Вы находитесь на странице: 1из 12

Skenario A Blok 27 2016

Tn. Amir, 32 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam naik turun sejak 8 hari yang
lalu sejak pulang dari Bangka 1 bulan yang lalu. Saat demam suhu badannya tinggi disertai
menggigil dan berkeringat. Saat demam turun, suhu tubuh kembali normal, lalu demam lagi.
Tn. Amir juga mengeluh sakit kepala, mual, dan badan lemah.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi :
108x/menit, RR 24x/menit, temperature axilla 39 C.
Kepala : Sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+
Leher : Pembesaran KGB -/-
Thorax : Paru dan jantung dbn
Abdomen : Lien teraba Schuffner 1, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae
Ekstremitas : edema pretibial -/-
Pemeriksaan Penunjang : Hb 7 gr/dL, RBC 3,5 jt, WBC 11.000/mm3, trombosit
200.000/mm3
DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi normal, tampak gambaran gametosit bentuk pisang.

I. Analisis Masalah
1. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi :
108x/menit, RR 24x/menit, temperature axilla 39 C.
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik?
Kasus Nilai Normal Interpretasi
Kesadaran Compos mentis Compos mentis Normal
Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg Normal
Nadi 108x/menit 60-100x/menit Takikardi
RR 24x/menit 16-24x/menit Normal batas atas
Temperature 390C 36,5-37,20C Demam
axilla

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?


Nadi 108x/menit dan RR 24x/menit
Peningkatan jumlah sitokin dan akumulasi monosit di paru peningkatan
ventilasi O2 takipnea
Lisis eritrosit pengangkutan oksigen ke organ-organ vital menurun karena
eritrosit menurun jumlahnya dan pengikatan eritrosit dengan oksigen menurun
respon kompensasi meningkatnya HR dan RR takikardia dan
takipnea
Peningkatan suhu tubuh kebutuhan akan oksigen untuk reaksi kimia dalam
sel-sel tubuh takipnea.

Temperature axilla 390C


Demam periodik berkaitan dengan pecahnya skizon matang (sporulasi) yang
mengeluarkan berbagai antigen. Antigen akan merangsang sel makrofag,
monosit, dan limfosit yang memproduksi sitokin seperti TNF (Tumor Necrosis
Factor). TNF akan dibawa ke hipotalamus yang mengatur suhu tubuh. Proses
pematangan skizon berbeda untuk setiap jenis. Pada P. Falciparum diperlukan
waktu 36-48 jam, demam pada P. Palcifarum dapat terjadi setiap hari.

Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Jilid II

2. Analisa Aspek Klinis


a. Bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus?
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosa pasti
malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.
Anamnesis
Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat
disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal.
Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:
1) Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria;
2) Riwayat tinggal di daerah endemik malaria
3) Riwayat sakit malaria/riwayat demam;
4) Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;
5) Riwayat mendapat transfusi darah.
Pada tersangka malaria berat dapat ditemukan
1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
2) Keadaan umum yang lemah (tidak bisa dudu/berdiri).
3) Kejang-kejang.
4) Panas sangat tinggi.
5) Mata atau tubuh kuning.
6) Perdarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaan.
7) Nafas cepat dan atau sesak napas.
8) Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
9) Warna urine seperti teh tua dan bisa sampai kehitaman.
10) Oliguria atau bahkan anuria.
11) Telapak tangan sangat pucat.
Pemeriksaan Fisik
1) Demam (>37,5 C aksila)
2) Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3) Pembesaran limpa (splenomegali)
4) Pembesaran hati (hepatomegali)
Pada tersangka malaria berat dapat ditemukan
1) Temperature rektal 400C.
2) Nadi cepat dan lemah/kecil.
3) Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak
<50 mmHg.
4) Frekuensi napas >35x/menit pada orang dewasa atau >40x/menit pada
balita, anak dibawah 1 tahun >50x/menit.
5) Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale <11
6) Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom).
7) Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir
kering, produksi urine berkurang).
8) Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah
pucat, dll).
9) Terlihat mata kuning/ikterik.
10) Adanya ronki pada kedua paru.
11) Pembesaran limpa dan atau hepar.
12) Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.
13) Gejala neurologik (kaku kuduk, refleks patologik).

