Datos de la Referencia de paciente SIS

N DE OFICIO OFICIO N 090 - CSP - RSSCS - 2015

N DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO N 092 - CSP - RSSCS - 2015
FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR Cusco, 16 de setiembre 2015
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117) 110-15-
EESS. ORIGEN PILCOPATA
DESTINO HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA 110-13-50860352
MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
DEL (fecha de referencia) 9/3/2015
AL (fecha de retorno) 9/4/2015
N AFILIACION (incluya el lote) 110-2-76972410
Fecha de Nacimiento 4/6/2004
APaterno(Paciente) CCANCCAHUA
AMaterno(Paciente) CCOYO
Nombre Completo del Paciente NANCY
Edad 12
Hora de Salida 13:20
fecha de llegada al Hospital 9/3/2015
Hora de llegada al Hospital 23:50:00 p.m.
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO) 240
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO) 7
Proveedor del Combustible (Grifo) multiservicios "Jaqueline"
Numero de RUC 20277577314
Cantidad de Galones 20
Tipo de Combustible petroleo
Costo por Galon - Petroleo (13.731) ; Gasolina (15.1248) 13.731
Unidad Movil AMBULANCIA
Placa de la Unidad Movil PIY-661
Diagnostico de la Referencia1 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
CIE 10 ....1 R10.0
Diagnostico de la Referencia2 D/C PERITONITIS AGUDA
CIE 10 ....2 K65.0
Diagnostico de la Referencia3 QUISTE HEPATICO COMPLICADO
CIE 10 ....3
N DE HISTORIA CLINICA 1055-B
PERSONAL QUE REFIERE ROY M. GUTIERREZ VELASQUEZ
RECORRIDO PILCOPATA - CUSCO - PILCOPATA

Datos del Personal de Salud Acompaante

NOMBRES Y APELLIDOS MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA
Profesion TECNICO EN ENFERMERIA
DNI 41425258
NRO DE COLEGIATURA
Monto Viatico 128.00

Datos del Chofer

Nombre CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ
DNI 43947842
Cargo CHOFER
Monto Viatico 128.00
 RUC
GRIFO "MI PERU" 20527810273 GASOLINA
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 PETROLEO
OFICIO N 090 - CSP - RSSCS - 2015

Cusco, 16 de setiembre 2015

Seora.
Lic. Lourdes Abarca Arrambide.
Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS Cusco
Presente.

Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia

De mi consideracion,

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

DATOS DE LA UNIDAD EJECUTORA Y EESS

NOMBRE DEL
UNIDAD EJECUTORA FORMATO DE ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO NRO. FORMATO DE
COD./DGTP
SOLICITANTE ATENCION SOLICITANTE DE LA REFERENCIA REFERENCIA

RED DE SERVICIOS DE
1322 110-15- PILCOPATA HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO 110-13-50860352
SALUD CUSCO SUR

DATOS DEL AFILIADO.

NRO. HISTORIA
COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE
CLINICA
110-2-76972410 CCANCCAHUA CCOYO NANCY SUBSIDIADO 1055-B

DATOS DEL TRASLADO.

FECHA DE
MONTO MONTO
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 INICIO TOTAL TRASLADOS
VIATICOS COMBUSTIBLE
(DD/MM/AA)

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO R10.0

D/C PERITONITIS AGUDA K65.0 9/3/2015 256.00 274.62 530.62

QUISTE HEPATICO COMPLICADO 0

Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentacin)

PROFESION/GRADO DE
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

TECNICO EN
MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA 41425258 0
ENFERMERIA
CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ CHOFER 43947842

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

 EPICRISIS
RCS-:

NOMBRE DE PACIENTE

CCANCCAHUA CCOYO
Ap Paterno Ap. Materno

NANCY
Nombre1

FECHA DE INGRESO: 9/3/2015 HORA: 13:20

EMERGENCIA 1055-B 110-2-76972410

SERVICIO H CLINICA N DE AFIL/INS

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO R10.0
D/C PERITONITIS AGUDA K65.0
QUISTE HEPATICO COMPLICADO 0

RESUMEN

ANAMNESIS: Paciente ingresa a centro de salud con antecedentes de quiste hepatico hace un ao, actualmente
acude un cuadro clinico de 6 horas de evolucion referiere dolor abdominal tipo colico intenso en hemiabdomen
superior acompaado de vomitos de contenido gastrico, escalofrios, SAT no cuantificado, malestar general.

