de grande massa muscular.
O substrato patolgico mais comum para o
choque cardiognico a extensa rea de necrose
miocrdica, acometendo pelo menos 40% do
ventrculo esquerdo.
Quando a funo miocrdica est depri-
mida, vrios mecanismos compensatrios so
ativados, incluindo ativao do sistema sim-
ptico, com aumento da resposta cronotrpica
e inotrpica e aumento da reteno de sdio e
gua, com consequente elevao da pr-carga.
Assim, o consumo miocrdico de oxignio
fica mais elevado.
A persistncia da situao de baixo dbito
tecidual acentua a hipoxemia, com acmulo de
metablitos, acidose e dano endotelial e celular.
O IAM extenso gera liberao de citocinas
inflamatrias, que causam aumento da produo
de xido ntrico e peroxinitrito, que possuem
efeitos txicos como depresso da contratilidade
ventricular, inflamao sistmica e reduo da
responsividade s catecolaminas.
A ativao do complemento tambm um
importante mediador do processo inflamatrio
estando associada a infartos extensos, leses
de reperfuso miocrdica e evoluo clnica
desfavorvel.

28 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

 Figura 1: Cascata fisiopatolgica do choque cardiognico.
Diagnstico e Diagnstico
Diferencial
Sudorese fria, confuso mental, oligria,
taquicardia e taquisfigmia filiforme e hipotenso
arterial so consideradas sinais de baixo dbito
cardaco e vo sugerir o diagnstico de choque
cardiognico.
Os achados laboratoriais mais sugestivos de
choque so acidose metablica, hiperlactatemia
e hipoxemia. Outros achados comuns so leu-
cocitose ou leucopenia, discrasia sangunea, au-
mento de escrias nitrogenadas e transaminases.
O eletrocardiograma ajuda no diagnstico
de IAM, assim como na identificao de ar-
ritmias. O ecocardiograma deve ser realizado
para identificar leses estruturais cardacas e a
presena de disfuno segmentar, assim como
quantificar o dficit contrtil global do ventr-
culo esquerdo. A radiografia de trax deve ser
feita para identificar a presena de leses de
parnquima pulmonar, assim como patologias
de aorta e para identificar a presena de con-
gesto pulmonar.
A monitorizao invasiva com o cateter de
Swan-Ganz permite um diagnstico diferencial
com outras situaes de baixo dbito e tambm
uma avaliao precisa das medidas teraputicas
que devem ser adotadas.
As avaliaes clnica e hemodinmica dos
pacientes com IAM vo diferenciar os pacien-
tes de acordo com a classificao proposta por
Killip-Kimball e Forrester com implicaes
teraputicas e prognsticas (Tab. II).
O cateter de Swan-Ganz apresenta, de ma-
neira contnua, a presso de artria pulmonar,
do trio direito e de ocluso de artria pulmonar,
assim como o dbito cardaco. Permite tambm
o clculo de parmetros hemodinmicos como
resistncia vascular sistmica e pulmonar faci-
litando assim um manejo clnico dinmico das
doses de inotrpicos, titulao de volemia; uso
de presso positiva e abordagem teraputica de
uma maneira geral.
Os critrios hemodinmicos para o diag-
nstico de choque cardiognico so presso
capilar pulmonar acima de 18mmHg; ndice
cardaco inferior a 1,8; ndice de resistncia
vascular sistmica acima de 2000 e diferena
arteriovenosa de oxignio acima de 5,5 (Tab. III).
Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 29
 Tabela II - Subgrupos clnicos e hemodinmicos no infarto agudo
do miocrdio.

Subgrupo Caractersticas Mortalidade

Killip Clnicas hospitalar

I Sem sinais de congesto. < 6%

II B3, estertores basais. < 17%
III Edema agudo de pulmo. 38%
IV Choque cardiognico 81%

Subgrupo Caractersticas Mortalidade

Forrester Hemodinmicas hospitalar

I PCP < 18, IC > 2,2 3%

II PCP < 18, IC > 2,2 9%
III PCP < 18, IC > 2,2 23%
IV PCP < 18, IC > 2,2 51%

PCP - presso capilar pulmonar, IC - ndice cardaco.

Tabela III - Perfil hemodinmico em diferentes situaes clnicas.

