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Exposicin Biotica.

Tema 2.9 Dilemas Bioticos, concepto, construccin y resolucin.

Qu son los dilemas ticos?


Son problemas o cuestiones ticas sin solucin aparente, que deben ser
resueltos a la luz de la deliberacin y del anlisis o negociacin de las
diferencias y puntos de vista ticos, para llegar a un consenso en la solucin.
Se distingue un problema tico de otros problemas, cuando el problema no se
puede resolver aisladamente mediante una revisin de datos cientficos o de la
informacin detallada de la situacin; por otra parte, surgen cuando hay dos o
ms valores ticos en conflicto.

Morales, Gonzlez, a. y Nava, Chapa, G. y Esquivel, Soto, J. y Daz, Prez, L.


(2011). Principios de tica y Biotica. Mxico: Universidad Autnoma del
estado de Hidalgo.

Cmo se puede entonces iniciar la reflexin cuando se tiene un


dilema tico?
Primero, asegurndose que efectivamente se est ante un dilema tico. Luego,
reuniendo toda la informacin relevante de caso, considerando la perspectiva
del usuario, la familia, la institucin, y los aspectos sociales; examinando y
determinando los propios valores, ante la situacin en conflicto; verbalizando el
problema, en debate plural que considere los principios de la tica de la
Discusin; considerando las posibles vas de actuacin, negociando el
resultado, que requiere confianza en el propio punto de vista y respeto por el
de los dems, ya que el consenso biotico propone una metodologa para
procesar el conflicto moral con la misma atencin a todos los puntos de vista,
de cada una de las personas que participan en su resolucin; y, por ltimo,
evaluando las decisiones y acciones aceptadas.

Vzquez R. (1999) Biotica Y Derecho; Fundamentos y problemas actuales.


Mxico DF: Distribuciones Fontamara.

Para qu sirve un mtodo?


En la prctica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cmo debemos
comportarnos en una situacin determinada, o dudas sobre si hemos actuado
del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La mayora de los casos
se solucionan con sentido comn, al que se unen la intuicin y la experiencia.
Pero en otras ocasiones aparecen problemas ms serios, ante los cuales no se
sabe cmo actuar, o se llegan a plantear autnticos dilemas, es decir,
situaciones en las que parecen entrar en contradiccin dos o ms deberes
morales.
Existen diversos mtodos descritos para analizar casos con problemas ticos,
correspondientes a distintos autores y escuelas, muchos de los cuales han ido
sufriendo modificaciones a lo largo de los ltimos aos. Ninguno se plantea
como si se tratara de una receta prefabricada para proporcionar soluciones,
sino como una aproximacin al problema que tiene en cuenta los aspectos que
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su autor considera relevantes para proponer una solucin. El uso del mtodo
ayuda a identificar los factores implicados en la decisin a tomar, garantiza
una reflexin previa y establece cierto orden de prioridades. Aunque ningn
procedimiento asegura la infalibilidad, contribuyen a evitar los peores errores
morales, garantizando que las decisiones importantes no se tomen siguiendo el
impulso del momento.
En Norteamrica se han desarrollado varios modelos que tambin se
siguen en Europa, especialmente a partir del informe de Belmont. Este
documento estableci unos principios para dirigirla la investigacin con
seres humanos en biomedicina: Autonoma, Beneficencia y Justicia.
Simplificando notablemente, se puede decir que a continuacin apareci
el enfoque principalista (Beauchamp y Childress), que intenta resolver
los problemas ticos basndose en el conocimiento de unos principios
ticos universales que guan la actuacin de medico (Aaden el de no-
maleficencia a los tres anteriores).

Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al anterior,


es el casustico (Jonsen): Analiza los casos individuales como sus
circunstancias concretas, sin recurrir a teoras ticas de carcter
universal que resultaran demasiado generales para orientar la actuacin
de forma realista.

Otro enfoque, sostenido por varios autores norteamericanos (McIntyre,


Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las cualidades y el
carcter del mdico para realizar una actuacin correcta desde el punto
de vista tico.

