piel (barc).
2013;28(7):419427
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Terapeutica dermatologica
Tratamiento de la alopecia areata
Treatment of alopecia areata
Manuel Galan Gutierrez * y Ricardo Ruiz Villaverde
Unidad de Dermatologa Medico-Quirurgica y Venereologa, Complejo Hospitalario Ciudad de Jaen, Jaen, Espana
Introduccion
La alopecia areata (AA) se encuadrada dentro de las alopecias
no cicatriciales telogenicas de etiologa autoinmune. En su
etiopatogenia influyen diferentes factores: geneticos (deter-
minan una predisposicion del individuo), una respuesta
autoinmune de tipo celular (linfocitos T CD4+ helper),
asociacion a enfermedades autoinmunes (como la tiroiditis
de Hashimoto) y factores externos desencadenantes (psico-
logicos, estres...).
La prevalencia exacta en Espana es desconocida, aunque se
estima que puede oscilar entre el 0,5 y 1 caso por cada 1.000
personas. Puede presentarse a cualquier edad, con aproxima-
damente un 60% de los casos que aparece entre los 5 y los
20 anos, afectando por igual a ambos sexos.
Clnicamente se caracteriza por la aparicion de placas
alopecicas de diferente numero y tamano en el cuero
cabelludo, en las que con cierta frecuencia pueden apreciarse
pelos cortos con forma de signo de admiracion (extremo
distal mas ancho que el proximal). Esta constituye la forma
mas frecuente de afectacion (focal o multifocal) (figs. 1 y 2), si
bien existen otras formas clnicas de presentacion (tabla 1)
(figs. 3 y 4).
La AA afecta tpicamente al cuero cabelludo, pero tambien
puede apreciarse en otras localizaciones con o sin afectacion del
mismo, como son la barba, las cejas, las pestanas, y el vello
corporal, axilar y pubiano. Ademas en ocasiones puede verse
afectacion ungueal, en forma de pitting o depresiones
puntiformes, lunula moteada, onicomadesis, leuconiquia pun-
tiforme, traquioniquia (tipo papel de lija o brillante) y la
paquioniquia seudomicotica.
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: minos72@hotmail.com (M. Galan Gutierrez).
0213-9251/$ see front matter # 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.12.007
En el ano 2012 se ha publicado la gua britanica para el
manejo de la AA, que viene a sustituir a las publicadas en
el 2003, aunque aporta poco respecto a estas, reflejando las
pocas novedades terapeuticas que se han producido en los
ultimos anos1. Cuando debemos enfrentarnos a un paciente
con alopecia areata, el primer punto a decidir es si realizar
tratamiento o no, ya que un porcentaje relativamente
importante de pacientes, especialmente en las formas leves,
va a presentar una repoblacion espontanea de las placas
alopecicas. Este alto grado de remisiones espontaneas, que
oscilan entre el 34 y el 80% segun la bibliografa1,2, dificulta la
posible evaluacion de la eficacia de un tratamiento. Algunos
ensayos han sido limitados a pacientes con formas graves de
la enfermedad, con el consiguiente sesgo, ya que son mas
resistentes a todos los tratamientos empleados, por lo que la
falta de eficacia en estas formas no excluye su utilidad en las
formas mas leves. Es importante destacar que aunque existen
varios tratamientos que pueden determinar un crecimiento
del pelo en la AA ninguno ha mostrado alterar el curso de la
enfermedad. Por ello, si decidimos emplear tratamiento
hemos de realizar una serie de consideraciones antes de
iniciarlo3: a) no existe un impacto directo de la enfermedad en
la salud general del paciente, aunque en ocasiones pueda
tener una repercusion psicologica importante, que justifique
el empleo de tratamientos arriesgados, especialmente aque-
llos de eficacia no probada. b) Debemos de considerar los
efectos colaterales as como las complicaciones asociadas a
corto y largo plazo al tratamiento. c) Evaluar los posibles
factores de mal pronostico de respuesta al tratamiento,
como son las formas de alopecia areata total y universal, la
presencia de ofiasis, inicio precoz de la enfermedad, numero y
tamano de las placas, as como los antecedentes familiares de
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Figura 1 Alopecia areata en placa unica. Se aprecia placa
de alopecia, bien delimitada y sin eritema ni descamacion
acompan ante.
enfermedad o la presencia de atopia. d) Debe establecerse un
perodo mnimo de 3 meses antes de establecer una valoracion
de los resultados y plantearnos cualquier cambio en la
terapeutica. e) En los casos de AA extensa debe tratarse
toda la extension del cuero cabelludo, debido a que se ha
comprobado la existencia de infiltrado inflamatorio en los
folculos de areas no afectas o aparentemente sanas. No
obstante, puede dejarse una zona sin tratar que se utilizara de
Figura 2 Alopecia areata en placas multiples. Varias
placas alopecicas, de distribucion multifocal.
