IntAdvOtol2015

DOI:10,5152/iao.2015.430

OtitisExternaMalignaStudiretrospektifdari15
PasienDirawatdiPusatKesehatanTersier
Vadisha Bhat, Ajaz Aziz, Satheesh Kumar Bhandary, Rajeshwary Aroor,
ShrinathDKamathP,MarinaSaldanha
DepartemenOtorhinolaryngology,KSHegdeMedicalAcademy,Karnataka,India
(VB,AA,SKB,RA,SDKP,MS)
TUJUAN: otitis eksterna maligna (MOE) adalah penyakit jarang namun
berpotensifataldarisaluranpendengaraneksternal.Penelitianbertujuanevaluat
ingprofildemografis,cacatyangmenyertai,presentasiklinis,danpengelolaan
MOE
BAHANdanMETODE:IniadalahstudiretrospektifpasiendenganMOEyang
dirawat di Otorhinolaryngology Departemen stitution di kami. Catatan kasus
pasien yang diobati antara 2006 dan 2013 untuk MOE ditinjau dari Medical
RecordsDepartemenrumahsakit.Rincianditabulasidalamgrafikguru,dandata
dianalisis.
HASIL:LimabelaspasiendenganMOEdiperlakukansebagaipasienrawatinap
diOtorhinolaryngologyDepartemenrumahsakitkamiselamaperiodepenelitian.
Darijumlahtersebut,12adalahlakilakidantigaperempuan.Diantara15pasien,
14adalahdiabetesdansatunondiabetes.Sakittelingaadalahgejalayangpaling
umumdiamatipadasemuapasien;edemadangranulasidiliangtelingaadalah
tanda yang paling umum diamati pada 12 pasien. Pseudomonas aeruginosa
diisolasi pada 11 pasien. Semua pasien mendapat perawatan medis dengan
antibiotikintravena.
KESIMPULAN: MOE adalah kondisi yang jarang namun agresif yang
mempengaruhi telinga luar, yang umumnya diamati pada orang tua diabetes.
Penurunan sistem imun mungkin menjadi penyebab MOE pada orang tua.
Pseudomonas adalah organisme penyebab yang paling umum terisolasi dalam
kondisiini.Sebagianbesarpasieninidapatdikeloladenganpengobatanmedis;
tindakan operasi hanya untuk menghilangkan jaringan granulasi dan untuk
pemeriksaanhistopatologi.
KATAKUNCI:ganasotitiseksterna,Pseudomonasaeruginosa,diabetesmellitus,
biopsy
PENDAHULUAN
Otitis eksterna maligna (MOE) adalah bentuk agresif dari radang saluran
pendengaraneksternaldanumumnyadisebabkanolehPseudomonasaeruginosa.
Inimempengaruhipenderitadiabeteslanjutusiadanorangimmunocompromised.
Infeksi dimulai sebagai peradangan pada saluran pendengaran eksternal yang
kemudianmenyebarkestrukturyanglebihdalam,sepertitulangrawandantulang
dasartengkorak. [1] KondisiinipertamakalidilaporkanolehToulmouchetahun
1838[2].Halinijugadisebutsebagainecrotizingotitisexternaatauosteomyelitis
tengkorak dasar karena sifat agresif dan keterlibatan dasar tengkorak pada
beberapapasien.Chandlermenerbitkanlaporantentangkondisiinipadatahun
1968,daniabernamakondisisepertiMOE [3].Setelahdianggapsebagaikondisi
yang fatal, penyakit ini sekarang dapat dikendalikan dengan keuntungan dari
modalitasdiagnostikdanterapeutikyanglebihbaik.Pengobatanpenyakitagresif
ini terutama medis, agen antibakteri untuk diputuskan setelah kultur dan
sensitivitas. Kuinolon terbukti menjadi agen terapi yang sangat baik di awal,
tetapi kemudian, infeksi menjadi resisten terhadap kuinolon. Sefalosporin
antipseudomonal atau agen antimikroba lainnya terbukti lebih efektif. Dalam
beberapakasus,infeksijamurmungkinhadirsetelahbeberapaminggudengan
pengobatanantimikrobaselamaperjalananpenyakit.Halinidapatmengakibatkan
memburuknyakondisipasienbahkansetelahmenunjukkanresponawalyangbaik
untukpengobatan.Pembedahanmemilikiperanyangterbatasdalampengobatan
MOE.Sebagianbesarwaktu,operasiterbatashanyauntukbiopsidarijaringan
granulasi.Sebuahstudiretrospektifdari15kasusMOEyangdisajikandisini.

