M-Lab001 Manual Procesos Prioritarios y de Prestacion Del Servicio en La Toma de Muestras v000

MANUAL PROCESOS PRIORITARIOS
Y DE PRESTACIN DEL SERVICIO EN

LA TOMA DE MUESTRAS
HOSPITALARIAS - AMBULATORIAS
(Seleccione la modalidad de prestacin segn su
servicio sea Hospitalario o Ambulatorio)
SEDE (Coloque el nombre de la sede)
M-LAB001
VERSIN: 00
REVIS APROB
Firma Julia Stella Quijano Prez Olga Lucia Restrepo Vlez
Cargo Analista de Calidad Coordinadora de Calidad
Fecha Enero de 2015 Mayo de 2015
TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDO...................................................................................................................................2
1. FLUJOGRAMA PROCESO PRESTACIN DE SERVICIOS EN LA TOMA DE MUESTRAS..............6
2. OBJETIVO...................................................................................................................................................7
3. ALCANCE...................................................................................................................................................7
4. ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCIN DEL PACIENTE............................................................7
4.1. ESTNDAR GENERAL DE SEGURIDAD.....................................................................................7
4.2. CUANDO ATIENDA AL PACIENTE TENGA EN CUENTA:.........................................................7
4.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES:..............................................................................................8
5. ATENCIN DEL USUARIO EN LA TOMA DE MUESTRAS.................................................................9
5.1. ATENCIN DE USUARIOS CON RDENES PARA TOMA DE EXMENES DE HIV..............9
5.2. NORMAS PARA LA TOMA DE MUESTRAS...............................................................................10
6. TCNICAS DE EXTRACCIN................................................................................................................11
6.1. SISTEMA VENOJECT.....................................................................................................................11
6.2. JERINGA..........................................................................................................................................12
6.3. EQUIPO ALADO.............................................................................................................................12
6.4. TUBOS DE RECOLECCIN DE MUESTRAS PARA DIVERSAS PRUEBAS...........................13
6.4.1 ORDEN DE LOS TUBOS...........................................................................................................14
6.5. CRITERIOS DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS......................................................................15
7. VENOPUNCIN PERIFRICA...............................................................................................................15
7.1. INDICACIONES..............................................................................................................................16
7.1.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.................................................................................16
7.1.2. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS...................................................................................16
7.2. ESTNDAR DE DA PRCTICA...................................................................................................16
7.3. TCNICA DE VENOPUNCIN.....................................................................................................16
7.4. INDICACIONES DESPUS DE LA VENOPUNCIN.................................................................17
8. ENTREGA DE RESULTADOS.................................................................................................................18
9. MANEJO DE COMPLICACIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS....................................................18
9.1. RIESGOS PREVISTOS (y/o eventos adversos):.............................................................................19
9.1.1. PROBLEMAS DE INSERCIN:................................................................................................19
9.1.2. COMPLICACIONES LOCALES................................................................................................19
9.2. MANEJO DE COMPLICACIONES LOCALES.............................................................................20
9.2.1. APARICIN DE HEMATOMA E INFILTRACIN LOCAL....................................................20
9.2.2. FLEBITIS LOCAL / REGIONAL SUPERFICIAL.....................................................................20
9.2.3. DOLOR........................................................................................................................................20
9.2.4. OTRAS COMPLICACIONES / RIESGOS EN TOMAS DE MUESTRAS...............................21
10. RECOMENDACIONES PARA LA TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS ESPECFICAS..............22
10.1. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG)...................................................23
10.2. CONDICIONES PARA REALIZAR LA PTOG..............................................................................23
10.3. PRUEBAS DE COAGULACIN:...................................................................................................25
11. ATENCIN DE PACIENTES, TOMA, RECEPCIN, EMBALAJE Y TRANSPORTE DE
MUESTRAS AMBULATORIAS.......................................................................................................................26
11.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................26
11.2. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN.....................................................................................26
11.3. EMBALAJE DE LAS MUESTRAS................................................................................................27
11.3.1 DEFINICIONES......................................................................................................................27
11.4. DESCRIPCIN DEL PROCESO.....................................................................................................27
11.5. TRANSPORTE Y ENTREGA DE MUESTRAS BIOLGICAS A LA SEDE DE
PROCESAMIENTO.......................................................................................................................................28
11.6. CONSERVACIN DE MUESTRAS BIOLGICAS DURANTE EL TRANSPORTE..................29
REVIS APROB
11.7. MEDIDAS DE CONTINGENCIA PARA EL PROCESO DE RECOLECCIN Y TRANSPORTE
DE MUESTRAS AMBULATORIAS............................................................................................................30
11.7.1. CADA DE LA NEVERA........................................................................................................30
11.7.2. DEMORA DEL AUXILIAR DE RUTA EN LA RECOLECCIN DE LAS MUESTRAS.. .31
11.7.3. PRDIDA DE LA CADENA DE FRO..................................................................................32
11.8. ENTREGA DE MUESTRAS EN SEDE DE PROCESAMIENTO.................................................32
12. TOMA, MARCAJE Y TRANSPORTE DE MUESTRAS TOMADAS EN LOS SERVICIOS
HOSPITALARIOS (si esta modalidad no aplica para su sede se borra de esta plantilla)..................................33
12.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................33
12.3. ESTNDARES DE SEGURIDAD..................................................................................................33
12.4. DESARROLLO................................................................................................................................33
13. CONTROL DE INSUMOS ENTREGADOS A LOS SERVICIOS (si su sede no es hospitalaria retire
de este manual este tem)....................................................................................................................................36
13.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................36
13.2. DESARROLLO................................................................................................................................36
14. SUPERVISIN TOMA DE MUESTRAS AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS (dejar en el ttulo
si es ambulatoria u hospitalaria).........................................................................................................................37
15. LIMPIEZA Y DESINFECCIN EN LA TOMA DE MUESTRA AMBULATORIO Y TAMIZACIN
DE CCU..............................................................................................................................................................37
15.1. GENERALIDADES:........................................................................................................................37
15.2. DEFINICIONES...............................................................................................................................37
15.3. CLASIFICACIN DE LAS REAS...............................................................................................38
15.4. TIPOS DE LIMPIEZA:....................................................................................................................38
15.5. TCNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN:...........................................................................39
15.6. RECOMENDACIONES...................................................................................................................39
16. LIMPIEZA Y DESINFECCIN RUTINARIA DEL REA DE TOMA DE MUESTRA
AMBULATORIA Y TAMIZACIN DE CCU..................................................................................................40
17. LIMPIEZA Y DESINFECCIN TERMINAL DE LAS DE REA DE TOMA DE MUESTRA
AMBULATORIO Y TAMIZACIN DE CCU..................................................................................................40
17.1. RECOMENDACIONES:..................................................................................................................42
18. LIMPIEZA Y DESINFECCIN EN CASOS DE DERRAMES DE FLUIDOS BIOLGICOS EN
LAS DE REA DE TOMA DE MUESTRA AMBULATORIO Y TAMIZACIN DE CCU...........................42
19. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA CENTRIFUGA....................................................................43
20. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA NEVERA PARA TOMA DE MUESTRAS.........................44
21. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL BAO SEROLGICO PARA TOMA DE MUESTRAS.......45
22. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE NEVERAS DE TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA TOMA
DE MUESTRAS................................................................................................................................................46
23. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE CAMILLA DE SERVICIO DE TAMIZAJE DE CNCER DE
CUELLO UTERINO..........................................................................................................................................46
24. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA EN LA TOMA DE
MUESTRAS.......................................................................................................................................................47
24.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................47
24.3. DESARROLLO................................................................................................................................47
25. MANEJO CADENA DE CUSTODIA (SI APLICA)...........................................................................48
25.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................49
25.2. ALCANCE........................................................................................................................................49
25.3. DEFINICIONES...............................................................................................................................49
25.4. OBSERVACIONES..........................................................................................................................50
25.5. MANEJO DE MUESTRAS BIOLGICAS....................................................................................50
REVIS APROB
25.6. DOCUMENTOS QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO...........................................................51
25.7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA...............................................................................................51
26. MANEJO DE PRODUCTOS REENVASABLES DE LA TOMA DE MUESTRAS..........................52
26.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................52
26.2. ALCANCE........................................................................................................................................52
26.3. TRMINOS Y DEFINICIONES:.....................................................................................................52
26.4. DESARROLLO:...............................................................................................................................52
27. POLTICA DE NO RESO EN LA TOMA DE MUESTRA..............................................................53
27.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................53
27.2. CONTENIDO...................................................................................................................................53
27.3. MARCO LEGAL..............................................................................................................................54
27.4. COMPROMISO INSTITUCIONAL................................................................................................55
27.5. RESPONSABLES DE SU CUMPLIMIENTO................................................................................55
27.6. EXCEPCIONES...............................................................................................................................55
28. GESTIN INTEGRAL DE RESIDUOS EN TOMA DE MUESTRAS AMBULATORIA Y
HOSPITALARIA...............................................................................................................................................56
28.1. RESIDUOS CORTOPUNZANTES.................................................................................................56
28.2. RESIDUOS BIOSANITARIOS........................................................................................................56
28.3. RESIDUOS ORDINARIOS.............................................................................................................56
29. NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN LA TOMA DE MUESTRAS AMBULATORIA Y
HOSPITALARIAS Y TAMIZACIN DE CCU................................................................................................56
29.1. INTRODUCCIN............................................................................................................................56
29.2. ALCANCE........................................................................................................................................57
29.3. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD EN TOMAS DE MUESTRA AMBULATORIO
Y HOSPITALARIA Y TAMIZACIN DE CCU...........................................................................................57
29.4. NORMAS ESPECFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA LA TOMA DE MUESTRA
AMBULATORIO Y HOSPITALARIA Y TAMIZACIN DE CCU.............................................................59
29.5. ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL PARA LA TOMA DE MUESTRA
AMBULATORIO Y HOSPITALARIA Y TAMIZACIN DE CCU.............................................................60
29.5.1. PROTECCIN OCULAR: MONOGAFAS DE SEGURIDAD.............................................60
29.5.2. PROTECCIN BUCONASAL Y FACIAL: MASCARILLA................................................61
29.5.3. PROTECCIN DEL CUERPO: UNIFORME INSTITUCIONAL........................................61
29.5.4. PROTECCIN DE EXTREMIDADES: GUANTES DE LTEX.........................................62
29.5.5. PROTECCIN ANTIPARTCULAS: GORRO......................................................................62
30. LAVADO DE MANOS PARA LA TOMA DE MUESTRAS AMBULATORIO Y HOSPITALARIA Y
TAMIZACIN DE CCU...................................................................................................................................62
30.1. OBJETIVO.......................................................................................................................................62
30.2. ALCANCE Y APLICACIN...........................................................................................................62
30.3. TIPO DE LAVADO..........................................................................................................................63
30.4. PROCEDIMIENTO..........................................................................................................................63
30.5. RECOMENDACIONES...................................................................................................................64
30.6. HIGIENIZACIN DE MANOS......................................................................................................64
31. MANEJO DE ACCIDENTES DE TRABAJO.....................................................................................64
31.1. DEFINICIN....................................................................................................................................64
32. PROGRAMAS DE FRMACO, REACTIVO Y TECNO VIGILANCIA PARA LA TOMA DE
MUESTRAS.......................................................................................................................................................65
32.1. PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA M-CAL065..............................................65
32.1.1. INTRODUCCIN...................................................................................................................65
32.1.2. OBJETIVO GENERAL...........................................................................................................66
32.1.3. OBJETIVO ESPECIFICO.......................................................................................................66
32.1.4. ALCANCE...............................................................................................................................66
REVIS APROB
32.1.5. DEFINICIONES......................................................................................................................66
32.1.6. CLASIFICACIN DE LOS EVENTOS O INCIDENTES ADVERSOS SEGN LA
GRAVEDAD DE SU DESENLACE.........................................................................................................67
32.2. PROGRAMA NACIONAL DE FRMACO VIGILANCIA: M-CAL006......................................68
32.2.1. INTRODUCCIN...................................................................................................................68
32.2.2. OBJETIVO GENERAL...........................................................................................................68
32.2.3. OBJETIVOS ESPECFICOS...................................................................................................68
32.2.4. ALCANCE...............................................................................................................................69
32.3. PROGRAMA NACIONAL DE REACTIVO VIGILANCIA: M-CAL005.....................................69
32.3.1. OBJETIVO...............................................................................................................................69
32.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS...................................................................................................69
32.3.3. ALCANCE...............................................................................................................................69
32.3.4. CLASIFICACIN DE LOS REACTIVOS DE DIAGNSTICO INVITRO EN TOMA DE
MUESTRAS...............................................................................................................................................70
32.3.5. OBLIGACIONES ESPECFICAS DEL RESPONSABLE DESIGNADO EN EL
LABORATORIO O PTM:..........................................................................................................................70
32.3.6. VERIFICACIN DE ALERTAS.............................................................................................70
33. PROCESO DE ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS, REACTIVOS (TUBOS PARA
TOMA DE MUESTRAS) Y DISPOSITIVOS MDICOS EN LA TOMA DE MUESTRAS...........................72
33.1. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD.............................................................................................72
33.2. INSTALACIN................................................................................................................................72
33.3. USO CLNICO.................................................................................................................................72
33.4. MANTENIMIENTO.........................................................................................................................72
34. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.............................................................................73
34.1. OBJETIVO GENERAL....................................................................................................................73
34.2. OBJETIVOS ESPECFICOS...........................................................................................................73
34.3. CONTENIDO...................................................................................................................................74
34.4. ESTRATEGIAS PARA OPERATIVIZACIN DE LA POLTICA................................................74
34.5. MARCO NORMATIVO...................................................................................................................75
34.6. COMPROMISO INSTITUCIONAL................................................................................................75
34.7. RESPONSABLES DE SU CUMPLIMIENTO................................................................................75
35. BIBLIOGRAFA...................................................................................................................................76
REVIS APROB
MANUAL PROCESOS PRIORITARIOS Y DE PRESTACIN DEL SERVICIO EN
LA TOMA DE MUESTRAS HOSPITALARIAS - AMBULATORIAS
1. FLUJOGRAMA PROCESO PRESTACIN DE SERVICIOS EN LA TOMA DE

MUESTRAS.
REVIS APROB
2. OBJETIVO
Definir el procedimiento de solicitud y toma de muestras de laboratorio clnico, su
priorizacin para el procesamiento de las muestras, de manera que garanticen
resultados confiables que permitan la oportunidad, continuidad, pertinencia e
informacin necesaria que favorezcan el diagnstico, control y seguimiento del
paciente.
3. ALCANCE
Aplica para los servicios de (seleccionar con una X los servicios habilitados en su
sede)
Toma de muestras ambulatorias

Toma de muestras hospitalarias
Tamizacin de cncer de cuello uterino
4. ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCIN DEL PACIENTE
4.1. ESTNDAR GENERAL DE SEGURIDAD.

Recuerde llevar siempre el cabello recogido.
Utilice siempre los elementos de proteccin personal definidos para cada
servicio.
Antes de iniciar labores debe retirar joyas de manos y antebrazos.
Antes de iniciar el procedimiento realice lavado de manos clnico segn
protocolo y posterior a ello colquese los siguientes elementos de proteccin
individual: gafas de seguridad, bata anti fluido manga larga, guantes de ltex y
tapabocas. Mantngalos puestos hasta finalizar el procedimiento.
En las tomas de muestras hospitalarias se debe utilizar como elemento de
proteccin adicional la mascarilla convencional o N95 segn el caso.
Si durante el procedimiento se rompe un guante, este debe retirarse
inmediatamente, lavarse las manos y colocarse un nuevo par.
4.2. CUANDO ATIENDA AL PACIENTE TENGA EN CUENTA:

Llamar al paciente por su nombre completo y guiarlo hacia el cubculo de toma
de muestras de laboratorio o ginecolgicas.
Presentarse ante el paciente, darle la bienvenida, verificar identificacin y orden
mdica.
REVIS APROB
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar y sus riesgos,
posibles complicaciones y manejo de las mismas. Si el procedimiento requiere
consentimiento informado, explquelo, verifique su entendimiento y hgalo
firmar del paciente y/o su representante legal. Si el paciente decide no
realizarse el procedimiento, firmar el disentimiento en el formato de
consentimiento informado en los casos que aplique. Si el procedimiento no tiene
definido un consentimiento informado, registrar en el F-CAL008 Pacientes que
voluntariamente no se realizan el examen o procedimiento, la voluntad del
paciente o su representado.
4.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Cuando se requiera suministrar medicamentos (cargas de glucosa,
medicamentos para pruebas pos estmulos) explique los sntomas inherentes a
la aplicacin del medicamento que no constituyen un riesgo para la salud.
Asegrese de que el paciente cumple con la preparacin necesaria para los
exmenes solicitados o ha trado la muestra adecuada debidamente
preservada.
Pregntele si est ingiriendo algn medicamento, si lleva algn tratamiento, s
sufre de alguna enfermedad o alergia y cualquier dato clnico relevante para la
prueba.
Antes de realizar la venopuncin indague al paciente si sufre de hemofilia o
toma anticoagulantes para disminuir el riesgo de una hemorragia.
Explquele al paciente sus Derechos y Deberes segn el mtodo de divulgacin
definido para su sede (M-CAL081 Programa de Seguridad del Paciente).
Asegrese de haber preparado los tubos y/o recipientes adecuados para los
exmenes solicitados.
El paciente debe estar en posicin cmoda y adecuada para la toma de la
muestra.
Verifique que el paciente cuenta con apoyo adecuado para evitar cadas en
caso de desmayo.
Solicite la ayuda necesaria en el caso de encontrar resistencia por parte del
paciente (nios, interdictos, pacientes estuporosos)
Atienda al paciente segn el procedimiento requerido.
Explique al paciente como puede reclamar sus resultados (pgina web, correo
electrnico o personal), el horario y entrguele el formato de autorizacin para
que sea reclamado por otra persona en caso de que el paciente no los pueda
reclamar personalmente. Si el resultado es reclamado por otra persona
diferente al paciente y no trae la autorizacin, diligenciar el registro F-REC010
Entrega de resultados, como constancia de entrega de resultados.
REVIS APROB
Por proteccin de la informacin se debe tener en cuenta que existen
exmenes que por su carcter confidencial no se envan por correo electrnico
como las pruebas de HIV. Es importante hacer la claridad al paciente que tenga
estas pruebas y explicarles el procedimiento de entrega de los mismos (se
enva a su mdico tratante)
5. ATENCIN DEL USUARIO EN LA TOMA DE MUESTRAS.