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gua para apreciar si aparece una repoblacion espontanea, que
indicara que debemos suspender el tratamiento. f) Parece que
la politerapia es mas efectiva que la monoterapia aunque no
existen estudios controlados que evaluen esto. g) La actitud
terapeutica debe ser escalonada, comenzando con las medi-
das menos agresivas y pasar a terapias mas importantes si no
existe una eficacia de las anteriores, dependiendo de la
intensidad de la AA.
Tratamiento
En todos los pacientes con AA aplicaremos una serie de
medidas generales consistentes en la explicacion de la
enfermedad as como de las diferentes posibilidades terapeu-
ticas con sus riesgos y beneficios, explorar la actitud del
paciente ante la enfermedad y su tratamiento (intentando
modificar la misma en caso de que fuese negativa), e
informarle sobre la existencia de grupos de terapia as como
de asociaciones de pacientes que pueden prestarle apoyo
psicologico.
En el momento de plantear tratamiento en un paciente con
AA es importante tener en cuenta que, a excepcion de la
inmunoterapia de contacto, han sido pocos los tratamientos
sometidos a ensayos clnicos aleatorizados. De igual modo,
solo los corticoides intralesionales y la inmunoterapia de
contacto tienen un nivel de recomendacion B2 (tabla 2). De
forma practica vamos a repasar los diferentes tratamientos
empleados en la AA clasificandolos en topicos y sistemicos.
Los tratamientos topicos van a perseguir un recrecimiento
piloso sin interferir en la evolucion de la enfermedad,
mientras que los sistemicos s que pueden influir en la
evolucion de la misma, aunque al igual que los anteriores son
medidas paliativas.
Tratamientos topicos
Corticosteroides topicos
La eficacia clnica de los corticosteroides topicos en la AA es un
tema muy controvertido, ya que aunque los corticosteroides
topicos potentes se emplean ampliamente, existe poca
evidencia de que fomenten el recrecimiento del pelo.
Un ensayo clnico aleatorizado comparo desoximetasona al
0,25% en crema frente a placebo en pacientes con AA en placas
sin mostrar un efecto significativo del mismo respecto a
placebo4. Por el contrario, otros trabajos muestran resultados
diferentes. Mancuso et al. aprecian que la aplicacion topica de
espuma de valerato de betametasona, 2 veces al da durante
12 semanas, resulta eficaz en el tratamiento de AA con
extension inferior al 25%5; asimismo, Tosti et al. evaluan el
propionato de clobetasol al 0,05% en oclusion, mediante
aplicacion diaria durante 6 das a la semana por 6 meses.
Encuentran repoblacion pilosa a partir de la semana 6 de
tratamiento en pacientes con AA total/universal, aunque con
recadas frecuentes6. Esta autora obtiene tambien buenos
resultados con el empleo de propionato de clobetasol al 0,05%
en espuma, con hasta un 25% de los pacientes que repueblan
mas del 50%7. El efecto secundario mas frecuente es la
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Tabla 1 Formas clnicas de presentacion de alopecia areata
Forma clnica
Alopecia areata en placas
Alopecia areata total
Alopecia areata universal
Alopecia areata ofiasica
Alopecia areata sisaifo
Alopecia areata reticular
Alopecia areata difusa o incognita
Alopecia areata enrocada
Alopecia areata tipo MAGA/FAGA
Alopecia areata perinevoide
foliculitis, aunque pueden aparecer otros como eritema,
erupcion acneiforme, estras atroficas, telangiectasias e hiper-
tricosis. En general, no se emplean como monoterapia sino
asociados a minoxidilo o antralina.
Corticosteroides intralesionales
Constituye el tratamiento mas extendido entre los dermatolo-
gos para la AA, especialmente en formas uni o multifocales,
pudiendo alcanzarse resultados de hasta el 60% de repoblacion
tras varias sesiones. Entre los farmacos que se pueden usar se
encuentran el acetonido de triamcinolona (40 mg/ml), acetato
de parametasona (20 mg/ml) y la betametasona (3 mg de
acetato de betametasona y 3 mg de fosfato sodico de betame-
tasona). Tras cada infiltracion se recomienda realizar un suave
masaje en la zona tratada a fin de minimizar la aparicion de
atrofia secundaria al mismo. Igualmente no se aconseja infiltrar
las areas frontoparietales, por el teorico riesgo de producir con
los cristales depot trombosis de la arteria central de la retina.
Ferrando y Moreno-Arias proponen el empleo de placas de
mesoterapia con 5 o 7 agujas, con la ventaja de optimizar,
economizar y homogeneizar el farmaco, con un menor tiempo
Figura 3 Alopecia areata total en las que se aprecia
afectacion de todo el cuero cabelludo.