BAHANdanMETODE
inimerupakanstudiretrospektifpasiendenganMOEyangdirawatdidepartemen
Otorhinolaryngologydarilembagakami.PenelitianinidisetujuiolehkomiteEtika
lembagakami,"KomiteEtikKshema."Penelitianbertujuanuntukmengevaluasi
profildemografis,cacatyangmenyertai,presentasiklinis,danpengelolaanMOE.
Catatankasuspasienyangdiobatiantara2006dan2013untukMOEditinjaudari
MedicalRecordsDepartemenrumahsakit.Rincianditabulasidalamgrafikdan
datadianalisis.
HASIL

LimabelaspasiendariMOEdiperlakukansebagaipasienrawatinapdiOtorhino
departemenLaryngologydarirumahsakitkamiselamaperiodepenelitian.Dari
jumlahtersebut,12adalahlakilakidantigaperempuan.Diantara15pasien,14
adalahpenderitadiabetesdansatunondiabetes.Usiapasienberkisarantara25
dan 82 tahun. Pasien termuda dalam penelitian ini adalah lakilaki 25 tahun
dengandiabetesmellitustipe1.pasienrawattertuaadalahlakilakiberusia82
tahunyangnondiabetes.
DiagnosisMOEdibuatatasdasarteori,pemeriksaanklinis,mikrobiologikotoran
telinga,danpemeriksaanradiologi.Presentasiklinispasieniniditunjukkandalam
Tabel 1. Nyeri telinga adalah gejala yang paling umum terlihat pada semua
pasien,diikutiolehkotorantelinga,yangbernodadarah.Tidakadapasiendemam
padapresentasi.Pemeriksaantelingamenunjukanedemadangranulasidiliang
telingapada12pasien(80%)danedemapadakanaldiurutantiga.Tigapasien
mengalaminyeriyangberhubungandengansenditemporalpadasisiyangsama.
Hidup bersama jenis mukosa otitis media supuratif kronis terlihat pada tiga
pasien. Dua pasien memiliki polip di saluran telinga. Dua pasien memiliki
pembengkakandidaerahpreauricular.Salahsatupasienmemilikipalsywajah.
Jumlah leukosit total adalah dalam batas normal pada 14 pasien. Hanya satu
pasien memiliki jumlah leukosit jumlah peningkatan 12.700 / cmm. Tingkat
sedimentasidarah(LED)diamatipadasemuapasien.TigapasienmemilikiESR
diatas100,yangtertinggi117mm/jam.EmpatmemilikiESRantara51dan100.
Delapan pasien memiliki ESR antara 20 dan 50; ESR terendah 20mm / jam
diamatipadasatupasien.Kadarguladarahmeningkatpada14penderitadiabetes.
Kadarguladarahnormalpada1pasien.Secarabiokimiasemuapasienmemiliki
fungsiginjalyangbaik.
HasilkulurkotorantelingamenghasilkanP.aeruginosapada11pasien,Klebsiella
spesiesdalamsatu,dandiphtheroiddalamsatupasien.Kotorantelingaduapasien
tidakmenghasilkanpertumbuhanapapun.Dalamsalahsatupasiendengantidak
ada pertumbuhan, pemeriksaan histopatologi jaringan granulasi dari saluran
telingamenunjukkanadanyaKlebsiella.
Computed tomography (CT) scan dilakukan pada empat pasien; satu dengan
kelumpuhan saraf wajah dan tiga dengan nyeri sendi temporomandibular.
Resolusi CT tinggi tulang temporal menunjukkan erosi segmen mastoid kanal
sarafwajah(Gambar1).CTscanmenunjukkanerosisenditemporomandibulardi
salahsatupasiendenganpembengkakanpreauricular(Gambar2danGambar3).
Duapasienlainhanyapenebalanjaringanlunakdenganpenghalusandaritulang
tanpakerusakanyangjelas
.