En la toma de muestras se atienden pacientes pertenecientes a: (seale el tipo de
usuarios que atiende en la sede)
Pacientes ambulatorios mdicos de la IPS

Pacientes ambulatorios mdicos adscritos
Pacientes derivados de los servicios hospitalarios
Pacientes de los servicios de urgencias
Pacientes de consulta prioritaria
Pacientes particulares
La planeacin para la atencin del usuario se hace con base en la capacidad

instalada vs la demanda del servicio en la sede, para garantizar condiciones de
infraestructura y suficiencia del talento humano. Para la atencin a los usuarios
disponemos de un espacio aislado adecuado con las normas bsicas exigidas por
el ente regulador y con las caractersticas necesarias para la atencin de los
pacientes que acceden a esta sede.
Una vez generada la orden de servicios y luego de realizar el respectivo trmite

administrativo de ingreso al sistema de informacin del laboratorio, el usuario es
llamado a la toma de muestra donde se prestara la atencin.
Para la atencin al usuario es indispensable la verificacin de datos previo al

ingreso a nuestro sistema operativo, de esta manera garantizamos la actualizacin
continua de los datos del usuario.
5.1. ATENCIN DE USUARIOS CON RDENES PARA TOMA DE

EXMENES DE HIV.
El usuario deber presentar ORDEN MDICA.
El paciente debe firmar el CONSENTIMIENTO INFORMADO de HIV F-
LAB081 el cual ser archivado segn los lineamientos de archivo clnico
Realizar la asesora pre test al paciente.
REVIS APROB
Informar al paciente acerca de las condiciones de entrega de resultados.
Informarle al paciente que no est permitida la consulta de resultados
definitivos ni preliminares en el sistema de informacin, el envo de
resultados por fax, telefnicos ni por medios electrnicos.
Los resultados sern entregados segn los acuerdos de servicio
nicamente al personal de salud definido en el acuerdo.
5.2. NORMAS PARA LA TOMA DE MUESTRAS.

Recuerde siempre destapar el sistema de venopuncin y otros dispositivos
utilizados para la toma de la muestra delante del usuario explicando que el
material es nuevo y solo para su uso personal.
No sangrar del mismo brazo donde se le est aplicando lquidos al paciente
o exista una fistula arterio-venosa.
No sangrar al paciente en sitios con restricciones de acuerdo a su
patologa.
Conservar los tubos de sangre cerrados, en posicin vertical y agitarlos
suavemente evitando movimientos bruscos.
Enviar las muestras al laboratorio en el menor tiempo posible luego de su
recoleccin, protegiendo del calor y evitando accidentes.
Seleccionar el recipiente indicado para tomar la muestra, si tiene alguna
duda, llame al laboratorio antes de tomar la muestra para evitar doble
puncin y prdida de la muestra inicial.
Recuerde que algunos procedimientos requieren tener consentimiento
informado (VIH, iontoforesis, citologa, prueba de tuberculina, pruebas
toxicolgicas, pruebas post estimulo).
Obtener las muestras antes de iniciar terapia con antimicrobianos, tanto de
tipo oral, tpicos y parenterales. Si se administraron, informar al laboratorio,
para que esta informacin sea tenida en cuenta en la correlacin y
validacin del resultado.
Se debe realizar asepsia conservando las normas de precaucin estndar.
Las muestras para cultivo se deben elegir del sitio que refleje la mayor
probabilidad de proceso infeccioso, debe ser representativa, evitando la
contaminacin con la flora del paciente.
El equipo que se utiliza debe estar estril. Cuando se enven las muestras
al laboratorio deben venir en recipientes adecuados o medios de transporte
asignados por el laboratorio.
Rotular la muestra con la hora de toma, nombre del paciente, historia
clnica, fecha y sitio de toma de muestra.
Las muestras que van hacer tomadas por los pacientes deben tener su
Instructivo previo al examen, y aclarar las dudas por el personal capacitado.
REVIS APROB
Se debe evitar la contaminacin de la parte externa de los recipientes.
Todos los recipientes para las muestras clnicas deben ser a prueba de
derrames, con tapa de rosca preferiblemente.
Las muestras que sean tomadas con jeringa no deben ser transportadas
con la aguja. La aguja debe ser reemplazada por un tapn estril.
6. TCNICAS DE EXTRACCIN
Antes de realizar la puncin y dependiendo de las condiciones de la vena del
paciente, se debe elegir el tipo de dispositivo mdico que se va a utilizar para
realizar el procedimiento, ya sea tubos con sistema de vaco, equipo alado o
jeringa con aguja de diferentes calibres que permitan la obtencin adecuada de la
muestra. Es importante resaltar que cualquiera que sea el dispositivo medico
elegido para realizar la venopuncin siempre se deben tener en cuenta las
condiciones de seguridad descritas en este manual:
6.1. SISTEMA VENOJECT.

Tomar la aguja venoject de la superficie verde y desenroscar la superficie
blanca, sacar el capuchn blanco y enroscar esa parte inferior de la aguja
venoject en la camisa, sujetar firmemente el brazo del paciente para facilitar
la puncin venosa, y utilizar el pulgar para mantener la piel tirante y fijar la
vena.
La vena se punciona con el bisel de la aguja mirando hacia arriba.
Se recomienda un ngulo de entrada con respecto al plano de la superficie
de 15 a 30 grados.
Al principio, se observa una cierta resistencia, pero una vez que la punta de
la aguja cruza la pared venosa se siente una mayor facilidad.
Debe mantenerse el tubo de vaco con una mano, mientras que la otra lo
empuja hacia el interior del soporte.
El extremo posterior de la aguja punciona el tapn y activa el vaco para
extraer la sangre.
El tubo debe llenarse hasta que se agote el vaco y cese el flujo de sangre,
asegurando de esta manera una relacin correcta entre aditivo del tubo y
sangre.
Tras llenarse, se saca el tubo del soporte, la vlvula de cierre recubre la
punta posterior de la aguja, haciendo que cese el flujo de sangre hasta que
se inserte el siguiente tubo.
REVIS APROB
Despus de extraer el tubo, debe mezclarse inmediatamente la sangre con
el anticoagulante, invirtiendo el tubo tres o cuatro veces. La inversin debe
hacerse suavemente, para evitar la hemlisis.
6.2. JERINGA.
Abra el empaque en presencia del paciente y verifique que la aguja est
bien empatada con la jeringa, revise la condicin de vaco de la jeringa
(halando el mbolo hacia afuera), fije la jeringa al brazo del paciente con su
dedo pulgar y hale el mbolo con la mano contraria sin movimientos
bruscos para evitar la salida de la aguja. Introduzca la aguja suavemente en
el sitio seleccionado con el bisel hacia arriba y en ngulo de 15 a 30 grados
para aminorar el riesgo de perforar la pared contraria de la vena y ocasionar
un hematoma.
Cuando se emplea este sistema para extraer la muestra, se evitar la
inyeccin de aire en la vena, al comprobar que el mbolo est
completamente hasta el fondo del barril, antes de la extraccin sangunea.
6.3. EQUIPO ALADO.

Destapar el equipo en presencia del paciente, quitar el protector plstico,
tomar la parte inferior del equipo alado y enroscar en la camisa para
venoject. No introducir los dedos dentro de la camisa con la aguja puesta.
Verificar que la aguja quede bien empatada a la camisa y asegurar que la
rosca quede precisa a la aguja.
Destapar la aguja para hacer la puncin.
Fijar la parte plstica superior del equipo al brazo del paciente con el dedo
pulgar y cuando se vea sangre al inicio de la manguera, introducir los tubos
para la toma de muestra.
Este equipo utiliza el sistema de vaco descrito anteriormente, pero
adicional tiene un sistema que permite maniobrar mejor durante la
extraccin sangunea y cuenta con un sistema de manguera que permite
observar el retorno venoso en estos pacientes.
1. Aguja Vacutainer 2.Equipo Alado 3. Jeringas 5 cc
REVIS APROB
Imagen tomada de: http://raulcalasanz.wordpress.com/2010/11/08/ud2-obtencion-procesamiento-
transporte-y-analisis-de-muestras-sanguineas
6.4. TUBOS DE RECOLECCIN DE MUESTRAS PARA DIVERSAS

PRUEBAS.
TAPA ROJA: Carece de aditivos, por lo tanto la muestra se coagula

agotando el fibringeno y obteniendo suero por centrifugacin. Se usa para
qumica, inmunologa y en banco de sangre para pruebas cruzadas.
TAPA VERDE CLARA: Es un tubo de separacin que contiene heparina y

adems un gel que separa la parte celular. Se obtiene plasma ya que la
heparina evita que se consuma el fibringeno. Se usa para algunas pruebas
de qumica. Contiene un gel separador (PST: para indicar que separa
plasma).
TAPA VERDE: Tubo de separacin de plasma con heparina de sodio o litio.

Ideal para la toma de muestra de Amonio.
TAPA GRIS Y ROJA: Contiene un activador de coagulacin. Se forma un

coagulo rpidamente y se separa su componente celular con un gel que se
utiliza para pruebas de qumica.
TAPA MORADA: Contiene EDTA lquido que forma sales de calcio

removiendo as el calcio que es indispensable en el proceso de
coagulacin, impidiendo que se consuma el fibringeno; se exige su lleno
completo y adecuada homogenizacin (invirtindolo por lo menos 8 veces ),
para prevenir formacin de cogulos y agregacin plaquetaria; se utiliza
para conteo celular.
TAPA AZUL CLARA: Contiene citrato de sodio y forma sales que remueven
el calcio. Se utiliza para pruebas de coagulacin.
REVIS APROB
TAPA VERDE OSCURA: Contiene heparina sdica o heparina de litio,
inactiva la trombina y la tromboplastina. Si se utiliza para determinar litio
debe usarse heparina sdica y si es para niveles de amonio puede usarse
cualquiera de las dos.
TAPA AZUL OSCURA: Contiene EDTA sdica, forma sales de calcio y el

tubo est diseado para evitar la contaminacin con metales. Se utiliza para
determinar niveles de litio, zinc, cobre, plomo y mercurio.
TAPA GRIS CLARA: Contiene fluoruro de sodio y oxalato de potasio. Es un

agente antiglucoltico que preserva la glucosa hasta por cinco das.
Requiere un lleno completo ya que podra presentarse hemlisis si est
incompleto.
TAPA AMARILLA: Contiene ACD (cido-citrato-dextrosa) y realiza una

inactividad del complemento. Se utiliza para tipificacin tisular.
TAPA AMARILLA CON GEL: Permite la separacin de los glbulos rojos del
suero una vez es centrifugado. til para tomas de muestra que se encuentran
retiradas del centro de procesamiento y debe transportar las muestras.
TAPA AMARILLA-NEGRA: Contiene caldo de cultivo, preserva la viabilidad

de los microorganismos y se utiliza en microbiologa para microorganismos
oxignicos y anoxignicos y hongos.
TAPA NEGRA: Contiene citrato de sodio buferado, forma sales de calcio y

se utiliza para taza de sedimentacin de Western Green; requiere lleno
completo.
FRASCOS PARA HEMOCULTIVO: medio de cultivo enriquecido especial

para pruebas de cultivo en muestra de sangre.
Todos los tubos al vaco estn diseados para contener un volumen

predeterminado de sangre y codificados de acuerdo al color del tapn del caucho
segn el tipo de aditivo que contenga. Existen varios tamaos, los cuales pueden
ser elegidos de acuerdo al volumen requerido.
Hay que tener en cuenta que nunca debe ser vaciado un tubo en otro ya que
podra contener un aditivo diferente del otro, o aumentar la proporcin de este lo
cual se constituye en fuente de error.
REVIS APROB
Los tubos con aditivos deben ser homogenizados adecuadamente para evitar
errores.
Cuando est sangrando con jeringa, presione suavemente el mbolo para verter la
sangre al tubo por sus paredes. Esto evita la hemlisis.
6.4.1 ORDEN DE LOS TUBOS.

Los tubos se deben utilizar en orden para evitar contaminacin cruzada de los aditivos,
as:
Las muestras para hemocultivos. Mezclar de 8 10 veces
Las muestras que no requieren aditivos (tubos tapa roja, tapa amarilla con gel).
Mezclar 5 veces
Los tubos con citrato de sodio, que nunca deben ser los primeros tubos para
tomar la muestra. Mezclar 3 a 4 veces
Los tubos con otros aditivos (EDTA, heparina, etc.). Mezclar de 8 a 10 veces
6.5. CRITERIOS DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS.

El personal debe conocer los procedimientos de toma de muestras, por lo tanto
una falla de alguna de sus partes puede proveer informacin equivocada, lo cual
conlleva a un mal diagnstico y posteriores fallas en el tratamiento que pueden
poner en peligro la vida del paciente y la credibilidad del laboratorio.
Se tienen las siguientes polticas de rechazo de muestras:

Muestras mal rotuladas o sin identificacin.
Muestras hemolizadas, coaguladas, hemodiluidas e insuficientes.
Muestras sin orden mdica.
Envase inapropiado o medio de transporte inadecuado.
Demora en el envo de la muestra que afecta su viabilidad.
No indicar tipo de muestra o procedencia para las muestras que lo
requieran (microbiologa y patologa).
Muestras que llegan en formol cuando son requeridas en solucin salina u
otro aditivo o sin aditivo.
Muestra derramada o ruptura del envase.
Hisopos o aplicadores secos sin medios de transporte.
Muestra con cantidad insuficiente
REVIS APROB
Urocultivos de bolsa de recoleccin permanente ya que no se garantiza la
esterilidad.
Contaminacin evidente de la muestra.
7. VENOPUNCIN PERIFRICA
Es el procedimiento que consiste en atravesar la barrera de proteccin exterior

(piel) por va extra cutnea, con un estilete de punta aguda (aguja) penetrando en
un rea totalmente asptica (sistema circulatorio) para la consecucin de una
muestra de sangre, sea venosa o arterial, por lo que se debe realizar con tcnicas
estrictas y precisas de asepsia y antisepsia, ya estandarizadas.
7.1. INDICACIONES.
Para la toma de muestras de laboratorio.
7.1.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.

Insercin en zonas con hematomas.
Insercin en zonas de infiltracin o flebitis.
Venas esclerosadas o trombosadas.
Sitios con reacciones inflamatorias.
Sitios con enfermedades de la piel.
Sitios con solucin de continuidad de la piel (heridas).
Sitios con evidente proceso infeccioso.
Venas del cuero cabelludo.
7.1.2. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.

Zonas de flexin.
Venas muy pequeas.
7.2. ESTNDAR DE DA PRCTICA.

Incluye tipo de equipo, infraestructura pertinente, tipo de recurso humano
necesario y su entrenamiento, manejo del equipo, preparacin, desinfeccin,
asepsia y antisepsia, controles post procedimiento.
REVIS APROB
7.3. TCNICA DE VENOPUNCIN.
Realice lavado clnico de manos.
Realice asepsia en el sitio de venopuncin con torunda de algodn
impregnada con alcohol, del centro a la periferia por 30 segundos, dejar
actuar 30 segundos y secar el exceso con otro torunda de algodn seca. En
los casos de toma de muestra para alcoholemia la asepsia se debe
realizar con suero salino para evitar interferencias.
Seleccione la vena que va a puncionar, teniendo en cuenta el flujo venoso.
Inicie por la parte distal a la proximal de la extremidad. Puede ser necesario
palparla, si no se visualiza. Venas de preferencia son: las metacarpianas,
venas del antebrazo y fosa ante cubital. Las venas medianas, localizadas
en la parte anterior del antebrazo, en la zona cubital aunque no estn muy
bien definidas, permiten un fcil acceso, adems no tienden a moverse
porque tienen un buen soporte muscular.
En caso de urgencia se debe puncionar la vena de mayor calibre y de fcil
acceso.
Utilice guantes que le permitan manipular los elementos y sirvan como
medida de bioproteccin.
Solicite la ayuda necesaria en el caso de encontrar resistencia por parte del
paciente (nios, interdictos, pacientes estuporosos).
Maneje los dispositivos de venopuncin segn las instrucciones del
fabricante.
Tome las muestras segn la solicitud de orden mdica.
Siempre que sea posible evite el uso de torniquete; en caso de ser
necesario use siempre un dispositivo tipo banda (no use torniquetes de
cordn). Colquelo 5 cm arriba del codo, despus de haber realizado la
asepsia y no antes porque produce hemoconcentracin y molestias al
paciente.
Djelo por un tiempo no mayor a 15 segundos y cuando sea imposible
detectar rpidamente la vena, se quitar temporalmente el torniquete para
evitar la necrosis tisular y los problemas de la circulacin. Retrelo
inmediatamente haya puncionado.
7.4. INDICACIONES DESPUS DE LA VENOPUNCIN.