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Descripcion
Una o mas placas alopecicas
Afectacion del todo el cuero cabelludo
Perdida del pelo corporal y cuero cabelludo
Alopecia de la lnea de implantacion del cabello a nivel fronto-parieto-
temporo-occipital
Alopecia de todo cuero cabelludo respetando la lnea de implantacion
fronto-parieto-temporo-occipital
Multiples placas alopecicas en cuero cabelludo con persistencia de zonas
de cabellos entre ellas
Cada de cabello aguda y generalizada, difcil de diagnosticar en
ocasiones
Alopecia areata total en la que persisten uno o varios mechones de pelo
terminal
Perdida de cabello que adquiere un patron similar a la alopecia
androgenetica masculina o femenina
Cada de cabello inmediatamente alrededor de un nevus melanoctico
de aplicacion y una disminucion del estmulo doloroso8. Se trata
pues de un metodo util en casos de AA en placas con menos del
50% de extension, especialmente al inicio del cuadro o en casos
de falta de respuesta a otras medidas terapeuticas, as como en
determinadas localizaciones sensibles cosmeticamente como
puede ser la cola de las cejas (teniendo especial cuidado en esta
localizacion por el riesgo de cataratas y elevacion de la presion
intraocular). No parece constituir un tratamiento adecuado en
formas rapidamente progresivas o formas muy extensas,
aunque algunos autores han tenido buenos resultados en
formas mas extensas9.
Minoxidilo
El mecanismo de accion exacto de este farmaco no se conoce
con exactitud, aunque parece que prolonga la fase anagena del
Figura 4 Alopecia areata reticular en la que se aprecian
mu ltiples placas alopecicas que coalescen entremezcladas
con zonas de pelo.
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Tabla 2 Lista de tratamientos de la alopecia areata con
su nivel de recomendacion
Tratamiento Nivel de
recomendacion
Inmunoterapia de contacto B en el ambiente. Una vez conseguido, se aplica la sustancia
Corticoides intralesionales B sobre el area alopecica esperando que aparezca una reaccion
Corticoides orales C1
Corticoides altas dosis en pulsos C1
Farmacos antihistamnicos C1
Corticosteroides topicos C1
Minoxidil C1
PUVA C1
Peluca C1
Ciclosporina C2
Hierbas chinas C2
Antralina C2
Bloqueo ganglio estrellado C2
Hipnoterapia C2
Acupuntura D
folculo piloso. Fenton y Wilkinson comprueban un mayor
recrecimiento del pelo en los pacientes tratados con minoxi-
dilo al 1% topico frente a placebo en un estudio doble ciego10.
Sin embargo, estudios posteriores empleando concentracio-
nes del 1 y del 3% no han encontrado resultados similares a
este. S que se ha realizado un estudio comparando la
concentracion del 1% frente a la del 5%, observando mejores
resultados en el grupo del 5%, aunque los pacientes que los
consideraron esteticamente buenos fueron pocos11. De esto,
podemos concluir que puede ser un tratamiento util de las
formas en placas, y menos en formas severas. Se usa
generalmente a la concentracion del 5%, asociandose a un
corticoides topico o antralina, ya que potenciara su accion por
una mayor absorcion, y tambien se puede emplear formulado
asociando minoxidilo (2-5%) + propionato de clobetasol
(0,05%)  acido retinoico (0,025-0,05%) en solucion hidro-
alcoholica. No obstante, no existen estudios clnicos que
confirmen la evidencia de tales asociaciones. De igual modo,
tambien se ha empleado el minoxidilo al 2% asociado a
esteroides sistemicos, porque parece limitar la perdida pilosa
posterior a la suspension del tratamiento con corticoides.
Entre los efectos secundarios descritos se encuentran la
dermatitis de contacto alergica e irritativa, mas frecuente con
la concentracion del 5%, y la hipertricosis facial localizada, que
suele ser reversible a unos 3 meses de la suspension del
farmaco.
Inmunoterapia de contacto
La inmunoterapia de contacto fue introducida por Rosenberg y
Drake en el ano 1976. El mecanismo de accion es desconocido,
aunque se han propuesto diferentes factores como responsa-
bles de la repoblacion pilosa: a) un efector inmunomodulador
alterando la relacion, en el area peribulbar, entre CD4+ y CD8+
junto a un cambio de localizacion del infiltrado inflamatorio,
que pasa del area peribulbar al espacio interfolicular y dermis.
b) Eliminacion del estmulo antigenico, ya que la nueva
poblacion linfocitaria atrada por el inmunogeno de contacto
disminuira el efecto estimulador de la poblacion preexistente.
c) Competicion antigenica. La reaccion desencadenada deter-
mina una inhibicion inespecfica de la respuesta inmune
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mediada a traves de linfocitos T supresores. d) Inhibicion de la
produccion de citocinas proinflamatorias.