Para pasien diobati dengan obat antibakteri intravena menurut laporan uji
sensitivitas. Sembilan pasien diobati dengan ceftazidime, empat dengan
ciprofloxacin,danduadenganceftriaxone(Tabel2).Duapasienyangtidakada
pertumbuhan di telinga secara empiris diobati dengan ceftazidime, mengingat
faktabahwagambaranklinisyangkonsistendenganMOE.Topikalaceticacid
tetesdiberikanuntuksemuapasien.Tetestelingaantibiotiktidakdiberikandalam
kasus ini sebagai protokol. Pemeriksaan mikroskopis dan pembersihan saluran
telinga dilakukan pada semua pasien. Pada pasien dengan granulasi di liang
telinga, biopsi diambil. Pemeriksaan histopatologis biopsi menunjukkan fitur
jaringangranulasiinflamasi.
Durasi ratarata pengobatan adalah 22 hari. Kelumpuhan saraf wajah tidak
terlepas dari fisioterapi selama masa studi. Dua pasien memiliki kambuhnya
penyakit. Satu pasien dengan erosi temporomandibular memiliki sakit lama
bahkansetelahselesaipengobatan,danpasienyangsamamemilikikambuhnya
penyakitduakali.sekalisetelahtigabulandanyanglainsetelahsatutahun.Pasien
lainnyamemilikikambuhnyapenyakitsekali,empatbulansetelahmenyelesaikan
pengobatan.

PEMBAHASAN
MOEadalahbentukagresifdariinfeksitelingaeksternal.Kondisiini,meskipun
jarang, kadangkadang fatal. Hal itu dijelaskan sebagai osteomyelitis
pyocutaneousdaritulangtemporalolehMeltzerpadatahun1959 [4].Beberapa
sumbermenyebutkanbahwaToulmouchemenjelaskankondisiinipada1838 [2].
Chandleryangmenerbitkanseripertamadarikondisiini,dandiberinamakondisi
iniMOE[3].Infeksiagresifiniumumnyaterjadipadaorangimmunocompromised,
seperti yang dengan diabetes mellitus, Human Immunodeficiency Virus /
AcquiredimmuneDeficientSyndrome(HIV/AIDS),kemoterapiinduksiaplasia,
anemiarefraktor,leukemiakronis,limfoma,splenektomi,dantransplantasiginjal
[5]
.
Kami telah menterapi 15 pasien selama delapan tahun terakhir di departemen
Otorhinolar yngology dari rumah sakit perawatan tersier kami. Hal ini
menunjukkanlangkanyakondisiini.Dari15pasien,14adalahpenderitadiabetes
(94%).Hanyasatupasien,yangadalahseoranglakilakiberusia82tahun,adalah
seorangnondiabetes.Sebagianbesarpenulistelahmencatatbahwaorangdengan
diabeteslebihrentanterhadapinfeksiini[5,6].Kerentananpenderitadiabetesuntuk
MOEadalahkarenaendarteritis,microangiopathy,danObliterasipembuluhdarah
kecil karena penyakit ini [5]. Immunosenescence dapat dijelaskan sebagai
penyebabMOEpadaorangtuakarenadalampenelitiankami,satusatunyanon
diabetesadalahlakilakituaberusia82tahun [7].MOEjugadilaporkanpadaanak
anakimmunocompromisedatauanakanakdengandiabetes;Namun,kejadianini
tidakbiasasepertiyangterlihatpadapenderitadiabetesusialanjut[5].
GambaranklinisdariMOEtermasukotalgiaberat,purulenotorrhea,rasapenuh
pada telinga, dan gangguan pendengaran. Otalgia lebih parah dan keluar dari
proporsiuntuktemuanklinisdanberlanjutsetelahpengobatanbiasaotitisexterna.
Nyerisenditemporomandibular,nyerispasm,sakitkepala,dantrismusadalah
keluhan lainnya yang mungkin muncul pada jangka panjang penyakiti ini.
Kelumpuhan saraf wajah (facial nerve palsy) mungkin dapat muncul dalam
beberapakasus[5].
Peningkatan ESR telah dilaporkan oleh banyak penulis, meskipun tidak
diagnostik. Telah ditemukan menurun dengan pengobatan dan dapat dianggap
sebagaipenandaprognostik[8].Dalampenelitiankami,semuapasienkecualisatu
memilikipeningkatanESR.Namun,kitatidakbisamengambilESRtindaklanjut
padapasienini.Granulasidisaluranpendengaraneksternaladalahtemuanyang
palingumumdilaporkandalamliteratur.