Despus de retirar la aguja coloque un algodn limpio y seco (no con
alcohol porque este produce vaso dilatacin y aumenta el sangrado) sobre
el sitio de la puncin e indique al paciente que haga fuerte presin sobre l
para contribuir a la hemostasia (evite el masaje sobre la zona de puncin).
En caso de ser necesario ofrezca al paciente una vendita adhesiva.
REVIS APROB
No se debe decir al paciente que doble el brazo, esto produce hematomas.
El antebrazo debe permanecer en posicin horizontal (estirado, no
doblado).
Si el paciente sangra mucho, colquele la mano hacia arriba.
Los hematomas pueden ser evitados con una adecuada tcnica de
venopuncin.
Retire la aguja de la camisa o de la jeringa (segn el mtodo que haya
utilizado para sangrar al paciente) descartando los dispositivos en el
guardin inmediatamente.
Por ningn motivo retire la aguja con la mano, ni intente reinsertar
nuevamente la aguja en el capuchn, pues esta maniobra es el principal
factor de riesgo de accidentes en la toma de muestras.
8. ENTREGA DE RESULTADOS
Explquele amablemente al paciente sobre la forma, fecha, hora y las diferentes
alternativas para reclamar sus resultados y orintelo sobre cualquier duda
adicional que exprese.
9. MANEJO DE COMPLICACIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS

Las complicaciones durante el proceso de toma de muestras son extremadamente
raras en la prctica clnica. Sin embargo, debemos hacer todos los esfuerzos para
tratar de evitarlas, minimizar sus efectos o tratarlas oportuna y adecuadamente.
Existen algunos principios generales que impactan positivamente en el control de

las complicaciones y que enumeraremos brevemente, pues simplemente
describen aspectos esenciales de la formacin tcnica de los responsables de
ste procedimiento:
Conocimiento tcnico de los principios bsicos del proceso de venopuncin.

Este es inherente a su formacin tcnica y a las funciones de su cargo. Son
reforzados durante el proceso de entrenamiento al momento del ingreso a
la compaa.
Habilidad y destreza especficas del personal de salud innatas, adquiridas
y/o desarrolladas con base en entrenamiento y experiencia. Estas
habilidades son monitoreadas durante los procedimientos de Inspeccin y
ensayo de las tomas de muestras (F-LAB006) y Rondas de Seguridad (F-
CAL022)
Explicacin al paciente de forma clara y cordial del procedimiento que va a
realizrsele. Est es quiz una de las medidas que ms impacto tiene en el
manejo de la ansiedad y el dolor del paciente.
REVIS APROB
Contar con un sitio adecuado para la toma de la muestra que brinde
privacidad y evite accidentes (sillas con espaldares, apoya brazos sobre el
mesn del mueble flebotoma).
Preparacin previa de todos los elementos necesarios para la realizacin
de la actividad.
Un adecuado manejo de la asepsia y el uso de elementos nuevos, abiertos
en presencia del paciente y respetando las fechas de vencimiento.
Siga atentamente todas las indicaciones de BIOSEGURIDAD en las tomas
de muestra.
SIEMPRE QUE SE PRESENTE UN EVENTO DE RIESGO PARA EL

PACIENTE USTED DEBE:
Solicitar ayuda a sus compaeras de sede, al personal de salud de la sede
o en su defecto a los familiares del paciente.
S la situacin s est saliendo de su control solicite ayuda a un mdico del
servicio hospitalario o de urgencias donde se encuentre realizando la toma
de la muestra. Si est atendiendo un paciente ambulatorio solicite apoyo
llamando a un mdico del servicio de urgencias por los medios de
comunicacin establecidos en su sede.
Una vez controlado el evento notifique a su jefe inmediato y registre el
suceso diligenciando de manera virtual a travs de la intranet
(www.somossura.com) en el enlace Dinmica / Gestin de eventos
asociados a la atencin / para reporte de eventos, clic aqu>>>.
La analista encargada de su sede ser notificada va correo electrnico por
el aplicativo y proceder a realizar el anlisis del caso.
9.1. RIESGOS PREVISTOS (y/o eventos adversos):

Dentro de los eventos asociados a la venopuncin ms frecuentes durante el
proceso de toma de muestras encontramos:
9.1.1. PROBLEMAS DE INSERCIN:

Resistencia de la piel: por colocar la aguja o el catter, en un ngulo
muy pequeo, no se tracciona la piel durante el procedimiento o la
piel es muy gruesa.
No se obtiene el flujo deseado: no se seleccion la vena o la aguja
adecuada o la aguja / catter, no qued en el lumen de la vena.
REVIS APROB
Infiltracin o extravasacin: la puncin no fue correcta y el lquido no
entr en la vena, durante la puncin se traspas la vena o el catter
se sali del lumen del vaso.
Obstruccin de la va por acodamiento o presencia de trombos en
este.
9.1.2. COMPLICACIONES LOCALES.

o Hematomas.
o Flebitis local / regional superficial o profunda
REVIS APROB
9.2. MANEJO DE COMPLICACIONES LOCALES.
9.2.1. APARICIN DE HEMATOMA E INFILTRACIN LOCAL.

La mayora de las veces est complicacin no es evidente
inmediatamente y se trata ms de un efecto secundario que una
situacin de riesgo.
Las medidas recomendadas en el procedimiento de flebotoma son
suficientes para evitar la mayora de los casos. Sin embargo, es
importante resaltar que las precauciones en la puncin; compresin
firme de la zona con apsito por varios minutos sobre el sitio de
puncin es suficiente.
En caso de presentarse hematoma posteriormente, medidas locales
como hielo y luego de 24 horas calor hmedo son beneficiosas.
Si las complicaciones aumentan se recomienda manejo mdico por
urgencias en relacin a la aparicin de sntomas relacionados con
aumento progresivo en el tamao del hematoma o de signos de
infeccin (cambio de coloracin con rubor, calor, dolor local,
impotencia funcional de la extremidad, fiebre, escalofro, secrecin)
9.2.2. FLEBITIS LOCAL / REGIONAL SUPERFICIAL.

Esta complicacin se caracteriza por la inflamacin de la pared de la
vena. Los sntomas de la flebitis son zona enrojecida, caliente y con
dolor.
Es recomendable el calor local, preferiblemente seco.
Se recomienda manejo mdico por urgencias en relacin a la aparicin
de sntomas relacionados con aumento progresivo en el tamao del
hematoma o de signos de infeccin (cambio de coloracin con rubor,
calor, dolor local, impotencia funcional de la extremidad, fiebre,
escalofro, secrecin)
9.2.3. DOLOR.
Aunque el trauma tisular es mnimo, la sensacin de dolor es muy subjetiva
para tratar de disminuir este efecto durante la toma usted debe:
Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
Verificar el buen estado de los elementos corto punzantes (defectos en
los bordes de las agujas son la principal causa de dolor inesperado).
Efectuar la puncin de la forma ms rpida, firme y segura posible.
REVIS APROB
Evitar buscar la vena; punciones profundas o demasiado tangenciales
y lentas.
Se debe suspender el procedimiento ante las manifestaciones de dolor
severo especialmente si es de tipo corrientazo
9.2.4. OTRAS COMPLICACIONES / RIESGOS EN TOMAS DE MUESTRAS.
1. Cadas:
Aunque podra no ser un efecto directo del procedimiento, debemos estar atentos
a este tipo de riesgo ya que podran desencadenar un evento adverso de difcil
manejo.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos y en caso de ser

necesario el desplazamiento de algunos pacientes puede requerir
asistencia, incluso silla de ruedas.
Si se encuentra atendiendo un paciente hospitalizado asegrese verificar
las barreras de seguridad establecidas en la sede con el fin de evitar las
cadas, por ejemplo barandas arriba.
Asegrese de que el sitio donde cay el paciente no implica ms riesgos y
proceda a atenderlo.
Verifique el estado de conciencia del paciente.
Evale la respiracin y posible sangrado.
Interrogue al paciente sobre probables traumas.
Revise rpidamente al paciente.
Si no presenta inconvenientes reincorpore y traslade al paciente a un lugar
cmodo y seguro.
S presenta inconvenientes contacte a un mdico del servicio donde est
realizando la toma de la muestra y si es un paciente ambulatorio solicite
apoyo a un mdico del servicio de urgencias comunicndose a los telfonos
definidos en la cadena de llamada de la sede.
Comunquese con su jefe inmediato y reporte el evento adverso por los
medios establecidos en la sede.
2. Sncope:
El estrs, la descarga emocional o la ansiedad ocasionada por el procedimiento
pueden llegar a producir mareos, lipotimias, sncopes, desvanecimientos o
desmayos en los pacientes. Las medidas generales son similares a las del
paciente que presenta cada al suelo:
Asegrese de que el sitio donde cay el paciente no implica ms riesgos y
proceda a atenderlo.
REVIS APROB
Verifique el estado de conciencia del paciente.
Evale la respiracin y posible sangrado.
Interrogue al paciente sobre probables traumas.
Revise rpidamente al paciente. Si no presenta inconvenientes reincorpore
y traslade al paciente a un lugar cmodo y seguro.
Algunos pacientes pueden requerir maniobras como respirar en una bolsa
que cubra boca y nariz para evitar los efectos de la hiperventilacin
(respiracin rpida y corta).
S presenta inconvenientes contacte a un mdico segn lo definido en la
sede.
Mientras su paciente no est COMPLETAMENTE consciente NO le d a
ingerir ningn tipo de lquidos.
Comunquese con su jefe inmediato y reporte el evento adverso bajo el
procedimiento definido en la sede.
3. Sangrado excesivo:
Normalmente las medidas de presin local y evitar el uso de alcohol luego
de la puncin son medidas suficientes para provocar la hemostasia normal
del paciente (detener el sangrado). Algunos pacientes sangraran 3 a 5
minutos.
En caso de que el paciente presente sangrados profusos o prolongados
aplique medidas de presin local y contacte a un mdico de la sede.
10. RECOMENDACIONES PARA LA TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS

ESPECFICAS
El Laboratorio Clnico es una herramienta primordial para el rea mdica, ya que

por medio de este se diagnostican diferentes patologas y adems se realizan
estudios para establecer el tipo de tratamiento que se debe administrar al
paciente, al igual que el seguimiento del mismo.
El paciente llega a la toma de muestras para realizarse sus exmenes clnicos, y
la Bacteriloga se encarga que este usuario reciba el servicio adecuado y la
informacin suficiente para cumplir con la preparacin necesaria para cada tipo de
examen.
Dentro de las pruebas de laboratorio clnico existen algunas que requieren una
descripcin adicional que permitan dar la informacin necesaria al usuario sobre la
preparacin para el examen as como el tiempo de respuesta de su
procesamiento, por este motivo contamos con un manual que contiene toda la
informacin que apoya el proceso de prestacin de servicio tanto para el paciente
REVIS APROB
como para la IPS cliente, el cual se encuentra en la pgina de Dinmica como
portafolio de servicios.
En ocasiones algunos exmenes para su toma y procesamiento requieren

condiciones especiales del paciente, de transporte, y/o requieren dispositivos
mdicos de caractersticas especiales con lo que no contamos en las tomas de
muestras; en estos casos se hace necesario que la bacteriloga y/o la auxiliar
encargada del punto de toma de muestras tome las medidas necesarias para
brindar el direccionamiento adecuado del paciente.
Dentro de las pruebas que requieren una informacin adicional y una preparacin
ms rigurosa encontramos:
10.1. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG)

La PTOG consiste en la medicin de la glicemia secuencialmente despus de
dar una carga oral de 50, 75 o 100 Gramos de glucosa (segn la prueba y la
indicacin del mdico solicitante).
10.2. CONDICIONES PARA REALIZAR LA PTOG

Para la realizacin de la PTOG, se realiza a TODOS los pacientes
previamente una glucometra, con el objeto de confirmar su glicemia basal.
Si el resultado es mayor a 120 mg/dl, se le explica al paciente la razn por
la cual no se le va a suministrar la carga de glucosa, y se le dan las
indicaciones para la realizacin de la prueba con Desayuno.
En los casos en que la Glicemia basal est por debajo de 120 mg/dl, se le
suministra al paciente la carga (usualmente 75 Gramos) de glucosa anhidra
o parcialmente hidrolizada (segn la presentacin comercial); con o sin
sabor; diluidos en 250 - 400 ml de agua segn la indicacin mdica y a
temperatura ambiente.
En embarazadas se usa una carga fija de 50 Gramos para tamizado, 75 o
100 Gramos para la prueba confirmatoria o segn indicacin del mdico
tratante.
La carga de glucosa debe ser ingerida en un perodo no mayor de cinco (5)
minutos.
Adicionalmente, el paciente debe reunir las siguientes condiciones:

Ayuno de ocho (8) a doce (12) horas (se puede tomar agua
razonablemente)
Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes (consumo
mnimo de 150 Gramos de hidratos de carbono al da).
REVIS APROB
Se sugiere consumir la noche anterior una comida con un contenido
razonable de carbohidratos (30-50 g)
Idealmente debe realizarse en horas de la maana.
En casos excepcionales se puede realizar en otro horario siempre y cuando
se cumplan las mismas condiciones de ayuno y un perodo de sueo de 5 o
ms horas
Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das
precedentes.
Durante la prueba debe mantenerse en reposo, no ingerir caf y sin fumar.
Es preferible que no tenga una infeccin ni otra enfermedad. De lo
contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba.
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los
valores de la glicemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la
prueba, tales como esteroides, tiazidas, fenitona, estrgenos, tiroxina.
Registre en observaciones cualquier medicamento que el paciente este
usando.
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn
recibiendo inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de
glicemia falsamente positivos.
En nios rara vez se utiliza la PTOG, pero cuando se requiere la carga de
glucosa que recibe el nio (a) se calcula as:
1.75 g por cada Kg. de peso sin exceder 75 g en total. O sea mximo nio (a)
de 43 Kg.
Una forma simple de obtener la concentracin adecuada para cada paciente se

describe en la siguiente tabla:
Tipo de paciente Solucin de glucosa Cantidad a tomar
10 cc por cada kilo
Ejemplos
80 cc para nios de 8 Kg.
Menos de 15 Kg. 1 sobre (25g) ms 150 cc de agua
145 cc para nios de 14,5 Kg.
10 cc por cada kilo
Ejemplos
Entre 15 y 30 Kg. 2 sobres (50g) ms 300 cc de agua 210 cc para nios de 21 Kg.
255 cc para nios de 25.5 Kg.
295 cc para nios de 29,5 Kg.
Entre 30 y 43 Kg. 3 sobres (75g) ms 450 cc de agua 10 cc por cada kilo
Ejemplos
REVIS APROB
335 cc para nios de 33.5 Kg.
Nota: esta tabla est basada en presentaciones de glucosa de 25g por sobre. En caso de tener una presentacin diferente
debe ajustarse el clculo.
Es importante tener en cuenta que las cargas suministradas en el laboratorio no

son suficientes para provocar una descompensacin metablica en los pacientes,
incluyendo diabticos descompensados cuyo diagnstico se desconoce al
momento de la prueba. Adicionalmente, el uso de micro mtodos esta
desaconsejado con fines diagnsticos.
10.3. PRUEBAS DE COAGULACIN:

El paciente debe tener un reposo mnimo de 15 minutos antes de la
venopuncin.
No se recomienda usar jeringas para la toma de la muestra.
Debe registrarse en observaciones cualquier informacin clnica que brinde
el paciente o la orden mdica como: tratamiento anticoagulante u otros,
diagnstico o propsito del examen, antecedentes del paciente, etc.
En lo posible se debe evitar el uso de torniquete. S este es totalmente
imprescindible se debe usar torniquete plano (nunca de cordn) y usarlo el
menor tiempo posible.
S la muestra para coagulacin es nica se recomienda descartar la primera
parte de la muestra s la puncin ha sido traumtica o hay sospecha de
activadores tisulares (segn historia clnica).
El anticoagulante ideal es citrato (Tubo tapa azul) y debe respetarse
estrictamente la proporcin 1:9, llenando el tubo hasta la marca indicada.
Una vez tomada la muestra se debe invertir suavemente el tubo unas seis
veces para lograr una muestra homognea.
El plasma debe separarse lo ms rpido posible mediante centrifugacin a
3500 rpm por 20 minutos. Se debe obtener un plasma cristalino, libre de
ictericia, lipemia, hemlisis y pobre en plaquetas. Una vez separado el
plasma debe almacenarse entre 2 10 C hasta su procesamiento.
REVIS APROB
11. ATENCIN DE PACIENTES, TOMA, RECEPCIN, EMBALAJE Y
TRANSPORTE DE MUESTRAS AMBULATORIAS
11.1. OBJETIVO
Especificar las actividades diarias realizadas para el proceso de atencin de
pacientes que acuden a la toma de muestra con el fin de brindar a nuestros
usuarios una atencin enmarcada en la calidad de nuestros procesos.
Estandarizar el proceso de recepcin, embalaje y transporte de muestras
biolgicas desde el punto de toma de muestras hasta la sede central de
procesamiento con el fin de mantener la integridad de las muestras biolgicas
recibidas garantizando as la confiabilidad de nuestros resultados.
Brindar la informacin necesaria para que el responsable de cada proceso
conozca su rol dentro del mismo, con el objetivo de disminuir o minimizar el riesgo
que se puede presentar durante todo el proceso.
11.2. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN

