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NPHROLOGIE 7 e dition

Collge Universitaire
des Enseignants de Nphrologie

Ouvrage coordonn par


Bruno Moulin et Marie-Nolle Peraldi
Professeurs de Nphrologie
collection dirige par J.-S.Hulot

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ENSEIGNANTS DU COLLGE
UNIVERSITAIRE DE NPHROLOGIE
Amiens : G. Choukroun Crteil V. Audart
Angers : J.F. Subra P. Grimbert
J.F. Augusto P. Lang
D. Sahali
Besanon : D. Ducloux
C. Courivaud Kremlin-Bictre A. Durrbach
H. Franois
Bordeaux : C. Combe
H.K. Lorenzo
P. Merville
L. Couzi La Piti G. Deray
C. Bagnis-Isnard
Brest : Y. Le Meur
A. Baumelou
Caen : B. Hurault de Ligny T. Petitclerc
T. Lobbedez J. Tourret
N. Bouvier
Necker B. Knebelmann
Clermont-Ferrand : AE. Heng D. Joly
Dijon : C. Mousson C. Legendre
J.M. Rebibou D. Anglicheau
L.H. Noel
Grenoble : F. Guebre Egziabher
G. Canaud
L. Rostaing
J. Zuber
P. Zaoui
A. Par Z. Massy
Lille : M. Dracon
C. Nol Pompidou E. Thervet
M. Hazzan A. Karras
F. Glowacki P. Houillier
Limoges : M. Essig Saint-Louis D. Glotz
M.N. Peraldi
Lyon : D. Fouque
C. Lefaucheur
M. Laville
J.P. Fauvel Tenon P. Ronco
P. Cochat J.J. Boffa
E. Morelon E. Plaisier
C. Pouteil-Noble E. Rondeau
L. Juillard A. Hertig
O. Thaunat L. Mesnard
Marseille : P. Brunet Poitiers : F. Bridoux
B. Dussol G. Touchard
S. Burtey A. Thierry
M. Tsimaratos Reims : P. Rieu
V. Moal F. Tour
N. Jourde-Chiche V. Vuiblet
Montpellier-Nimes : G. Mourad Rennes : C. Vigneau
M. Le Quintrec
Rouen : D. Guerrot
O. Moranne
Saint-Etienne : E. Alamartine
Nancy : L. Frimat
C. Mariat
D. Hestin
Strasbourg : B. Moulin
Nantes : M. Hourmant
S. Caillard
F. Fakhouri
T. Hannedouche
M. Giral
Toulouse : D. Chauveau
Nice : V. Esnault
N. Kamar
Paris : S. Faguer
Bichat E. Daugas Tours : J.M. Halimi
F. Vrtovsnik M. Bchler
M. Flamant P. Gatault
La Runion : H. Vacher-Coponat

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PRFACE

Cette 7e dition du livre du Collge poursuit les objectifs des Enseignants de Nphrologie:
o rir aux tudiants en mdecine les lments essentiels et accessibles des principales
maladies rnales et des troubles hydro-lectrolytiques. Pour rester au plus prs de lactualit
nphrologique, cet ouvrage est mis jour tous les 2 ans.
Quapporte cette nouvelle dition ?
y Lensemble des chapitres a bnci dune mise jour tenant compte de lvolution
rcentes des recommandations HAS et des publications des socits savantes en
termes de diagnostic et/ou de prise en charge de diverses pathologies (par exemple :
hyponatrmie, hypertension artrielle, infections urinaires, insusance rnale aigu,
lupus). Les tableaux ont t revus, des schmas ajouts et les gures histologiques
insres dans le texte.
y Lensemble des items concernant la nphrologie est trait. Ceux-ci sont concentrs
dans lUE 8 et dans lUE 11 (insusance rnale aigu) mais ont galement t
dvelopps certains items relevant de la nphrologie (atteintes rnales du diabte,
des amyloses, du lupus, des vascularites ou des grossesses pathologiques).
y La colorisation apporte une facilit de lecture qui anticipe les joies du surlignage.
y Chaque chapitre est toujours suivi dune che ash mise jour et qui permet
un rappel synthtique lors des derniers tours, dune srie dau moins 5 QRM de
restitution dont les rponses ont t bascules la n du livre et enn pour certaines
sections, dun Pour en savoir plus apportant des complments dinformation
pour les plus curieux.
Les modalits de lECN ont chang en 2016, ce bouleversement docimologique a
ncessit des adaptations pdagogiques mises en place dans chacune de vos facults mais
aussi des documents de rfrence. Cet ouvrage est le fruit dun travail collectif labor au
l dditions successives. Il fait oce de document de rfrence national pour llaboration
des grilles de correction des examens de facult mais aussi de celles des dossiers de liECN
proposes par le collge des enseignants de nphrologie.
Le rein est la cible de beaucoup de maladies systmiques ou mtaboliques ce qui
fait de la Nphrologie une spcialit trs interniste au carrefour de nombreuses disciplines.
Chers tudiants, nayez pas peur ! La Nphrologie est une discipline qui apparat ardue
car elle repose beaucoup sur des connaissances physiopathologiques. Plongez-vous fond
dans les subtilits des troubles hydro-lectrolytiques et des pathologies rnales qui vous
feront accder une forme de bonheur mdical.

Pr Bruno MOULIN (Strasbourg) et Pr Marie-Nolle PERALDI (Paris)


Pour le groupe dOttrot*

* Ottrot : petit village alsacien o des enseignants du collge de nphrologie se retirent quelques
jours chaque anne pour crire le livre de rfrence du collge.

Ont particip (par ordre de ville de CHU) aux dernires runions de travail du collge Ottrot pour
la rdaction et la mise jour de ce livre: G. Choukroun, C. Combe, P. Merville, B. Hurault de Ligny,
B. Dussol, L. Frimat, V. Esnault, E. Daugas, F. Vrtovsnik, M. Flamant, H. Franois, D. Anglicheau,
P. Houillier, M.N. Peraldi, J.J. Boa, A. Hertig, J. Tourret, F. Bridoux, F. Tour, P. Rieu, D. Guerrot,
D. Chauveau et B. Moulin.

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SOMMAIRE

1. lments dephysiologiernale ...........................................................................................9

2. Item 265 Anomalies du bilan de leau etdusodium.........................................................................21

3. Item 265 Anomalies du bilan du potassium ..................................................................................... 41

4. Item 264 Les diurtiques ..................................................................................................................59

5. Item 265 Dsordres de lquilibre acide-base ..................................................................................69

6. Item 266 et 265 Hypercalcmie - hypocalcmie .........................................................................................87

7. Item 315 Hmaturie.........................................................................................................................105

8. Item 256 Protinurie etsyndromesnphrotiques ........................................................................... 111

9. Item 254 Syndromes dmateux .................................................................................................. 127

10. Item 258 Nphropathies glomrulaires........................................................................................... 141

11. Item 245 Nphropathies diabtiques .............................................................................................165

12. Item 190 Lupus rythmateux dissmin ....................................................................................... 177

13. Item 255 lvation de la cratininmie ...........................................................................................195

14. Item 343 Insufsance rnale aigu.................................................................................................207

15. Item 261 Insufsance rnale chronique etmaladies rnales chroniques ......................................229

16. Items 317 et 217 Atteintes rnales du mylome etamylose AL ..................................................................255