KriteriaLevensonsangatbergunauntukdiagnosisMOE.Kriteriatermasukotitis
eksternayangsulitdiatasi,otalgianokturnalparah,purulenotorrhea,kehadiran
jaringangranulasipadacanaleksterna,pertumbuhanPseudomonaspadakultur
darikotorantelinga,dankehadirandiabetesataupadakasusimmunocompromised
[9].
Saraf wajah adalah saraf kranial yang paling sering terkena. Hal ini karena
kedekatan foramen stylomastoid. Dalam penelitiankami, hanya satu pasien
memilikikelumpuhansarafwajah.Kelumpuhansarafwajahtidaksembuhbahkan
setelahselesainyapengobatanMOE.Rajputetal,dalampenelitianmerekadari21
kasus,dilaporkandelapanpasiendengankelumpuhansarafkranial,limadengan
facialpalsy,duadenganwajahdanCNXpalsy,dansatudenganwajahdanpalsy
CNV. [6] Palsyyangtidaksembuhselamapengobatandanperiodefollowup,
yangjugaterjadidalampenelitiankami.
Coreyetalpadatahun1985,padapenelitianmerekadari83pasien,dilaporkan
palsywajahdi58(70%)pasien[10].Manietal.[11]menyimpulkanbahwaprognosis
dariMOEdengancerebralpalsytidakberbedadarimerekayangtidakpalsy.
P.aeruginosaadalahorganismeyangpalingumumterisolasidisebagianbesar
laporan kasus [6]. Bakteri lain seperti Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Proteusmirabilis,Klebsiellaoxytoca,danP.cepaciatelahdiisolasidiMOE[5].
Dalam penelitian kami, dari 15 pasien, 11 (73%) ditemukan P. aeruginosa.
Klebsiella dan diphtheroid tumbuh pada setiap satu pasien. Kultur tidak
tumbuhnyaorganismepadaduapasien,yangmungkinkarenakesalahandalam
pengambilan sampel. Menariknya, dalam salah satu dari dua pasien ini,
pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya Klebsiella. Kondisi pasien
membaikketikamerekasecaraempirisdiobatidenganceftazidime.
JamurkadangkadangdiisolasidaripasienMOE.Jamurotitiseksternadianggap
ketika seorang pasien dengan gejala dan tandatanda MOE tidak menanggapi
pengobatanyangtepatuntukMOE.Kulturbakteripadapasieniniakannegatif.[12]
Jamur MOE ditemukan lebih pada pasien AIDS dibandingkan pada penderita
diabetes.[5]Kulturjamurtidakdilakukanpadasetiappasienkami.Namun,penulis
merasabahwakulturjamurditunjukkandalamsetidaknyasalahsatupasiendi
manakulturbakterinegatif.
Radiologi wajib ketika pasien dengan komplikasi, seperti facial palsy atau
temporomandibular nyeri sendi. CT scan adalah alat yang lebih baik untuk
mengevaluasikehadiranerositulang.Manietalmelaporkanbahwaperjalanan
klinistidakberkorelasieratdenganCTscantemuan[11].
Sebuahteknesium99mscantulangmerupakanpenyelidikanlebihsensitifkarena
menunjukan hasil positif dalam semua kasus MOE. Sebagai tes berdasarkan
mengikatosteoblas,yangjugaterlihatpadaneoplasmadanselamatrauma,dan
dinilaitidakspesifikuntukMOE.Gallium67scanpositifdalamjaringandan
infeksitulang,dimanaiamengikatlaktoferin.Serapankembalinormalsetelah
infeksi dibersihkan. Oleh karena itu, galium 67 scan lebih berguna daripada
Technetium99m dalam diagnosis dan juga dalam memantau respon terhadap
pengobatandanmendeteksikekambuhan. [5]Tidakadapasiendievaluasidengan
scanradionuklidakarenatidaktersedianyainstrumentini.
PengobatanMOEterutamaobat=obatan.Kontrolyangketatdaridiabetesmellitus
sangat penting dalam mengontrol perkembangan penyakit. Ciprofloxacin oral
telah menjadi pengobatan pilihan di masa lalu. [13] Namun, dengan meluasnya
penggunaan dan irasional dari ciprofloxacin, jumlah kasus resisten meningkat.
