Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
Tanggal
No No Rekam
Pemeriksaan * No KTP *
Medis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
 44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
asis FKTP

Jenis Tanggal Lahir

Nama Pasien * Tempat Lahir
Kelamin * *
xxx xxx xxx xxx
Alamat Lengkap * No HP No Telp. Rumah
xxx xxx xxx
Golongan
Status Pekerjaan Keterangan
Darah
xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Diastol Trigliserida LDL HDL
Sewaktu Puasa Total
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus
Kadar Tes Benjolan Hasil
Puncak Pap
Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa Krioterapi
Ekspirasi Smear
Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

xxx xxx xxx
OSA Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi
Lengkap Mikrosko
pik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk
xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb
lp sistol diastol gds gdp ape
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
ldl hdl kadar_alkohtesamfetamiekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk
2 fktp