En resumen, consiste en sensibilizar al paciente con un
alergeno de laboratorio que habitualmente no se encuentra
eccematosa por sensibilidad retardada, originando un infil-
trado inflamatorio que va a ser capaz de desplazar el infiltrado
linfocitario especfico de la AA y as conseguir la aparicion de
nuevo del cabello3.
Una revision de todos los artculos publicados de inmuno-
terapia de contacto concluye que el 50-60% de los pacientes
adquiere una repoblacion que merece la pena, aunque el rango
de respuesta fue muy amplio (9-87%)12, con peor respuesta en
aquellos pacientes que tenan una mayor extension de la
alopecia. En la mayora de los estudios los tratamientos se
suspendan si no apareca respuesta a las 24 semanas.
En el ano 2012 aparece un trabajo con 142 pacientes, de los
cuales 51 obtienen una repoblacion completa, y 20 una
respuesta parcial considerable13.
En ninos con AA, 2 descripciones de casos observan un
grado de respuesta en torno al 30%. Un tercer estudio en ninos
con AA severa encuentra hallazgos similares, aunque menos
del 10% alcanza unos resultados sustancialmente beneficio-
sos14.
Recientemente se ha publicado un trabajo en el que
evaluan la eficacia de la difenciprona en 108 ninos (con
edades comprendidas entre 4 meses y 18 anos), obteniendo
mejora en un tercio de los pacientes (13% tienen recreci-
miento completo y un 25% recrecimiento parcial a los 6 meses
de tratamiento, siendo estos valores del 11 y el 21%
respectivamente al ano de tratamiento). Los efectos secunda-
rios fueron mas frecuentes en los pacientes de menor edad15.
Entre los efectos adversos se encuentra el desarrollo por la
mayora de los pacientes de linfadenopata cervical durante
la fase se sensibilizacion, que generalmente es temporal. Otros
son el desarrollo de una dermatitis severa (que se minimiza
disminuyendo la concentracion del producto aplicada) y
tambien se han descrito la aparicion de urticaria y vitligo.
Se deben extremar las medidas protectoras en las
personas sanitarias que realicen la aplicacion del producto,
as como en los familiares que lo lleven a cabo, para evitar su
sensibilizacion. No existen datos de seguridad del empleo de
la inmunoterapia de contacto en embarazadas, por lo que
debe evitarse su uso en ellas y en las pacientes que esten
intentando quedarse embarazadas. Las sustancias que se
emplenan para este tratamiento son las que a continuacion
comentamos.
Dinitroclorobenceno
Fue el primero en emplearse. Inicialmente se sensibiliza al
paciente con una solucion al 1-2%, y una vez demostrada la
sensibilizacion mediante pruebas epicutaneas, se procede a
efectuar aplicaciones topicas del producto con concentracio-
nes muy diluidas de la solucion, del orden de 0,0001%,
efectuando ajustes de dicha concentracion en funcion de la
respuesta clnica. El objetivo es conseguir una dermatitis de
contacto alergica discreta (apenas eritema), capaz de estimu-
lar la aparicion de pelo. Hoy en da ha sido abandonado por ser
mutagenico y comportar riesgo de carcinogenesis.
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Dibutil ester del acido escuarico
Para algunos autores es el alergeno ideal, por su potencia
sensibilizante, no encontrarse en el medio ambiente y no
presentar reacciones cruzadas con otros agentes
qumicos; sin embargo, presenta el inconveniente de su
poca estabilidad en acetona. Se efectua sensibilizacion con
solucion de dibutil ester del acido escuarico al 2% en
acetona, y despues de unas 3 semanas se inicia el
tratamiento con aplicaciones semanales topicas de la
solucion a una concentracion inicial de 0,00001% con
aumento progresivo de la misma hasta el 1% inclusive,
dependiendo de la respuesta clnica obtenida. Se va
aumentando la concentracion hasta alcanzar el objetivo
clnico que no es otro que conseguir la aparicion de un
eccema de contacto discreto, donde predomine el eritema y
el prurito.
Difenciprona o difenilciclopropenona
Se trata del agente sensibilizante mas empleado en la
actualidad, quiza por ser el mas estable. Su modo de empleo
se inicia mediante la sensibilizacion, la cual se consigue
aplicando diariamente, en un area convexa (nuca o brazo),
una solucion del producto a una concentracion del 2% hasta
que aparezca reaccion eccematosa en la misma. Con
posterioridad se realizan pruebas epicutaneas mediante la
aplicacion de diluciones de la sustancia en la espalda para
buscar la mnima concentracion que produce reaccion, que
sera por la que comencemos el tratamiento. Este se realiza
con la aplicacion topica cada da o cada 2 das de la solucion,
inicialmente, como hemos visto, con la mnima concen-
tracion capaz de producir una reaccion eccematosa leve, con
aumento de la misma si no existe evidencia de dicho efecto
hasta encontrar la concentracion ideal. Cuando se adquiere
la maxima respuesta se procede a disminuir el numero de
aplicaciones, pudiendo suspenderlo en aquellos que obtie-
nen una repoblacion completa. Si aparecen recadas,
generalmente responden a un nuevo ciclo de inmunotera-
pia, aunque ello no puede asegurarse que se produzca
siempre.