Antibiotikparenteraltergantungpadahasilkulturdansensitivitasdiberikan.Saat
ini, antipseudomonal penisilinseperti Karbenisilin dan sefalosporin seperti
ceftazidime dan amino glikosida adalah obat yang biasa digunakan. Namun,
nefrotoksisitas dan ototoksisitas perlu dipantau saat pemberian aminoglikosida
sebagaipenderitadiabetesberesikogangguanfungsiginjal.Lamanyapengobatan
lebihlamadalamkasuskasusotitisexterna.Responterhadappengobatandapat
ditentukanolehperbaikangejala,radiologi,danscantulangradionuklida.Enam
sampai delapan minggu terapi diperlukan untuk remisi lengkap dari penyakit.
Dalamkasusluarbiasa,durasiperlakuandapatmelebihibeberapabulan.Dalam
penelitiankami,rataratadurasipengobatanhanya22hari,danselamamenindak
lanjuti, dua pasien memiliki kambuhnya penyakit. Para penulis merasa bahwa
kekambuhanpenyakitbiasterjadisebenarnyakarenaterapiyangtidakmemadai.
Pembedahan memiliki peran yang terbatas dalam pengelolaan MOE. Peran
operasi adalah debridement bahan nekrotik pada kasus penyakit yang luas.
Mastoidectomy, sebagai bagian dari debridement, mungkin diperlukan untuk
membersihkanpenyakitpadakasuskasusserius.Dalampenelitiankami,bedah
pengelolaandalambentukpenghapusangranulasidanbiopsidilakukanpada12
pasien. Pemeriksaan histopatologi mengungkapkan granulasi inflamasi pada
semuapasientersebut.
KekambuhanMOEsetelahpengobatanselesaitidakjarang.Tingkatkekambuhan
1520%telahdilaporkandalamliteratur. [14] Dalampenelitiankami,duapasien
memilikikekambuhanpenyakit(14%).Satupasienyangmemilikiketerlibatan
senditemporomandibularpadamanifestasinyapertamamemilikikambuhsetelah
tiga bulan selesai pengobatan. Dia memiliki kambuh lagi setelah satu tahun.
Pasienlainnyamemilikikekambuhansekalisetelahempatbulan,yangberhasil
diobati.KematiankarenaMOEtelahmenurundari50%padalaporansebelumnya
dariSDTVCandleruntuk015%yangdilaporkanolehNaroznyetal.[3,15]Dalam
penelitianterbaru,Lohetalmelaporkantingkatkematian21%.Semua15pasien
bebas dari penyakit selama periode penelitian [16]. Tidak ada kematian terjadi
karenaMOE.
MOE sinkron dan karsinoma sel skuamosa kanal auditori eksternal telah
dilaporkan oleh Chin et al. [17] Kedua kondisi dapat Reintegrasi dengan
kelumpuhansarafkranial.Gambaranpadakeduakondisiinidapatmenunjukkan
fiturserupakarenakeduanyamemilikikecenderunganerositulangdankerusakan
jaringanlunak.Inimenekankanperlunyabiopsijaringangranulasipadapasien
dengan MOE, terutama ketika penyakit ini tidak menanggapi pengobatan.
Diagnosisdinikeganasanadalahpentinguntukinisiasiawalpengobatanuntuk
mencegahpenyebaranpenyakit.
KamimenyimpulkanbahwaMOE,yangseringterlihatpadapasiendiabetesusia
lanjutadalahkondisiyangjarangnamunagresifyangmempengaruhitelingaluar.
Immunosenescence mungkin menjadi penyebab MOE pada orang tua.
Pseudomonas adalah organisme penyebab yang paling umum terisolasi dalam
kondisiini.MOEharusdipertimbangkanketikagejalatidakproporsionaldengan
temuanklinisotitiseksterna,sehinggabutuhevaluasilebihlanjut.Sebagianbesar
pasien ini dapat dikelola dengan pengobatan dengan operasi hanya untuk
menghilangkan jaringan granulasi dan untuk pemeriksaan histopatologi. Obat
antibakteri yang tepat untuk durasi yang tepat diperlukan untuk penyembuhan
lengkap dan untuk mencegah kekambuhan, yang benarbenar bisa menjadi
penyakitresidual.Mengingatsifatumumdaripenyakit,kecurigaanyangtinggi
diperlukanuntukdiagnosis.