Tambin la tica narrativa ha tomado auge en los ltimos aos con


algunos otros autores, que, tras haber preconizado la utilizacin de los
cuatro principios en la prctica, han opinado ms tarde que su enfoque
es excesivamente determinado, planteando el dialogo extenso con el
paciente como el mejor modo de llegar a conocer las caracterstica del
caso, teniendo en cuenta La unicidad de los problemas humanos.

En Biotica existe tambin una orientacin feminista que, en la


actualidad, no se centra solo en temas relativos a la reproduccin y
puede tener un inters especial en medicina de familia. Sostiene que la
utilizacin de principios y normas regula las relaciones entre extraos,
mientras que la relacin entre mdico y paciente implica la confianza
mutua.

En nuestro pas, Diego Garca, uno de los primeros en promover entre nosotros
el desarrollo de la Biotica, comenta: Nada ms til que una buena
fundamentacin, y nada ms fundamental que un buen procedimiento.
Tras varios aos de controversia sobre la superioridad de los diferentes
modelos, se ha planteado la necesidad de tener en cuenta todos los elementos
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que intervienen en la realizacin de un acto de carcter tico o moral a la hora


de analizar este tipo de problemas. Pellegrino correlaciona dichos elementos
con las principales teoras ticas expuestas anteriores y con sus respectivos
focos de inters que recogen de forma parcial estos aspectos.

Elementos que intervienen en las decisiones de carcter tico


Elementos Sujeto Acto Circunstanc Consecuencias
ias
Teoras tica de la Principios Casualismo Consecuencion
Virtud ticos Relativismo alismo
Deontolog Proporcionalis
a mo
Puntos Cualidades Lo correcto Edad. Sexo Resultados
centrales Carcter Lo bueno Lugar. Riesgos/Beneficio
Intencin El deber Tiempo s
Voluntad Los Cultura. Dolor/Placer
Responsabili principios Raza Calculo de
dad Las normas Nivel Social utilidad
Experiencia

Propuesta metodolgica para la toma de decisiones


Un buen procedimiento debera, por lo tanto, ofrecer una metodologa
integrada que considere todos los elementos concurrentes en la toma de
decisiones ticas: El sujeto que directamente acta, la naturaleza del acto
decidido, las circunstancias que intervienen en la decisin y las consecuencias
o efectos de la accin. Debido a lo complejo del tema no existe un
procedimiento ideal, ni tampoco debera ser meramente sincrtico para evitar
enfrentamientos.

Metodologa para el Anlisis de Casos


I. Fase de formacin
A) Marco de Referencia:
Personalismo ontolgico
Derechos Humanos
B) Principios o Guas Generales:
Nivel universal
o No-Maleficencia
o Justicia
Nivel Particular
o Beneficencia
o Autonomia

II. Fase de Informacin y Anlisis


1) Recogida de datos:
a. Deteccin de problemas y definicin de los
trminos.
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b. Bsqueda de Experiencias semejantes. Legislacin.


c. Estudio de las circunstancias ms relevantes.
2) Examen de posibles cursos de la accin:
a. Sujetos:
i. Profesional Competente
ii. Paciente capaz/familiares
b. Actuacin especifica.
c. Consecuencias.
3) Toma de Decisiones y Ejecucin:
a. Eleccin de un comportamiento.
b. Justificacin respecto a los principios.
c. Realizacin, aunque requiera esfuerzo.