La repoblacion aparece por norma general despues de la 12a
semana de tratamiento, aunque la repoblacion cosmetica
aceptable tarda un poco mas, en torno a 24 semanas. La tasa de
respuesta oscila entre el 30-50%, con recidivas en la mitad
de los casos. Debe desaconsejarse su uso si no aparece
respuesta tras 24 semanas de tratamiento.
La difenciprona se degrada por la luz, por lo que las
soluciones deben guardarse en zonas oscuras (general-
mente en frigorfico), advirtiendo a los pacientes que
empleen sombrero, gorra o peluca tras la aplicacion del
producto si van a salir a la calle o van a realizar cualquier
actividad en la que la radiacion lumnica pueda incidir en la
zona tratada.
Nquel
En aquellas personas que han desarrollado una sensibiliza-
cion frente al nquel puede aprovecharse este hecho y
emplear esta sustancia como agente sensibilizante, apli-
cando una formula de sulfato de nquel al 1% en vaselina de
forma similar a los anteriormente comentados, cada da o
cada 2 das.
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Miscelanea
Ditranol
Su mecanismo de accion es desconocido, pudiendo actuar
como inmunomodulador inespecfico. Existe solo un pequeno
numero de series de descripcion de casos con el empleo de
ditranol (antralina) en la AA. El grado de respuesta es difcil de
establecer debido a la ausencia de controles, pero solo un
pequeno porcentaje de pacientes refirio adquirir una repo-
blacion aceptable cosmeticamente. Son necesarias aplicacio-
nes frecuentes y altas concentraciones para alcanzar una
rapida reaccion irritativa y efectiva. Las concentraciones a
usar oscilan entre el 0,25 y el 1%, administrandose durante
toda la noche o en la denominada terapia de contacto corta,
aplicandose durante 30 min con incrementos progresivos
hasta obtener una exposicion de 1 h. El efecto es lento y
pueden precisarse varios meses para alcanzar un efecto
cosmetico aceptable. La coloracion marron oscura de los
orificios foliculares que incomoda a algunos pacientes puede
prevenirse si se retira el producto con agua templada.
En el 2010 se comunico el caso de una nina a la que se le
trato durante 4 meses la mitad de la cabeza con antralina y la
otra mitad con corticoides (propionato de clobetasol 0,05% una
vez al da), obteniendo resultado solo en el lado tratado con
esteroides, concluyendo que la antralina no es un tratamiento
util en esta enfermedad16.
Fototerapia y fotoquimioterapia
La fotoquimioterapia con psoralenos orales y topicos se han
empleado con una eficacia limitada. Los principales proble-
mas son la seguridad a largo plazo, los efectos secundarios y el
alto numero de recadas. Existe algun estudio como el de
Behrens-Williams et al. en el que obtienen repoblacion pilosa
en 6 pacientes afectos de AA refractaria a otros tratamientos
mediante el empleo de una solucion de 8-metoxipsoraleno al
0,0001% (1 g/l) a 37 8C en cuero cabelludo durante 20 min y
posterior irradiacion con UVA (PUVA terapia en turbante),
administrando 3-4 sesiones por semana durante 24 sema-
nas17. Aunque el eritema producido por la radiacion UVB ha
sido empleado al igual que otros irritantes existe poca
evidencia documentada de su eficacia3.
Analogos de las prostaglandinas
Latanoprost, bimatoprost y travoprost son analogos de las
prostaglandinas que se emplean en el tratamiento del
glaucoma de angulo abierto y con los que se observa la
aparicion de hipertricosis de pestanas, lo que motivo su
valoracion como tratamiento de la alopecia areata; de hecho,
la FDA aprobo en el ano 2008 su uso en la hipotricosis de
pestanas. Sin embargo, las publicaciones existentes al
respecto muestran resultados variables. Roseborough et al.
publican un artculo en el que no aprecian mejora de la AA
de pestanas con su empleo18, mientras que Coronel-Perez
et al. publican su experiencia, en la que comentan buenos
resultados19.
Los posibles efectos secundarios que aparecen con mayor
frecuencia son solo leve eritema y prurito en la zona de
aplicacion, aunque tambien puede aparecer hiperpigmen-
tacion del iris, parpados y piel periocular. En este sentido
existe un caso de vitligo periocular asociado a AA de pestanas
424 piel (barc).
que obtiene mejora de ambos procesos con este trata-
miento20. Hay tambien bastante consenso sobre la falta de
utilidad de estos productos en la AA de las cejas.
