PLANILLA DE EVALUACION SOCIOECONOMICA

Monto Solicitado: Plazo:

MESES TELEFONO
SOLICITANTE
INFORMACION PERSONAL
Nombre y Apellido:

Cedula de Identidad: R.I.F. Nro.: Sexo: Estado Civil:

V E V- M Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
F Otro
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Cargas Familiares: E-mail:
Profesin:
INFORMACION SOBRE SU VIVIENDA
Tenencia: Aos de Residencia: Cuota Mensual Alquiler o
De un Familiar Propia Alquilada Hipoteca:
Hipotecada

Nombre del Acreedor Hipotecario o Arrendador:

DIRECCION HABITACION:

Urbanizacin: Sector o Parroquia: Municipio:

Ciudad: Estado: Zona Postal: Telfono (indique cd. De rea):
INFORMACION SOBRE SU TRABAJO
Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente: Tipo de Negocio/ Ramo o Cargo:
Actividad:

Antigedad: 08 Aos. Sueldo Mensual Bs: Otros Ingresos (Especifique Fuentes)::

DIRECCION DE TRABAJO:

Municipio: Ciudad: Estado:

Zona Postal: Telf. (Indique Cd. rea): E-mail Oficina:

NEGOCIO PROPIO O PROFESIN

Indique si es: Establecido Desde: Capital Pagado:
Profesional Independiente Dueo de la Empresa

Tipo de Negocio: Retiro (Mensual): Utilidad Anual:

Otros Telfonos Telfono (indique Cd. rea): Telfono (indique Cod. rea): Telfono Celular: Fax (indique Cod. rea):
Donde Localizarlo:

REFERENCIAS PERSONALES (Nombre de dos (2) Familiares en Venezuela que no vivan con Usted)
Nombres y Apellidos: Parentesco: Telfono (indique Cod. rea):
Nombres y Apellidos: Parentesco: Telfono (indique Cod. rea):
REFERENCIAS BANCARIAS
Banco Tipo de Cuenta Antigedad

TARJETAS DE CREDITO
Nombre de la Tarjeta Limite del Crdito Antigedad

INFORMACION SOBRE SU CONYUGE

Nombre y Apellido:
Cedula de Identidad: Nro. de R.I.F: Fecha de Nacimiento:
V E
Profesin: Edad: Nombre de la Empresa donde Trabaja Actualmente:

Cargo: Sueldo Mensual Telfono (indique Cod. rea):

Bs.

____________________ C.I.: V-
Firma Del Solicitante