EXAMEN FISICO: Paciente en MEG, REN, REH, facies dolorosas, posicion antialgica PIEL: tibia, febril,
diaforetica tinte palido en escleras y conjuntivas. Pulmones: MV audible ACP. disminuido en base HTD. CU: ruidos
taquicardiacos; abdomen plano, hipersensibilidad abdominal superior doloroso a la palpacion superficial
hemiabdomen superior, blumberg (+), RHA (+) disminuidos Muvphy(+). Hma: leuc. 9.950 eosmorilos, 02%
segm: 80% Abast: 02% T 38.5 P/A 110.70 FR 26 FC 98
peso 26.500

TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTOS

Cloruro de sodio 9%1000cc pasar a 24 gotas xminuto
Ceftriaxona 2g C/24horas EV
Metamizol 750mg c/8hrs. EV
Metroclopramida 10mg c/8hrs. EV

ROY M. GUTIERREZ VELASQUEZ

Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
 CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O
ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO

FECHA DE
NOMBRE COMPLETO EDAD
NACIMIENTO

NANCY CCANCCAHUA CCOYO 4/6/2004 12

DATOS DE LA REFERENCIA
FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DEST

HOSPITAL REGIONAL DE
9/3/2015 13:20 PILCOPATA
CUSCO

COMSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO

PILCOPATA - CUSCO - PILCOPATA 240 AMBULANCIA

CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS TIPO DE COMBUSTIBLE COSTO POR GALON

20 GALONES petroleo 13.731

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC

multiservicios "Jaqueline" 20277577314

Firma y Sello Firma y Sello

Jefe Oficina / Jefe del
Unidad de Seguros Establecimiento de Salud

Fecha: Cusco, 16 de setiembre 2015

BLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O
ADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CODIGO DE AFILIACION

110-2-76972410

ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

HOSPITAL REGIONAL DEL

CUSCO

PLACA

PIY-661

TOTAL IMPORTE S/.

274.62

RUC

20277577314
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA

CARGO: TECNICO EN ENFERMERIA NIVEL

LUGAR (Itinerario): PILCOPATA - HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO - PILCOPATA

DURACION : 1 da(s), Del 9/3/2015 al 9/4/2015

MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CCANCCAHUA CCOYO NANCY
NROAFIL: 110-2-76972410

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada
deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS
NA
D
M N DIA MES AO
I
E
AO
S
NOMBRES Y APELLIDOS: MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA
CARGO: TEC EN ENFERMERIA RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: CENTRO DE SALUD PILCOPATA
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:HUAMAN MACHACA DAMIANA
NROAFIL: 110-2-80097180

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 8/18/2015 al 8/19/2015

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 128.00 diario 128.00

Lugar 0

Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA

Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) CIENTO VENTIOCHO CON/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 128.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA
DNI N 41425258
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.-MOTIVO DE COMISION Err:509

NROAFIL: 110-02-80097180
5.- Fecha de salida 8/18/2015
6.- Fecha retorno 8/19/2015
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 5743 MULTISERVICOS ANGELA 30.00
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 379 ALIMENTOS RUTH 60.00

SUB TOTAL S/. 90.00

DECLARACION JURADA 38.00
TOTAL 128.00

DECLARACION JURADA

El usuario. MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA con DNI N 44720007

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, 38.00 VEINTE Y OCHO SOLES

MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPONEN MET CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y TE A CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA

CARGO QUE DESEMPEA : TECNICO EN ENFERMERIA
CONDICION :