Capsaicina
La capsaicina libera sustancia P y tras aplicaciones reiteradas
determina la deplecion de sustancia P a nivel neuronal. Su
utilidad surge del posible papel que puedan tener el sistema
nervioso y los neuropeptidos en el desarrollo de la misma.
En el ano 2009 se publica un trabajo en el que evaluan a
50 pacientes con AA en placas, tratando a la mitad de ellos
con clobetasol al 0,05% y a la otra mitad con capsaicina.
Observan resultados equiparables en ambos grupos a las
12 semanas de tratamiento, aunque la respuesta solo se
aprecia en 2 de los 21 pacientes tratados, por lo que puede
ser una opcion terapeutica a considerar en algunas
circunstancias21.
Bexaroteno
Talpur et al. publican un trabajo en el que evaluan la utilidad
del bexaroteno gel al 1% consiguiendo una tasa de
regeneracion del cabello del 26%22. Estudian a 42 pacientes
con AA en los que obtienen la repoblacion del 50% o mas del
lado tratado en 5 pacientes y 6 pacientes con respuesta en
ambos lados. El producto es aplicado una vez al da durante
2 semanas en un lado y posteriormente 2 veces al da en
ambos lados hasta completar las 24 semanas, salvo que
la aparicion de efectos secundarios obligase a reducirla
(sobre todo la irritacion). El efecto al que achacan su posible
utilidad es su accion como inmunomodulador e inductor de
apoptosis de linfocitos T.
Acido garlico y valerato de betametasona
La combinacion de un gel de acido garlico al 5% con valerato de
betametasona al 0,1% se estudio en 20 pacientes frente a un
grupo control de 20 pacientes a los que se aplica solo la crema
de valerato de betametasona, apreciandose unas respuestas
buenas y moderadas en 19 pacientes frente a una del grupo
control, por lo que concluyen que dicha combinacion puede
ser util en el tratamiento de las placas de AA23.
Laser
Sobre la base de que el laser de excmeros de 308 nm produce
apoptosis de linfocitos T in vitro, y que la AA es un trastorno
autoinmune en el que estan implicados estos, Zakaria et al.
estudian la utilidad de este laser en 9 pacientes con AA en
placas, aplicando 2 sesiones a la semana hasta alcanzar
un maximo de 24 sesiones. Observan recrecimiento del pelo en
todos los pacientes, que no desaparece al menos tras 3 meses
de seguimiento. Los unicos efectos secundarios descritos son
eritema y leve hiperpigmentacion, con buena tolerancia del
tratamiento, por lo que proponen que el laser excmero puede
ser una buena opcion terapeutica24. Por otro lado, Waiz et al.
aprecian una repoblacion del 90% de las placas de AA, tras
4 sesiones semanales de laser de diodo de 904 nm25. No
obstante, se precisan de nuevos estudios que confirmen estos
resultados. Existe un trabajo en el que emplean el fraxel de
erbio en una AA refractaria a todas las terapias habituales con
mejora tras 6 meses de tratamiento, que se mantiene a los
6 meses de seguimiento26.
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Otros
Los buenos resultados encontrados en estudios llevados a
cabo en animales con tacrolimus ha determinado que se
ensaye en humanos, aunque con resultados contradictorios.
Un estudio de la revista americana trata a 11 pacientes sin
mejora27. Igual le pasa a imiquimod, del que existe alguna
comunicacion, aunque la idea general es que no es util. Hay
una comunicacion sobre la eficacia del tratamiento con la
estimulacion antigenica intralesional de candidina (0,5 ml
cada 4-6 semanas), una forma de inmunoterapia alternativa
que puede ser facil de administrar y al menos tan efectiva
como la difenciprona. El tratamiento generalmente es
bien tolerado, aunque algunos pacientes presentan durante
3-4 das fiebre y adenopatas cervicales dolorosas. La repo-
blacion pilosa suele presentarse a los 2 meses de tratamiento y
la recuperacion total despues de la octava o decima sesion,
inclusive en areas no tratadas como las cejas28. Los rubefa-
cientes topicos como la tintura de cantaridas al 5% en solucion
(segun la formula de tintura de cantaridas al 5%, hidrato de
cloral al 10% en licor de Hoffman csp 100 ml), el fenol, el
peroxido de benzoilo y otras sustancias pueden ser utiles en
el caso de placas localizadas, sin embargo, no existen estudios
clnicos controlados que confirmen su supuesta eficacia.
Finalmente, en el ano 2012 se ha comunicado el caso de un
nino de 7 anos que mejora de su placa de AA con el uso de
calcipotriol solucion una vez al da durante 3 meses29.
