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Resumen
La alta incidencia de las enfermedades infecciosas y el surgimiento de enterobacterias resis-
tentes a los antibiticos representan un gran problema actualmente, siendo las cepas productoras
de Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) un ejemplo de este fenmeno. A fin de determi-
nar la produccin de BLEE en cepas pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae aisladas en el
Centro de Referencia Bacteriolgica del Servicio Autnomo del Hospital Universitario de Maracai-
bo, durante el periodo enero 2006-diciembre 2007, se analizaron 3883 enterobacterias distribui-
das en 14 especies diferentes. Para la deteccin de BLEE se utiliz como mtodo preliminar el de
Kirby-Baer, siguiendo los lineamientos del CLSI; adicionalmente se utilizaron pruebas confirma-
torias como sinergia del doble disco, el mtodo del disco combinado y el mtodo de E-Test ESBL.
Del total de enterobacterias estudiadas 951 (24,49%) fueron productoras de BLEE. K. oxytoca
(43,33%), K. pneumoniae (40,10%), y Enterobacter cloacae (31,54%), fueron los microorganis-
mos con mayor produccin de BLEE. Al correlacionar la produccin de BLEE con el servicio de
atencin del paciente, se encontr asociacin estadsticamente significativa (p<0,05) entre la pro-
duccin de BLEE y las UCI. Estos resultados reflejan el uso excesivo de antibiticos, lo que trae
como consecuencia la aparicin y diseminacin de la resistencia.
Palabras clave: Enterobacterias, Betalactamasas de Espectro Extendido, Resistencia,
BLEE.
Abstract
The high incidence of infectious diseases and the rise of antibiotic-resistant enterobacteria
represent a great medical problem today, and the Extended Spectrum Betalactamase (ESBL)-pro-
ducing strains are an example of this phenomenon. In order to determine the production of ESBL
in strains pertaining to the Enterobacteria family, isolated in the Bacteriological Reference Center
at Maracaibos University Hospital from January 2006-December 2007, 3883 strains of entero-
bacteria were analyzed, distributed among 14 different species. To detect ESBL, the Kirby-Baer
test was used as a preliminary method, following the CLSI guidelines; additionally, confirmatory
tests such as double disc synergy, the combined disc and E-test ESBL methods were used. Of all the
enterobacteria studied, 951 (24.49%) were ESBL producers. K. oxytoca (43.33%), K. pneumoniae
(40.10%), and Enterobacter cloacae (31.54%) were the microorganisms with greater ESBL produc-
tion. When correlating ESBL production with the patient services, a statistically significant asso-
ciation (p0.05) between ESBL production and the ICU was detected. These results reflect that ex-
cessive antibiotic use produces the appearance and dissemination of resistance.
Key words: Enterobacteriaceae, Extended Spectrum Betalactamase, Resistance, ESBL.
del antimicrobiano combinado con el Acido mismas estaban conformadas por: 389/970
Clavulnico; si esta razn es mayor o igual a K. pneumoniae (40,10%); 324/1761 E. coli
8, se confirma la produccin de BLEE (8;18). (18,34%);141/447 E. cloacae (31,54%);26/60
Para el control de calidad de las pruebas K. oxytoca (43,33%); 19/277 P. mirabilis
de susceptibilidad se utilizaron las siguientes (6,86%); 15/158 M. morgannii (9,49%);
cepas de E. coli ATCC 35218, ATCC 25922; 13/43 E. aerogenes (30,23%); 8/38 C. freun-
adems se utiliz una cepa K. pneumoniae dii (21,05%); 7/28 S. marcescens (25,00%);
CRB-2544R, BLEE positiva. 3/34 P. vulgaris (8,82%); 3/27 P. stuartii
Para la determinacin de los porcenta- (11,11%) y 3/21 E. agglomerans (14,29%). No
jes de resistencia y sensibilidad; as como los se detect produccin de BLEE en cepas de P.
perfiles de susceptibilidad antimicrobiana, penneri y C. koseri.