A) Marco de referencia:
Se propone el Personalismo Ontolgico: Implica que por el hecho de ser,
todo miembro de la especie humana tiene la categora de persona (Sujeto
moral y jurdico de derechos), lo que se refleja en el modo de considerar los
principios ticos y aplicarlos en pacientes concretos.
Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y pueden
resultar ms asequibles como marco de referencia para muchos profesionales
sanitarios.
Los derechos humanos pueden resumirse en uno: todos los seres humanos, en
cuanto tales, deben ser tratados con igual consideracin y respeto. No se
refieren solo a la raza, sexo o creencias, sino tambin a la edad, caractersticas
socio-culturales, etc.
B) Principios ticos:
Se toman de los de autonoma, beneficencia, justicia y no maleficencia como
guas generales de la actuacin. Para llevarlos a la prctica se deducen normas
de comportamiento que incluyen derechos y deberes relativos al mdico y al
paciente, como: consentimiento informado, confidencialidad, etc. Utilizamos la
jerarquizacin de Diego rivera en dos niveles: Nivel Particular (Autonoma y
beneficencia), y nivel Universal (no-maleficencia y justicia).
Los principios que se sitan a nivel universal son presupuestos ticos de la
relacin mdico-paciente, es decir, previos a ella:
El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad que debe
caracterizar a la medicina (Primium non nocere), y tiene carcter
fundamental.
El principio de Justicia exige tratar a todos con la misma
consideracin, sin hacer discriminaciones. Estima que la vida y la salud
son bienes no solo personales, sino tambin sociales. Tiene en cuenta la
equidad que lleva a proteger ms a quien ms lo necesita.
Los otros principios se encuentran a Nivel particular, y son los elementos
ticos que constituyen la relacin mdico-paciente.
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El principio de Beneficencia pretende que la actualizacin del mdico


sea beneficiosa para su paciente. Este bien no se agota en la mera
correccin tcnica del comportamiento profesional; supone tambin el
respeto a la persona del paciente.
El principio de autonoma (O, ms bien, de respeto a la autonoma)
tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo
que considera bueno para l. Presupone la capacidad de decisin y,
entre otros factores, influyen el sistema de valores del paciente y el
modo en que es informado de su situacin por el profesional.

Fases en el anlisis de un caso


Una vez expuesto el marco de valores y principios morales, pasamos a
comentar como se puede abordar un caso con varias alternativas posibles de
actuacin.

Esquema para el anlisis de un caso


1) Deteccin de Problemas (Separando lo esencial de lo
secundario) y, si es posible, jerarquizacin. Definicin de los
trminos cuando sea preciso.
2) Bsqueda de experiencias Semejantes (propia, literatura
cientfica, colegas). Consultar cdigos Deontolgicos y
Legislacin.
3) Estudio de Circunstancias ms relevantes en relacin con el
caso.
4) Examen de posibles cursos de la accin: Tener en cuenta las
posibilidades de accin ms viables y las que solicite el
paciente.
a. Sujeto de la accin (con honestidad en la intencin):
i. El profesional es competente en este caso?
ii. El paciente es capaz? Debe intervenir la familia?
b. Actuacin especifica (Estudiar en cada posibilidad):
i. Es correcta? (En relacin al marco de referencia y
principios ticos universales)
ii. Est dirigida al bien del paciente? -Respeta su
autonoma?
iii. Es la ms adecuada en esas circunstancias?
c. Consecuencias previsibles (Desaseadas o no)
i. Positivas.
ii. Negativas.
5) Toma de decisin: Eleccin de un comportamiento.
Justificacin respecto al marco de referencia y principios
ticos.
6) Ejecucin: Realizar lo que se ha visto claro aunque sea
costoso. Tener en cuenta las condiciones reales para actuar,
no las ideales.

1) Deteccin de problemas: En la realidad lo esencial y lo secundario se


presentan entremezclados. Si es posible, jerarquizar los problemas por
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orden de importancia, destacando lo principal. En ocasiones habr que