Este procedimiento es de aplicacin para el personal de la toma de muestras
donde se reciben muestras biolgicas que son trasportadas a la sedes de
procesamiento por el personal Auxiliar de transporte de muestras.
PASO DESCRIPCIN ACTIVIDAD RESPONSABLE

1 Preparacin del material para la toma de muestras Bacteriloga o Auxiliar.
2 Saludar cordialmente al usuario. Recepcionista.
3 Verificar que la orden tenga los datos completos del paciente, (Nombres Recepcionista.
completos, edad, fecha de nacimiento, telfono) si no lo estn,
completarlos.
4 Recepcionar las rdenes mdicas y verificar su adecuada autorizacin. Recepcionista.
5 Ingresar las rdenes al sistema de informacin del laboratorio Recepcionista.
6 Generar los stickers para el marcaje de las muestras a tomar. Bacteriloga o Auxiliar.
7 Llamar al paciente segn el consecutivo y direccionarlo al cubculo, si se Bacteriloga o Auxiliar.
recibe muestra biolgica, verificar que el recipiente sea el apropiado.
Rotular los tubos y dems implementos requeridos para realizar la toma de
muestras verificando la correcta identificacin del paciente.
8 Interrogar al usuario si cumpli la preparacin previa para la toma de Bacteriloga o Auxiliar.
muestras, indagar acerca del uso de medicamentos y otros datos de inters
de acuerdo con las indicaciones de este manual.
9 Tomar las muestras de acuerdo con este manual y dar la informacin Bacteriloga o Auxiliar.
adecuada y necesaria al usuario acerca de sus exmenes y la entrega de
los resultados.
10 En caso de que el paciente requiera varias muestras siga el siguiente Bacteriloga o Auxiliar.
orden: Hemocultivos- Tubo con citrato Tubo con gel Tubo con EDTA o
por cdigo de color Tubo tapa azul Tubo tapa roja o amarilla Tubo tapa
lila.
REVIS APROB
11 Centrifugar los sueros y los plasmas teniendo como prioridad los plasmas. Bacteriloga o Auxiliar.
12 Separar los plasmas con pipeta Pasteur de plstico nuevas, en tubo Bacteriloga o Auxiliar.
plstico verificando su correcta identificacin.
13 Refrigerar orinas, sueros y plasmas separados, y las dems muestras Bacteriloga o Auxiliar.
conservarlas a temperatura ambiente.
14 Luego de terminar la recepcin y prestacin del servicio, revisar las Bacteriloga o Auxiliar.
muestras del da verificando contra el listado de los pacientes atendidos del
da, para evidenciar que se tomaron las muestras adecuadas y que se
realiz un correcto marcaje.
15 Durante todo el proceso de prestacin de servicio, en caso de ser Bacteriloga o Auxiliar
necesario diligenciar el F-LAB003 Control de Muestras, relacionando las
muestras pendientes, pendientes recibidas de otros das, muestras para
proceso prioritario y datos clnicos del paciente.
11.3. EMBALAJE DE LAS MUESTRAS

11.3.1 DEFINICIONES.
Recipiente primario: contenedor adecuado donde se deposita y permite
transportar el producto biolgico o las muestras clnicas.
Recipiente secundario: contenedor adecuado que permite transportar uno o ms
recipientes primarios.
NOTA: este trmino tambin se conoce como embalaje secundario.
Recipiente terciario: contenedor adecuado que permite transportar uno o ms
embalajes secundarios
NOTA 1: puede ser fijo o desmontable.
NOTA 2: este trmino tambin se conoce como embalaje terciario.
11.4. DESCRIPCIN DEL PROCESO

PASO
DESCRIPCIN ACTIVIDAD RESPONSABLE
1 Una vez se ha terminado el proceso de revisin de muestras contra el Bacteriloga y/o
listado inicie el proceso de embalaje. auxiliar
2 Distribuya las muestras por secciones y/o colores de cada tubo para su Bacteriloga y/o
envo a proceso conservando la numeracin consecutiva. auxiliar
3 Para tubos tapa amarilla, tapa lila, tubos plsticos de coagulacin, y Bacteriloga y/o
tubos para muestras remitidas: Ubquelos en gradillas de plstico auxiliar
pequeas conservando el orden consecutivo de la toma de muestras,
envuelva cada grupo de muestras en papel kraft y marque con el nombre
de la seccin a la cual pertenecen con marcador negro indeleble.
4 Para muestras de orina y coprolgicos: Para el embalaje de este Bacteriloga y/o
grupo de muestras tape bien los frascos en los cuales se realiz la auxiliar
recoleccin, utilice cajas pequeas de cartn y/o bolsas plsticas que
permitan acomodar las muestras de tal manera que se eviten derrames
durante el trasporte, envuelva en papel kraft y Marque con marcador
negro indeleble el nombre de la seccin a la cual pertenecen o el tipo de
REVIS APROB
PASO
muestras que contiene.
5 Una vez terminado el proceso de embalaje se deben ubicar las muestras Bacteriloga y/o
dentro de las neveras de transporte de forma vertical, iniciando por las auxiliar.
que deben permanecer en temperatura de refrigeracin, que deben ir
ubicadas sobre las pilas de la nevera de transporte. Distribuya las
muestras de tal manera que los paquetes grandes queden debajo para
estabilizar los ms pequeos evitando su desplazamiento durante el
transporte. En caso de requerir el envo de alguna muestra congelada,
solicite auxiliar de transporte de muestra al laboratorio central para el
envo de nevera con hielo seco. Cierre la nevera y entregue al auxiliar de
transporte de muestras.
6 Ubicar las muestras que deben ser enviadas a temperatura ambiente en Bacteriloga y/o
la nevera de transporte destinada para tal fin distribuya las muestras de auxiliar
tal manera que los paquetes grandes queden debajo para estabilizar los
ms pequeos evitando su desplazamiento durante el transporte. Cierre
la nevera y entregue al auxiliar de transporte de muestras. En esta nevera
deposite las muestras de microbiologa de manera vertical y
correctamente identificadas para ser entregadas en la seccin.
7 Para el embalaje de historias clnicas y toda la papelera requerida para Bacteriloga y/o
realizar el proceso de prestacin de servicio, esta debe ser empacada auxiliar
aparte conservando la integridad del papel durante su traslado. Esta
documentacin debe ser empacada dentro de la carpeta plstica del
auxiliar de trasporte de muestras.
11.5. TRANSPORTE Y ENTREGA DE MUESTRAS BIOLGICAS A LA

SEDE DE PROCESAMIENTO
Es realizado por el auxiliar de transporte de muestras asignado, encargado del
trasporte a la sede de procesamiento.
1 El auxiliar de trasporte de muestras, inicia su jornada en la sede de Auxiliar de
procesamiento, en donde se asegura de la preparacin de todos los transporte de
implementos necesarios para la recoleccin de la ruta asignada en cada muestras.
caso, inicia preparando sus neveras, verificando sus condiciones de limpieza
e introducen las pilas congeladas para mantener la cadena de fro de las
muestras a transportar a temperatura de refrigeracin y/o llevar una nevera
sin pilas para el transporte de las muestras que requieren para su
conservacin temperatura ambiente.
2 Dirigirse a la sede respectiva, luego de la verificacin de la temperatura en Auxiliar de
cada sede, en caso de presentarse una desviacin en las temperaturas transporte de
establecidas, haga el recambio de pilas por las que se encuentran en el muestras.
congelador de la sede. Una vez pasada la contingencia continu con el
proceso.
3 Organizar los diferentes paquetes con muestras biolgicas en las neveras Bacteriloga
de trasporte garantizando su adecuada distribucin y segregacin dentro de y/o Auxiliar.
la misma segn lo estipulado en este procedimiento. Cerrar la nevera.
4 Las muestras que requieran ser transportadas a temperatura ambiente Bacteriloga
REVIS APROB
deben ser empacadas en recipiente secundario el cual debe ser depositado y/o Auxiliar.
dentro de la nevera sin pila destinada para tal fin.
5 Una vez organizadas las muestras entregar al auxiliar de transporte de Bacteriloga
muestras para su direccionamiento y entrega a la sede principal. Tomar la y/o auxiliar.
temperatura de la nevera de transporte para verificar que se cumpla la
cadena de fro.
6 Llegar a la sede de procesamiento y hacer entrega de las muestras del da a Auxiliar de
la auxiliar de laboratorio encargada de su recepcin, tomar la temperatura transporte de
de llegada de la nevera, consignar la informacin en el formato muestras.
correspondiente, adicionalmente debe entregar las rdenes mdicas en
facturacin a la persona encargada de la documentacin de este punto.
11.6. CONSERVACIN DE MUESTRAS BIOLGICAS DURANTE EL

TRANSPORTE
Para el transporte de las muestras biolgicas es importante especificar que cada

analito requiere una temperatura ideal para ser transportado de acuerdo a su
composicin, propiedades y tiempo de conservacin. Por lo tanto durante el
transporte de las muestras esta condicin debe ser tenida en cuenta ya que las
muestras biolgicas que requieren ser transportadas a temperatura de
refrigeracin deben ir dentro de la nevera de transporte que contiene las pilas de
refrigeracin, y aquellas que requieran ser transportadas a temperatura ambiente,
deben ser depositadas en la nevera secundaria de transporte de muestras la cual
no debe tener pilas en su interior.
MUESTRA CONDICIN DE TRANSPORTE TEMPERATURA
Orina Refrigerada, frasco bien cerrado, posicin vertical 2 a 8 C
Plasma o Sueros Refrigerados, posicin vertical en gradilla 2 a 8 C
Sangre Total Temperatura ambiente, posicin vertical en gradilla 16 a 25 C
Placas Envueltas en cajas plsticas 16 a 25 C
KOH y otras muestras Frasco hermtico bien cerrado, NO requiere 16 a 25 C
refrigeracin.
Coprolgico Se deben enviar al laboratorio para su procesamiento 16 a 25 C
mximo de una 1-2 horas siguientes a la recogida, de
no ser posible conservar la muestra refrigerada.
NOTA: Todos los materiales utilizados en el proceso de transporte de embalaje

secundario de muestras para envo al laboratorio central tales como papel kraft,
Cajas, Gradillas plsticas, son descartados una vez las muestras son recibidas en
la sede central de procesamiento.
REVIS APROB
11.7. MEDIDAS DE CONTINGENCIA PARA EL PROCESO DE
RECOLECCIN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS AMBULATORIAS
Con el fin de evitar el derrame de fluidos biolgicos en la va pblica y en caso de

presentarse alguna situacin de contingencia durante el transporte; todos las
muestras son tomadas y enviadas en recipientes plsticos a la sede principal,
adicionalmente las neveras utilizadas son de paredes rgidas, con tapa y con
cargador cumpliendo con los requisitos de bioseguridad para el adecuado
transporte de muestras.
En caso de accidente y/o alguna otra contingencia que no permita continuar con
su ruta hacia la sede principal es importante que se tomen las medidas necesarias
para garantizar la cadena fro y viabilidad de las muestras requeridas para su
procesamiento.
En caso de cada de la nevera y derrame de las muestras en la va pblica, no se

deben manipular directamente las muestras para evitar el riesgo de accidentes
biolgicos. La Bacteriloga y/o auxiliar y/o auxiliar de transporte de muestras, debe
comunicarse de inmediato a la sede principal, en todos los casos siempre debe
reportar el suceso a la sede de Dinmica ms cercana para que se tomen las
medidas necesarias.
Los auxiliares de transporte de muestras, dentro de sus herramientas de trabajo

disponen de guantes de ltex y pinzas que deben portar durante toda su jornada
laboral y utilizar en caso de ser necesario.
A continuacin se incluyen algunas pautas bsicas a aplicar en caso de alguna

situacin imprevista durante el proceso en:
11.7.1. CADA DE LA NEVERA.
PASO
1 Recoger la nevera y las muestras transportadas que se hayan salido Auxiliar de
de esta con ayuda de los guantes de ltex y las pinzas entregadas transporte de
para este fin muestra
2 Si la situacin lo permite dirjase a la sede de procesamiento o punto Auxiliar de
de toma de muestra ms cercano en caso contrario establezca transporte de
comunicacin telefnica. muestra
3 Reportar el accidente a la persona encargada de la sede quien se Bacteriloga y/o
comunicara directamente con la sede central de procesamiento para Analista
informar lo sucedido. encargada
REVIS APROB
PASO
4 Establecer comunicacin telefnica con el auxiliar de transporte para Bacteriloga
evaluar la situacin: laboratorio central.
Si el accidente permite que el auxiliar contine con su labor se
completara la ruta y una vez en el laboratorio central de
procesamiento se evaluaran los daos y se tomaran las medidas a las
que haya lugar. En este caso en la primera sede visitada por el auxiliar
la bacteriloga encargada debe asegurarse de que no se pierda la
cadena de fro segn las indicaciones de este manual.
Si el accidente no permite que el auxiliar contine con su labor se
enviara a otro auxiliar de transporte de muestra ms cercano al sitio
del accidente para que contine con el transporte de la nevera y la
recoleccin de la ruta.
En todos los casos la sede principal de procesamiento debe verificar
la temperatura de llegada de la nevera de transporte con las muestras,
para tomar medidas adicionales si la situacin lo amerita. De ser as
debe notificarlo de inmediato a la bacteriloga del punto de toma de
muestras para dar inicio al rastreo de pacientes.
5 Cuando la situacin se normalice y si es necesario se realizara el Analista ATM
respectivo reporte del accidente laboral siguiendo las indicaciones de
este manual.
11.7.2. DEMORA DEL AUXILIAR DE RUTA EN LA RECOLECCIN DE LAS

MUESTRAS.
PASO
1 En caso que el auxiliar de transporte de muestras encargado de la Bacteriloga y/o
ruta se comunique con la sede principal y/o no haya hecho la auxiliar encargada
recoleccin de las muestras del da en la sede asignada,
comunquese con la bacteriloga encargada, para reportar la
situacin.
2 Establecer comunicacin al telfono celular empresarial con el Bacteriloga
auxiliar de transporte de muestra encargado de la recoleccin de la laboratorio central.
ruta diaria en esta sede.
3 Evaluar la situacin que gnero la demora del auxiliar y si este puede Bacteriloga
o no continuar con su labor, en caso que el auxiliar haya tenido laboratorio central.
alguna contingencia que le impida continuar con la ruta se contactara
y enviara al auxiliar ms cercano a la sede para realizar el transporte
hacia la sede central de procesamiento.
4 Establecer comunicacin telefnica con la bacteriloga encargada de Bacteriloga
la sede para comentar la situacin y darle el horario estimado de laboratorio central.
recoleccin.
5 Garantizar la conservacin adecuada de las muestras biolgica Bacteriloga y/o
mientras son recogidas por el auxiliar de transporte de muestras. auxiliar encargada
REVIS APROB
PASO
6 Cuando llegue el auxiliar de transporte asignado verificar el estado de Bacteriloga y/o
refrigeracin de la nevera antes de hacer la entrega de las muestras auxiliar encargada
para su transporte. En caso de que no cumpla con la temperatura
necesaria proceder como indica este manual.
11.7.3. PRDIDA DE LA CADENA DE FRO.