17. Item 263 Polykystose rnale ...........................................................................................................267

18. Item 260 Nphropathies vasculaires ..............................................................................................279

19. Item 221 Hypertension artrielle de ladulte ...................................................................................293

20. Items 22, 23, et 339 Complications vasculo-rnales dela grossesse ............................................................. 317

21. Item 157 Infections urinaires de ladulte etde lenfant ....................................................................329

22. Item 262 Lithiase urinaire ................................................................................................................ 351

23. Items 119 et 126 Rein du sujet g .............................................................................................................365

24. Items 318 et 326 Iatrognie en nphrologie. Diagnostic et prvention .......................................................373

25. Item 259 Nphropathies interstitielles chroniques ..........................................................................383

26. Item 197 Transplantation dorganes................................................................................................389

27. Synthse: laclassication desnphropathies ............................................................... 413

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Chapitre 14

Item 343

INSUFFISANCE RNALE AIGU

UE 11. Urgences
N 343. Insufsance rnale aigu - Anurie
OBJECTIFS
y Diagnostiquer une insuffisance rnale aigu (IRA) et une anurie
y Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse
y Connatre les principales causes des IRA
y Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA.

Objectifs annexes :
Connatre les diffrentes modalits thrapeutiques mettre en uvre pour traiter une insufsance
rnale aigu fonctionnelle (modalits et surveillance).
Connatre les conditions dutilisation des mthodes de remplissage vasculaire (expansion vol-
mique) et de lutilisation des diurtiques au cours de lIRA.
Connatre les principales modalits de prvention des insufsances rnales aigus, en particulier
les IRA toxiques (PCI, mdicaments).
Connatre les principes gnraux du traitement de linsufsance rnale aigu et les indications
de la dialyse.

I. DFINITION DE LINSUFFISANCE RENALE AIGUE


Le diagnostic et le stade de linsusance rnale aigu (IRA) reposent sur une dnition universellequi
tient compte de llvation de la cratininmie et/ou le volume de la diurse (cf. tableau 1). Noter
quen priode de fonction rnale instable, on ne peut pas estimer le dbit de ltration glomrulaire
par les direntes formules de calcul. Enn, il ne faut pas confondre anurie (absence de ltration
glomrulaire) et rtention urinaire (obstacle empchant lvacuation de lurine).

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208 UE 11. Urgences

Tableau 1 : Dnition universelle de linsufsance rnale aigu selon les KDIGO (Kidney Disease /
Improving Global Outcome 2012).

Stade IRA Creatininmie diurese


Augmentation > 26 mol/L (3 mg/L) en 48 h
1 < 0,5 ml/kg/h pendant 6 a 12h
ou > 50 % en 7 jours
2 Cratininmie x2 < 0,5 ml/kg/h 12h
Cratininmie x3
ou
< 0,3 ml/kg/h 24 h
cratininmie > 354 mol/L (40 mg/L)
3 ou
enlabsence de valeur antrieure
anurie 12h
ou
ncessit de dialyse

II. PHYSIOPATHOLOGIE ET PRINCIPAUX TYPES DIRA

A. Les dterminants de la ltration glomrulaire


Le dbit de ltration glomrulaire (DFG) dpend de plusieurs paramtres physiques.
Il est modlis par la formule :

DFG = PUF x Kf

O : PUF = Gradient de pression transcapillaire glomrulaire


(pression dultrafiltration),

Kf = coefficient de filtration.

PUF dpend :
de la diffrence de pression hydrostatique entre le capillaire glomrulaire (Pcg,
voisine de 45 mmHg) et la chambre urinaire du glomrule (Pu, voisine de 10 mmHg) ;
et de la diffrence de pression oncotique entre le capillaire glomrulaire (cg,
denviron 25 mmHg) et la chambre urinaire (u qui est nulle ltat normal).
do PUF = (Pcg Pu) (cg u)

Le dbit sanguin rnal napparat pas directement dans lquation du DFG, mais la
pression hydrostatique du capillaire glomrulaire dpend du ux sanguin et de la
dirence de rsistances entre les artrioles arentes (R AF) et erentes (REF) (gure 1).

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Chapitre 14 Item 343 209

PUF = P - = (PCG - Pu) - (cg - u)

Pcg = 60 mmHg
RAF REF

PAM DPR

cg
P = 50 mmHg
u

PAM = Pression Artrielle Moyenne Pu = 10 mmHg


DFG = Dbit de ltration glomrulaire
DPR = Dbit plasmatique rnal
RAF = Rsistance Artriolaire Affrente DFG
REF = Rsistance Artriolaire Effrente
PCG = Pression capillaire glomrulaire
PUF = Pression d(ultra)ltration glomrulaire
Pu = Pression intra-Tubulaire
cg = Pression oncotique intracapillaire
u = Pression oncotique intratubulaire

Figure 1. Composantes de lhmodynamique glomrulaire

B. Les mcanismes de linsufsance rnale


Ainsi la ltration glomrulaire baisse ou sannule quand :
le dbit sanguin rnal diminue (hypovolmie, tat de choc) ;
les R EF diminuent (vasodilatation de lartriole erente glomrulaire) ;
les R AF augmentent (vasoconstriction pr-glomrulaire) ;
ou encore si la Pu augmente (obstacle intra-tubulaire ou sur la voie excrtrice).
Kf est un coecient de ltration qui intgre la permabilit du capillaire glomrulaire
et la surface de ltration. On ne connat pas de baisse primitive de la permabilit
comme cause dIRA.

C. Principaux types dIRA


1. LIRA obstructive, ou post-rnale
Elle est due un obstacle bilatral sur les voies excrtrices (ou unilatral sur rein
unique). La pression augmente dans la chambre urinaire du glomrule jusqu atteindre
la pression du capillaire glomrulaire: cela annule la ltration glomrulaire.
Lobstacle peut tre incomplet, et nest donc pas toujours associ une anurie. Une
polyurie hypotonique peut tre observe (En eet, lhyperpression dans les voies
urinaires bloque la ltration glomrulaire, entranant une redistribution du ux
sanguin rnal qui empche la constitution du gradient osmotique cortico-mdullaire
ncessaire leet de lADH).

2. LIRA fonctionnelle, pr-rnale


Elle est lie une diminution du ux sanguin rnal et de la pression de perfusion en
raison dune hypovolmie vraie (hmorragie, dshydratation) ou ecace (insuf-
sance cardiaque ou hpatique, sepsis). Le parenchyme rnal est intact (la baisse
de la ltration glomrulaire est la consquence de lhypo-perfusion rnale).