definir trminos como por ejemplo Enfermo terminal.
2) Bsqueda de experiencias semejantes, Deontologa y
legislacin: Suele ser de noble ayuda la experiencia personal
acumulada, tambin la consulta con compaeros y, en tercer lugar, la
bibliografa.
3) Estudio de las consecuencias: Deben tenerse en cuanta las ms
relevantes en relacin con la enfermedad, recogiendo las circunstancias
generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesin,
nivel socio-econmico, creencias, estado anmico, etc.), y tambin si
son de inters para el caso- la del profesional responsable.
4) Examen de posibles cursos de accin: Es el punto crucial, junto con
la toma de decisin, y el que requiere mayor formacin en Biotica.
a. Sujeto, referido tanto al profesional como al paciente (o
familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de
decisiones. Se debe actuar con honestidad en la intencin,
buscando el bien del paciente, sin dejarse llevar por intereses
econmicos, comodidad, motivos supuestamente humanitarios,
etc.
i. El mdico debe ser capaz para resolver el caso, es decir, la
persona idnea, con aptitud para ello, a quien incumbe
decidir.
ii. El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente
discernimiento para decidir y aptitud legal para hacerlo.
Esto incluye la edad, inteligencia y voluntariedad,
supliendo su ausencia con familiares o tutores.
b. Actuacin especifica. Hay que preguntarse:
i. Es correcta?, es decir, Est de acuerdo con el marco de
referencia y los principios ticos? Se dirige al bien del
paciente?
ii. es la ms adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo,
su un mdico ha decidido que va a comunicar un mal
pronstico a un paciente a pesar de la oposicin de su
familia, tendr que pensar como le informa, en funcin de
las circunstancias por las que est pasando el enfermo y la
familia.
c. Consecuencias: Toda accin puede traer consigo unos efectos
positivos y otros negativos, deseados o no, previsibles e
imprevisibles.
5) Toma de decisiones: Se llega a travs de los puntos anteriores; si se
han tenido en cuenta se puede justificar la eleccin de un
comportamiento respecto al marco de referencia y principios ticos
considerando especialmente los de carcter universal.
6) Ejecucin: Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija
esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente
o la familia como s lo son para el mdico. En ocasiones lo que ms
cuesta es, precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo
que se ha decidido.
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Recapitulando
Un resumen de la actuacin a seguir ante un dilema tico al que tener que
elegir entre varias posibilidades de actuacin, podra ser el siguiente:
1) Qu es lo que no se debe hacer de ninguna manera porque es
seriamente nocivo para el paciente? (P. de no-maleficencia)
2) Qu quiere el paciente? (P. de autonoma)
3) Qu le parece al profesional lo mejor para este paciente en este caso?
(P. de justicia)
4) Qu no se debe hacer por perjudicar en alto grado a la sociedad o a
terceras personas? (P. de justicia)
Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, se desecharan las
que contravengan los puntos 1 y 4, intentando encontrar una que, siendo
respetuosa con los principios universales, sea adems compatible con los
puntos 2 y 3 (Nivel particular). De este modo, el caso comentando en el
apartado anterior, podra resumirse as:
1) Lo que no se debera hacer de ningn modo es pasar por alto el
problema detectado en la consulta, pues tiene un carcter lo
suficientemente serio como para constituir una omisin gravemente
perjudicial para el paciente.
2) El paciente quiere que no se intervenga, puesto que no haba dicho
nada hasta no ser interrogado, pero Tiene autonoma suficiente en
este tema como para que su propuesta sea respetada?
3) Un profesional prudente y responsable considerara que se debe
intervenir. El Como vendra dado analizando al sujeto y las
circunstancias del caso, especialmente las familiares. Probablemente
sea precisa la ayuda de otros profesionales.

Fases en la resolucin de problemas ticos.


Sujetos Toma de Ejecucin
decisin
Profesional Paciente 1. Qu es lo que *En condiciones
*Actitud *Capacidad media no se debe hacer reales (Escasez de
abierta a (o mnima para ese de ningn modo tiempo, espacio
problemas problema) en este caso? NO- fsico inadecuado,
*Competenci MALEFICENCIA falta de
a adecuada *Familia, si hay 2.- Qu quiere el incentivacin,
*Cualidades incapacidad y paciente (de dificultades
(Capacidad medico forma explcita o personales o en el
de corresponsable teniendo en equipo).
empata) (decidir cuenta sus *afrontar
*Honestidad interlocutor/es valores, etc.) consecuencias
en la valido/s) AUTONOMIA? negativas.
intencin 3.- Qu me *Posibilidad de
parece lo mejor perjuicios
para l/ella en personales.
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este caso?
BENEFICENCIA
4.- Qu
perjudicara de
forma grave a la
sociedad o a
terceras personas
(familia, etc.)?
JUSTICIA.