1 En caso de que a la llegada a la sede la nevera no cumpla con la Bacteriloga y/o
temperatura establecida para el transporte de muestra 2 a 8C, auxiliar encargada
reporte a la sede principal. Si aplica retire las muestras de la nevera
de trasporte e introdzcalas en la nevera del punto de toma de
muestras nuevamente hasta normalizar la situacin.
2 Procede a cambiar las pilas de la nevera por las que se encuentran Bacteriloga y/o
en el congelador de la sede y deje la nevera tapada por 10 minutos. auxiliar encargada
3 Tome nuevamente la temperatura a la nevera para garantizar que la Bacteriloga y/o
medida implementada fue efectiva. auxiliar encargada
4 Si la temperatura es la ideal permita que el auxiliar de transporte Bacteriloga y/o
continu con la ruta y anote todas las observaciones en la planilla auxiliar encargada
destinada para tal fin con el objetivo que en la sede central de
procesamiento se analice la situacin.
5 En caso contrario adicione ms pilas congeladas a la nevera y no Bacteriloga y/o
permita su salida hasta alcanzar la temperatura adecuada, si la auxiliar encargada
situacin persiste mantenga las muestras en la nevera de la sede,
mientras desciende la temperatura.
6 Cuando la nevera est a la temperatura ideal, deposite las muestras y Bacteriloga y/o
permita la salida del auxiliar anote todas las observaciones en el auxiliar encargada
formato correspondiente para que en la sede central de
procesamiento se analice la situacin.
11.8. ENTREGA DE MUESTRAS EN SEDE DE PROCESAMIENTO
Luego del embalaje de muestras se debe dirigir a la sede principal donde debe
entregar las muestras, siguiendo las indicaciones dadas anteriormente.
En la sede principal, la auxiliar encargada de la recepcin de muestras debe

registrar la hora, verificar y registrar la temperatura de llegada, y hacer la
distribucin de las muestras siguiendo los protocolos establecidos en la sede de
procesamiento.
Al final de la recepcin de las neveras el auxiliar de transporte debe firmar la

REVIS APROB
planilla de diligencias en la cual debe quedar registrada la hora de finalizacin de
la ruta y la firma de la persona que la recepcion.
12. TOMA, MARCAJE Y TRANSPORTE DE MUESTRAS TOMADAS EN LOS

SERVICIOS HOSPITALARIOS (si esta modalidad no aplica para su sede
se borra de esta plantilla)
12.1. OBJETIVO
Especificar las actividades para la toma de muestras y proceso pre analtico en el
servicio de hospitalarios y urgencias de manera que se preste un servicio oportuno
y seguro.
12.2. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN

Este procedimiento es de aplicacin en la toma de muestras en los servicios
internos de la sede.
12.3. ESTNDARES DE SEGURIDAD

Los siguientes son los elementos de proteccin personal que debe ser utilizado
por todo el personal que realiza toma de muestras en los servicios hospitalarios y
de Urgencias:
Guantes
Mascarilla convencional o con N95 segn el paciente a atender.
Mono Gafa de proteccin.
Gorro para la toma de muestras de hemocultivos. Adems del paquete estril
proporcionado por el servicio (bata, campo y compresas).
Se debe aplicar el protocolo de lavado de manos clnico, teniendo en cuenta los 5

momentos para la higiene de manos.
Para la toma de hemocultivos se debe aplicar el lavado de manos quirrgico.
12.4. DESARROLLO
1 Verificar en sistema de informacin que los exmenes estn correctamente Recepcionista

solicitados, imprimir la solicitud.
REVIS APROB
2 En los servicios de hospitalizacin, urgencias y recuperacin la toma de la Auxiliar de

muestra est a cargo del auxiliar de laboratorio o personal de enfermera de Laboratorio y/o
los servicios segn, quienes tomaran las muestras durante las 24 horas los 7 Personal de
das de la semana cada vez que se presente una solicitud de toma de Enfermera
muestras en los diferentes servicios.
Los horarios de toma de muestras se establecern en los acuerdos de
servicio segn la dinmica de cada sede y tipo de servicio.
3 En el servicio de hospitalizacin se debe ubicar la habitacin del paciente Auxiliar de
teniendo en cuenta la numeracin de las camas. Laboratorio y/o
Al llegar al servicio, verificar con el personal de enfermera los siguientes Personal de
datos del paciente: nombres completos, apellidos completos, nmero de Enfermera
identificacin y nmero de habitacin.
Confirmar con el personal de enfermera y con el paciente o sus familiares el
cumplimiento de las condiciones previas del paciente para la toma de
muestra.
De ser necesario tomar al paciente tubos de reserva en caso de solicitud de
exmenes adicionales.
4 Si el paciente no cumple con las condiciones previas para la toma del Auxiliar de
examen dar aviso al jefe del servicio para definir nueva fecha y hora de la Laboratorio y/o
toma de la muestra. Personal de
Sin embargo, as el usuario no cumpla con las condiciones previas para la Enfermera
toma de la muestra, siempre seguir las indicaciones del mdico tratante.
5 Una vez se ingresa a la habitacin se procede a presentarse ante el usuario Auxiliar de
dando nombre y cargo de la persona encargada de la toma de muestra y Laboratorio y/o
brindarle al paciente toda la informacin del procedimiento a realizar. Personal de
En el servicio urgencias, ubicar el cubculo donde se encuentra el paciente y Enfermera
realizar la toma de la muestra.
6 En caso de que el paciente voluntariamente decida no realizarse los Auxiliar de
exmenes de laboratorio, se debe informar a la Enfermera Jefe o al Mdico Laboratorio y/o
tratante y dejar consignado en la HC. Personal de
Enfermera
7 Confirmar los datos con el paciente o sus acompaantes, si el paciente que Auxiliar de
se encuentra dormido o inconsciente se debe verificar los datos de Laboratorio y/o
identificacin con la manilla ubicada en la mueca del paciente o la Personal de
identificacin en la cabecera de la cama. Enfermera
8 Dependiendo el examen solicitado preguntar a la Enfermera Jefe, paciente o Auxiliar de
familiar datos adicionales, tales como: Ingesta de medicamentos, tiempos de Laboratorio y/o
ayuno, entre otros. Personal de
Enfermera
9 Una vez concluido el doble chequeo de la identificacin del paciente con los Auxiliar de
datos de la orden mdica proceder a la toma de muestra. Laboratorio y/o
Personal de
Enfermera
10 Informar al personal de enfermera o al Mdico tratante, cuando obtendrn Auxiliar de
los resultados de los exmenes especiales o de remisin al laboratorio de Laboratorio y/o
referencia (en caso de haber sido solicitados). Personal de
Enfermera
11 Marcar los tubos correspondientes para la toma de muestra de cada paciente Auxiliar de
con los siguientes datos: Laboratorio y/o
- Nombres y apellidos Completos del paciente. Personal de
REVIS APROB
- Nmero de identificacin. Enfermera

- Ubicacin del paciente (Servicio, cama, cubculo).
- Hora de la toma de la muestra.
- Responsable de la toma de la muestra.
Para el marcaje de muestras microbiolgicas, se debe adicionar el sitio
anatmico de donde se obtuvo la muestra.
12 Para la toma de muestras en los servicios de hospitalizacin y urgencias no Auxiliar de
se requiere conservacin de las muestras ya que el traslado de las muestras Laboratorio y/o
al laboratorio se realiza una vez son tomadas por el personal del laboratorio. Personal de
Cuando las muestras son tomadas por el personal de enfermera las Enfermera -
Camilleros
muestras son recogidas en las rondas que de manera peridica que se
realizan en todos los servicios.
Si se requiere de manera urgente, las muestras pueden ser transportadas
por el personal de enfermera o de camilleros.
13 Para la toma de muestra de hemocultivos por parte del personal del Auxiliar de
laboratorio se debe seguir con las indicaciones contenidas en el Manual para Laboratorio
la toma de muestras para el anlisis microbiolgico de la compaa M-
MIC001
14 Luego de realizar la toma de la muestra, embalarlas debidamente Auxiliar de
organizadas de forma vertical en gradillas de material de fcil limpieza Laboratorio,
(primario) verificando las condiciones de cierre y hermeticidad de manera personal de
que se evite derramamiento de muestras. Las muestras tomadas en los enfermera y/o
servicios internos no requieren conservacin, teniendo en cuenta que son camillero
transportadas de manera inmediata al laboratorio para su proceso.
15 Transportar las muestras al laboratorio en un envase secundario el cual debe Auxiliar de
ser rgido y de material lavable, de forma tal que en las condiciones normales Laboratorio,
de transporte, no puedan romperse, perforarse ni dejar escapar su personal de
contenido. enfermera y/o
La marca: MATERIAL BIOLGICO, debe figurar en la superficie exterior del patinador
envase sobre un fondo de un color que contraste con ella y que sea fcil de
ver y leer.
16 Ingresar en el sistema de informacin del laboratorio, los exmenes Recepcionista
solicitados y distribuir las muestras a las diferentes secciones para su y/o Auxiliar de
proceso. Laboratorio
17 Procesar, informar y validar el resultado del examen solicitado. Bacteriloga
18 Consultar resultados de laboratorio por medio de la pgina web Mdico
www.dinamicaips.com.co, utilizando la clave institucional proporcionada en Tratante y/o
los servicios. Enfermera
Los resultados de los exmenes tambin se pueden entregar de forma fsica Jefe del
a los servicios segn los acuerdos pactados servicio
REVIS APROB
13. CONTROL DE INSUMOS ENTREGADOS A LOS SERVICIOS (si su sede no
es hospitalaria retire de este manual este tem)
13.1. OBJETIVO
Dentro de los objetivos del programa de reactivo vigilancia del Laboratorio se
establecen controles para asegurar la identificacin y minimizacin de riesgos que
se puedan presentar por el uso de tubos para la toma de muestras (considerados
dentro del programa como reactivo); fechas de vencimiento vencidas o
condiciones de conservacin que garanticen la calidad del producto.
Los incidentes o eventos asociados al uso inadecuado de stos tubos se
reportarn a travs del responsable del programa de reactivo vigilancia quien har
el registro, anlisis y reporte respectivo.
13.2. DESARROLLO

1 Verificacin de stock de insumos para la toma de muestras en los Personal de
diferentes servicios de hospitalizacin y urgencias. Enfermera
2 Solicitar al laboratorio los insumos necesarios para tener siempre el Personal de
stock requerido. Diligenciando el formato de solicitud de pedidos. Enfermera
3 Diligenciar el formato de solicitud de insumos y entregarlo en el Personal de
laboratorio clnico. Enfermera
4 Radicar la solicitud en el laboratorio clnico. Personal
enfermera
5 Realizar la entrega de insumos solicitados y diligenciar formato Entrega
de Insumos a los Servicios, registrando los siguientes datos: servicio, Recepcionista
insumo entregado, cantidad entregada, fecha de vencimiento, lote, laboratorio
responsable quien recibe.
6 Realizar rondas de verificacin de fechas de vencimiento de los
insumos que se encuentran en los diferentes servicios mensualmente Personal de
de acuerdo a la relacin que se tiene en el laboratorio de los insumos Laboratorio
entregados. Diligenciar formato Verificacin de insumos en los
servicios internos.
7 Retirar los tubos que se encuentren vencidos en los servicios. Personal de
Laboratorio
8 Socializar al responsable del servicio si se requieren acciones Bacteriloga de
correctivas o de mejora. toma de
muestras
14. SUPERVISIN TOMA DE MUESTRAS AMBULATORIAS Y

HOSPITALARIAS (dejar en el ttulo si es ambulatoria u hospitalaria)
La supervisin y coordinacin de la toma de muestra en los servicios de
hospitalizacin de la sede estar a cargo de la analista de laboratorio o la
REVIS APROB
bacteriloga asignada por esta, mediante la aplicacin mensual del I-LAB017
Inspeccin y Ensayo de Toma de muestras y el F-LAB006 Inspeccin y ensayo de
Tomas de muestras.
15. LIMPIEZA Y DESINFECCIN EN LA TOMA DE MUESTRA AMBULATORIO

Y TAMIZACIN DE CCU.
15.1. GENERALIDADES:
El rea destinada para la toma de muestras de laboratorio clnico, podra
considerarse como una fuente potencial de infecciones para los pacientes, los
visitantes y los trabajadores de la salud. Los agentes causales pueden estar
presentes en las superficies suspendidas en el aire, por esta razn los procesos
de limpieza y desinfeccin del rea de toma de muestras y los muebles y enseres
destinados para tal fin deben ser metdicos y continuos de forma que garanticen
la disminucin de las infecciones y su transmisin.
Los procesos de limpieza deben preceder siempre a los de desinfeccin ya que
facilitan la accin de los germicidas. El objetivo principal de la limpieza es reducir
el nmero de microorganismos del medio para evitar su difusin.
El personal encargado de la limpieza y desinfeccin debe tener un conocimiento
adecuado tanto de los procesos como de la necesidad de brindar seguridad y
mxima eficiencia. Los procedimientos bsicos en labores de limpieza y
desinfeccin son: lavar, trapear, desinfectar superficies, equipos y muebles.
La limpieza y desinfeccin del rea de toma de muestras ambulatoria estar a
cargo del personal de aseo y desinfeccin del laboratorio o del cliente segn se
define en el contrato y se har al manual de limpieza y desinfeccin.
La limpieza y desinfeccin del rea donde se realizan la toma de muestras en los
servicios internos hospitalarios; es decir habitaciones y servicios de urgencias y
maternidad, estarn a cargo del personal de aseo de la sede hospitalaria (si su
sede no es hospitalaria, elimine este prrafo)
15.2. DEFINICIONES
Superficie: Parte externa de los elementos que componen equipos
muebles y enseres (superior, inferior, lateral, entorno).
Desinfectante: Sustancia qumica que destruye los microorganismos y que
se aplica sobre material inerte y/o inanimado sin alterarlo de forma sensible.
Ejemplo: Quam- Amonio cuaternario de quinta generacin.
Amonio cuaternario: Ampliamente utilizados como desinfectantes, de
accin bactericida debido a la inactivacin de las enzimas productoras de
energa, a la desnaturalizacin de las protenas esenciales de la clula y la
interrupcin de la membrana de la clula.
REVIS APROB
Detergente: Sustancia qumica con capacidad abrasiva para realizar
remocin de mugre y suciedad de superficies, reas y equipos. Ejemplo
Detergente Pino.
Limpieza: Remocin de todo material extrao (mugre, fluidos corporales,
lubricantes etc.) De los objetos, utilizando agua con o sin detergentes y
limpieza mecnica como el cepillado. La limpieza se debe realizar antes de
la desinfeccin o esterilizacin. Su objetivo es la eliminacin fsica de
materia orgnica y de la contaminacin de los objetos.
15.3. CLASIFICACIN DE LAS REAS

reas Crticas: Aquellas donde se realizan procedimientos invasivos
donde los pacientes por su condicin estn ms expuestos a contraer una
infeccin y donde se realiza el lavado de material contaminado.
reas Semicrticas: en stas reas los pacientes pueden permanecer
largos periodos o puede estar de manera transitoria, pueden tener contacto
con elementos y mobiliario a travs de la piel intacta. Puede o no
presentarse contactos con fluidos corporales.
reas no crticas: en estas reas las personas estn de paso y no tienen
contacto con fluido corporal.
15.4. TIPOS DE LIMPIEZA:

Limpieza rutinaria o diaria: Es aquella que se realiza al inicio y finalizacin
de la jornada con el fin de mantener orden y limpieza en cada sitio de
trabajo. Aplica a mesones de trabajo, parte exterior de cajoneras,
superficies, y equipos instalados en la toma de muestra de acuerdo a lo
establecido en los instructivos de mantenimiento diario.
Limpieza Terminal peridica: Es aquella que debe efectuarse una vez a la
semana utilizando cepillo en las ranuras, restregando con detergente,
enjuagar y posteriormente aplicar la solucin desinfectante. Debe ser
realizada en las diferentes reas y aplica a todos las superficies de la toma
de muestras tales como, techos, paredes, puertas, mesones y ventanas.
Los trapeadores y trapos deben estar empapados con una solucin
desinfectante de alta concentracin.
Desinfeccin: Proceso que elimina los microorganismos patgenos de los
objetos inanimados, con excepcin de las esporas bacterianas. La eficacia
de la desinfeccin es afectada por muchos factores que pueden limitar o
cancelar la eficacia del proceso, como son: limpieza previa del objeto y
remocin de materia orgnica, tipo y nivel de contaminacin microbiana,
concentracin y tiempo de exposicin al germicida, configuracin fsica del
objeto (grietas, bisagras, lumen), temperatura y pH del proceso de
REVIS APROB
desinfeccin. Se lleva a cabo con lquidos qumicos Ejemplo Amonio
cuaternario de quinta generacin QUAM.
15.5. TCNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN:
PRINCIPIOS
La tcnica de limpieza y desinfeccin recomendada incluye el empleo de los
siguientes principios:
De arriba hacia abajo: en este orden techo, paredes, puertas y por ultimo pisos.
De adentro hacia afuera: Iniciando por el lado opuesto a la entrada.
De los menos contaminados: Iniciar la limpieza en la parte ms limpia y terminar
en la ms contaminada, evitando as la proliferacin de los microorganismos.
Implementos de aseo especficos para cada rea: Nunca lave las paredes con
el mismo implemento del piso.
Finalizacin de las actividades: Repasar todas las superficies y elementos con
paos secos para eliminar los residuos del producto.
Elementos de proteccin personal EPP: Siempre se debe contar con los
elementos de proteccin personal gafas, peto, tapabocas, botas segn el tipo de
limpieza que se vaya a realizar y el uso adecuado de guantes de acuerdo con el
rea y actividad especfica (guantes negros y rojos)
Retiros de elementos y residuos: Al retirarlos proceder segn las normas de
bioseguridad y manejo de los mismos. Si encuentra elementos cortopunzantes
informe al personal asistencial y/o supervisor para dar el manejo adecuado.
15.6. RECOMENDACIONES
La humedad favorece la multiplicacin de los grmenes, por lo que todas
las instalaciones y superficies deben quedar lo ms secas posibles.
Utilizar de forma permanente los elementos de sealizacin de las
actividades de limpieza y desinfeccin (prevencin de accidentes).
Las reas crticas como la toma de muestra requieren una limpieza y
desinfeccin de alto nivel. En esta rea NO se barre, el procedimiento
bsico de limpieza para las paredes es de lavado y de los pisos de barrido
hmedo (con trapero).
16. LIMPIEZA Y DESINFECCIN RUTINARIA DEL REA DE TOMA DE

MUESTRA AMBULATORIA Y TAMIZACIN DE CCU.
REVIS APROB
Este tipo de limpieza en los servicios de toma de muestras es realizada por la
auxiliar de servicios generales contratada por la Dinamica. Comprende la limpieza
y desinfeccin de paredes, pisos, mobiliario y superficies.
PASO ACTIVIDAD RESPONSABLE