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210 UE 11. Urgences

Lhypoperfusion rnale stimule la synthse et la scrtion de rnine par lappareil juxta-


glomrulaire, et donc la formation dangiotensine II puis la scrtion daldostrone ;
le systme sympathique priphrique et la scrtion dADH sont galement activs.
Les consquences rnales sont :
dans les glomrules : vasoconstriction post-glomrulaire de lartriole erente
qui maintient un temps la pression de ltration malgr la chute du dbit sanguin
rnal; au-del dune certaine limite cependant, ladaptation nest plus possible et
la pression de ltration chute: linsusance rnale fonctionnelle apparat alors.
dans les tubules :
y rabsorption tubulaire proximale facilite par la baisse de pression hydros-
tatique dans les capillaires pri-tubulaires;
y rabsorption distale accrue de sodium sous leet de laldostrone, avec
augmentation de lexcrtion urinaire de potassium;
y rabsorption deau sous leet de lADH.
Lurine excrte est donc peu abondante (= oligurie), pauvre en sodium, riche en
potassium, acide, et trs concentre en osmoles (particulirement en ure). La rab-
sorption deau par le tubule collecteur saccompagne dune rabsorption passive
dure, expliquant laugmentation plus importante de lure plasmatique que de la
cratinine au cours des IRA fonctionnelles.
LIRA fonctionnelle est particulirement svre lorsque la vasoconstriction de
lartriole erente est empche par les bloqueurs du systme rnine angiotensine
(inhibiteurs de lenzyme de conversion, antagonistes du rcepteur de langiotensine2
ou inhibiteur direct de la rnine), ou lorsque la vasodilatation de lartriole arente
(dpendante de la synthse de prostaglandines) est rendue impossible par la prise
danti-inammatoires non strodiens.

3. Les IRA parenchymateuses


Elles sont dues des lsions anatomiques des direntes structures du rein : les
plus frquentes sont les ncroses tubulaires aigus (NTA), mais une IRA peut aussi
compliquer les nphropathies interstitielles, glomrulaires ou vasculaires aigus.
Au cours des NTA, deux mcanismes sont le plus souvent en cause et souvent asso-
cis : lun ischmique, lautre toxique.

Cas des NTA ischmiques


La baisse du ux sanguin rnal au cours des tats de choc est lorigine dune
ischmie rnale, en particulier dans la zone externe de la mdullaire externe car
la PaO2 y est physiologiquement basse (environ 40 mmHg) alors que les besoins
nergtiques sont importants. Dans cette zone, la ncrose porte gnralement sur
le troisime segment du tube contourn proximal (la pars recta). Les vaisseaux,
les glomrules et linterstitium restent normaux. Mais le ux sanguin rnal est
constamment et durablement diminu au cours des NTA constitues, et la ltration
glomrulaire est eondre en raison dune vasoconstriction intra-rnale pr et
post-glomrulaire majeure et dune augmentation de la pression intra-tubulaire. La
vasoconstriction est mdie par plusieurs agents : angiotensine II, endothline1,
catcholamines, thromboxaneA2. Le dcit en substances vasodilatatrices tels
que la PGE2, et le NO joue un rle aggravant.
Le dfaut de rabsorption tubulaire par un tubule proximal ischmique engendre
un aux de sodium dans la macula densa du tube contourn distal qui active
le feed-back tubulo-glomrulaire, do la vasoconstriction pr-glomrulaire
(mdiateur: adnosine).

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Chapitre 14 Item 343 211

P  (= 20 mmHg) P = 0
PAM

RAF REF

DPR

Pcg  (= 40 mmHg) Pcg  (= 30 mmHg)


DFG
Cellules ncroses
Pu  (= 20) Rtrodiffusion Pu  (= 30)
obstruant la lumire
H2O
tubulaire
Na dme
interstitiel
DFG
Obstruction complte
de la lumire
tubulaire

Figure 2. Mcanismes des ncroses tubulaires ischmiques


Dans un cercle vicieux, laccumulation dans la lumire des tubes de dbris cellulaires
ncross voire de cellules entires desquamant de la membrane basale tubulaire
augmente la pression intra-tubulaire, ce qui tend diminuer davantage encore la
ltration glomrulaire.
Lanurie, qui accompagne les formes les plus svres de NTA, est due la baisse
importante de la ltration glomrulaire, lobstruction intra-tubulaire, et mme
la rtrodi usion possible de lurine travers lpithlium ls.

Les autres IRA parenchymateuses


LIRA des autres formes datteintes rnales obit des mcanismes dirents :
y Au cours de nphropathies tubulaires non ischmiques
Soit du fait de la prcipitation intra-tubulaire de myoglobine (rhab-
domyolyse), dhmoglobine (hmolyses massives), de chanes lgres
dimmunoglobulines (mylomes), ou encore de mdicaments;
Soit du fait de la toxicit directe de mdicaments (aminosides,
cisplatine) ou de produits de contraste iods
y Au cours des glomrulonphrites ou des microangiopathies thombotiques,
en raison de la baisse de la surface saine de ltration (baisse du Kf) ;
y Au cours des nphrites interstitielles aigus, car ldme interstitiel
augmente la pression intra-rnale, diminuant ainsi le ux sanguin et la
pression de ltration glomrulaire ;
Les IRA fonctionnelles et les IRA organiques sont de loin les plus frquentes.
titre dexemple la rpartition des dirents types dIRA dans un service de
ranimation est indique dans la gure 3.

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212 UE 11. Urgences

Autres
4,5 %

NTIA
IRA/IRC
1,6 %
13 %
IRA Vasculaire
1% NTA
IRA Obstructive 45 %
10 %

IRAF
2%

Figure 3

III. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ENTRE IRA


ET INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE
Un certain nombre de critres aident distinguer le caractre aigu ou chronique
dune insusance rnale lorsque la fonction rnale antrieure nest pas connue
(tableau 2). De plus, une IRA peut compliquer une insusance rnale chronique
sous-jacente, par exemple aprs injection de produits de contraste iods ou prise
danti-inammatoires non strodiens.

Tableau 2 : Principaux signes distinctifs entre insufsance rnale aigu


et insufsance rnale chronique

Signes IRA IRC


Anmie Habituellement absente Souvent prsente
Hypocalcmie Absente Prsente
Atrophie rnale bilatrale Le plus souvent absente Souvent prsente
Pricardite Absente Possible

Piges:
lIRA peut tre associe une anmie, en cas dhmolyse aigu ou de choc hmor-
ragique eux-mmes lorigine de lIRA;
une hypocalcmie prcoce et parfois profonde peut tre prsente au cours des
IRA secondaires une rhabdomyolyse.
des reins de taille normale voire augmente peuvent se voir dans certaines formes
dIRC (diabte, mylome et amylose, polykystose). Seule latrophie rnale bilatrale
permet darmer le caractre chronique de lIRC.
Dans le doute, le clinicien doit considrer a priori quune insusance rnale de
dcouverte rcente est aigu et doit:
carter dabord un obstacle (IRA obstructive),
puis considrer la possibilit dune hypoperfusion rnale (IRA fonctionnelle),
et aboutir par dfaut au diagnostic dIRA organique.

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Chapitre 14 Item 343 213

IV. LES INSUFFISANCES RNALES AIGUS OBSTRUCTIVES

1. Prsentation
LIRA obstructive doit tre voque devant :
des antcdents de lithiase de lappareil urinaire ;
de cancer digestif ou pelvien ;
de tumeur prostatique ou vsicale.
Le dbut peut tre marqu par une douleur lombaire uni ou bilatrale ou une hma-
turie macroscopique avec caillots. Il faut rechercher un globe vsical, un blindage
pelvien au toucher vaginal ou au toucher rectal.
Biologiquement, une acidose (tubulaire distale) est frquente.
Les IRA obstructives sont armes sur la mise en vidence dune dilatation des cavits
pyelo-calicielles lchographie rnale. La dilatation est bilatrale, ou unilatrale
sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique. Une simple hypotonie
des cavits pylo-calicielles, ou labsence de dilatation des cavits ne permettent pas
dexclure une origine obstructive lIRA: lobstacle a pu sinstaller brutalement.
La tomodensitomtrie rnale sans injection de produit de contraste peut complter
lchographie la recherche dune lithiase, ou dune in ltration rtro-pritonale
tumorale ou breuse.
Si ncessaire, une uro-IRM aprs injection de gadolinium peut permettre de
visualiser les voies excrtrices.

