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piel (barc).

2016;31(4):233235

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Editorial

Utilidad de la ecografa en la consulta


de dermatologa infantil
Usefulness of ultrasound in paediatric dermatology

Ana Isabel Rodrguez Bandera * y Raul de Lucas Laguna


Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana

La ecografa ha irrumpido en dermatologa como lo hizo, estudiado desde el punto de vista ecografico. La imagen en
antano, en otras muchas especialidades, tanto medicas como diana, con un centro hiperecoico, que produce un artefacto
quirurgicas. Gracias a la aparicion de sondas de ultrasonidos de sombra acustica posterior, y un halo periferico hipoe-
de alta frecuencia, al desarrollo de equipos mas accesibles y, coico, es la mas caracterstica. Tambien ha sido descrita la
sobre todo, al entusiasmo de algunos radiologos y dermato- presencia de una tumoracion homogeneamente hiperecoica
logos, la ecografa de piel y sus anejos ofrecen un campo de cuando la lesion esta completamente calcificada3,4. Otros
conocimiento apasionante, con muchas parcelas aun por tumores mucho menos comunes, propios de la edad
explorar. El diagnostico diferencial de lesiones tumorales, la pediatrica, como el hamartoma fibroso de la infancia,
estimacion prequirurgica de los margenes de neoplasias comienzan a describirse tambien desde el punto de vista
malignas y la monitorizacion de la actividad de enfermedades ecografico5.
inflamatorias son algunas de las aplicaciones mas estudiadas. Sin embargo, muchas veces la ECAF aporta una infor-
Menos hay publicado sobre la utilidad de la ecografa en macion lo suficientemente inespecfica como para no poder
dermatologa infantil, donde, aunque solo sea por el caracter hacer un diagnostico definitivo. A pesar de ello, nos ayuda a
inocuo de la tecnica, podemos presumir que es particular- diferenciar las tumoraciones benignas de las malignas, y
mente beneficiosa. nos permite optar por una actitud conservadora en lesiones
Para responder a la pregunta sobre la utilidad de la que parezcan clnica y ecograficamente benignas para evitar
ecografa cutanea en la edad pediatrica, nos preguntamos biopsias o extirpaciones innecesarias. Ademas, se pueden
que nos aporta a nosotros como especialistas, que les aporta a planificar controles ecograficos de este tipo de lesiones para
los pacientes y, no menos importante, que les aporta a los confirmar su estabilidad. Los principales criterios ecografi-
padres. Por ultimo, valoraremos los inconvenientes o dificul- cos que apoyan el caracter benigno de la lesion son: la buena
tades a los que nos podemos enfrentar. delimitacion, la regularidad en la forma, la homogeneidad
en la ecogenicidad, el tamano pequeno, la localizacion
? superficial, y la vascularizacion ausente o periferica y
Que le aporta al dermatologo? unifocal68.
En los pacientes con genodermatosis que cursan con tumores
Como ocurre con los adultos, la ecografa de alta frecuencia subcutaneos, como la neurofibromatosis tipo 1 o el complejo
(ECAF) ayuda al diagnostico diferencial de lesiones tumorales1,2. Carney, la ECAF nos permite no solo apoyar la sospecha
Algunas lesiones tienen un patron ecografico caracterstico clnica, sino tambien localizarlos, delimitar su extension,
que nos permite hacer un diagnostico certero. El piloma- controlar la evolucion y, si fuera necesario, planificar la ciruga
tricoma es quizas el tumor propio de la edad infantil mas a realizar, ya sea por el dermatologo o por otros especialistas si

* Autor para correspondencia.


Correo electronico: anarb85@gmail.com (A.I. Rodrguez Bandera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.09.012
0213-9251/# 2015 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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vemos que la localizacion o extension del tumor excede ?