1 Utilizar los elementos de proteccin personal para realizar esta labor: Auxiliar de servicios
Delantal, tapabocas, guantes, gafas, calzado especial. generales
2 Preparar el material necesario para realizar el procedimiento en la toma Auxiliar de servicios
de muestra, verificando que los implementos que va a utilizar generales
correspondan al servicio.
3 Instalar los avisos preventivos correspondientes antes de iniciar el Auxiliar de servicios
trabajo. generales
4 Productos a utilizar: (coloque los productos de limpieza utilizados en su Auxiliar de servicios
sede) generales
__________________________________________________________
5 Realizar limpieza de escritorio, equipos de cmputo y telfono con trapo Auxiliar de servicios
hmedo con solucin jabonosa que debe ser aplicada con atomizador. generales
6 Limpieza exterior de equipos: centrifuga. Microscopio, bao serolgico y Bacteriloga y/o
nevera segn las instrucciones descritas ms adelante en el presente auxiliar de
manual para cada uno de ellos. laboratorio
7 Realice lavado de paredes y su posterior desinfeccin. Auxiliar de servicios
generales
8 Barrido con trapo hmedo con solucin detergente a los pisos de las Auxiliar de servicios
reas de toma de muestras ambulatorio. generales
9 Retirar la solucin detergente de superficies y pisos con trapo Auxiliar de servicios
humedecido con agua. generales
10 Aplicar la solucin desinfectante en mesones y pisos del rea con trapo Auxiliar de servicios
humedecido. Repasar con trapo seco. generales
11 Organizar contenedores y dems elementos retirados nuevamente en las Auxiliar de servicios
diferentes reas. generales
12 Limpiar y desinfectar los elementos de proteccin personal usados Auxiliar de servicios
durante el procedimiento generales
17. LIMPIEZA Y DESINFECCIN TERMINAL DE LAS DE REA DE TOMA

DE MUESTRA AMBULATORIO Y TAMIZACIN DE CCU.
Este tipo de limpieza en los servicios de toma de muestras es realizada por la

auxiliar de servicios generales contratada por la Dinamica segn el cronograma de
la sede.
Comprende la limpieza y desinfeccin de techos, paredes, puertas, pisos,
mobiliario, superficies y canecas.
REVIS APROB
Realice el alistamiento del rea.
1 Auxiliar de servicios
Desocpela si es posible o de lo contrario planee como mover los generales
equipos para realizar las tareas de lavado profundo.
2 Utilizar los elementos de proteccin personal para realizar esta labor: Auxiliar de servicios
Delantal, tapabocas, guantes. generales
Preparar el material necesario para realizar el procedimiento en la toma
de muestra. generales
Inicie el procedimiento retirando del rea, los residuos hospitalarios
biosanitarios y cortopunzantes con los guantes rojos (bolsas rojas y generales
guardianes) teniendo las precauciones necesarias para evitar accidentes.
Posteriormente realice la labor de recoleccin de residuos biodegradables
u ordinarios.
Retirar los contenedores del rea siguiendo ruta sanitaria y horarios
establecidos en la sede para este procedimiento.
5 Empezar las actividades aplicando el detergente con ayuda de un pao, Auxiliar de servicios
iniciando por las partes altas, techos, paredes, vidrios y dar prioridad a los generales
espacios que han estado cubiertos por el mobiliario, esquinas.
6 Retirar la solucin detergente con agua e inmediatamente repase con Auxiliar de servicios
trapo seco. generales
7 Realizar limpieza de escritorio, equipos de cmputo y telfono con trapo Auxiliar de servicios
hmedo con solucin desinfectante. generales
8 Aplicar la solucin desinfectante techos, paredes, vidrios mesones, Auxiliar de servicios

superficie de cubculo y dems rea de la toma de muestras. generales
Relacione los desinfectantes utilizados en su sede:
___________________________________________________________
9 Inmediatamente aplicar la solucin detergente a los pisos del rea de Auxiliar de servicios
toma de muestra, restregar. generales
10 Retirar la solucin detergente con agua. Auxiliar de servicios
generales
11 Aplicar solucin desinfectante en pisos, dejar secar y pasar trapo seco Auxiliar de servicios
para finalizar. generales
12 Realizar limpieza y desinfeccin de las canecas del rea en la poceta Auxiliar de servicios
destinada para tal fin utilizando las mismas soluciones y siguiendo el generales
mismo orden anterior (limpiar y desinfectar).
13 Organizar contenedores y dems elementos retirados nuevamente en Auxiliar de servicios
rea de toma de muestra. generales
14 Limpiar y desinfectar elementos de proteccin personal.
REVIS APROB
17.1. RECOMENDACIONES:
El carro porta elementos debe estar fuera de los cubculos. Tenga

precaucin de no obstaculizar el trnsito o causar accidentes.
Tenga cuidado de no golpear paredes, puertas e instalaciones ni causar
dao. Si encuentra algn elemento daado o alguna situacin no frecuente
informe inmediatamente a su supervisor.
Es totalmente prohibido el consumo de alimentos en lugares no asignados y
durante horarios no asignados.
18. LIMPIEZA Y DESINFECCIN EN CASOS DE DERRAMES DE FLUIDOS

BIOLGICOS EN LAS DE REA DE TOMA DE MUESTRA
AMBULATORIO Y TAMIZACIN DE CCU.
Se denominan fluidos biolgicos a todas las secreciones de origen corporal como

la sangre, vomito, pus, saliva etc. Estos fluidos pueden ser la causa de siembras
de microorganismos en pisos, paredes, superficies etc.
Cuando estos derrames ocurren deben ser limpiados de inmediato para evitar
accidentes.
Utilice para ello el kit de derrames que existe en la sede.

1 Utilizar los elementos de proteccin personal para realizar esta Auxiliar de servicios
labor: delantal, tapabocas, guantes, gafas. generales, bacteriloga
2 La solucin se realiza con una solucin desinfectante. Auxiliar de servicios
generales, bacteriloga
3 En caso de ruptura de material de vidrio con ayuda de una Auxiliar de servicios
pinzan recoja los pedazos y pngalos en el guardin destinado generales, bacteriloga
para tal fin en el rea.
4 Cubra el derrame con papel absorbente y delimite el rea para Auxiliar de servicios
evitar contaminacin. generales, bacteriloga
5 Esparcir en la zona de derrame la solucin desinfectante con Auxiliar de servicios
ayuda de un atomizador generales, bacteriloga
6 Retire el papel absorbente de la zona y deseche en bolsa roja Auxiliar de servicios
7 Volver a desinfectar Auxiliar de servicios
8 Retrese los elementos de proteccin personal y proceda a Auxiliar de servicios
realizar la su limpieza y desinfeccin siguiendo los pasos generales, bacteriloga
descrito en este manual
REVIS APROB
19. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA CENTRIFUGA.
Estas actividades deben ser realizadas por la auxiliar de laboratorio encargada del
proceso en la sede.
Cualquier situacin presentada con la centrifuga que afecte el normal manejo y
mantenimiento regstrela colocando las iniciales de su nombre y apellidos en el
Registro de mantenimiento de centrfugas F-MTO022 y notifique
oportunamente.
Diaria: Diariamente se debe realizar limpieza exterior de la centrifuga siguiendo

las siguientes recomendaciones:
Desconecte el equipo.
Limpie el equipo con trapo humedecido.
Retire la solucin de Detergente con trapo humedecido con agua.
Aplique con pao aplique desinfectante.
Diligencie completamente el Registro de manejo y mantenimiento de las
centrifugas F-MTO022.
Semanal: Realice una limpieza interior y exterior de la centrifuga y de los

adaptadores siguiendo las siguientes recomendaciones:
Limpie el equipo con trapo humedecido con detergente.
Aplique con pao, desinfectante.
Lave los adaptadores colocndolos en un recipiente con desinfectante por
10 minutos, enjuguelos y djelos secar e insrtelos correctamente en el
rotor de la centrifuga y luego conect nuevamente el equipo.
Diligencie completamente el Registro de manejo y mantenimiento de las
centrifugas
A necesidad: Se realiza dependiendo de la necesidad puntual en algn momento

determinado y debido al uso de la centrfuga ya sea por derrame de muestras y/o
ruptura de los tubos. En cualquiera de los casos aplique las siguientes
recomendaciones:
Apague y desconecte la centrifuga inmediatamente.
Espere 2 minutos sin destapar ni manipular la centrifuga para evitar riesgo
de contaminacin por aerosoles.
Inmediatamente colquese guantes si an no los tiene y proceda a recoger
el derrame de la siguiente manera:
Cubra el derrame con material absorbente (servilleta de papel).
Agregue una solucin desinfectante
REVIS APROB
Aplique la solucin anterior sobre el papel absorbente que cubre el
derrame, djelo durante 30 minutos.
Recoja el material absorbente y descrtelo en bolsa roja.
20. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA NEVERA PARA TOMA DE

MUESTRAS.
Estas actividades deben ser realizadas por la auxiliar de aseo y desinfeccin de la
sede.
Cualquier situacin presentada con la nevera que afecte el normal manejo y
mantenimiento regstrela colocando las iniciales de su nombre y apellidos en el
Registro de manejo y mantenimiento de Neveras F-MTO029 y notifique
oportunamente.
Diario: Diariamente se debe realizar limpieza exterior de la nevera

Aplique con pao desinfectante
Diligencie completamente el Registro de manejo y mantenimiento de la
nevera F-MTO029
.
Mensual: Realice un lavado interior de la nevera, este lavado debe realizarse
despus de haber enviado todas las muestras recibidas durante el da para su
procesamiento a la sede principal, asegurando que durante esta actividad no se
encuentren en la sede muestras biolgicas que para su conservacin requieran
temperatura de refrigeracin es decir de 2 a 8 centgrados.
Desconecte la nevera, espere su descongelacin para realizar lavado de
esta rea y retirar el exceso de hielo.
Retire todas las bandejas del interior de la nevera.
Realice limpieza interior y exterior con trapo humedecido con solucin
detergente.
Retire con trapo humedecido con agua la solucin anterior.
Aplique con pao desinfectante
Limpie las bandejas con la misma solucin desinfectante e instlelas
nuevamente en el interior de la nevera.
Conecte nuevamente la nevera.
En todos los casos no olvide diligenciar completamente Registro de manejo
y mantenimiento de neveras.
REVIS APROB
determinado o si se presentan derrame de muestras y/o ruptura de los tubos. En
cualquiera de los casos aplique las siguientes recomendaciones:
Agregue una solucin desinfectante.
21. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL BAO SEROLGICO PARA TOMA DE

MUESTRAS
Estas actividades deben ser realizadas por la auxiliar de laboratorio encargada del
proceso en la sede.
Cualquier situacin presentada con el bao serolgico que afecte el normal
manejo y mantenimiento regstrela colocando las iniciales de su nombre y
apellidos en el Registro de manejo y mantenimiento de Bao Serolgico F-
MTO035 y notifique oportunamente.
Diario: Diariamente se debe realizar limpieza exterior e interior del bao

serolgico.
Desconecte el equipo y vace su contenido de agua.
Aplique con pao desinfectante.
Diligencie completamente el Registro de manejo y mantenimiento del bao
serolgico.

determinado o si se presentan derrame de muestras. En cualquiera de los casos
aplique las siguientes recomendaciones:
Agregue una solucin desinfectante deje actuar por 10 minutos.
REVIS APROB
22. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE NEVERAS DE TRANSPORTE DE
MUESTRAS PARA TOMA DE MUESTRAS.
Estas actividades deben ser realizadas por la auxiliar de aseo y desinfeccin de la
sede.
Diario: Diariamente se debe realizar limpieza exterior e interior de la nevera de

transporte.
Limpie la nevera con trapo humedecido con Detergente.
Aplique con pao desinfectante y deje actuar 10 minutos.

determinado o si se presentan derrame de muestras. En cualquiera de los casos
aplique las siguientes recomendaciones:
Agregue una solucin desinfectante deje actuar por 10 minutos.
23. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE CAMILLA DE SERVICIO DE TAMIZAJE

DE CNCER DE CUELLO UTERINO.
Diaria: Diariamente se debe realizar limpieza de la camilla siguiendo las
siguientes recomendaciones:
Limpie la camilla con trapo humedecido con detergente.
Aplique con pao aplique desinfectante.
Despus de la limpieza se debe colocar nueva tela protectora.
Adicionalmente despus de la atencin de cada paciente se debe colocar
nueva tela protectora.

determinado y debido al uso de la camilla por derrame de muestras y/o contacto
con material contaminado. En cualquiera de los casos aplique las siguientes
recomendaciones:
Agregue una solucin desinfectante.
REVIS APROB
24. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA EN LA
TOMA DE MUESTRAS.
24.1. OBJETIVO.
Este documento especifica la formulacin e implementacin del Sistema de
Referencia y Contra referencia en el punto de toma de muestras.
De igual manera tiene la finalidad de convertirse en un instrumento gil y de fcil
consulta que permita dar a conocer a todo el personal los parmetros manejados
en sta sede para que sea utilizado eficientemente.
24.2. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN.

Este documento aplica para el manejo del sistema de referencia y contrareferencia
en el punto de toma de muestras.
Su aplicabilidad se extender a todos los clientes y al personal que labora en esta
sede.
24.3. DESARROLLO

1 Identificar el caso que requiera ser remitido segn lo descrito en el Bacteriloga, Auxiliar.
Manejo de complicaciones en la Toma de Muestras. En caso contrario
brinde la atencin inicial al usuario.
2 Aplicar el procedimiento de primeros auxilios descrito en el M-LAB004. Bacteriloga, Auxiliar.
3 Dependiendo de la complejidad de la complicacin, solicitar apoyo al Bacteriloga, Auxiliar.

Mdico de Urgencias, consulta prioritaria de la sede o mdico de la
sede
4 Reportar el evento adverso a su jefe inmediato y diligenciar el formato Bacteriloga.
establecido para tal fin.
REVIS APROB
25. MANEJO CADENA DE CUSTODIA (SI APLICA)
MUESTRA TOMADA POR EXTERNO MUESTRA A TOMAR POR DINAMICA
Recepcionista: Recepcin Recepcionista:

de orden y muestra Recepcin del paciente
debidamente rotulada.
Ingreso de la
Recepcionista: Recepcionista: Ingreso
orden al SOAD de la orden al SOAD
Aux. Lab: Diligencia F-

Trae formato NO
externo Cadena de LAB085 Consentimiento
Custodia? informado y Toma la muestra
SI
Recepcionista: Continuar Aux. Lab: Diligenciar F-
diligenciamiento del formato LAB084 Cadena de custodia
externo Cadena de custodia
Recepcionista / Aux. Lab: Enviar orden, muestra y

formato externo/interno Cadena de custodia al laboratorio
Aux. Transporte: Continuar diligenciamiento del formato

Cadena de custodia y transportar muestra al laboratorio
Aux. Lab: Recibir elementos para procesamiento: orden,

muestra y Cadena de custodia, continuar
diligenciamiento del formato Cadena de custodia y
entregar todo a procesamiento.
Bacteriloga: Recibir orden, muestra y Cadena de

custodia, continuar diligenciamiento del formato Cadena
de custodia y procesar muestra
REVIS APROB
A
Bacteriloga: Validar resultado y archivar Cadena de

custodia
Conservar el EMP en recipiente destinado en la seroteca

del laboratorio como Muestras Cadena de custodia.
El archivo del registro de cadena de custodia se har en
la carpeta de casos de cadena de custodia.
FIN
25.1. OBJETIVO.
Garantizar el debido manejo, almacenamiento y/o entrega de las muestras
biolgicas que sean objeto de cadena de custodia segn la legislacin aplicable.
25.2. ALCANCE.
Aplica a nivel nacional para todas aquellas pruebas que estipule la ley que son
objeto de cadena de custodia. Para Dinmica aplica para las muestras biolgicas
en donde se solicitan pruebas toxicolgicas y de agresin sexual.
Artculo 255 de la Ley 906 de 2004 (Responsabilidad)

La aplicacin de la cadena de custodia es responsabilidad de los servidores
pblicos que entren en contacto con los elementos materiales probatorios y
evidencia fsica.
Los Particulares que por razn de su trabajo o por el cumplimiento de las
funciones propias de su cargo, en especial el personal de los servicios de salud
que entren en contacto con elementos materiales probatorios y evidencias fsicas,
son responsables por su recoleccin, preservacin y entrega a la autoridad
correspondiente.
25.3. DEFINICIONES.
Cadena de custodia: Es la aplicacin de una serie de normas tendientes a
asegurar, embalar y proteger cada elemento material probatorio para evitar su
destruccin, suplantacin y contaminacin lo que podra implicar serios tropiezos
en la investigacin de una conducta punible.
Elemento Materia de Prueba (EMP): Cualquier artculo tangible pequeo o grande

que tiende a probar o a oponerse a una hiptesis sobre un punto en cuestin y
REVIS APROB
puede ser legalmente sometido a un tribunal competente como medio de valorar la
verdad de cualquier asunto bajo investigacin ante l.
25.4. OBSERVACIONES.
En caso de que el recipiente o la muestra no cumplan con las
caractersticas de calidad requeridas para procesamiento o su estado
genere incertidumbre sobre la procedencia de la misma se debe dejar
constancia en el formato Cadena de custodia.
Todo paso dentro del proceso y los responsables deben quedar registrados
en la cadena de custodia.
Toda persona que deba recibir un Elemento de Material de Prueba (EMP)
antes de hacerlo, revisar el recipiente que lo contiene y dejar constancia
del estado en que se encuentre en el formato de registro de cadena de
custodia.
El registro de cadena de custodia debe acompaar al EMP desde la
recoleccin de la muestra hasta la disposicin final del mismo.
Cuando se evidencie alteraciones de EMP se debe registrar en Registro
cadena de custodia y ojal si es del caso fotogrficamente. Es importante
que de aviso inmediatamente a su jefe quien realizar reporte a autoridad
competente.
Los remanentes del material de prueba luego del anlisis deben ser
guardados en el sitio destinado para custodia y preservacin de las
muestras y rotulado como Muestras Cadena de Custodia No descartar. El
descarte se har de acuerdo a lo que se disponga por parte de la autoridad
competente.
En caso de tener que remitir a otro laboratorio el EMP se debe continuar
con el registro de cadena de custodia especificando el laboratorio de
remisin y enviar en bolsa rotulada con rtulo, que para tal fin defina la
compaa.
25.5. MANEJO DE MUESTRAS BIOLGICAS.