Tratamientos sistemicos
Corticoides sistemicos orales continuados
El uso a largo plazo de corticoides orales puede producir
recrecimiento del pelo en algunos pacientes. Un pequeno
estudio, parcialmente controlado, aprecio que entre el 30-47%
de los pacientes que realizaron tratamiento con prednisolona
oral durante 6 semanas (iniciandolo a dosis de 40 mg
diariamente) mostraban un recrecimiento superior al 25%.
Por desgracia, en la mayora de los pacientes el tratamiento
continuado es necesario para mantener la repoblacion, con
una respuesta que es generalmente insuficiente para justificar
los riesgos asociados al empleo prolongado. Las recadas
frecuentes al iniciar la reduccion de dosis, la necesidad de un
tratamiento prolongado y los efectos colaterales asociados
parecen ser los factores limitantes de su uso30.
Corticoides sistemicos en pulsos
Una forma de minimizar los efectos secundarios de los
corticoides sistemicos es empleandolos en forma de pulsos,
existiendo varias descripciones del empleo de altas dosis de
corticoides en forma de pulsos en distintos regmenes orales e
intravenosos (tabla 3).
Las diferencias entre los protocolos de tratamiento y la
seleccion de pacientes hace difcil comparar estos estudios
directamente; ademas ninguno de ellos fue controlado. En
general, cerca del 50-60% de los pacientes con AA en placas
extensa muestra una respuesta que merece la pena cosme-
ticamente, mientras que solo un 10% de las formas ofiasicas y
totales/universales responden, presentando los mismos
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Tabla 3 Diferentes regmenes empleados en la terapia
pulsatil con corticoides
1. Metilprednisolona 250 mg intravenosos 2 veces al da en adultos
o 5 mg/kg 2 veces al da en ninos durante 3 das consecutivos,
una vez al mes
2. Prednisolona intravenosa 2 g en dosis unica o 0,5 g orales al da
durante 5 das consecutivos
3. Prednisolona oral 300 mg una vez al mes
4. Dexametasona 5 mg orales 2 veces a la semana
5. Betametasona 5 mg orales 2 das a la semana (0,1 mg/kg en ninos)
problemas que el uso continuado, disminuyendo los efectos
secundarios31,32. Las vas de administracion oral o intravenosa
parecen ser igual de efectivas.
Una forma de optimizar los resultados es asociar otros
tratamientos. En 2011 se publica un trabajo combinando
pulsos de betametasona 2 das en semana con antralina y
minoxidilo, con mejora de sus 8 pacientes33. Otros autores
usan pulsos de esteroides durante 3 meses y a continuacion
metotrexato para evitar recadas con buenos resultados34.
et al., consiguen mejores resultados combinando la ciclospo-
rina A con bajas dosis de prednisona36.
Metotrexato
El metotrexato es un inmunosupresor que se emplea
habitualmente en el tratamiento de enfermedades auto-
inmunes cronicas como la psoriasis. Un trabajo de 2006
evalua a 22 pacientes, 6 que toman metotrexato solo (dosis
15-25 mg/semana) y 16 que lo combinan con esteroides
(10-20 mg/d de prednisona). Aprecian recrecimiento en
14 pacientes, 3 que toman metotrexato solo y 11 de los que
toman la combinacion. A pesar de tratarse de un estudio no
controlado, esta asociacion podra ser util en formas de AA
severas37, como tambien se ha comentado previamente en
el apartado de los esteroides sistemicos. Un reciente estudio
en 13 ninos (8-18 anos) obtiene mejora solo en 5 de ellos,
usando dosis de metotrexato que oscilan entre los 15-25 mg
semanales, concluyendo que puede ser una alternativa a
valorar38.

Ciclosporina Azatioprina

Su uso es controvertido, ya que se han apreciado casos de esta
enfermedad en pacientes trasplantados en tratamiento
inmunosupresor con ciclosporina. Sin embargo, es sabido
que la ciclosporina A estimula los linfocitos y la unidad
pilosebacea, ocasionando hipertricosis e hiperplasia sebacea.
A pesar de que algunos autores han conseguido repoblaciones
con su uso, han precisado dosis altas durante tiempo, con
recadas tras la suspension35. Otros autores, como Shapiro
En un reciente trabajo se evalua en 20 pacientes el efecto de
la azatioprina, encontrando una mejora media del 52%, con
un descenso estadsticamente significativo de la extension
de la alopecia, tras el uso de azatioprina a dosis de 2 mg/kg
durante 6 meses. Por lo tanto, constituye otra opcion de
tratamiento que podra valorarse, aunque debido al escaso
numero de pacientes no es posible extraer mayores
conclusiones39.

