PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias

hemolticas
M.J. Garca Rodrgueza, E. Rodrigo lvareza, M. Morado Ariasa y F. Hernndez Navarroa,b
a
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

TABLA 1
Concepto Manifestaciones clnicas del sndrome hemoltico crnico

La hemlisis es consecuencia de una alteracin intrnseca o Hemlisis intensa

Complicaciones por hipoxia crnica
extrnseca al hemate, que implica la disminucin de la vida
Retraso desarrollo seo
media eritrocitaria. La consecuencia de la hemlisis ser el
Retraso desarrollo gonadal
aumento de la eritropoyesis (hasta 6-8 veces) con el objetivo
lceras maleolares
de compensar la anemia (hemlisis compensada). El acorta-
Complicaciones por aumento de eritropoyesis
miento de la vida media eritrocitaria puede evaluarse de for-
Deformaciones seas (craneofaciales)
ma directa mediante el marcaje de los hemates con istopos
Expansiones seas
radiactivos, si bien en la prctica clnica, junto a determina- Hiperconsumo de cido flico
das manifestaciones clnicas (tabla 1), se evala de forma in- Hemocromatosis (aumento de absorcin de hierro)
directa a travs de una serie de alteraciones biolgicas que Hemlisis moderada, discreta
permiten poner de manifiesto la existencia de hemlisis (sn- Complicaciones por hipercatabolismo de hemoglobina
drome hemoltico)1. Litiasis biliar
Por tanto, en el proceso diagnstico de las anemias hemolticas Complicaciones por hiperesplenismo
debemos responder a tres cuestiones fundamentales, respecto a: Leucopenia, trombopenia
Crisis hemoltica
Complicaciones infecciosas (parvovirus B19)
La anemia, es una anemia hemoltica? Aplasia, eritroblastopenia

Es necesario demostrar el aumento de la destruccin eritroci-

taria junto con el aumento de la eritropoyesis como mecanismo
de compensacin. Los signos indirectos del aumento de la des-
truccin eritrocitaria son el aumento de bilirrubina, a expensas
de la bilirrubina indirecta o no conjugada (ictericia acolrica),
el aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH), la disminucin
de haptoglobina y hemopexina y, dependiendo de la intensidad
de la hemlisis, la hemoglobinemia y hemoglobinuria con he-
mosiderinuria. La anemia suele ser normoctica y normocr-
mica, con aumento de los reticulocitos en sangre perifrica y la
presencia de eritroblastos policromatfilos (normoblastos). En
la mdula sea se confirmar la hiperplasia eritroide.
La hemlisis, es extravascular o intravascular?
La hemlisis extravascular es la exacerbacin del mecanismo
normal de eliminacin de los hemates, por lo que suelen
aparecer manifestaciones clnicas de hemlisis crnica (tabla
1) y esplenomegalia, junto con aumento de urobilingeno en
orina (orina de color pardo). Por el contrario, en la hemli-
sis intravascular la destruccin se produce dentro de los va-
sos, por lo que de forma caracterstica aparece hemoglobi-
nuria (orina de color rojo) y hemosiderinuria, junto con
datos clnicos de hemlisis aguda (fiebre, malestar general,
dolor abdominal, etc.).
La anemia hemoltica, cul es su causa?
Como primer paso diagnstico se deben diferenciar las ane-
mias hemolticas de origen inmunolgico de aquellas anemias
hemolticas no inmunolgicas.
Anemias hemolticas de origen
inmunolgico
Prueba de antiglobulina o de Coombs
La prueba de antiglobulina o test de Coombs (directo o indirecto) es
la primera prueba diagnstica a realizar para establecer la etiolo-
ga de la hemlisis. Permite clasificar las anemias hemolticas
en inmunolgicas y no inmunolgicas1.
El test de Coombs directo permite identificar la presen-
cia de anticuerpos en la superficie de los hemates del pa-