a) Tomar muestras de sangre, lavado gstrico, orina, frotis anal y frotis vaginal,
entre otras, de acuerdo a las caractersticas del caso. Esto lo har o la IPS
que atiende el caso o el laboratorio si es el que toma la muestra
directamente.
b) Rotular y marcar las muestras con la identidad del paciente, nmero de
historia clnica, fecha hora, el nombre completo y cdula de ciudadana
de quien embala.
REVIS APROB
c) En todo caso que se informe que el material procede de cadena de
custodia, debe diligenciarse el registro definido para estos casos y dejar
todo documentado con fechas y horas precisas como lo indica el registro.
d) Es importante anotar que cada EMP debera llegar con su registro individual
de cadena de custodia, en el caso de que llegue a Dinmica con un solo
registro y sean varias muestras, nosotros debemos abrirle el registro
respectivo a cada uno de ellas para garantizar su trazabilidad individual.
Los contenedores para el embalaje de los EMP o EF garantizarn los principios

del sistema de cadena de custodia. No deben reutilizarse y ojal con las siguientes
caractersticas:
FRASCOS: de polipropileno (plstico), transparentes o de color mbar, de boca

ancha o angosta y calibre apropiado segn el EMP o EF.
TUBOS: de ensayo en polipropileno o vidrio
TIPO DE TUBO INDICACIN ANLISIS

Tapa Gris contiene fluoruro de Sangre Alcoholemia o determinacin de
sodio alcohol en sangre
Tapa Lila contiene anticoagulante Sangre de vctima o agresor Hemoclasificacion
EDTA Cotejo Gentico
Tapa Roja o Tubo seco Escobillones con muestra Anlisis de manchas recuperadas
Suero en el lugar de los
Diferentes pruebas en suero
Frascos plsticos transparente o Orina, contenido gstrico, etc. Sustancias alucingenas
mbar Otras sustancias en contenido
gstrico como venenos, etc.
25.6. DOCUMENTOS QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO

Formato registro Cadena Custodia F-LAB084.
Acta Diligencia respectiva enviada por la IPS.
Rtulos de EMP.
Solicitud de anlisis por parte de la autoridad competente.
25.7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Manual Cadena de custodia Fiscala General de la Nacin.
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26. MANEJO DE PRODUCTOS REENVASABLES DE LA TOMA DE
MUESTRAS
26.1. OBJETIVO.
Este documento tiene como objetivo estandarizar el manejo de productos, que por
su presentacin, utilizacin, reconstitucin o cualquier otra razn se deben
reenvasar a recipientes diferentes al envase original del producto; bien sea para
trabajar con el insumo de manera directa o para manejarlo a diferente
concentracin de la presentacin comercial.
26.2. ALCANCE.
Aplica para los insumos que requieran ser reenvasados a un recipiente secundario
dadas las caractersticas de su presentacin comercial, y debe ser realizado por el
personal de la toma de muestras de Laboratorio Clnico.
26.3. TRMINOS Y DEFINICIONES:

Producto de alta rotacin: Es aquel producto que requiere ser reenvasado con
una frecuencia menor a tres meses. Ejemplo de estos productos son: alcohol,
solucin salina fisiolgica, agua destilada.
Producto de baja rotacin: Es aquel producto que requiere ser reenvasado con
una frecuencia mayor a tres meses.
Recipiente Original: Recipiente donde se reciben los productos envasados
provenientes directamente de la casa comercial o proveedor.
Recipiente Secundario: Recipiente donde se va a ejecutar el proceso de
reenvasado para la utilizacin del producto.
26.4. DESARROLLO:

1 Una vez se tenga la necesidad de reenvasar un producto se deben Bacteriloga, y/o
revisar las caractersticas de almacenamiento para tenerlas en cuenta y auxiliar del punto de
seguirlas cumpliendo con el producto reenvasado. toma de muestras.
2 Seleccionar el recipiente donde se va a reenvase el producto y verificar Bacteriloga, y/o

que cumpla con las condiciones de limpieza requeridas para el auxiliar del punto de
producto a contener, cerciorarse de que est seco y en buen estado. toma de muestras.
REVIS APROB
3 Para los insumos de alta rotacin pegar sobre el recipiente secundario Bacteriloga, y/o
un sticker blanco. auxiliar del punto de
Para los productos de baja rotacin, se puede hacer un marcaje a toma de muestras.
mquina o en computador y pegarlo al recipiente secundario con papel
contac.
4 Marcar el recipiente secundario bien sea a computador o manualmente Bacteriloga, y/o

con letra clara y legible y con MARCADOR IMBORRABLE de tinta auxiliar del punto de
NEGRA con la siguiente informacin: toma de muestras.
DEL PRODUCTO Ejemplo: ALCOHOL

FECHA DE ENVASADO: ________________.
FECHA DE VENCIMIENTO: _________________.
5 En caso que el producto tenga la informacin del LOTE esta tambin Bacteriloga, y/o
se debe registrar debajo de la informacin descrita en el numeral auxiliar del punto de
anterior toma de muestras
6 Si queda producto en el recipiente original, conservarlo de acuerdo a Bacteriloga, y/o
las indicaciones de dicho producto mientras se requiere volver a auxiliar del punto de
reenvasar. Si no qued producto, descartar el envase de acuerdo a las toma de muestras
normas de Bioseguridad.
7 Instalar el envase secundario en el sitio de trabajo para disponibilidad Bacteriloga, y/o
inmediata. auxiliar del punto de
toma de muestras
8 Una vez se agote el contenido del recipiente secundario, NO SE DEBE Bacteriloga, y/o
UTILIZAR DE INMEDIATO, enviar a lavado de material para su debida auxiliar del punto de
preparacin para reutilizacin si es el caso o para descarte. Para volver toma de muestras
a reenvasar producto se debe iniciar desde el paso 1.
27. POLTICA DE NO RESO EN LA TOMA DE MUESTRA.
27.1. OBJETIVO
Fortalecer la seguridad en la prestacin de nuestros servicios, para lo cual
Dinmica considera fundamental garantizar la no reutilizacin de insumos y
dispositivos mdicos en la prestacin de servicios asistenciales.
27.2. CONTENIDO
Realizar una prctica segura y estandarizada que permita la confiabilidad en el No
Reus de los elementos utilizados para ofrecer al usuario seguridad en la
atencin.
Informar al personal auxiliar la correcta manipulacin de los elementos de uso
nico, creando responsabilidad y compromiso frente a la buena prctica de
REVIS APROB
atencin, mediante la NO utilizacin por segunda vez de los insumos utilizados en
cada paciente.
27.3. MARCO LEGAL

Decreto 2078 de 2012 en donde El INVIMA tiene como objetivo actuar como
institucin de referencia nacional en materia sanitaria y ejecutar las polticas
formuladas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en materia de vigilancia
sanitaria y de control de calidad de los medicamentos, productos biolgicos,
alimentos, bebidas, cosmticos, dispositivos y elementos mdico-quirrgicos,
odontolgicos, productos naturales homeopticos y los generados por
biotecnologa, reactivos de diagnstico, y otros que puedan tener impacto en la
salud individual y colectiva de conformidad con lo sealado en el artculo 245 de la
Ley 100 de 1993 y en las dems normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan.
Resolucin 4816 de 2008: En el captulo II en su artculo 3 se define que El

Programa Nacional de Tecnovigilancia se configura como un sistema de vigilancia
pos mercado, constituido por el conjunto de instituciones, normas, mecanismos,
procesos, recursos financieros, tcnicos y de talento humano que interactan para
la identificacin, recoleccin, evaluacin, gestin y divulgacin de los eventos o
incidentes adversos no descritos que presentan los dispositivos mdicos durante
su uso, la cuantificacin del riesgo y la realizacin de medidas en salud pblica,
con el fin de mejorar la proteccin de la salud y la seguridad de los pacientes,
usuarios y todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente con la
utilizacin del dispositivo.
Resolucin 1403 de 2007: ARTCULO 5.FUNCIONES. De conformidad con lo

previsto en el artculo 7 del Decreto 2200 de 2005, el servicio farmacutico
realizar las siguientes funciones: Promocin: Impulsar estilos de vida saludables
y el uso adecuado de los medicamentos y dispositivos mdicos. Prevencin:
Prever factores de riesgo derivados del uso inadecuado de medicamentos y
dispositivos mdicos, as como los problemas relacionados con su uso.
Decreto 1043 de 2006 en el estndar 4 de medicamentos y dispositivos mdicos

para todos los servicios se debe verificar que se tienen definidas normas
institucionales que garanticen que no se reutilicen dispositivos mdicos que el
INVIMA o el fabricante definan que no deben ser reutilizados.
Decreto 2200 de 2005: En el artculo 23. Se presenta como funciones del Comit
de Farmacia y Teraputica: La formulacin las polticas sobre medicamentos y
dispositivos mdicos en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud en relacin
REVIS APROB
con la prescripcin, dispensacin, administracin, sistemas de distribucin, uso y
control, y establecer los mecanismos de implementacin y vigilancia de las
mismas.
27.4. COMPROMISO INSTITUCIONAL

La Gerencia asume la mxima responsabilidad por el desarrollo de los procesos,
procedimientos y actividades ejecutadas al interior de la IPS, que garanticen y
avalen el cumplimiento de la poltica.
La Gerencia garantiza el suministro de los recursos necesarios para el buen
desempeo de las labores establecidas en la institucin, dentro de los cuales son
igualmente importantes aquellos elementos que contribuyen con la seguridad en
los procesos.
Se resalta que en lo relacionado con dispositivos mdicos e insumos de carcter

desechables usados en la IPS, no habr bajo ninguna circunstancia reso de
los mismos.
Respalda la labor de los diferentes Comits relacionados con esta temtica con el
fin de garantizar el cumplimiento de esta poltica de no reso de dispositivos
mdicos al interior de la IPS.
Se considera falta grave el hecho de no cumplir con lo estipulado anteriormente y
con base en ello se tomaran medidas segn el reglamento interno de trabajo de la
IPS.
27.5. RESPONSABLES DE SU CUMPLIMIENTO

Los responsables del cumplimiento cabal de la norma de no Reso recae en todo
el equipo asistencial de la IPS y la responsabilidad de validacin de la misma es
del Equipo de la direccin liderado para este caso por la Qumica Farmacutica en
la prestacin de servicios.
27.6. EXCEPCIONES
A la presente poltica no le aplican excepciones.
REVIS APROB
28. GESTIN INTEGRAL DE RESIDUOS EN TOMA DE MUESTRAS
AMBULATORIA Y HOSPITALARIA.
Los desechos generados durante la toma de muestras en los servicios de

hospitalizacin y urgencias en la sede son segregados de la siguiente manera:
28.1. RESIDUOS CORTOPUNZANTES.

El personal de auxiliares de toma de muestras cuenta con un guardin pequeo
dentro de la lonchera de insumos para descartar material cortopunzante. Estos
guardianes al llenarse las partes o al cumplir un mes de uso son descartados en
el laboratorio clnico y se incluye en la ruta sanitaria de esta rea.
28.2. RESIDUOS BIOSANITARIOS.
Los guantes, tapabocas y algodones contaminados son descartados en las
canecas rojas de cada habitacin o servicios. Estos residuos son incluidos dentro
de la ruta sanitaria de la sede.
28.3. RESIDUOS ORDINARIOS.
Los residuos ordinarios generados durante la toma de muestras se descartan en
las canecas verdes de cada habitacin o servicios. Estos residuos son incluidos
dentro de la ruta sanitaria de la sede.
29. NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN LA TOMA DE MUESTRAS

AMBULATORIA Y HOSPITALARIAS Y TAMIZACIN DE CCU.
29.1. INTRODUCCIN.
Desde el punto de vista preventivo, los accidentes no son nunca eventos fortuitos,
existiendo siempre factores controlables y evitables que disminuyen su riesgo de
aparicin. El personal cuyo trabajo implique un riesgo biolgico debe tener
especial cuidado considerando el potencial riesgo al que est expuesto en su
rutina diaria durante la toma de muestras de laboratorio clnico.
El rea de toma de muestras es considerada una zona critica o de alto riesgo por
la presencia de muestras con fluidos corporales lo que genera la necesidad de
tener una herramienta que oriente a los trabajadores sobre las normas bsicas de
Bioseguridad; las cuales se deben aplicar en todos los procedimientos realizados
durante su jornada laboral para prevenir accidentes de tipo biolgico.
REVIS APROB
Por esta razn en este instructivo de Bioseguridad hemos querido recordar
algunas normas bsicas de Bioseguridad inherentes a la formacin profesional y
trabajar en la disminucin de los riesgos existentes en las tomas de muestras
fomentando en el personal del rea un cambio de actitud frente a su propia
Bioseguridad, lo que conduzca a la aplicacin de las mismas en todo momento
dentro de su rea de trabajo y con todo tipo de pacientes o muestras,
independiente del diagnstico preestablecido; adicionalmente estas normas
tambin debe ser implementadas por todo el personal de la IPS, y las empleen
como elementos indispensables para la realizacin de su labor con el fin de que se
mantenga una cultura de prevencin y auto cuidado.
29.2. ALCANCE.
Este manual est dirigido a todo el personal que est expuesto a riesgo biolgico
en los procedimientos o tareas que realizan en el desempeo de su labor como
son: Bacterilogos, Auxiliares de Laboratorio, Auxiliares de trasporte de muestras
expuesto a este tipo de riesgos.
La BIOSEGURIDAD, se define como el conjunto de medidas preventivas,

destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de
agentes biolgicos, fsicos o qumicos, logrando la prevencin de impactos
nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de los procedimientos de la
labor diaria, no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la salud,
pacientes, visitantes y el medio ambiente.
NOTA: En caso de requerir informacin acerca de definiciones y marco legal,

referirse al Manual de Bioseguridad de Dinmica IPS M-CAL003.
Las precauciones universales parten del siguiente principio: TODOS LOS

TRABAJADORES DE LA SALUD DEBEN TRATAR A TODOS LOS PACIENTES
Y SUS FLUIDOS CORPORALES COMO SI ESTUVIERAN CONTAMINADOS Y
TOMAR LAS PRECAUCIONES NECESARIAS PARA PREVENIR QUE OCURRA
TRANSMISIN
29.3. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD EN TOMAS DE

MUESTRA AMBULATORIO Y HOSPITALARIA Y TAMIZACIN DE
CCU.
Explicar al paciente el procedimiento a realizar y solicitar su colaboracin
para evitar accidentes.
El personal de la toma de muestras debe mantener las uas limpias cortas
y sin esmalte.
Abstngase de utilizar pulseras, collares, anillos o aretes largos dentro del
REVIS APROB
rea de toma de muestras.
Los elementos de proteccin personal se dejarn dentro de la toma de
muestras en los sitio destinados para tal fin.
Los guantes de ltex deben estar limpios (no se necesitan estriles), deben
ser utilizados solo para la toma y manipulacin de las muestras.
Debe utilizar gafas de proteccin personal para evitar salpicaduras durante
la toma y manipulacin de las muestras.
En este punto de toma de muestra, por solicitud del cliente el personal
utiliza el uniforme institucional, la bata es uso exclusivo para esta rea y no
estar permitido salir con esta a otros lugares diferentes a la toma de
muestras.
El rea de toma de muestras deber permanecer limpia, ordenada y libre
de materiales extraos.
No se permitir comer, beber, fumar y/o almacenar comidas as como el uso
de cualquier otro elemento personal dentro del rea de trabajo.
Antes de iniciar la tarea diaria asegrese que la piel de sus manos no
presente cortes, raspones y otras lastimaduras, en caso que as sea cubrir
la herida de manera conveniente antes de colocarse los guantes.
Usar guantes de ltex de buena calidad para todo manejo de material
biolgico o donde exista aunque sea de manera potencial el riesgo de
exposicin a sangre o fluidos corporales.
Cambiar los guantes de ltex cada vez que se realice la atencin de un
paciente, lavarse las manos y/o utilizar Purell segn las indicaciones de
este manual y ponerse guantes limpios.
No tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.
No manipular con guantes contaminados elementos no contaminados
dentro del rea, como telfonos, computadores, etc.
No abandonar la toma de muestras o dirigirse a otras reas de la IPS con
los guantes y bata de proteccin puestos.
El uso de agujas, jeringas y cualquier otro instrumento similar deber ser
restringido a su uso indispensable. Las agujas y otros elementos punzantes
debern ser descartados en contenedor destinado para tal fin.
Se debern evitar los intentos de reintroducir las agujas descartadas en
capuchones o de romperlas o doblarlas ya que esta conducta produce
aumento de la posibilidad de accidentes por pinchazos o salpicaduras.
Al terminar el trabajo asegrese de la desconexin de aparatos, recoger
materiales, y dejar el puesto de trabajo listo para el siguiente da.
No guardar alimentos ni bebidas en las neveras o refrigeradores del
laboratorio.
Lavar las manos inmediatamente despus que el trabajo haya sido
REVIS APROB
terminado.
Las superficies del rea de trabajo debern ser descontaminadas cuando
se termine la tarea diaria, siguiendo los protocolos establecidos.
Mantenga sus elementos de proteccin personal en ptimas condiciones de
aseo, en un lugar seguro y de fcil acceso.
Debern usarse zapatos cerrados dentro del laboratorio para evitar el
contacto de la piel con material contaminado o cualquier producto qumico
peligroso, por derramamiento o salpicadura.
29.4. NORMAS ESPECFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA LA TOMA DE