En pratique devant toute IRA, une imagerie des voies urinaires est indispensable
pour visualiser les cavits pylo-calicielles et en cas de dilatation, rechercher un
obstacle.

2. Causes des IRA obstructives


Les principales causes dIRA obstructives sont listes dans le tableau 2.

Tableau 2 : Principales causes dIRA obstructives

Lithiases urinaires
Calcul unilatral sur rein fonctionnel unique ou lithiases bilatrales
Pathologie tumorale
Adnome de prostate
Cancer de la prostate
Cancer du col utrin
Tumeur de vessie
Cancer du rectum, de lovaire, de lutrus
Mtastases rtropritonales (rare)

Pathologie inammatoire : brose ou liposclrose rtropritonale

Attention, la dilatation peut manquer (les voies urinaires sont enserres dans la brose)

Chez le sujet jeune, les obstacles sont essentiellement dorigine lithiasique (lithiases
oxalo-calciques le plus souvent). La migration calculeuse bilatrale simultane est
exceptionnelle. LIRA peut survenir en cas dobstruction sur un rein unique.

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214 UE 11. Urgences

Chez le sujet g, les causes tumorales (compression urtrale par envahissement


mtastatique rtro-pritonal) sont frquentes et de mauvais pronostic.

3. Traitement des IRA obstructives


Toute anurie obstructive constitue une urgence mdico-chirurgicale. Une insusance
rnale aigu complique de surcharge hydro-sode et dhyperkalimie ou un sepsis
surajout peuvent rapidement engager le pronostic vital. Il convient de drainer en
urgence lurine en amont de lobstacle, ds lors quil nexiste pas de contre-indication
provisoire lanesthsie (ncessit parfois dune dialyse pralable).
Lurgence est grande en cas de rtention purulente des urines (risque de pyonphrose,
et de choc septique).
Si lobstacle est bas situ (vessie, urtre, prostate), la drivation est ralise par sondage
vsical ou cathtrisme vsical (cystocath) avec les prcautions dusage: contrle
pralable de lhmostase, vacuation des urines de faon lente et fractionne an de
prvenir lhmorragie vsicale a vacuo.
Si lobstacle est plus haut situ, deux techniques de drivation sont disponibles : la
mise en place dune sonde endo-urtrale ou dune nphrostomie percutane (ralise
sous anesthsie locale aprs reprage chographique des cavits dilates, mais plus
haut risque hmorragique).
Aprs drivation des urines, il faut anticiper le risque dune reprise de diurse abon-
dante (polyurie de la leve dobstacle). La prise en charge du syndrome de leve
dobstacle ncessite:
ladministration de soluts par voie orale ou mieux, intraveineuse de faon
adapte aux donnes de lexamen clinique, au ionogramme sanguin et urinaire,
et la diurse
une compensation en soluts (solut sal isotonique et/ou bicarbonate de sodium
isotonique et/ou glucos isotonique) volume pour volume durant les premires
heures
La compensation doit tre progressivement dgressive en quelques jours.
La fonction rnale se normalise habituellement.

V. LES INSUFFISANCES RNALES AIGUS FONCTIONNELLES

A. Circonstances de survenue
Les IRA fonctionnelles surviennent le plus souvent au cours des dshydratations
extracellulaires importantes avec :
hypotension artrielle ;
tachycardie ;
pli cutan ;
perte de poids ;
hmoconcentration (augmentation de lhmatocrite et des protides sanguins).
Les IRA fonctionnelles peuvent aussi compliquer les hypovolmies ecaces observs
lors :
de linsusance cardiaque congestive ;
des dcompensations dmato-ascitiques des cirrhoses ;
du syndrome nphrotique.
Les principales causes dIRA fonctionnelles sont listes dans le tableau 3.

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Chapitre 14 Item 343 215

Tableau 3 : Principales causes dIRA fonctionnelles

1) Dshydratation extracellulaire
Pertes cutanes (sudation, brlure) ou digestives (vomissements, diarrhe, stules).
Pertes rnales :
traitement diurtique excessif
polyurie osmotique du diabte dcompens et du syndrome de leve dobstacle
nphrite interstitielle chronique
insufsance surrnale
2) Hypovolmie relle ou efcace
Syndrome nphrotique svre ;
Cirrhose hpatique dcompense ;
Insufsance cardiaque congestive (aigu ou chronique): syndrome cardio-rnal
Hypotension artrielle des tats de choc dbutants cardiogniques,
septiques, anaphylactiques, hmorragiques.
3) IRA hmodynamiques (IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines)

Leur point commun est la survenue dun bas dbit sanguin rnal. LIRA fonctionnelle
est immdiatement rversible quand le ux sanguin rnal est restaur. En revanche
si la diminution de la perfusion du rein persiste, une ischmie rnale sinstalle et
des lsions de ncrose tubulaire peuvent sinstaller: lIRA devient alors organique.
Les bloqueurs du systme rnine angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteurs directs de
la rnine) ne sont pas nphrotoxiques mais en cas de dshydratation extracellulaire,
ils favorisent lIRA et loligo-anurie. Chez le sujet g ayant une nphroangioscl-
rose, ces agents, seuls ou associs un traitement diurtique ou anti-inammatoire,
peuvent induire un eondrement de la pression de ltration glomrulaire et une
IRA hmodynamique . Dans ce cas, la recherche de stnose de lartre rnale
doit tre systmatique. La rcupration de lIRA est habituellement trs rapide en
24 48 heures larrt des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone.

B. Les signes distinctifs entre IRA fonctionnelle (IRA F)


et IRA organique par ncrose tubulaire (NTA)
Ils sont indiqus dans le tableau 4.

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216 UE 11. Urgences

Tableau 4 : Indices plasmatiques et urinaires permettant de distinguer IRA F et IRA organiques


(NTA)

Signes IRA F NTA


Ure plasmatique augmente augmente
Cratininmie normale ou peu augmente (< 300 mol/L) augmente
Ure/Cratinine P (en mmol/L) > 100 < 50
Na+ U < 20 mmol//L (si pas de diurtiques) > 40 mmol/L
FE Na+ <1% > 1-2 %
FE ure (utile si diurtiques) < 35 % > 35-40 %
Na+/K+ urinaire <1 >1
U/P ure > 10 < 10
U/P cratinine > 30 < 30
U/P osmoles >2 <2
FE Na+ : fraction dexcrtion du sodium = CNa/Ccr = (UNa/PNa)/(Ucr/Pcr) x 100
FE ure : fraction dexcrtion de lure =Cure/Ccr (mme calcul)

Piges :
persistance de la natriurse, au cours des IRA fonctionnelles (rapport Na+/K+
urinaire >1), si la cause de lhypovolmie est due une perte rnale de sodium
(diurtiques, hypoaldostronisme, nphrite interstitielle). Dans ce cas une FE
ure basse (< 35 %) est un meilleur indicateur dune IRA fonctionnelle.
eondrement de la natriurse en cas de glomrulonphrite aigu, en labsence
dhypovolmie.