Disfuno do VD: diastlica final do VD. Essa sequncia de eventos

Corresponde a aproximadamente 5% dos
casos de choque cardiognico complicando
IAM. Pode decorrer de comprometimento da
contratilidade, sobrecarga de volume ou de
presso do VD. Em geral, nos casos de des-
compensao aguda, uma combinao destes
mecanismos est presente. O VD tende a se
adaptar melhor sobrecarga de volume devido
a sua complacncia, mas no tem a mesma ca-
pacidade e fora contrtil do VE para suportar
presses elevadas devido a sua parede mais fina.
No infarto de VD, a contratilidade deprimida
leva dilatao da cavidade, prejuzo do rela-
xamento e consequente aumento da presso
leva a um desvio do septo interventricular em
direo ao VE e eleva a presso intrapericr-
dica. O resultado o prejuzo do enchimento
dos dois ventrculos. A pr-carga do VE fica
comprometida devido depresso da contrati-
lidade do VD, que, agravada pela discinesia do
septo interventricular, acaba comprometendo
o dbito cardaco. O evento final dessa cascata
a hipotenso sistmica e ,consequentemente,
reduo da presso de perfuso coronariana,
gerando um ciclo vicioso.
Tratamento (Fig. 2)
A abordagem teraputica do choque

30 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

cardiognico visa manter um dbito cardaco
mnimo que garanta as necessidades bsicas
do organismo e o acesso precoce terapia de
reperfuso para minimizar o dano miocrdico.
Est sumarizada na Fig. 3.
1. Medidas gerais:
A oferta de um aporte maior de oxignio
por mscara com 2-4L/min deve ser instituda
enquanto se procede avaliao inicial do pa-
ciente e do resultado da gasometria arterial. A

Figura 2: Funcionamento do balo de contrapulsao intra-artico

Figura 3: Abordagem do choque cardiognico

BIA: balo intra-artico; SCA c/ SST: sndrome coronariana aguda com supra de ST; ICP: inter-
veno coronariana percutnea; RVM: revascularizao miocrdia; ARI: artria responsvel pelo
infarto.

