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ORDEN DE REPOSO LEY N 16.

744
Este documento constituye la licencia mdica para trabajadores de empresas adheridas a Mutualidades.

3097487 14/03/2017
Nmero de Orden de Reposo Fecha de Emisin de la Orden

A. Identificacin del Caso

0 Tipo de Denuncia: X DIAT DIEP 14/03/2017


Cdigo nico Nacional (CUN) Fecha de la DIAT O DIEP

B. Identificacin del Trabajador/a

HUMBERTO COIMBRA LIMPIAS 24665912-5


Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUT

JUANITA FERNANDEZ 28 AUTOCINSTRUCCION Alto Hospicio 98931768


Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad) Comuna Nmero de Telfono

C. Identificacin del Empleador


SOCIEDAD COMERCIAL E INDUSTRIAL TMS OBRAS CIVILES LIMITADA 76330665-8
Nombre o Razn Social RUT

BOLIVAR 354 Iquique


Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad) Comuna

D. Datos de la Incapacidad Temporal

Fecha de Reposo Laboral Desde : 14/03/2017 Hasta : 17/03/2017

Nmero de das : 4

E. Identificacin del Mdico

NAGEL FUCHS THOMAS 16211603-7


Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUT

F. Firmas

...................................................................... ...................................................................... ......................................................................


Firma del trabajador o
quien lo represente Firma del Mdico Timbre Entidad

Se debe entregar copia de este documento al Trabajador, al Empleador y una debe ser incluida en la Ficha Mdica del Trabajador.

Este documento reproduce la informacin contenida en el documento


original disponible en los archivos de Mutual de Seguridad

Nmero Certificado: 1489573279-595632