C. Traitement de lIRA fonctionnelle


1. Les IRA fonctionnelles par dshydratation extracellulaire et hypovolmie
Le traitement des IRA fonctionnelles repose sur la restauration dune volmie ecace.
En cas de pertes hydro-sodes, on saidera pour estimer la quantit de volume perdu :
de la variation du poids ;
de lchographie cardiaque et de la veine cave.
On utilise le plus souvent du solut sal isotonique (NaCl 9 ) par voie intra-veineuse.
Dans les IRA peu svres, une rhydratation orale (rgime sal et boissons abon-
dantes) peut sure.
La surveillance est base sur la courbe de poids, la frquence cardiaque, la pression
artrielle, la reprise de la diurse, et lionogramme urinaire pour observer la dispa-
rition des signes dhyperaldostronisme secondaire.

2. Cas des insuffisances rnales fonctionnelles avec syndrome dmateux


LIRA du syndrome hpato-rnal est une situation grave, parfois irrversible. Lobjectif
du traitement est de restaurer une volmie ecace en entranant une expansion
volmique, par de lalbumine (en particulier en cas dhypo-albuminmie < 20 g/L),
associe un vasoconstricteur, la glypressine. Les diurtiques doivent tre interrompus.
Au cours du syndrome nphrotique, uniquement lorsque lhypoalbuminmie est
profonde, la perfusion dalbumine et lutilisation de diurtiques par voie intraveineuse
permettent la fois de corriger lhypovolmie ecace et de faire perdre les dmes.
Au cours du syndrome cardio-rnal de type 1 (retentissement rnal dune insusance
cardiaque aigu) ou de type 2 (retentissement rnal dune insusance cardiaque

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Chapitre 14 Item 343 217

congestive chronique), lIRA fonctionnelle est secondaire la baisse du dbit cardiaque


et/ou llvation des pressions droites. La correction des anomalies hmodynamiques
(1-mimtiques, diurtiques) permet damliorer paralllement la fonction rnale.

VI. LES INSUFFISANCES RNALES AIGUS ORGANIQUES

A. Diagnostic syndromique des IRA organiques


Lanalyse syndromique est essentielle pour reconnatre le type datteinte rnale
et doit prendre en compte les signes cliniques uro-nphrologiques et le syndrome
urinaire (tableau 5).

Tableau 5 : Diagnostic syndromique des insufsances rnales aigus parenchymateuses

Signes NTA NIA NGA NVA


HTA non non oui oui
dmes non non oui non
Protinurie < 1 g/j < 1 g/j > 1 g/j variable
Hmaturie micro non non oui non
Hmaturie macro non possible possible possible
Leucocyturie non oui non non
Infection urinaire non possible non non
NTA : ncrose tubulaire aigu
NIA : nphrite interstitielle aigu
NGA : nphropathie glomrulaire aigu
NVA : nphropathie vasculaire aigu

Une fois le diagnostic syndromique tabli, la recherche de la cause peut tre envisage.
Celle-ci repose sur lanalyse des signes cliniques extrarnaux associs, le contexte et
les examens complmentaires.

B. Procdures diagnostiques
La ponction biopsie rnale (PBR) a des indications prcises au cours de lIRA :
elle est ralise quand le tableau dire de celui dune ncrose tubulaire aigu et
que sont voques une nphropathie glomrulaire, certaines atteintes vasculaires
ou interstitielles ;
devant un tableau de NTA, la PBR doit aussi tre faite prcocement lorsque les
circonstances dapparition ne sont pas videntes, ou plus tardivement lorsque
la fonction rnale ne samliore pas 3 4 semaines aprs lapparition de lIRA.
Dans tous les cas, la PBR expose au risque dhmorragie, et les prcautions habituelles
doivent tre prises (bon contrle de lhypertension artrielle, absence de trouble de
lhmostase, reprage chographique des reins, exprimentateur entran).

C. Causes des IRA parenchymateuses


Les principales causes dIRA parenchymateuses sont listes dans le tableau 6.

1. Les ncroses tubulaires aigus


Elles reprsentent environ 80 % de toutes les IRA organiques.

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218 UE 11. Urgences

Elles sobservent essentiellement en cas de collapsus ou de choc et/ou de prise de


mdicaments ou de produits nphrotoxiques.
Au cours des NTA ischmiques (par hypoperfusion rnale svre), le tableau est
souvent domin par le collapsus/choc, quelle que soit sa cause (hypovolmique,
cardiognique, septique). Il y a le plus souvent une oligurie initiale ; les urines sont
dilues (U/P ure < 5) et le rapport Na+/K+ urinaire est > 1.
Au cours des NTA toxiques, le prol urinaire est identique mais la diurse est le
plus souvent conserve.

Tableau 6 : Principales causes dIRA parenchymateuses

Ncroses tubulaires aigus


Ischmiques par choc Septique
Hypovolmique
Hmorragique
Anaphylactique
Cardiognique
Toxicit tubulaire directe Aminosides
Produits de contraste iods
Anti-inammatoires non strodiens
Cisplatine
Amphotricine B
Cphalosporines (1re gnration)
Ciclosporine A et tacrolimus
Prcipitation intratubulaire Acyclovir, inhibiteurs des protases
Mthotrexate
Sulfamides, anti-rtroviraux
Chanes lgres dimmunoglobulines (mylome)
Myoglobine (rhabdomyolyse)
Hmoglobine (hmolyse)
Syndrome de lyse tumorale
Nphrites interstitielles aigus
Infectieuses Ascendantes (pylonphrites aigus)
Hmatognes
Leptospiroses, vres hmorragiques virales
Immuno-allergiques Sulfamides
Ampicilline, mthicilline
Anti-inammatoires non strodiens
Fluoroquinolones
Nphropathies glomrulaires aigus ou rapidement progressives
Glomrulonphrite aigu post-infectieuse
GNRP endo et extra-capillaire (lupus, cryoglobulinmie, purpura rhumatode)
Glomrulonphrite extracapillaire pure : vascularite ANCA, maladie de Goodpasture

Nphropathies vasculaires aigus


Syndrome hmolytique et urmique
Emboles de cristaux de cholestrol
Thromboses et embolies des artres rnales

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Chapitre 14 Item 343 219

Cas particulier de lIRA au cours des rhabdomyolyses


Les rhabdomyolyses sont des affections lies une souffrance des muscles stris.
Les principales causes sont reprsentes par les traumatismes physiques des muscles,
soit par crasement soit par ischmie. Les autres causes sont lexercice physique
intense, les crises convulsives tonico-cloniques svres, la consommation excessive
dalcool, certaines intoxications mdicamenteuses et infections virales et bactriennes.

Le diagnostic est relativement simple faire: il sagit dune IRA ayant un prol organique
secondaire une ncrose tubulaire aigu, survenant dans un contexte particulier,
associ une rhabdomyolyse svre, avec lvation franche des CPK (au moins
10 fois la normale, souvent plus de 100 fois), et de la myoglobine. Les patients sont
souvent oliguriques et sur le plan biologique, outre llvation de lure et de la cratinine
plasmatique, on observe une hyperkalimie parfois svre, une hyperphosphatmie
prcoce, une lvation de lacide urique et une hypocalcmie prcoce et parfois svre
lie aux dpts sur les bres musculaires lses de phosphate de calcium.