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 31

manuteno de um pH e da oxigenao arterial
em nveis prximos do normal tambm ajudam
a reduzir a isquemia miocrdica. A ventilao
no invasiva (CPAP BIPAP) deve ser con-
siderada; mas, diante do quadro de choque, a
hipotenso passa a ser um fator limitante sua
utilizao. Em geral, optamos pela intubao
orotraqueal e instituio de ventilao mecnica
invasiva precoce para dar sequncia conduta
teraputica garantindo j uma melhora do
trabalho respiratrio, um menor consumo de
oxignio e, consequentemente, uma melhor
oxigenao sistmica.
A analgesia tambm uma medida inicial
importante para reduzir o consumo miocr-
dico de O2 e reduzir o nvel de catecolaminas
sricas. A primeira opo a morfina por via
intravenosa.
A ressuscitao volmica agressiva nos
casos de comprometimento do VD pode ser
uma estratgia equivocada e deve ser instituda
apenas se no existirem sinais claros de sobre-
carga de volume. A reposio volmica em pe-
quenas cotas com monitorizao de parmetros
hemodinmicos parece ser uma conduta mais
adequada.
A sedao se faz necessria e pode ser feita
com benzodiazepnicos por via intravenosa em
dripping.
Terapia antitrombtica com AAS e a hepari-
nizao (pela instabilidade clnica e hemodin-
mica damos preferncia heparina no fracio-
nada) so recomendadas, como de costume nos
casos de sndrome coronariana aguda. Apesar
da indicao de dupla antiagregao plaquetria
utilizando tambm o Clopidogrel, nos casos de
choque cardiognico acabamos por retardar o
uso desta droga at que a coronariografia de
emergncia seja realizada; j que, dependendo
das leses coronarianas encontradas, pode se
seguir a indicao de revascularizao miocr-
dica cirrgica de emergncia.
O uso de inotrpicos negativos e vasodila-
tadores deve ser evitado e o controle glicmico
rigoroso institudo.
Quadros de hipovolemia, acidose me-
tablica e arritmias podem colaborar para
manuteno do quadro de choque e devem ser
rapidamente corrigidos.
32 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
2. Agentes Inotrpicos e
Vasopressores:
Estas drogas desempenham um papel im-
portante na tentativa de melhorar, num primeiro
momento, a contratilidade cardaca e a perfuso
coronariana. Devem ser usadas nas menores
doses possveis. O uso de doses elevadas est
associado a um pior prognstico.
O agente inotrpico de escolha a dobuta-
mina, com seu efeito inotrpico e cronotrpico
positivos. Infelizmente esse aumento da contra-
tilidade miocrdica e melhora hemodinmica
se d s custas de uma maior demanda de O2 e
consumo de ATP pelo msculo cardaco. Doses
de at 15 mcg/kg/min tm menos efeitos delet-
rios, enquanto doses acima de 30 mcg/kg/min
aumentam muito o consumo de O2 pelo mio-
crdio e favorecem o surgimento de arritmias. A
dobutamina pode tambm reduzir a resistncia
vascular perifrica levando hipotenso. Assim,
se faz necessrio o uso de um agente vasopressor.
A noreprinefrina a droga vasopressora
de primeira linha por sua maior potncia alfa-
-adrenrgica, sendo assim mais bem indicada
nos casos de hipotenso severa. Tem tambm
potencial arritmognico e o uso de doses entre
0,2 e 1,5 mcg/kg/min levam vasoconstrico
perifrica e aumento da resistncia arterial
sistmica.
Outra opo o uso de dopamina, podendo
sua dose ser titulada para proporcionar maior
efeito beta-adrenrgico ( doses entre 3 e 10 mcg/
kg/min) ou alfa (dose > 10 mcg/kg/min). Doses
abaixo de 3 mcg/kg/min promovem vasodilata-
o renal e pouco inotropismo.
Os inibidores da fosfodiesterase no mos-
traram melhor efeito que as drogas j descritas,
nem grande benefcio com uso prolongado. Sua
associao pode ser considerada em casos de
falncia teraputica.
3. Outras Drogas:
Diurticos esto indicados nos casos de fa-
lncia ventricular esquerda mas devem ser usa-
dos em dose baixa j que a depleo do volume
plasmtico pode agravar o choque. Seu uso deve
ser guiado pela monitorizao hemodinmica.
-bloqueadores e bloqueadores dos canais
de Ca so contraindicados, mesmo nos estados
de pr-choque j que seu efeito inotrpico
negativo pode precipitar o incio do quadro de
choque.
Os digitlicos tambm no tm espao por
aumentar o consumo miocrdico de O2.
4. Suporte Mecnico:
A assistncia circulatria mecnica
realizada com a utilizao do balo de contra-
pulsao intra-artico (BIA). O cateter balo
posicionado na aorta descendente exatamente
abaixo da emergncia da artria subclvia es-
querda. O BIA deve ser sincronizado com o ECG
e, assim, o dispositivo insuflado na distole
melhorando a perfuso coronariana e perifrica.
A sua desinsuflao na sstole melhora a perfor-
mance do VE pela reduo da ps-carga, o que
reduz o consumo miocrdico de O2 e aumenta
o dbito cardaco.
Na Fig. 2, observamos esquematicamente
o funcionamento do balo de contrapulsao
intra-artico: na distole ventricular, observa-se
o BIA completamente inflado. As setas ilustram
a impulso do sangue em direo retrgrada.
Aumenta a perfuso coronariana e dos troncos
cerebrais (cartidas e vertebrais). A funo cere-
bral, habitualmente deteriorada nos estados de
choque, tambm melhora substancialmente. As
setas menores ilustram a propulso do sangue
para a aorta descendente distal que tambm
propicia algum aumento no fluxo de perfuso
das artrias renais e contribui para acentuar a
diurese. O principal efeito, contudo, consiste no