KomiteEtikPersetujuan:persetujuankomiteetikditerimauntukpenelitianini.
InformedConsent:Informedconsenttertulistidakdiperolehkarena
sifatretrospektifdaripenelitianini.
Peerreview:Eksternalpeerreview.
PenulisKontribusi:KonsepVB;DesainVB;SupervisiSDKP,SKB;Bahan
SKB,RA,VB,SDKP;PengumpulanDatadan/atauPengolahanAA,MS,VB;
Analisisdan/atauInterpretasiVB,SKB;LiteraturVB,AA;MenulisVB,
AA;UlasanKritisRA,SDKP
Pengakuan: Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada staf departemen
Radiologi,MikrobiologidanPatologiatasbantuanmereka.
BenturanKepentingan:Tidakadakonflikkepentingandinyatakanolehpenulis.
Pengungkapan keuangan: Para penulis menyatakan bahwa studi ini tidak
menerimadukungankeuangan.
DAFTARPUSTAKA
1. Rubin Grandis J, Branstetter BF 4th, Yu VL. The changing face of
malignant(necrotising)externalotitis:clinical,radiological,andanatomic
correlations.LancetInfectDis2004;4:349.[CrossRef]
2. BhandaryS,KarkiP,SinhaBK.Malignantotitisexterna:areview.Pac
HealthDialog2002;9:647.
3. ChandlerJR.Malignantexternalotitis.Laryngoscope1968;78:125794.
[CrossRef]
4. MeltzerPE,KelemenG.Pyocutaneousosteomyelitisofthetemporalbone,
mandibleandzygoma.Laryngoscope1959;169:130016.
5. CarfraeMJ,KesserBW.Malignantotitisexterna.OtolaryngolClinNorth
Am2008;41:53749.[CrossRef]
6. RajputMSA,AliArainA,AwanMS,AkhterS,AdeelM.Malignantotitis
externa:cranialnervepalsies,skullbaseerosionsandprognosis.Journal
ofCranioMaxillaryDiseases2013;2:1303.
7. Rajagopalan S. Serious infections in elderly patients with diabetes
mellitus.ClinInfectDis2005;40:9906.[CrossRef]
8. Rubin J, Yu VL. Malignant external otitis: insights into pathogenesis,
clinicalmanifestations,diagnosisandtherapy.AmJMed1988;85:3918.
[CrossRef]
9. Thiagarajan B. Malignant otitis externa a review of current literature:
Difficulttodiagnoseandtroublesometotreat[Internet].Version2.ENT
Scholar. 17.01.2012. Available from:
http://entscholar.wordpress.com/article/malignantotitisexternaareview
ofcurrentliterature/.
10. Corey JP,LevandowskiRA,Panwalker AP.Prognosticimplications of
therapyfornecrotizingexternalotitis.AmJOtol1985;6:3538.
11. Mani N, Sudhoff H, Rajagopal S, Moffat D, Axon PR. Cranial nerve
involvementinmalignantexternalotitis:implicationsforclinicaloutcome.
Laryngoscope2007;117:90710.[CrossRef]
12. Kountakis SE, Kemper JV Jr, ChangCY, DiMaio DJ,Stiernberg CM.
Osteomyelitis of the base of the skull secondary to Aspergillus. Am J
Otolaryngol1997;18:1922.[CrossRef]
13. LevensonMJ,ParisierSC,DolitskyJ,BindraG.Ciprofloxacin:drugof
choiceinthetreatmentofmalignantexternalotitis.Laryngoscope1991;
101:8214.[CrossRef]
14. SinghA,AlKhaboriM,HyderMJ.Skullbaseosteomyelitis:diagnostic
and therapeutic challenges in atypical presentation. Otolaryngol Head
NeckSurg2005;133:1215.[CrossRef]
15. NaroznyW,KuczkowskiJ,MikaszewskiB.Hyperbaricoxygentotreat
malignantexternalotitis.AmFamPhysician2004;70:1860.
16. Loh S, Loh WS. Malignant otitis externa an Asian perspective on
treatmentoutcomesandprognosticfactors.OtolaryngolHeadNeckSurg
2013;148:9916.[CrossRef]
17. Chin RY, Nguyen TBV. Synchronous malignant otitis externa and
squamouscellcarcinomaoftheexternalauditorycanal.Casereportsin
Otolaryngology2013.ArticleID:837169,4pages.