Laltration de la fonction rnale est trs souvent favorise par une dpltion volmique
elle-mme lie la squestration musculaire dun volume plasmatique parfois important
et la rduction des apports hydriques notamment chez les personnes ges restes
allonges sur un plan dur aprs une chute ou un AVC. Cette dpltion volmique active
les systmes sympathiques et rnine- angiotensine entranant une vasoconstriction des
artrioles affrentes. La libration, par les cellules musculaires lses, de myoglobine
et dautres fragments cellulaires va entraner une toxicit pithliale, notamment au
niveau des cellules du tubule proximal, et la formation de cylindres dans les tubules
distaux par prcipitation de la myoglobine avec la protine de Tamm-Horsfall, favorise
par lacidit urinaire.

Le traitement repose sur le remplissage du secteur extra-cellulaire avec du solut


sal isotonique (NaCl 9g) voire du bicarbonate isotonique 14g (pour permettre
lobtention dun pH urinaire > 6). Le recours lhmodialyse doit tre prcoce (puration
de la myoglobine, correction des troubles mtaboliques).

2. Les nphrites interstitielles aigus


Mode de prsentation : IRA organique ; le plus souvent diurse conserve, parfois
anurique avec hmaturie (parfois macroscopique), leucocyturie ( osinophilurie dans
les causes mdicamenteuses), protinurie (tubulaire) < 1 g/L ; des signes gnraux
sont associs en fonction de la cause de la NIA +++ (tableau 6):
Infectieuses, ascendantes (pylonphrites) ou hmatognes (avec septicmie et
foyers septiques extra-rnaux). Elles peuvent tre peu bruyantes, notamment
chez la femme ge, alite. Elles peuvent linverse tre trs svres, avec choc
septique, surtout sil existe un obstacle sur la voie excrtrice. La drivation des
urines est alors une urgence. Le scanner (avec injection de produit de contraste)
ou lIRM montrent habituellement des foyers typiques de pylonphrite ou des
micro-abcs, voire un vritable abcs ou un phlegmon pri-nphrtique.
Mdicamenteuses: soit toxiques, soit immuno-allergiques et associes alors
une hyperosinophilie, une osinophilurie (>1% dosinophiles dans le culot
leucocytaire urinaire, rare), une vre, un rash cutan ou une cytolyse hpatique.

3. Les glomrulonphrites rapidement progressives


Elles doivent tre reconnues prcocement car ce sont des urgences thrapeutiques.
Typiquement la protinurie est de dbit glomrulaire, et lhmaturie abondante
(>105/mL) parfois mme macroscopique. La PBR est urgente, et il faut pratiquer un
bilan immunologique.

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220 UE 11. Urgences

Les trois types de causes sont:


glomrulonphrites pauci-immunes ncrosantes avec prolifration extra-capillaire
pure. Il sagit de vascularites associes des anticorps anti cytoplasme des poly-
nuclaires (ANCA): polyangite microscopique, granulomatose avec polyangite,
ou granulomatose osinophilique avec polyangite ;
glomrulonphrites avec dpts immuns, et prolifration endo et extracapillaire
compliquant par exemple un lupus, une cryoglobulinmie mixte, un purpura
rhumatode, etc.;
la maladie de Goodpasture, o lIRA est souvent associe une hmoptysie (rvlant
une hmorragie intra-alvolaire): glomrulonphrite avec prolifration extraca-
pillaire pure et dpts linaires dIgG le long de la membrane basale glomrulaire.

4. Les nphropathies vasculaires


Lies latteinte des artres de petits calibres et des capillaires dans :
Le syndrome hmolytique et urmique avec insusance rnale, anmie hmoly-
tique rgnrative de type mcanique (prsence de schizocytes), augmentation des
LDH, baisse de lhaptoglobine, et thrombopnie sans signe de CIVD (chapitre 18)
(tableau de microangiopathie thrombotique).
La crise rnale sclrodermique : hypertension artrielle svre, sclrodactylie, et
insusance rnale aigu rapidement progressive en rapport avec une rduction
de la lumire des artres (prolifration myo-intimale et dme parital) avec l
aussi microangiopathie thrombotique.
La maladie des emboles de cristaux de cholestrol: lIRA est associe des signes
cutans avec ncrose distale pri-unguale et livedo. Elle survient chez un sujet
athromateux, aprs une artriographie ou une manuvre endo-vasculaire, ou
lors dun traitement anticoagulant (chapitre 18).
Lies latteinte des artres ou des veines rnales principales :
Causes: embolies artrielles, thromboses artrielles athromateuses, dissection
des artres rnales ou thrombose veineuse (bilatrale ou sur rein unique fonc-
tionnel) peuvent aussi se compliquer dIRA ;
Signes: douleur lombaire, hmaturie macroscopique et vre, augmentation des
LDH sont vocatrices ; le diagnostic est conrm par lcho-doppler, un angio-
scanner ou une angio-IRM.

VII. COMPLICATIONS VOLUTIVES ET PRONOSTIC


DESIRAORGANIQUES

A. Mortalit
La mortalit associe la mono-dfaillance rnale est de lordre de 10 %. Mais au
cours de lIRA survenant en ranimation (la plupart du temps conscutive un tat
de choc), la mortalit est plus leve, en moyenne de 40 % toutes causes confondues.
Elle est lie :
la maladie causale : choc septique ou hmorragique, convulsions, insusance
respiratoire, grand traumatisme, pancratite ;
au terrain sur lequel survient lIRA : ge du patient, maladies coronariennes sous
jacentes, insusance respiratoire, diabte, cancers ;
aux complications secondaires de la ranimation et en particulier aux infections
nosocomiales : septicmie sur cathter, pneumopathie, dnutrition.

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Chapitre 14 Item 343 221

B. Principales complications
Les complications mtaboliques propres lIRA sont :
acidose mtabolique et hyperkalimie sont rapidement contrles par lhmodialyse ;
hypervolmie et dme pulmonaire contrls par lultraltration ;
risque de dnutrition par dfaut danabolisme et souvent hypercatabolisme azot.
Les infections nosocomiales sont frquentes.
Les hmorragies digestives sont prvenues par les traitements anti-acide prophy-
lactiques.

C. Les facteurs de pronostic


Les facteurs du pronostic rnal sont :
la fonction rnale antrieure ;
le type de lIRA organique: le pronostic des NTA est le meilleur. Typiquement,
aprs une phase dIRA de 1 3 semaines, la fonction rnale rcupre progressive-
ment et revient ltat antrieur. Cette rcupration est le fait de la rgnration
de lpithlium tubulaire ncros partir des cellules pithliales tubulaires ayant
survcu lagression. Nanmoins, une squelle (insusance rnale chronique) est
possible. Surtout, il est indispensable de surveiller la fonction rnale au cours des
mois et des annes suivant un pisode mme rsolutif dIRAcar cest un facteur
de risque tabli dinsusance rnale chronique secondaire, pouvant voluer vers
linsusance rnale terminale.
Les facteurs du pronostic vital sont :
lexistence dun choc septique initial ;
le nombre de dfaillances viscrales associes lIRA ;
les complications ;
le terrain sur lequel survient lIRA.

VIII. PRVENTION DE LIRA


Compte tenu de la gravit de lIRA, la prvention est extrmement importante.