Garca, Romero, H. y limn, limn, L. (2009). Biotica General. Mxico: Trillas.

Algunos mtodos de anlisis Propuestos.


Es en el terreno de las decisiones desde una perspectiva biotica, donde
aparecen por primera vez estos dilemas, ante el avance de la investigacin y
desarrollo cientfico.
La Biotica aparece a inicios de los aos 70, para defender y mejorar la calidad
de vida de los seres humanos, y abocada especialmente, a identificar los
problemas en dimensin tica que se plantean, en la atencin en salud, as
como los debates y las actitudes que tienden a su clarificacin, gestin o
resolucin. Hay diversas perspectivas y mtodos sugeridos para facilitar un
anlisis tico.
Desde Beauchamp y Childress. A partir del anlisis de los cuatro principios
prima facie, que son deberes primarios de algn modo objetivos e
intersubjetivos, y que son moralmente obligatorios. Estos principios son
definidos como como proposiciones que establecen deberes y se hace notar
que una obligacin prima facie indica que debe obedecerse, a no ser que entre
en conflicto en una ocasin particular, con una obligacin igual o ms fuerte.
No son entonces solo mximas prudenciales, sino proposiciones con carcter
normativo, que establecen las condiciones de permisibilidad, obligatoriedad,
correccin o incorreccin, de las acciones afectadas o rechazadas segn el
caso, y adems, estn abiertas permanentemente a ser revisadas en sus
contenidos y formulaciones. No tienen un orden de prioridad ni pueden estar
jerarquizados a priori.
Estos principios prima facie son:

En primer lugar, Respeto a la autonoma: Una norma que ordena


respetar la capacidad para tomar decisiones que realizan las personas
intencionalmente, es decir tendiendo hacia un objetivo elegido
conscientemente; comprendiendo lo que hacen y libres de influencias
controladoras que determinen su accin. Este principio puede
especificarse a su vez en una serie de reglas, algunas de las cuales son:
o Di la verdad.
o Respeta la privacidad e otros.
o Protege la confiabilidad de la informacin.
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o Obtn el consentimiento para intervenir en los pacientes.


o Cuando te lo pidan, ayuda a otros a tomar decisiones importantes.
En segundo lugar, no-maleficencia: es una norma que ordena evitar
causar dao. Es el deber de no infringir mal o dao a otros, que se
especifica en las reglas siguientes:
o No mataras.
o No causaras o dolor o sufrimiento a otros
o No incapacitaras a otros.
o No ofenders a otros.
o No privaras a otros de las cosas buenas de la vida.
En tercer lugar, Beneficencia: Un grupo de normas que ordenan
proporcionar beneficios y sopesarlos con los riesgos y costos. Es un acto
realizado para causar bien a otros. Este principio es una proposicin
normativa que obliga a actuar en beneficio de otros.
Finalmente, y en cuarto lugar, Justicia: Un grupo de normas para
distribuir los beneficios, riesgos y los costos, de manera equitativa. Se
produce una situacin de justicia, cuando las personas reciben los
beneficios a las cargas que merecen, en funcin de sus atributos
particulares o de circunstancias tales, como el ser productivo o el haber
daado a otra persona.

La perspectiva Biotica de Diego Garca.


Diego Garca se pregunta Qu es lo que nuestra razn toma como referencia
para hacer un juicio tico? Responde que el sistema de referencia est dado
por la percepcin del deber de respetar a la realidad como un todo, y dentro de
esta, el de respetar a los seres humanos de forma especial en tanto que seres
sustantivos y dignos. Eso consiste en dos aspectos, por un lado, delimitar
quien es realmente una persona, que condiciones debe cumplir para ser
considerada como tal, si un feto, un embrin o alguien con muerte cerebral lo
son; y, en segundo lugar, en tratar de explicar cmo se hace para respetar a
las personas como dignas de considerarlas como fines en s, y de tratarlas con
consideracin y respeto.
Garca propone la preeminencia de la no-maleficencia y de la justicia, sobre la
autonoma y la beneficencia.
Respecto a los principios ha ofrecido algunas perspectivas de cmo entiende su
contenido:
Principio de no-maleficencia: Debes tratar a todas las personas
con la misma consideracin y el respeto en el orden biolgico.
Debes no hacer dao. No seas ignorante, imperito, imprudente o
negligente.
Principio de Justicia: Debes tratar a todas las personas con la
misma consideracin y respeto en el orden social. No discrimines
a las personas por razn de raza, sexo, profesin, opinin, religin,
procedencia, orientacin sexual, poder econmico.
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Principio de Autonoma: Debes respetar la capacidad de las