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 Anemia con datos de hemlisis:
B, LDH, reticulocitos,
haptoglobina
Negativo
Anemias hemolticas
de origen no inmunolgico
Aloanticuerpos
EHRN Reaccin
postransfusional
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas de origen inmunolgico.
B: bilirrubina; EHRN: enfermedad hemoltica del recin nacido; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; SLPc: sndrome linfoproliferativo crnico.
ciente. Para ello, se enfrentan hemates lavados del paciente
con gammaglobulina humana poliespecfica y monoespecfi-
ca. Una prueba de antiglobulina directa positiva puede ser
consecuencia de la presencia de anticuerpos frente a ant-
genos propios (autoanticuerpos) en la anemia hemoltica
autoinmune, puede ser mediada por frmacos como la peni-
cilina, fenacetina o alfa-metildopa o puede ser consecuencia
de aloanticuerpos frente a antgenos extraos (ausentes en
el paciente) en las reacciones hemolticas transfusionales o la
enfermedad hemoltica perinatal (fig. 1)2.
El test de Coombs indirecto permite identificar la pre-
sencia de anticuerpos antieritrocitarios en el suero del pa-
ciente; para ello se enfrentar a hemates con perfil antigni-
co conocido. Esta prueba es til para identificar los
aloanticuerpos implicados en las reacciones hemolticas
transfusionales y en la enfermedad hemoltica perinatal. El
resultado ser negativo en caso de anemia hemoltica autoin-
mune2.
Anemias hemolticas de origen no
inmunolgico
Extensin de sangre perifrica
La observacin al microscopio del frotis manual de sangre
perifrica aporta informacin importante de manera inme-
diata acerca de la etiologa del proceso. Su estudio es obliga-
do ante cualquier sndrome anmico, pero es en el caso de las
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Test de Coombs
Positivo
Anemias hemolticas
de origen inmunolgico
Autoanticuerpos Inmunomedicamentosa
Calientes Fros A frigore
- Infeccin - Infeccin (anticuerpo bifsico
- Autoinmune - SLPc de Donath-Landsteiner)
- SLPc Infeccin
anemias hemolticas de origen no inmunolgico donde esta
prueba puede ofrecer mayor informacin, ya que determina-
das alteraciones de la morfologa eritrocitaria sugieren de
forma ms o menos especfica ciertas patologas. Adems,
nos aporta informacin importante sobre el resto de las lneas
hematopoyticas1.
Morfologa eritrocitaria normal
Las principales causas de hemlisis con morfologa eritroci-
taria normal son las hepatopatas agudas, el hiperesplenismo
y la hemoglobinuria paroxstica nocturna (fig. 2).
Morfologa anormal
Anemias hemolticas congnitas. En los casos de frotis pa-
tolgico e historia familiar compatible, la causa ms proba-
ble ser una anemia hemoltica de tipo congnito. Depen-
diendo de cul sea el defecto gentico se clasifican en
membranopatas, hemoglobinopatas y enzimopatas. Darn
lugar a una anemia hemoltica de intensidad variable que en
ocasiones puede agravarse o desencadenarse ante determina-
dos factores predisponentes. En todos los casos, el diagns-
tico definitivo de las anemias hemolticas congnitas se esta-
blece con la demostracin de la alteracin gentica mediante
tcnicas de biologa molecular, pero determinadas alteracio-
nes en el frotis de sangre perifrica nos pueden ayudar en su
diagnstico (fig. 2).
Las membranopatas se caracterizan por la deficiencia
congnita de una de las protenas de membrana, que condi-
ciona la alteracin de la forma del hemate, que puede ser
 Anemia con datos de hemlisis:
B, LDH, reticulocitos, Test de Coombs
haptoglobina

Negativo

Anemias hemolticas
de origen no inmunolgico

Frotis manual
Hepatopata

Hiperesplenismo Normal Patolgico

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Historia familiar

No S

Anemia hemoltica
Txicos Metabolopata Infeccin Esquistocitos congnita
(plomo, arsnico) (enf. de Wilson, (Plasmodium,
Venenos hepatopata, Babesia,
serpientes sndrome de Zieve, Clostridium)
insuficiencia renal
Hemoglobinopatas Enzimopatas Membranopatas

Vaso grande: valvulopata

Electroforesis, Cuerpos de Heinz Pruebas
cuantificacin Hb Punteado basfilo de fragilidad
Hemlisis Pruebas de Cuantificacin osmtica
mecnica solubilidad, enzimtica
falciformacin
Vaso pequeo: microangiopata trombtica Afinidad por el
(PTT, SHU, HELLP, CID, ciclosporina A, mitomicina C) oxgeno y
estabilidad
trmica DG6PDH Dficit
P5N

Estructurales Talasemias Hemoglobinopatas

talasmicas

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas no inmunolgicas.