Pemeriksaan Laboratorium
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan
sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.
1) Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku)
untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan
membuat sediaan darah tebal dan tipis.
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah
sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:
a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif);
b) Spesies dan stadium Plasmodium;
c) Kepadatan parasit:
Semi Kuantitatif
(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan
pandang besar)
(+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB)
(++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB)
(+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB)
(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal
(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).
Contoh :
Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit
8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000
parasit/uL. Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika
jumlah eritrosit 4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X
50 = 225.000 parasit/uL.

2) Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)


Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,
dengan menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada
unit gawat darurat, pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang
tidak tersedia fasilitas laboratorium mikroskopis.
Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai
agar terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang
tersedia dalam kemasan RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan.
Saat ini yang digunakan oleh Program Pengendalian Malaria adalah yang
dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P. Falcifarum.
3) Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing
DNA
Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia.Pemeriksaan
ini penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P.
falcifarum.Selain itu dapat digunakan untuk identifikasi spesies
Plasmodium yang jumlah parasitnya rendah atau di bawah batas ambang
mikroskopis.Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat penting
dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor
atau indigenous.
4) Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang
yang perlu dilakukan adalah:
a) Pengukuran hemoglobin dan hematokrit;
b) Penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;
c) Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali
fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium,
analisis gas darah); dan
d) Urinalisis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 5 Tahun 2013 tentang


Pedoman Tatalaksana Malaria.
Pedoman Penatalaksaan Kasus Malaria di Indonesia, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Departemen Kesehatan
RI, Tahun 2008
b. Apa faktor resiko pada kasus?
Tinggal di daerah endemis malaria.
Berpergian menuju daerah endemi malaria.
a. Tanpa profilaksis
b. Tanpa perlindungan diri
1) Obat obatan (profilaksis)
2) Berada di luar ruangan (terpapar nyamuk)
3) Tidak menggunakan obat nyamuk
4) Tidak menakan kelambu, kawat nyamuk
5) Keluar rumah pada senja, atau saat fajar (waktu aktif nyamuk)
Wanita hamil (penekanan sistim imun selama kehamilan).
Anak kecil (sistem imun belum sebaik orang dewasa).
Orang tua
Imunosupressed, Orang dengan splenektomi

LEARNING ISSUE
Demam
Definisi
Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer air raksa dant empat
pengambilannya dapat di aksila, oral atau rektum. Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5 oC
37,2oC. Suhu abnormal dibawah 36oC. Dengan demam pada umumnya diartikan suhu tubuh
di atas 37,2oC. Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi
41,2oC atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan suhu tubuh di bawah 35 oC. Biasanya
terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. Dalam keadaan
biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,5oC; suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral.

Mekanisme
Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah
terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan
suatu hasil reaksi imunlogik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa
pirogen adalah suatu protein yang indentik dengan interleukin-1. Di dalam hipotalamus zat
ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis
prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.
Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi perifer
sehingga pengeluaran (dissipation) panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan
dapat bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga
mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat penyalurannya ke
permukaan maka rasa demam bertambah pada seorang pasien.
Etiologi Demam
1. Infeksi: bakterial, viral, jamur, parasit, riketsia
2. Penyakit autoimun: SLE, poliartritis nodosa, demam rematik, polimyalgia rheumatika,
giant cell arthritis, adult stills disease, wegeners granulamatosis,vaskulitis, relapsing
polychondritis, dermatomyositis, adult rheumatoid arthritis.
3. Penyakit sistem saraf pusat: perdarahan serebral, trauma kepala, tumor otak dan
spinal, penyakit degeneratif sistem saraf pusat (misal: sklerosis multipel), trauma
medulla spinalis.
4. Penyakit neoplasma ganas: neoplasma primer (misal: kolon dan rectum, hepar, ginjal,
neuroblastoma), tumor metastase dari hepar.
5. Penyakit darah: Limfoma, leukemia, anemia hemolitik.
6. Penyakit kardiovaskuler: infark miokard, tromboflebitis, emboli paru.
7. Penyakit gastrointestinal: penyakit bowel, abses hepar, hepatitis alkoholik, hepatitis
granulomatosa.
8. Penyakit endokrin: Hipertiroid atau feokromositoma.
9. Penyakit karena agen kimia: reaksi obat (termasuk serum sickness), sindroma
neuroleptik maligna, hipertermi maligna pada anestesi, sindroma serotonergik.
10. Penyakit miscelaneous: sarkoidosis, demam mediterania, trauma jaringan lunak dan
hematoma.