personas de realizar actos con conocimiento de causa y sin
coaccin. Debes de realizar tu vida de un modo responsable, y
responder ante tu propia conciencia de tu particular proyecto de
vida.
Principio de Beneficencia: Haz el bien a otro. Procura mayor
felicidad posible al otro. Procura que los otros realicen su propio
proyecto de vida. Comprtate excelentemente.

Mtodo de Four Boxes de Albert Jonsen.


Considera lo siguiente:
1) Como Marco Biotico referencial: Respeto a la dignidad del ser humano.
Principios Bioticos jerarquizados y tica de la responsabilidad.
2) Mtodo: Sistematizacin del caso: Los hechos presentes.
3) Deliberacin: Problemas ticos del caso: Conflictos, valores y principios
comprometidos. Los cursos de accin posibles o deberes implcitos.
4) Resolucin del caso: Eleccin de cursos de accin ticamente correctos,
razonables. Proposicin de recomendaciones con sus fundamentos. Las
cuatro cajas de anlisis serian:

Caja 1. Diagnsticos e Indicaciones (No-Maleficencia y Beneficencia).


Problemas que se enfrentan en la atencin del paciente.
Caja 2. Voluntad del enfermo y la familia (Autonoma).
Caja 3. Calidad de vida, metas a lograr (Utilidad y proporcionalidad).
Caja 4. Contexto (justicia).

Modelo de Paulina Taboada aplicado a la enfermera. Contiene 6


Puntos.
1. Identificacin y descripcin de los problemas o dilemas ticos, con una
formulacin de correspondientes preguntas, de un modo operacional que
permita dar las respuestas precisas:
2. Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante: -Certeza del
diagnstico mdico y los diagnsticos de enfermera.
3. Referencia a principios ticos y legales involucrados: Beneficencia, No-
maleficencia, Justicia, Autonoma, Responsabilidad, Dignidad,
Confidencialidad, Veracidad, Derechos humanos, Legalidad vigente,
otros.
4. Evaluacin de las alternativas de accin y sus resultados: Beneficios y
riesgos alternativos Morbilidad Mortalidad. Costos: Fsicos,
Psicolgicos, econmicos, sociales y espirituales.
5. Resolucin del Problema: Quien debe decidir.
6. Implementacin prctica de la solucin: Quin? Cuando? como?
Exposicin Biotica.

Para finalizar puede concluirse, que en el proceso de razonamiento moran en


relacin con los casos que son considerados dilemas ticos, se deberan tener
presente para su anlisis mnimo seis pasos:
La descripcin de todos los hechos del caso, asegurndose de investigar
cada hecho que aunque no est directamente presente en el caso, sea
relevante para su solucin.
La descripcin de los valores (metas, intereses) de todas las partes
involucradas en el caso: medico, enfermeros, pacientes, familiares,
personal del propio hospital y personas de la sociedad.
El conflicto principal de valores o cual es el o los valores principales
amenazados.
La determinacin de las posibles medidas que podran proteger el mayor
nmero en el caso.
El consenso en la eleccin de una forma de actuar.
La defensa de la decisin tomada, a partir de los valores que la
fundamentan.

Morales, Gonzlez, a. y Nava, Chapa, G. y Esquivel, Soto, J. y Daz, Prez, L.


(2011). Principios de tica y Biotica. Mxico: Universidad Autnoma del
estado de Hidalgo.