B: bilirrubina; CID: coagulacin intravascular diseminada; DG6PDH: dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; P5N: pirimidina 5-nu-
cleotidasa; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; SHU: sndrome hemoltico urmico.

ms o menos especfica de esta patologa: esferocitos en la es-
ferocitosis congnita y eliptocitos en la eliptocitosis congni-
ta. Las pruebas de fragilidad osmtica ponen de manifiesto la
hemlisis, como consecuencia de la disminucin de la resis-
tencia al paso de agua a su interior. Tambin resultan tiles
para su diagnstico la electroforesis de protenas de mem-
brana y la citometra de flujo3.
Las hemoglobinopatas se producen por la alteracin de
la sntesis de hemoglobina, ya sea en su estructura (hemo-
globinopatas estructurales) o en su cantidad (talasemias) o
ambas (hemoglobinopatas talasmicas). Pueden cursar con
una alteracin de su movilidad electrofortica, su afinidad
por el oxgeno, su estabilidad qumica o su capacidad para
mantener el hierro en estado reducido. La anemia falciforme

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
o hemoglobinopata S cursa con una alteracin especfica de
la morfologa eritrocitaria (drepanocitos). En la hemoglobi-
nopata C podemos encontrar codocitos con cristales intra-
eritrocitarios y las talasemias cursan con alteraciones inespe-
cficas de la morfologa eritrocitaria, aunque suele ser comn
en ellas una historia familiar de microcitosis, generalmente
tratada como una ferropenia sin respuesta3. Para su diagns-
tico son tiles el estudio electrofortico, la cuantificacin de
hemoglobinas y las pruebas de solubilidad y falciformacin,
estabilidad molecular, afinidad por el oxgeno y estabilidad
trmica.
Las enzimopatas se producen como consecuencia de la
alteracin congnita de cualquiera de las enzimas que inter-
vienen en el metabolismo energtico del hemate. En oca-
siones podrn observarse alteraciones en el frotis manual,
como la presencia de cuerpos de Heinz en la deficiencia de
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, aunque el diagnstico se
basa en la medicin de la actividad enzimtica3.
Anemias hemolticas secundarias a la exposicin a txi-
cos y venenos de serpientes y las metabolopatas crni-
cas. En algunos procesos infecciosos, como candidiasis, pa-
ludismo, babesiosis e infeccin por Clostridium, puede
observarse en el frotis el microorganismo implicado.
Anemia hemoltica microangioptica. Es un proceso ca-
racterizado por la formacin de agregados plaquetarios in-
travasculares que provocan la disminucin del flujo sangu-
neo, con la aparicin de complicaciones isqumicas a nivel
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renal y neurolgico, trombocitopenia de consumo y anemia
hemoltica debido a la destruccin de los hemates a su paso.
En el frotis manual podremos observar esquistocitos, debido
a la fragmentacin eritrocitaria. Las principales causas de
microangiopata trombtica son la prpura trombocitopni-
ca trombtica, el sndrome hemoltico urmico y el sndro-
me de HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low plate-
lets). Otras causas menos frecuentes sern las asociadas a
frmacos como la mitomicina C o ciclosporina y la relacio-
nada con el trasplante de progenitores hematopoyticos1.
Existe otra forma de hemlisis mecnica llamada de vaso
grande que se produce como consecuencia del paso de los
hemates a travs de vlvulas cardacas y otros dispositivos
artificiales.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Vivens Corrons JL. Anemias hemolticas: aspectos generales.
En: Sans-Sabrafen J, Besses Raebbel C, Vives Corrons JL, editores.
Hematologa clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 187.
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