Alopecia areata

Menor de 10 aos Edad paciente Mayor de 10 aos

Corticoides tpicos de
potencia media +/-minoxidil Extensin afectacin

< 25% 25-50% > 50%

Elegir 1 de Elegir 1 de

DFCP (2 aplicaciones
semana) por 24 semanas
Propionato de clobetasol Corticoides Conducta Terapia triple: Terapia combinada:
al 0,025% + cido intralesionales expectante Acetnido de Minoxidil 5% (2
retinoico al 0,05% + triamcinolona veces al da) + Si no hay respuesta
minoxidil al 2-5% intralesional + Antralina al 1%
Minoxidil 5% (2 crema (1 hora al da)
veces al da) + P. de
clobetasol tpico (30 Tratamientos de 2 lnea:
minutos tras - Corticoides orales o pulsos
minoxidil) - Metotrexato
- Azatioprina
Se puede producir la repoblacin espontnea en el 50% de los casos sin tratamiento, especialmente
- Sulfasalazina
- PUVA en turbante
en formas localizadas - Otros
Acetnido de triamcinolona 5 mg/ml, 2 ml en 20 inyecciones de 0,1 ml cada 4-6 semanas. Evaluar

la respuesta a las 4-8 semanas, sino hay respuesta en 3-4 meses plantear cambio tratamiento
En NIOS asociar BIOTINA 10-20 mg/da

Figura 5 Algoritmo de decision terapeutica en el manejo de los pacientes con alopecia areata.
426 piel (barc).
Puntos clave
 Aunque existen varios tratamientos que pueden
determinar un crecimiento del pelo en la alopecia
areata, ninguno ha mostrado alterar el curso de la
enfermedad.
 Solo los corticoides intralesionales y la inmunoterapia
de contacto tienen un nivel de recomendacion B.
 El tratamiento debe ser individualizado, considerando
la extension de la enfermedad, la afectacion del
paciente y el balance riesgo-beneficio de la terapia a
emplear.
 La actitud terapeutica debe ser escalonada, comen-
zando con las medidas menos agresivas y pasar a
terapias mas importantes si no existe una eficacia
de las anteriores, dependiendo de la intensidad de
la alopecia areata.
 En las formas menos graves, sobre todo de placa unica,
la abstencion terapeutica puede ser una opcion impor-
tante a considerar.
 En las formas extensas, la inmunoterapia de contacto
(difenciprona) parece ser el tratamiento de eleccion.
Sulfasalazina
La salazopirina, tambien conocida como sulfasalazina, ha sido
usada por algunos autores. Es un farmaco antiinflamatorio
que inhibe la liberacion de interleucina 2 y prostaglandina E2,
disminuyendo la quimiotaxis de celulas inflamatorias, as
como citocinas y produccion de anticuerpos, y probablemente
actua en algun subtipo linfocitario. Existen algunas referen-
cias de recrecimiento del pelo con este tratamiento (con dosis
que oscilan entre los 500 mg y los 1,5 g diarios), aunque en
general, las molestias gastrointestinales y la recada de la
enfermedad al suspender el tratamiento limitan su uso40.
Miscelanea
Existen una multitud de terapias con alguna descripcion de
beneficio en el tratamiento de la AA que podran ser
consideradas en algunos pacientes. Algunos autores han
comunicado buenos resultados con la administracion de
biotina asociada o no a otras terapias41,42. El zinc se ha
empleado con resultados controvertidos. Un trabajo de 2009
propugna la determinacion de los niveles de zinc en todos los
pacientes afectos de AA, ya que obtienen buenos resultados con
la suplementacion en los pacientes con niveles bajos
empleando 50 mg al da de gluconato de zinc como monote-
rapia, con mejora de 9 de los 15 pacientes que tratan43. Existen
2 descripciones de mejora de la AA en pacientes que tomaban
simvastatina y ezetimibe, farmacos hipolipidemiantes que
podran tener efecto inmunomodulador44,45. Tambien existen
comunicaciones con exito del empleo de talidomida, aroma-
terapia, soja, imipramina y ebastina.
Esquema de tratamiento
En resumen, el tratamiento de cada paciente sera individua-
lizado, proponiendo un plan de tratamiento adecuado en el
2013;28(7):419427
que valoremos la severidad de la afectacion, la repercusion en
el paciente y las posibilidades terapeuticas. Es muy importante
valorar la relacion riesgo/beneficio en cada caso y actuar
coherentemente estableciendo una escala de tratamiento de
menor a mayor riesgo segun la gravedad del caso y la respuesta
a las medidas instauradas. En la literatura existen varias
propuestas de arbol de decision terapeutica para el manejo
de estos pacientes3,46. Nosotros proponemos el esquema de
decision terapeutica que se refleja en la figura 5, aunque
finalmente cada profesional acaba teniendo el suyo basado en la
literatura y en su experiencia personal.
b i b l i o g r a f i a
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