A. Prvention de la NTA chez les sujets risque


Dans les situations risque:
patients prsentant une infection grave ;
collapsus ou tat de choc ;
chirurgie lourde notamment cardiaque ou aortique avec circulation extracorpo-
relle voire clampage de laorte sus-rnale ;
en particulier chez les sujets gs, diabtiques, athromateux, ayant dj une
insusance rnale chronique.
Le traitement prventif repose sur le maintien dune volmie et dune pression
de perfusion ecace.
Les apports hydrosods seront adapts en fonction :
de la courbe de poids ;
de lapparition ddmes ;
du bilan des entres et des sorties (diurse et natriurse, pertes digestives).
On pourra saider de lchographie cardiaque trans-thoracique.
Les soluts de remplissage utiliss sont principalement les cristallodes.

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222 UE 11. Urgences

B. Prvention de la tubulopathie aux produits de contraste


Les sujets risque sont les patients :
gs ;
diabtiques ;
insusants rnaux ;
insusants cardiaques ;
ou ayant un mylome avec excrtion en excs de chanes lgres.
Si ladministration de produits de contraste iods (PCI) ne peut tre vite, il est
indispensable den prvenir la toxicit :
par larrt pralable des AINS et des diurtiques ;
par une hydratation correcte soit per os (eau de Vichy), soit par perfusion de
solut sal isotonique 9 g/L ou de bicarbonate de sodium isotonique 14
(1 ml/kg/h pendant les 12 h prcdant lexamen et les 12 heures suivantes) ;
par lutilisation des PCI de faible osmolarit ou iso-osmolaires en limitant le
volume de PCI administrs.

C. Prvention de la nphrotoxicit mdicamenteuse


(aminosides, cisplatine, amphotricine B)
La posologie journalire des aminosides doit tre adapte la fonction rnale.
En cas de prescription prolonge (plus de 48 h), la dose journalire doit tre adapte
aux concentrations rsiduelles. La dshydratation et la prise de diurtiques aggravent
le risque de nphrotoxicit.
Les mmes prcautions dhydratation voire dhyperhydratation doivent tre prises
pour tous les mdicaments nphrotoxiques (amphotricine B, cisplatine, etc.).

D. Prvention des IRA fonctionnelles mdicamenteuses


Les IEC et les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II :
doivent tre prescrits avec prudence chez le sujet g et chez les patients risque
vasculaire ;
leur prescription est prcde de la recherche dun soue abdominal et en cas
de doute sur une stnose des artres rnales, un cho-doppler doit tre ralis;
doivent tre transitoirement interrompus en situation de dshydratation (ex:
gastro-entrite, canicule).
Les AINS sont contre-indiqus au cours de linsusance rnale chronique.

E. Prvention du syndrome de lyse


Au cours des rhabdomyolyses ou des lyses tumorales importantes (spontanes ou
aprs chimiothrapie des leucmies aigus, des lymphomes, des cancers anaplasiques
petites cellules), la NTA doit tre prvenue par une hydratation massive.
Lalcalinisation des urines :
est recommande au cours des rhabdomyolyses pour limiter la prcipitation de
myoglobine et de protine de Tamm-Horsfall ;
mais vite au cours des syndromes de lyse tumorale car cela augmente le risque
de prcipitation de cristaux de phosphate de calcium. Linjection prcoce duricase
(Fasturtec) permet dviter lhyperuricmie des syndromes de lyse tumorale.

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Chapitre 14 Item 343 223

IX. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES IRA ORGANIQUES


(EN DEHORS DE LTAT DE CHOC)

1. Traitement prventif des complications


De trs nombreux mdicaments sont limins par le rein. Il faut donc systmatique-
ment adapter leur posologie.
La prvention des hmorragies digestives repose sur les inhibiteurs de la pompe proton.
Un apport calorique et azot susant est ncessaire pour viter la dnutrition (lie
au catabolisme azot), et permet de diminuer le risque de certaines complications
(hmorragie digestive, retard de cicatrisation, pisodes infectieux). Pour les patients
sdats, on utilisera de prfrence la voie entrale. En pratique, les apports doivent
tre de 20 40 cal/kg/j et 0,2 0,3 g/kg/j dazote.

2. Traitement de lhyperkalimie
Lhyperkalimie est une complication grave potentiellement mortelle.
Elle est due principalement la baisse de scrtion tubulaire de potassium, et est
plus frquente dans les formes anuriques.
Elle est aggrave par le relargage du potassium intracellulaire dans la circulation
(acidose mtabolique, rhabdomyolyse, hmolyse, syndrome de lyse tumorale) ou
par la prise de certains mdicaments (anti-aldostrone, IEC, trimthoprime-sulfa-
mthoxazole).
La kalimie doit tre dose systmatiquement et il faut faire un lectrocardiogramme
la recherche de modications lectriques : ondes T amples pointues et symtriques, et
surtout troubles de conduction. Le risque darrt cardio-circulatoire est alors majeur
et le traitement de lhyperkalimie doit tre dbut immdiatement (voir chapitre 3).

3. Traitement de lacidose mtabolique


Elle est frquente et le plus souvent modre au cours des IRA.
Elle est lie laccumulation dacides faibles organiques et minraux et la diminution
de llimination des protons H+. Laccumulation dacides faibles (non doss) explique
laugmentation du trou anionique.
Dans certains cas lacidose peut tre plus importante (tableau 8) :

Tableau 8 : Causes dIRA avec acidose importante

IRA toxiques : thylne glycol (acidose oxalique)


IRA au cours des tats de choc septiques, cardiogniques ou mixtes (acidose lactique)
Acidoctose diabtique avec IRA fonctionnelle
Pertes digestives de bicarbonates (IRA fonctionnelle secondaire une diarrhe)
IRA obstructive

Dans la majorit des cas, il ny a pas lieu de traiter lacidose mtabolique la phase
aigu: dune part, lacidose pourrait avoir un eet cytoprotecteur (pargne nergtique) ;
dautre part, lalcalinisation prsente des risques car lapport de bicarbonate de sodium
augmente la production de CO2 qui doit tre limin par le poumon; enn, lalcalini-
sation relance la glycolyse et la production de lactates par les cellules (aggravation de
lacidose lactique, en particulier au cours des acidoses lactiques et des acidoctoses).
La seule indication de lalcalinisation est en fait la perte digestive de bicarbonate.

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224 UE 11. Urgences

Lpuration extrarnale est indispensable si linjection de bicarbonates est impossible


(surcharge hydrosode), au cours des tats de choc avec acidose lactique ou en cas
dintoxication (thylne glycol, mthanol).

4. Traitement de la surcharge hydro-sode


Hyperhydratation extracellulaire :
lhyperhydradation extracellulaire se traduit par une HTA et la prsence ddmes
dclives, ventuellement associs des panchements sreux (plvres, pricarde).
Elle peut se compliquer ddme aigu pulmonaire ;
la surcharge hydro-sode apparat surtout au cours des nphropathies glomru-
laires et vasculaires aigus ;
elle est plus rare au cours des tubulopathies, sauf en cas dexpansion volmique
excessive ;
le traitement est bas sur les diurtiques de lanse PO ou IV, en bolus ou en continu.
En labsence de rponse au traitement diurtique, ou en cas dOAP menaant,
le recours lpuration extrarnale est ncessaire. Attention, lindication des
diurtiques nest pas rnale: forcer la diurse nacclre pas la rcupration
rnale, et peut mme la compromettre en induisant une hypovolmie.
Hyperhydradatation intracellulaire :
Une hyperhydratation intracellulaire (hyponatrmie) est frquente, souvent
modre et sans consquence clinique ;
Elle est lie un apport excessif deau alimentaire ou parfois iatrogne (apport
inappropri de solut hypotoniques).