los resultados de los antibiogramas y otras La Tabla 1 muestra la distribucin de las
pruebas de susceptibilidad, se utiliz el pro- cepas y el porcentaje de produccin de BLEE,
grama WHONET (World Health Organiza- de acuerdo a la procedencia o reclusin del
tion. Net. Versin 5.4). Para el anlisis esta- paciente, se observa que el mayor nmero de
dstico de los resultados se realizaron prue- cepas positivas proviene de las unidades de
bas de independencia, utilizando para ello cuidados intensivos (37,42%), seguido de los
como estadstico de prueba el Chi-Cuadrado pacientes hospitalizados (33,47%) y el por-
(X2) de Pearson, con un nivel de significancia centaje ms bajo se encontr en los pacientes
de 95% (a = 0.05), utilizando el programa ambulatorios y de consulta externa (18,10%).
SPSS para Windows (versin 11.0).
Discusin
Resultados
Las infecciones causadas por bacterias
Se analizaron un total de 3883 cepas bac- productoras de Betalactamasas representan
terianas, pertenecientes a la Familia Entero- un reto para el equipo de salud; an se desco-
bacteriaceae. Las cepas estuvieron distribui- noce la prevalencia real de las BLEE en la ma-
das de la siguiente manera: 1761 cepas de E. yora de las instituciones de salud; pero los
coli (45,35%), 970 K. pneumoniae (24,99%), frecuentes fracasos teraputicos en las infec-
447 E. cloacae (11,51%), 277 P. mirabilis ciones por enterobacterias han dirigido los es-
(7,13%), 158 M. morganii (4,06%), 60 K. tudios, hacia los mecanismos de resistencia de
oxytoca (1,54%), 43 E. aerogenes (1,10), 38 C. dichos microorganismos, ya que este grupo de
freundii (0,99%), 34 P. vulgaris (0,88%), 28 bacterias es el que ms mecanismos de resis-
S. marcescens (0,72%), 27 P. stuartii (0,70%), tencia a betalactmicos ha desarrollado.
21 E. agglomerans (0,54%), 10 P. penneri En la presente investigacin se analiza-
(0,26%) y 9 C. koseri (0,23%). ron un total de 3883 cepas bacterianas perte-
De las 3883 cepas estudiadas, se pudo necientes a la familia Enterobacteriaceae,
confirmar la produccin de BLEE en 951 conformadas por 14 especies diferentes, don-
(24,49%) cepas de enterobacterias, mientras de se pudo confirmar la produccin de BLEE
que en las 2932 cepas restantes, no se encon- en un total de 951 cepas, que constituyen el
tr evidencia de produccin de BLEE. 24,49%; mientras que en las 2932 cepas res-
Al distribuir por gnero y especie, las ce- tantes (75,51%), no se encontr evidencia de
pas BLEE positivas, pudo observarse que las produccin de BLEE. Al comparar los por-
antibiticos. Estas medidas han sido tiles, especies y nuevos mecanismos. El estudio del
aunque no constituyen una solucin definiti- comportamiento de las bacterias frente a los
va, por lo que se requieren nuevas polticas antimicrobianos in vitro, se hace hoy cada
en el uso y manejo de las profilaxis antibiti- vez ms importante ya que no se tiene capaci-
cas, un mayor control en las prescripciones dad de predecir la respuesta que ellas pudie-
de antibiticos de amplio espectro y el plan- ran tener frente al antimicrobiano que se
teamiento del manejo cclico de antibiticos, quiere prescribir para la terapia (41).