Traslado de Emergencia pacientes SIS PILCOPATA - CUSCO - PILCOPATA 9/4/2015

COMISION(Lugar y fecha) :

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

9/4/2015 38.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de______________del 2014

MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA

DNI N: 41425258

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
OFICIO N 092 - CSP - RSSCS - 2015
RCS-:
A REPRESENTANTE DE LA ODSIS

DE MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA

Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos del Paciente

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
CCANCCAHUA CCOYO NANCY

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION NOMBRE DE NOMBRE DEL FECHA DE

PLAN
SIS ESTABLECIMIENTO ORIGEN ESTABLECIMIENTO DESTINO TRASLADO

110-2-76972410 38083 PILCOPATA HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO 9/3/2015

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO R10.0

D/C PERITONITIS AGUDA K65.0

QUISTE HEPATICO COMPLICADO 0

RESUMEN

Paciente refiere dolor intenso y vomitos durante el viaja se le abdmistro una ampolla de METROCLOPRAMIDA EV ,
deacuerdo a la distancia se realizara la cantidad de monitoreos al paciente, que incluira estado general, signos vitales y T
37.0 P/A 90/60 FC 96 observacion de algun signo de alarma propiamente de la emergencia que se esta realizando.

Firma y sello del Acompaante

Firma y sello del Responsable del
MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA
EESS, Red o Unidad Ejecutora
DNI: 41425258
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ

CARGO: CHOFER NIVEL

PILCOPATA - HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO - PILCOPATA

LUGAR (Itinerario):
DURACION : 1 da(s), Del 9/3/2015 al 9/4/2015
MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CCANCCAHUA CCOYO NANCY
NROAFIL: 110-2-76972410

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona
indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino
de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

N DIA MES AO

NOMBRES Y APELLIDOS: CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ

CARGO: CHOFER RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PILCOPATA
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CCANCCAHUA CCOYO NANCY
NROAFIL: 110-2-76972410

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 9/3/2015 al 9/4/2015

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 128.00 diario 128.00

Lugar PILCOPATA - HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO - PILCOPATA

Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA

Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 128.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las
Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ
DNI N 43947842
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.- Motivo de la Comisin TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CCANCCAHUA CCOYO NANCY

NROAFIL: 110-2-76972410
5.- Fecha de salida 9/3/2015
6,- Fecha retorno 9/4/2015
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 5742 MULTISERVICOS ANGELA 30.00
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 380 ALIMENTOS RUTH 60.00

SUB TOTAL S/. 90.00

DECLARACION JURADA 38.00
TOTAL 128.00

DECLARACION JURADA

El usuario. CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ con DNI N 43947842

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, 38.00 OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLES

CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPONE ME CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y NTE TA CG. GGG. MA.

NOMBRE : CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ

CARGO QUE DESEMPEA : CHOFER
CONDICION :
Traslado de Emergencia pacientes PILCOPATA - CUSCO -
9/4/2015
COMISION(Lugar y fecha) : SIS PILCOPATA

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a
continuacion, de los cuales no me ha sido

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

9/4/2015 38.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de______________del 2014

CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ

DNI N: 43947842

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
ASTO PUBLICO
EG.

probada con la
gastos que detallo a

ESPECIFICA DEL
GASTO

232122
 INFORME DE COMISIN DE SERVICIOS
RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS : CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ

CARGO : CHOFER
EESS : PILCOPATA

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO : CCANCCAHUA CCOYO NANCY
PLAN : 38083
EDAD : 12

TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : PILCOPATA

ESTABLECIMIENTO DESTINO : HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
FECHA Y HORA DE SALIDA : 9/3/2015 13:20
FECHA Y HORA DE LLEGADA : 9/3/2015 23:50:00 p.m.
FECHA DE RETORNO : 9/4/2015
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE
: TECNICO EN ENFERMERIA MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA
ACOMPAA LA REFERENCIA
RECORRIDO IDA Y VUELTA : 240
CANTIDAD DE GALONES : 20
UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER

VB DEL JEFE CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ
DNI: 43947842