nuestras habilidades quirurgicas9,10.
Que le aporta al nin
o?
Tambien, como en los adultos, la ECAF contribuye a la
monitorizacion de las enfermedades inflamatorias: constituye un Es una tecnica no invasiva, indolora e inocua que puede, en
metodo mas objetivo para valorar la actividad de la enferme- ocasiones, sustituir biopsias, extirpaciones quirurgicas, prue-
dad y decidir la necesidad o no de instaurar, suspender, bas de imagen que emitan radiacion o resonancias magneticas
mantener o modificar un tratamiento. En la hidrosadenitis que obliguen, en los mas pequenos, a una sedacion.
supurativa, por ejemplo, la cuantificacion de nodulos pseudo- Al ser un estudio no invasivo, esta exento de complicacio-
qusticos dermicos, de colecciones fluidas o abscesos y de nes y no produce cicatrices. Al ser una tecnica indolora, no
trayectos fistulosos, puede ayudar a estadificar la enferme- requiere anestesicos locales ni sedacion. Al ser una prueba que
dad11. En la morfea se han descrito 4 hallazgos ecograficos que no usa ningun tipo de radiacion o campos electromagneticos,
indican actividad: el aumento de la ecogenicidad de la que no precisa de administracion de contraste y que no obliga
hipodermis y el aumento de flujo sanguneo dermico son al paciente a estar encerrado y quieto en un espacio
los criterios mas sensibles y especficos, mientras que la estrecho, no tiene contraindicacion alguna.
disminucion de la ecogenicidad de la dermis y el aumento de
su espesor son indicios de actividad, sensibles tambien pero ?
menos especficos12.
Que le aporta a los padres?
Las enfermedades cutaneas infecciosas tambien pueden
beneficiarse del estudio ecografico. Por un lado, ayuda a La ECAF ejerce, en la mayora de los casos, un importante
diferenciar celulitis y abscesos13, no siempre evidente clni- efecto tranquilizador en los padres que, en ocasiones, puede
camente, permitiendo un manejo terapeutico adecuado en ser, incluso, terapeutico. Por un lado, les ayuda a ver y a
cada circunstancia. Por otro lado, permite confirmar infeccio- entender la lesion o enfermedad del hijo; por otro lado, sienten
nes importadas, como la miasis14. que la enfermedad se esta estudiando con mas detalle, con
Nos va a facilitar el diagnostico diferencial de hemangiomas mas precision.
y malformaciones vasculares1518. Los hemangiomas infantiles y Es facil explicarles lo que estamos viendo en la imagen y
los hemangiomas congenitos se han descrito ecograficamente compartir con ellos la informacion que de ella extraemos.
como masas solidas con abundante densidad de vasos de alto Entienden que es una prueba que no diagnostica, pero orienta y
flujo en su interior. Aunque es difcil diferenciarlos entre s, y que, aunque no cura, ayuda a enfocar el tratamiento medico y el
hay poco escrito al respecto, parece que los hemangiomas quirurgico. Quizas no podemos asegurarles el nombre y
congenitos suelen estar peor delimitados y habitualmente apellido de un tumor, pero podemos ensenarles por que
poseen una ecogenicidad mas heterogenea que permite ver, pensamos que es inofensivo. Podemos mostrarles que el bulto
con la escala de grises del modo B, canales anecoicos que del nin o es homogeneo, que esta bien delimitado y localizado
corresponden a vasos, sobre todo venosos, dispersos en el unicamente en la piel y/o en la grasa, por lo que pueden estar
interior del tumor15. Ademas, es caracterstico objetivar seguros de que no invade estructuras mas profundas, como el
calcificaciones, sobre todo en los hemangiomas congenitos musculo o el hueso. Les ensenamos que el quiste de su hijo no
rapidamente involutivos, lo cual es excepcional en los tiene ningun vaso grande alrededor que vaya a danarse durante
hemangiomas infantiles15. Tambien es frecuente encontrar su extirpacion quirurgica o, si lo tiene, les hacemos saber que
calcificaciones en el hemangioendotelioma kaposiforme que, contamos con ello. Seguimos, junto a la familia, la evolucion de
en general, suele presentarse como una masa mal delimitada, los hemangiomas y les demostramos, en las sucesivas visitas, la
de gran tamano, y con gran densidad de vasos de alto flujo16. El velocidad con la que disminuye el tamano y la vascularizacion