aumento da perfuso das artrias coronrias. H
ainda um estmulo acentuao de circulao
colateral na rede coronariana.
Na sstole ventricular, observa-se o balo
completamente colapsado. A deflao do balo
reduz a presso diastlica e a presso diastlica
final da aorta, que representam a reduo da
ps-carga. Este efeito contribui para reduzir o
consumo de oxignio do miocrdio.
As indicaes do uso de BIA so choque
cardiognico ou graus mais severos de insufi-
cincia ventricular esquerda, angina instvel
ou dificuldade de interromper a circulao
extracorprea em cirurgias cardacas. Seu uso
deve ser considerado para pacientes com po-
tencial de recuperao do ventrculo esquerdo
(Recomendao IC). Suas contraindicaes
so insuficincia artica, disseco artica, do-
ena vascular perifrica severa e leso cerebral
irreversvel. A presena de arritmias tambm
prejudica a eficcia do dispositivo por dificultar
o sincronismo.
Em nosso meio, muitos centros no dis-
pem deste dispositivo, e, mesmo naqueles
que contam com a possibilidade do seu uso, o
BIA subutilizado. A assistncia mecnica no
deve ser retardada pelo tratamento clnico, e a
demora na sua indicao contribui para a alta
mortalidade no choque cardiognico. O dispo-
sitivo deve ser instalado o mais rpido possvel
e uma boa resposta hemodinmica pressupe
um melhor prognstico.
5. Terapia de Reperfuso:
O benefcio da revascularizao precoce nos
casos de choque cardiognico j foi demonstra-
do por vrios estudos, sendo o SHOCK Trial o
mais importante deles. Esse estudo randomiza-
do mostrou uma reduo de mortalidade abso-
luta de 13% em 1 ano nos pacientes submetidos
interveno precoce, seja ela percutnea ou
cirrgica, mostrando ser esta a estratgia capaz
de alterar a histria natural do choque cardiog-
nico. O benefcio da revascularizao precoce
semelhante nos casos de choque por disfuno
de VE ou VD segundo o SHOCK Registry.
A reperfuso qumica passa a ser uma opo
quando no se tem disponvel a possibilidade
de reperfuso mecnica ou quando existem
contraindicaes angioplastia e cirurgia. Os
resultados da tromblise no so bons devido
falta de perfuso coronariana adequada, mas
vale lembrar que a hipotenso no contrain-
dicao tromblise. J foi comprovado que
a chance de sucesso dessa estratgia aumenta
muito quando associada ao uso do BIA.
O transporte para um centro com possibi-
lidade de reperfuso mecnica deve ser sempre
considerado. Nos casos em que esse transporte
levar mais do que 60-90 min ou quando o T
do IAM menor que 3h, a tromblise deve ser
realizada antes do transporte. Mesmo que a
mortalidade aumente com o tempo, existe bene-
fcio demonstrado na instituio de reperfuso
mecnica mesmo aps 48h do IAM ou 18h da
instalao do choque.
No SHOCK Trial, no foram encontradas
diferenas entre os grupos submetidos es-
Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 33
tratgia de revascularizao por angioplastia
ou cirurgia no que diz respeito sobrevida e
qualidade de vida, mas, no grupo da revascula-
rizao cirrgica, houve uma maior prevalncia
de pacientes com leso de tronco da coronria
esquerda, leses triarteriais e de diabticos.
Ainda no foi comprovada a vantagem de uma
possvel abordagem percutnea multiarterial,
e a abordagem de artrias no relacionadas ao
infarto eleva a chance de complicaes, mas
pode ser considerada quando existe contraindi-
cao cirurgia ou quando no h melhora do
quadro de choque aps angioplastia primria da
artria relacionada ao infarto, e os outros vasos
apresentam leses graves e que comprometem
grande extenso do miocrdio Tambm os
pacientes com complicaes mecnicas ps-
-IAM (rotura do SIV, disfuno valvar mitral
isqumica e rotura da parede livre do VE) devem
ser encaminhados revascularizao cirrgica.
Aps o exposto acima, devemos considerar
que a estratgia de reperfuso mecnica deve ser
individualizada para cada paciente levando-se
em considerao a anatomia coronariana, a ex-
tenso do dano miocrdico, o quadro clnico do
paciente e suas comorbidades. Se por um lado,
a estratgia cirrgica garante uma revasculari-
zao mais completa e mais bem indicada a
pacientes mais complexos, a angioplastia pro-
porciona uma abordagem mais precoce e gil.
6. Dispositivos de Assistncia Ventri-
cular Esquerda:
So dispositivos de assistncia circulatria
mecnica que tm por objetivo substituir a
funo do VE reduzindo assim isquemia, hipo-
tenso e disfuno ventricular at que haja recu-
perao do miocrdio atordoado ou hibernado.
Tambm servem como ponte para o transplante
cardaco em casos de choque refratrio. Estudos
recentes comparando o uso destes dispositivos
ao BIA como primeira escolha no suporte me-
cnico em pacientes com choque cardiognico
mostraram que, apesar de garantirem um su-
porte hemodinmico superior, no levaram
reduo da mortalidade a curto praz.
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Abstract
Cariogenic shock is a terrible cardiovascular
disorder due to high rates of mortality and mor-
bidity. New approaches improved perspectives
of treatment. The present chapter has, as goal,
a quick review on clinical syndrome of cardio-
genic shock, its identification, and approach
through review on current medical literature.
KEY WORDS: Cardiogenic shock; Heart
failure; Intra-aortic balloon pump.

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 35