Tipe Demam
Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:
1. Demam septik
Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada
malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai
keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat
yang normal dinamakan juga demam hektik.
2. Demam remiten
Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai
dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.
3. Demam intermiten
Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa
jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut
tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut
kuartana.
4. Demam kontinyu
Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu
drajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
5. Demam siklik
Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti
oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan
suhu seperti semula.

Patofisiologi Demam
Interaksi Pejamu-Mikroba
- Pirogen eksogen dari mikroorganisme menstimulasi pengeluaran pirogen endogen
(sitokin).
- Pirogen sitokin secara langsung merangsang respon demam yaitu IL-1, TNF, & IL-6.
- Sitokin-sitokin tidak dapat menembus sawar otak untuk dapat memodulasi hipotalamus.
Sehingga sel-sel endoteliat otak yang berperan sebagai sinyal transduser untuk
menghubungkan ke neuron otak.
Diagnosis Demam
Anamnesis
1. Kronologis gejala
2. Penggunaan obat sebelumnya
3. Riwayat pekerjaan (kontak dengan hewan, asap beracun, organisme yang infeksius,
kontak dengan penderita lain yang mengalami panas, di rumah, di tempat kerja, atau di
sekolah)
4. Riwayat perjalanan
5. Riwayat konsumsi makanan
6. Riwayat keluarga
7. Keadaan lingkungan dan geografis
8. Riwayat penyakit sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan harus teliti, diulangi secara reguler.
2. Suhu tubuh harus diukur pada lokasi spesifik yang digunakan secara konsisten.
3. Pemeriksaan harus diperhatikan pula pada kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistem
kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskletal dan sistem saraf.
4. Suhu pasien biasanya diukur dengan thermometer air raksa dan tempat pengambilannya
dapat di aksila, oral atau rektal.
5. Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila, oral dan rektal.
6. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar antara 0,4C - 0,5C, suhu rektal lebih
tinggi daripada suhu oral.

Pemeriksaan Penunjang
1. Patologi klinik : Hitung darah lengkap, dll.
2. Kimia darah : Profil elektrolit, gula darah, kreatinin, SGOT-SGPT dan
lain-lain.
3. Mikrobiologi : Isolasi kuman penyebab infeksi merupakan kriteria
diagnosis utama pada pasien yang tersangka demam karena
menderita infeksi.
4. Radiologi : Merupakan pemeriksaan penunjang medis sangat vital dalam
membantu diagnosis kelainan paru, ginjal, tulang.

Tatalaksana Demam
Non Farmakologis berupa metode fisik untuk memfasilitasi pelepasan panas yang lebih besar
dari tubuh.
1. Kompres air hangat.
2. Jangan membungkus orang yang menderita demam.
3. Singkirkan baju atau selimut yang tebal.
4. Lingkungan sebaiknya sejuk dan nyaman.
5. Minum cairan lebih banyak dapat menurunkan demam.
Farmakologis :
1. OAINS Obat penghambat siklooksigenase (cyclooxygenation inhibition/COX)
antipiretik.
2. Antipiretik lain Asetaminofen (Parasetamol, antipiretik yang paling aman).
3. Glukokortikoid Preparat ini menghambat sintesis PGE 2 dengan menghambat enzim
fosfolipase A2 dan memblok baik transkripsi mRNA untuk IL-1 serta TNF dan translasi
sitokin efek imunosupresif dan antifagositik yang poten