hemangioma en penacho, por el contrario, suele presentarse del mismo. Esto les permite, ademas, entender que, cuando
como una masa hipoecoica, mal delimitada y pobremente estan recibiendo tratamiento oral con betabloqueantes, la
vascularizada16. Las malformaciones vasculares no aparecen medicacion no esta siendo en balde. En la hidrosadenitis, por
como tumores o masas, sino como ovillos o colecciones de ejemplo, comprueban como ha disminuido el tamano del
conductos o canales hipoecoicos con distintos tipos de flujo en absceso y como alguna coleccion fluida ha desaparecido. Por el
funcion del tipo de malformacion17,18. contrario, cuando vemos un aumento del numero o tamano de
Ademas de ayudar en el diagnostico diferencial de lesiones las lesiones, les ayudamos a aceptar la necesidad de suspender
vasculares, la ECAF permite cuantificar y documentar los cambios un tratamiento objetivamente ineficaz. Y, simplemente,
en los hemangiomas infantiles tratados con propranolol oral19, cuando no vemos nada, ellos tambien veran que no hay nada,
pudiendo constituir una herramienta util para decidir el y entenderan que, en caso de que hubiera una lesion, sera lo
momento idoneo para suspender el tratamiento. suficientemente insignificante para que pasase desapercibida,
La valoracion de lesiones congenitas sospechosas de ser no solo para el ojo del dermatologo, sino tambien para una
marcadores de alteraciones del desarrollo embrionario va a ser mas tecnica mas sofisticada.
completa con la ECAF. Nos ensena quistes, senos y fstulas que,
con el examen clnico, unicamente podemos intuir20,21. Aunque ?
la resonancia magnetica es todava la tecnica de imagen
Cuales son las dificultades a las que nos
recomendada para confirmar o descartar comunicaciones
enfrentamos?
con el sistema nervioso central o con otras estructuras
profundas en mayores de 6 meses22, la ECAF permite hacer La ECAF proporciona informacion inespecfica. Aunque
una primera aproximacion. algunas lesiones tienen patrones ecograficos caractersticos,
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muchas veces nos enfrentamos a imagenes similares para 4. Choo HJ, Lee SJ, Lee YH, Lee JH, Oh M, Kim MH.
lesiones diferentes. Si bien es verdad que nos orienta sobre Pilomatricomas: The diagnostic value of ultrasound. Skeletal
Radiol. 2010;39:24350.
la naturaleza, la localizacion, la extension o la actividad de la
5. Lee S, Choi YH, Cheon JE, Kim MJ, Lee MJ, Koh MJ.
lesion, no siempre da un diagnostico definitivo y, la mayora de
Ultrasonographic features of fobrous hamartoma of infancy.
las veces, solo apoya o reorienta la sospecha clnica y, por Skeletal Radiol. 2014;43:64953.
tanto, no siempre evita la biopsia. 6. Chung HW, Cho KH. Ultrasonography of soft tissue oops
En los mas pequenos, la exploracion suele verse dificultada lesions. Ultrasonography. 2015;34:21725.
por artefactos de movimientos. Por este motivo, algunos 7. Giovagnorio F, Andreoli C, de Cicco ML. Color Doppler
especialistas prefieren realizarla bajo sedacion en los ninos sonography of focal lesions of the skin and subcutaneous
tissue. J Ultrasound Med. 1999;18:8993.
menores de 4 anos que requieren un estudio en modo Doppler.
8. Samimi M, Perrinaud A, Naouri M, Maruani A, Perrodeau E,
Para ello administran, previo consentimiento informado de los Vaillant L, et al. High-resolution ultrasonography assists the
padres o tutores, hidrato de cloral por va oral, a dosis de differential diagnosis of blue naevi and cutaneous
50 mg/kg23. Aunque no siempre resultan eficaces, propone- metastases of melanoma. Br J Dermatol. 2010;163:5506.
mos otras estrategias sedantes no invasivas que pueden 9. Zarchi K, Wortsman X, Jemec GBE. Ultrasound as a
facilitar el examen ecografico. En menores de 6-8 meses diagnostic aid in identifying neurofibromas. Pediatric
Dermatol. 2014;31:5357.
podemos optar por la lactancia materna o, en su defecto, el
10. Raffin D, Georgescou G, Mourtada Y, Maruani A, Ossant F,
biberon. A partir de los 8-12 meses, podemos usar tabletas
Patat F, et al. Caracterisation par echographie cutanee haute