as como el cambio de la terapia intravenosa En consecuencia, es importante reflejar,
a la oral tan pronto como sea posible (39). que en la actualidad existen lneas de investi-
An as, se requiere de un monitoreo cons- gacin cuyo objetivo principal es optimizar la
tante de los perfiles fenotpicos observados caracterizacin y deteccin de cepas micro-
en el laboratorio, adicional al control perma- bianas as como la utilizacin de pruebas sen-
nente del uso de antimicrobianos. Estas con- cillas que puedan implementarse en el labo-
ductas deben ser potencializadas por la pre- ratorio de microbiologa y que permitan ha-
sencia de programas de vigilancia de la resis- cer predicciones en cuanto a la resistencia;
tencia tanto a nivel nacional como local y de esto con el fin de disminuir costos, hacer un
aproximaciones multidisciplinarias para una uso racional de los recursos y brindar un me-
adecuada terapia (39). jor control de calidad en el laboratorio micro-
Es relevante acotar que hoy en da las biolgico. Ejemplo de ello son numerosos es-
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son tudios que evalan mtodos confirmatorios
el principal ambiente dentro del hospital, para la deteccin de betalactamasas y otros
tanto de la colonizacin, como de los brotes que combinan el estudio de la resistencia con
epidmicos nosocomiales, y es especialmente ciertos antimicrobianos e intentan predecir
relevante el problema en las unidades pedi- las posibles alternativas teraputicas me-
tricas. Desconocer su presencia puede llevar diante el estudio de los patrones fenotpicos
a utilizar antibiticos de poca eficiencia sobre (39). Esto permite que desde el laboratorio
estos microorganismos. En la actualidad, de rutina, se puedan hacer mayores aproxi-
para este caso, el principal objetivo es la ins- maciones hacia un enfoque adecuado en el
tauracin de un protocolo comn de vigilan- uso de los antibiticos, reduciendo la presin
cia de la infeccin nosocomial en UCI, el cual selectiva generada por ello. El conocimiento
ser fundamental para conocer la evolucin de la epidemiologa local y regional, as como
temporal de las tasas de incidencia de los mi- la naturaleza de la bacteria resistente ayudan
croorganismos como por ejemplo, de los ba- a dirigir medidas conducentes al control y
cilos Gram negativos multiresistentes en di- ms an, a la prevencin de la diseminacin
cha unidad (40). de los aislados letales (39).
Por otra parte, la resistencia antimicro- Las bacterias son particularmente efi-
biana aparece junto a la introduccin de los cientes en potenciar los efectos de la resisten-
antimicrobianos para combatir las enferme- cia, no slo por su habilidad de multiplicarse
dades infecciosas. En el transcurso de los rpidamente; sino tambin, por su capacidad
aos, el uso indiscriminado de antimicrobia- de transferir genes de resistencia a otras ce-
nos en el hombre ha transformado este fen- pas o especies. Bacterias resistentes son ca-
meno en un problema creciente, que involu- paces de diseminarse fcilmente entre la po-
cra cada da mayor nmero de cepas, nuevas blacin, y particularmente, en ambientes
Figura 1. Mtodo del doble disco, CAZ (ceftazidima),CRO (ceftriaxona), ATM (Aztreonam), CTX
(Cefotaxima) y AMC (Amoxacilina/cido clavulnico). La aparicin de zonas de inhibi-
cin agrandadas o distorsionadas alrededor del disco de AMC, producto del efecto si-
nrgico inhibitorio de la betalactamasa por accin del clavulnico se considera positivo
para la produccin de BLEE.
20 mm 26 mm
5 mm Positivo
Figura 2. Mtodo del disco combinado, CAZ (disco de ceftazidima) CAZ/CLA (disco de ceftazi-
dima con cido clavulnico), una diferencia en el tamao del halo de inhibicin mayor
o igual a 5mm se considera confirmatoria para la produccin de BLEE.
3/ 0,016= 187,5
Razn 8 Positiva
Figura 3. Mtodo E-TEST ESBL, para confirmar la produccin de BLEE se determina la razn
entre las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de Cefotaxima (CT) y Cefotaxi-
ma/cido clavulnico (CTL), si el producto es mayor de 8, se considera la prueba posi-
tiva para la produccin de ESBL, tambin puede considerarse la prueba positiva cuan-
do se observa la zona fantasma en el centro de la tira producto de la inhibicin de la be-
talactamasa producida por el cido clavulnico.
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