5. Indications de la dialyse
La dialyse est indique pour prvenir ou traiter une hyperkalimie, une acidose et
ou une hyperhydratation svre.
Lhmodialyse peut tre intermittente ou continue (en ranimation); la dialyse pri-
tonale est peu utilise chez ladulte en contexte aigu. Toutes ces mthodes, sauf la
dialyse pritonale, ncessitent un traitement anticoagulant, soit base dhparine
soit base de citrate, pour viter la coagulation du sang dans le circuit extra-corporel.

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225

POUR EN SAVOIR PLUS


Annexe 1
Techniques dpuration extrarnale
Technique Principe
Le sang est dialys travers la membrane de dialyse semi-permable, contre un bain de
dialyse qui circule contre-courant.
Hmodialyse Il est possible dultraltrer leau (jusqu 4 ou 6 litres), le NaCl et les autres petites molcules.
intermittente Les sances durent en moyenne 4 6 heures.

Les dbits de dialysat et du sang du patient sont levs


(plus dpuration sur une priode courte).
Au principe de lhmodialyse en continue est ajout celui de lultraltration en continue
Hmodialtration qui implique une compensation horaire pour viter une perte de poids trop importante
continue tout en amliorant la qualit de lpuration. Les dbits sont plus lents quen hmodialyse
conventionnelle, mais compenss par la dure.
Dialyse Cette technique utilise le pritoine comme membrane de dialyse.
pritonale Elle est trs peu utilise en France dans le cadre de lIRA.

Moniteur gravimtrique

Hmodialtre
Rchauffeur
Pompes
sang
Accs vasculaire

Circuit sanguin

Dialysat
Dialysat
efuent Infusat
+
Ultraltrat

Figure. Technique dhmodialtration continue veino-veineuse

Annexe 2
Les points forts retenir
Devant toute IRA, il faut liminer un obstacle sur les voies excrtrices en pratiquant
systmatiquement une imagerie rnale, ainsi quune IRA fonctionnelle par lanam-
nse, lexamen clinique et lionogramme urinaire.
Il faut systmatiquement rechercher des complications qui sont des urgences thra-
peutiques et doivent motiver lhospitalisation voire le transfert en ranimation. Ce
sont principalement lhyperkalimie (faire un ECG systmatiquement) et lOAP,
surtout si le patient est anurique, ainsi que ltat de choc.
Il faut connatre certaines rgles de prescription :
rechercher une stnose de lartre rnale en cas dIRA survenant aprs pres-
cription dIEC ou dARAII ;
chez le patient diabtique ou insusant rnal chronique, linjection de produit
de contraste iod doit tre motive et prcde dune hydratation susante
(par du solut sal) ;
la prescription de mdicaments nphrotoxiques doit tre adapte lge, au
poids, la fonction rnale et aux concentrations rsiduelles (aminosides), en
veillant maintenir une hydratation correcte du patient.

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226

Fiche ash

I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE IRA


(ARBRE DCISIONNEL)

Insufsance rnale

Contexte clinique (choc)


Traitement
et Signes de gravit
symptomatique
(hyperkalimie, acidose,
en urgence
dme pulmonaire)

chographie rnale :
reins de taille normale

IRA

Cavits pylocalicielles Cavits pylocalicielles


dilates lcho nes lcho

Contexte clinique
IRA obstructive + analyse des urines

U/p ure > 10 U/p ure < 10


Drivation des urines
U/p crat. > 30 U/p crat. < 30
en urgence
(Na+/K+)U < 1 (Na+/K+)U > 1

IRA fonctionelle IRA organique

- dshydratation extra-cellulaire NTA Autres causes


- insufsance cardiaque 80% des cas +++
- cirrhose - choc
- syndrome nephrotique - causes toxiques Contexte clinique
- prise dIEC +/- ARA2 - rhabdomyolyse et diagnostic syndromique

IRA glomrulaire
Nphrite (protinurie, IRA
interstitielle hmaturie, vasculaire
aigu HTA, dmes, (HTA)
(leucocyturie) signes
extra-rnaux)

Orientation diagnostique devant une IRA

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227

II. DYSFONCTIONS RNALES CAUSES


PAR DES MDICAMENTS
Mdicaments associs la survenue dune IRA pr-rnale :
Inhibiteurs de lenzyme de conversion ;
Antagonistes des rcepteurs de langiotensine II ;
Anti-inammatoires non-strodiens.
Mdicaments associs la survenue dune ncrose tubulaire aigu :
AINS ;
Aminosides ;
Amphotricine B ;
Nombreuses chimiothrapies anti-cancreuses ;
Produits de contraste iods.
Mdicaments associs la survenue de nphrite interstitielle aigu :
Pnicillines ;
Cphalosporines ;
Rifampicine ;
Sulfamides ;
AINS
Mdicaments associs la survenue dune obstruction dans les voies urinaires :
Acyclovir ;
Sulfadiazine ;
Mthotrexate ;
Indinavir.

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228 Chapitre 14 Item 343

INSUFFISANCE RNALE AIGU ITEM 343

} Q1. Le diagnostic dinsuffisance rnale aigu :


A. Peut tre voqu ds lapparition dune oligurie
B. Ncessite un sondage urinaire
C. Repose toujours sur au moins deux valeurs de cratininmie
D. Ncessite un intervalle de temps de 7 jours
E. Est pos ds llvation de 26 mol/L de cratininmie en 48 h

} Q2. Au cours dune ncrose tubulaire aigu ischmique :


A. La ncrose porte essentiellement sur le tube contourn distal
B. La rparation de lpithlium prend plusieurs jours semaines
C. La diurse est toujours fortement diminue
D. Le traitement diurtique acclre la rcupration rnale
E. Il existe un risque dvolution vers linsufsance rnale chronique

} Q3. En situation dinsuffisance rnale aigu, lhmodialyse :


A. Doit tre dbute ds le diagnostic
B. Permet le maintien de la kalimie dans des valeurs physiologiques
C. Permet le traitement dune hyperhydratation extracellulaire
D. Ncessite souvent la cration dune stule artrio-veineuse
E. Ncessite souvent un traitement anticoagulant dose curative

} Q4. Dans linsuffisance rnale aigu fonctionnelle, quelle(s) anomalie(s) retrouve-t-on


habituellement ?
Insufsance rnale aigu Item 343

A. Na+ urinaire > 100 mmol/L


B. Fraction dexcrtion du sodium < 1 %
C. Hypotension artrielle
D. Rapport ure urinaire/ure plasmatique suprieur 10
E. Rnine plasmatique basse

} Q5. Chez un patient diabtique de type 2 ayant une fonction rnale altre (DFG estim
40 ml/min/1.73m2) et devant bnficier dune coronarographie, quelles sont les 2 princi-
pales mesures prophylactiques prconiser pour viter la nphropathie des produits de
contraste iods ?
A. Arrt dun ventuel traitement diurtique avant lexamen
B. Hydratation per os la veille de lexamen par eau de Vichy
C. Administration de furosmide juste avant et aprs linjection diode
D. Hmodialyse en urgence aprs ladministration diode
E. Utilisation de produits iods hypo-osmolaires (150mOsm/kg H2O)

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