digitales, con las que los dibujos animados, como Peppa Pig y resolution des neurofibromes cutanes au cours de la
Pocoyo, se convertiran en nuestros mejores aliados. neurofibromatose de type 1. Ann Dermatol Venereol. 2014;12:
Aunque el empleo de la ECAF esta al alcance de todos S3301.
porque no es difcil aprender, requiere entrenamiento. Su 11. Wortsman X, Moreno C, Soto R, Arellano J, Pezo C, Wortsman
rentabilidad es dependiente de la habilidad del observador y, J. Ultrasound in-depth characterization and staging of
hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. 2013;39:183542.
por tanto, de la experiencia del que la practica.
12. Wortsman X, Wortsman J, Sazunic I, Carreno L. Activity
La reciente incorporacion de esta herramienta a nuestra
assessment in morphea using color Doppler ultrasound. J
especialidad supone un handicap: no podemos reconocer lo que Am Acad Dermatol. 2011;65:9428.
aun no se ha descrito. Este inconveniente es aun mas manifiesto 13. Mukhi PU, Mahindra UR. The use of ultrasonography in
en dermatologa infantil, donde la ecografa cutanea camina por diagnosis and management of superficial fascial space
un terreno aun no bien conocido, sin suficiente evidencia infections. Indian J Dent Res. 2012;23:3139.
cientfica como para poder sustentar afirmaciones. 14. Bouer M, Rodrguez-Bandera AI, Albizuri-Prado F, Lobos A,
Gubeling W, Wortsman X. Real-time high-frequency color
Doppler ultrasound detection of cutaneous Dermatobia
? hominis myiasis. J Eur Acad Dermato Venereol. 2015. http://
Que podemos concluir?
dx.doi.org/10.1111/jdv.13492.
15. Gorincour G, Kokta V, Rypens F, Garel L, Powell J, Dubois J.
En dermatologa infantil, la ECAF supone un instrumento util Imaging characteristics of two subtypes of congenital
tanto para especialistas como para pacientes y padres. El unico hemangiomas: Rapidly involuting congenital hemangiomas
and non-involuting congenital hemangiomas. Pediatr
riesgo que supone es el de que no consigamos, tras la
Radiol. 2005;35:117885.
exploracion, respuestas suficientes y tengamos que utilizar
16. Dubois J, Garel L, David M, Powell J. Vascular soft-tissue
otras pruebas. Confiamos en que, dentro de unos anos, con la tumors in infancy: Distinguishing features in Doppler
experiencia acumulada de todos los dermatologos que se sonography. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:15415.
aventuren a introducir este instrumento en su practica clnica 17. Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HP, Zurakowski D,
habitual, podamos generar la suficiente evidencia cientfica Mulliken JB. Soft-tissue vascular anomalies: Utility of US for
como para convertir a la ECAF en un metodo diagnostico aun diagnosis. Radiology. 2000;214:74754.
18. Kollipara R, Odhav A, Rentas KE, Rivard DC, Lowe LH,
mas especfico.
Dinneen L. Vascular anomalies in pediatric patients:
Updates classification, imaging and therapy. Radiol Clin
North Am. 2013;51:65972.
Conflicto de intereses
19. Kutz AM, Aranibar L, Lobos N, Wortsman X. Color Doppler
ultrasound follow-up of infantile hemangiomas and
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses. peripheral vascularity in patients treated with propranolol.
Pediatr Dermatol. 2015;32:46875.
20. Kubo T, Takagi T, Yamaguchi Y, Yano K, Hosokawa K.
b i b l i o g r a f i a
Congenital peristernal dermal sinuses: A new entity? Br J
Dermatol. 2008;159:7635.
21. Oyewumi M, Inarejos E, Greer ML, Hassouneh B, Campisi P,
1. Alfageme Roldan F. Ultrasound skin imaging. Actas Forte V, et al. Ultrasound to differentiate thyroglossal duct
Dermosifiliogr. 2014;105:8919. cysts and dermoid cysts in children. Laryngoscope.
2. Wortsman X, Worstman J. Clinical usefulness of variable 2015;125:9981000.
frequency ultrasound in localized lesions of the skin. J Am 22. Sewell MJ, Chiu YE, Drolet BA. Neural tube dysraphism:
Acad Dermatol. 2010;62:24756. Review of cutaneous markers and imaging. Pediatr
3. Hwang JY, Lee SW, Lee SM. The common ultrasonographic Dermatol. 2015;32:16170.
features of pilomatricoma. J Ultrasound Med. 2005;24: 23. Wortsman X. Common applications of dermatologic
1397402. sonography. J Ultrasound Med. 2012;31:97111.