CCU.
Durante la toma de muestra hay que tener ciertas precauciones para evitar riesgos
de contaminacin de la muestra, del paciente y de la persona que est
manipulando la muestra; dentro de las medidas que se deben tener en cuenta
estn las siguientes:
Todos los pacientes se deben manejar como potencialmente infecciosas,
independientemente del diagnstico, porque al estar en contacto con el
material biolgico podramos contaminarnos.
Se deben utilizar guantes plsticos o de ltex durante la toma de la muestra
y mientras se est manipulando material biolgico.
Entre cada paciente el personal de toma de muestras debe realizar cambio
de guantes y aplicar gel desinfectante dispuesto en el rea, y cada cuatro
pacientes se debe realizar el lavado clnico de manos con posterior cambio
de guantes.
Se deben utilizar todos los elementos de proteccin personal establecidos
para el desarrollo de esta actividad: gorro, tapabocas, gafas, bata.
Realizar previa asepsia al rea donde se toma la muestra con el fin de no
inocular microorganismos que se encuentren como flora normal en la piel al
torrente circulatorio o a la muestra extrada. Se debe tener en cuenta que
dicha asepsia debe ser de adentro hacia fuera para el objeto de evitar que
los microorganismos arrastrados hacia el rea donde ya hemos realizado
desinfeccin.
La jeringa o el material con que se va a extraer la muestra debe ser
completamente estril, no debe ser reutilizada, se puede con esto
contaminar la muestra y el paciente.
Cuando ya se ha extrado la muestra, no se debe tapar la jeringa con el
capuchn, ya que se corre el riesgo de pincharse con esta. Adicionalmente,
se debe descartar la aguja en el guardin sin manipularla. Hay que tener en
la precaucin de descartar la jeringa para evitar que esta vuelva a ser
REVIS APROB
reutilizada por confusin.
Las agujas y jeringas utilizadas debern ser colocadas en un recipiente de
material resistente a punciones y cortaduras. Estos recipientes deben ser
preferiblemente amplios de paredes rgidas con tapa asegurada para su
posterior descarte, deben estar ubicados lo ms cerca posible del lugar de
toma de muestra. Nunca sostenga el guardin con sus manos mientras
procede a desechar la aguja utilizada.
Durante el procedimiento de toma de muestra es imprescindible el
tapabocas para estar exento de cualquier inhalacin que pueda
contaminarnos o el contacto de material biolgico contaminado en las
mucosas nasal y bucal que puedan tener micro lesiones.
Durante todo el procedimiento se debe mantener el cabello recogido para
evitar su contacto con material biolgico, para la cual est establecido el
uso obligatorio de gorro durante el proceso de prestacin de servicio a los
usuarios.
No se distraiga en ningn paso del proceso ya que cualquier accidente
biolgico puede traer graves consecuencias para su salud.
29.5. ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL PARA LA TOMA DE

CCU.
Teniendo en cuenta el alto riesgo de contaminacin biolgica para todo el personal
que desempea funciones en el rea de toma de muestra, es necesario que se
cumplan las condiciones necesarias para el manejo del material biolgico con el
objetivo de disminuir este riesgo, se definen los elementos de proteccin personal
como cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para
que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su
salud, as como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin.
Los elementos de proteccin personal se clasifican segn el rea del cuerpo que
se quiere aislar. Este tipo de proteccin puede ser: ocular, buco nasal y facial, de
extremidades superiores y cuerpo.
29.5.1. PROTECCIN OCULAR: MONOGAFAS DE SEGURIDAD.

Usuarios:
Bacterilogos, Auxiliares de Laboratorio y Auxiliares de Servicios generales.
Caractersticas:
Poseer ventilacin indirecta mediante rejillas laterales, lo que las hace
antiempaantes.
Permitir el uso de anteojos prescritos.
REVIS APROB
Absorber los rayos ultravioleta.
Tener lentes resistentes al impacto.
Mantenimiento:
Lavar los protectores oculares con agua y jabn de tocador.
Utilizar un pauelo facial para secador; no emplear otro tipo de tela o
material abrasivo, tampoco frotarlas con las manos.
Evitar dejar caer las monogafas o colocarlas con los lentes hacia abajo por
que se pueden rayar fcilmente.
En lo posible deben ser guardadas en el estuche respectivo.
Almacenarla en un lugar seguro y en ptimas condiciones de aseo.
No utilice soluciones custicas para su lavado o des germinacin.
No esterilice las monogafas en autoclave.
29.5.2. PROTECCIN BUCONASAL Y FACIAL: MASCARILLA.

Usuarios:
Todo el personal expuesto a factores de riesgo biolgico.
Caractersticas:
Es un elemento de proteccin personal y desechable por turno.
Protege desde el puente nasal hasta el inicio del cuello; especial para cubrir
la barba.
Debe mantenerse alejada de lquidos inflamables y cidos porque el roce
con estas sustancias o la humedad, puede deteriorar la mascarilla.
Resistente a los fluidos.
29.5.3. PROTECCIN DEL CUERPO: UNIFORME INSTITUCIONAL.

Usuarios:
Todo el personal expuesto a factores de riesgo biolgico que labora en la toma de
muestra de Dinmica IPS.
Caractersticas:
Material anti fluidos.
Cmodo.
Asegura la proteccin del personal que lo utiliza.
Bata para uso exclusivo del rea de toma de muestra.
Identifica el personal asistencial que labora en Dinmica IPS.
REVIS APROB
29.5.4. PROTECCIN DE EXTREMIDADES: GUANTES DE LTEX.
Usuarios:
Bacteriloga, y auxiliares de laboratorio.
Caractersticas:
Brindan proteccin en contacto con fluidos biolgicos.
Material de ltex resistente.
Ideales para todos los procedimientos realizados en el rea.
Desechables.
29.5.5. PROTECCIN ANTIPARTCULAS: GORRO.

Usuarios:
Bacteriloga, y auxiliares de laboratorio.
Caractersticas:
Brindan proteccin ante la presencia de partculas contaminantes en el aire.
Asegura el cumplimiento de las normas de bioseguridad durante los
procedimientos.
Material resistente.
Ideales para todos los procedimientos realizados en el rea.
Desechables.
30. LAVADO DE MANOS PARA LA TOMA DE MUESTRAS AMBULATORIO Y

HOSPITALARIA Y TAMIZACIN DE CCU.
30.1. OBJETIVO.
Describir los pasos a seguir para el lavado de manos clnico que debe ser
aplicado por el personal de la toma de muestra con el fin de prevenir la infeccin
cruzada entre paciente y paciente, personal asistencial y visitantes disminuyendo
la diseminacin de microorganismos y el riesgo de infeccin en la toma de
muestras.
30.2. ALCANCE Y APLICACIN.

Este procedimiento aplica para todo el personal que toma muestras hospitalarias y
REVIS APROB
ambulatorias y debe realizarse en los siguientes casos:
Antes y despus de realizar procedimientos de laboratorio clnico.

Antes de atender un paciente para toma de muestra.
Antes y despus de manipular heridas.
Despus de estar en contacto con fluidos y secreciones.
Despus de manipular objetos contaminados.
Antes y despus de realizar procedimientos aspticos como punciones.
Antes de colocar guantes e inmediatamente despus de quitrselos.
Al finalizar labores.
Para el personal de toma de muestras en los servicios internos deber realizar

lavado de manos clnico para la toma de muestras de cada paciente.
Para el personal encargado de la toma de la muestra ambulatorio cada 5
pacientes atendidos debe realizar este procedimiento de lavado de manos y entre
paciente y paciente que no se realice este procedimiento se debe usar el gel
antibacterial antes de realizar el cambio de guantes.
30.3. TIPO DE LAVADO.

Durante la toma de muestras se practicar la tcnica de lavado de manos clnico,
para este procedimiento se usa jabn lquido Antisptico con el fin de garantizar la
seguridad tanto del personal que labora en la sede como de los usuarios
atendidos.
30.4. PROCEDIMIENTO.
Retire de los brazos y manos reloj pulsera y anillos.
Abra la llave y humedezca las manos.
Dispense en la palma de la mano una cantidad de jabn antibacterial (3-5
cm), suficiente para cubrir toda la superficie de las manos.
Frote las palmas de las manos entre s.
Frote la palma de una mano contra el dorso de la otra, entrelazando los
dedos y viceversa.
Frote las palmas de las manos entre s, con los dedos entrelazados.
Frote el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano
opuesta, manteniendo unidos los dedos.
Rodeando el dedo pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha,
frtelo con un movimiento de rotacin y viceversa.
Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, con movimientos de rotacin y viceversa.
REVIS APROB
Enjuague con agua.
Seque las manos con una toalla desechable.
Cierre la llave utilizando la toalla.
30.5. RECOMENDACIONES.
El lavado de manos se debe realizar en el lavamanos destinado para uso
exclusivo del personal asistencial, bajo ninguna circunstancia debe realizarse en
baos de pacientes o en lugares donde se realiza vertimiento de residuos.
Utilizar cremas hidratantes antes de llegar a su trabajo y en las noches.
No utilizar jabones antimicrobianos si sus manos presentan alguna patologa como
dermatitis (descamacin, cuarteamiento y heridas).
Cerrar el grifo con la toalla de papel para prevenir contaminacin.
30.6. HIGIENIZACIN DE MANOS.

Higienizar las manos aunque no estn sucias de manera visible, para esto utilizar
la friccin con una preparacin a base de alcohol para la antisepsia sistmica de
las manos, o lavrselas con agua y jabn, en los siguientes momentos:
Antes del contacto con el paciente.
Antes de realizar una tcnica asptica.
Despus de la exposicin con fluidos corporales o riesgo de contacto con
los fluidos.
Despus del contacto con el paciente.
Despus del contacto con el medio ambiente cercano al paciente.
Esta prctica forma parte de la higiene personal, por lo cual debe realizarse
tambin:
Antes y despus de consumir alimentos y de usar el sanitario.
Despus de toser, estornudar o sonarse.
Al iniciar y finalizar la jornada.
31. MANEJO DE ACCIDENTES DE TRABAJO.

31.1. DEFINICIN.
Se define como accidente laboral con riesgo biolgico el que presenta un
trabajador de la salud cuando sufre un trauma con cortopunzantes (con aguja,
bistur, vidrio, etc.) o tiene exposicin de sus mucosas o de su piel no intacta con
lquidos orgnicos de precaucin universal. Los accidentes ocupacionales con
REVIS APROB
riesgo biolgico son: pinchazo, salpicadura o contacto con fluidos corporales en
mucosas o piel no intacta.
En el caso de un pinchazo o herida, las medidas generales son:
Lavado inmediato de la zona cutnea lesionada con abundante agua y
jabn antisptico.
Permitir el sangrado en la herida o puncin accidental.
Dependiendo del tamao de la herida se cubrir con gasa.
En el caso de contacto con mucosa, por ejemplo ojos, nariz o boca. Lave
con abundante agua o suero fisiolgico.
En el caso de contacto de fluidos corporales en piel no intacta lave con
abundante agua y jabn antisptico.
Reporte de inmediato a su jefe de rea para dar el trmite adecuado.
Para hacer el adecuado reporte del accidente de trabajo ubique de
inmediato a su jefe inmediato y/o persona encargada de la sede quien
deber realizar la llamada inicial a la lnea de la ARL SURA para solicitar la
valoracin mdica inicial y dirjase a la clnica hospital o centro de salud al
que ellos la remitan.
Si es posible y en caso que sea necesario obtenga las muestras de la
fuente infecciosa y en todos los casos el consentimiento informado para la
realizacin de pruebas de riesgo biolgico para descartar transmisin
horizontal de alguna patologa infectocontagiosa.
Luego de realizar todos los tramites respectivos relacionados con la
atencin medica inicial y la documentacin requerida por al ARL, antes de
48 horas hbiles, debe direccionarse a la sede principal donde la analista o
persona encargada para diligenciar el formato de reporte de accidente
biolgico FURAT. Luego del accidente ser citado junto con el grupo
encargado de Salud Ocupacional para realizar la investigacin del
accidente con el objetivo de determinar las posibles causas y establecer
acciones de mejora para evitar su reincidencia.
32. PROGRAMAS DE FRMACO, REACTIVO Y TECNO VIGILANCIA PARA

LA TOMA DE MUESTRAS.
32.1. PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA M-CAL065.
32.1.1. INTRODUCCIN.
La seguridad desde una perspectiva amplia puede considerarse como una
condicin humana bsica que permite la supervivencia del hombre, y a la cual, en
REVIS APROB
trminos de una necesidad por satisfacer, cada cultura ha respondido generando
mecanismos para salvaguardarla.
Siendo el fin mximo de toda organizacin, la optimizacin de sus recursos y el
incremento de la relacin beneficio costo de su operacin, se hace necesario
impulsar y dirigir un sistema de tecno vigilancia como actividad trascendental
dentro del proceso de evaluacin y regulacin sanitaria y como complemento de
un sistema de calidad en salud, garantizando la seguridad y efectividad del uso de
dispositivos mdicos, para as determinar los posibles eventos adversos, velar por
la seguridad del paciente y buscar el mejoramiento continuo de la organizacin.
32.1.2. OBJETIVO GENERAL.

Detectar, informar e intervenir los eventos adversos y problemas de seguridad
presentados por la utilizacin de dispositivos mdicos y equipos biomdicos, a
travs de un programa de vigilancia.
32.1.3. OBJETIVO ESPECIFICO.

Identificar, recolectar, evaluar y gestionar informacin sobre efectos
adversos (eventos e incidentes) o riesgos asociados a los dispositivos
mdicos.
32.1.4. ALCANCE.
Aplica para todas las sedes y servicios de Dinmica IPS.
32.1.5. DEFINICIONES.
PAME (Programa de aseguramiento metrolgico): El aseguramiento
metrolgico corresponde a toda accin emprendida para cumplir los requisitos
estipulados en normas propias, nacionales o internacionales, las cuales estn
dirigidas al desarrollo de la forma que genera ms confianza para realizar una
medicin.
Tecnovigilancia: Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la
identificacin y la calificacin de efectos indeseados producidos por los
dispositivos mdicos, as como la identificacin de los factores relacionados a
estos efectos o caractersticas relacionadas con este riesgo, con base en la
notificacin, registro y evaluacin sistemtica de los problemas relacionados con
dispositivos mdicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia
de los mismos para prevenir su aparicin (INVIMA).
Formato de reporte: Es el medio por el cual un reportante notifica a la institucin
hospitalaria, al fabricante y/o a la entidad sanitaria, sobre un Evento adverso o
Evento adverso potencial asociado a un dispositivo mdico.
REVIS APROB
Reportes inmediatos de tecnovigilancia: Reportes de Tecnovigilancia que
relacionan un evento adverso no prevenible o potencial con un dispositivo mdico
en particular.
Reportes peridicos de tecnovigilancia: Conjunto de reportes de
Tecnovigilancia que relacionan la ocurrencia de eventos adversos e informacin
sobre la seguridad de un dispositivo mdico o grupos de dispositivos mdicos en
un perodo definido y en donde se ha realizado un proceso de gestin interna
eficiente por parte del reportante.
Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologas basadas en evidencia cientficamente probada que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud
o de mitigar sus consecuencias. (Decreto 1011/06). Es la ausencia de injuria
accidental (OMS).
Evento adverso: Es una lesin no intencional causada al paciente por la
intervencin asistencial y no por la patologa de base.
Incidente: Potencial riesgo de dao no intencionado que pudo haber llevado a la
muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o
la intervencin de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de
seguridad, no gener un desenlace adverso
Ver ms definiciones en MCLA065
32.1.6. CLASIFICACIN DE LOS EVENTOS O INCIDENTES ADVERSOS

SEGN LA GRAVEDAD DE SU DESENLACE.
a) Evento adverso serio

Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de
la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o
indirectamente, como consecuencia de la utilizacin de un dispositivo mdico.
Se considera como deterioro serio de la salud:
Enfermedad o dao que amenace la vida.
Dao de una funcin o estructura corporal.
Condicin que requiera una intervencin mdica o quirrgica para prevenir
un dao permanente de una estructura o funcin corporal.
Evento que lleve a una incapacidad permanente parcial.
Evento que necesite una hospitalizacin o una prolongacin en la
hospitalizacin.
Evento que sea el origen de una malformacin congnita.
b) Evento adverso no serio

Evento no intencionado, diferente a los que pudieron haber llevado a la muerte o
al deterioro serio de la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea
REVIS APROB
implicado directa o indirectamente, como consecuencia de la utilizacin de un
dispositivo o aparato de uso mdico.
c) Incidente adverso serio

Potencial riesgo de dao no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la
intervencin de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de
seguridad, no gener un desenlace adverso.
d) Incidente adverso no serio

Potencial riesgo de dao no intencionado diferente a los que pudieron haber
llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por
causa del azar o la intervencin de un profesional de la salud u otra persona, o
una barrera de seguridad, no gener un desenlace adverso.
32.2. PROGRAMA NACIONAL DE FRMACO VIGILANCIA: M-CAL006.
32.2.1. INTRODUCCIN.
Teniendo en cuenta la Resolucin 1403 de 2007 que define como objetivos de la
Farmacovigilancia el establecer el perfil de seguridad de los medicamentos y
promocionar el uso adecuado de los mismos, es posible inferir que este proceso
implica necesariamente la participacin convergente del prescriptor, del
dispensador y del usuario y el incumplimiento de cualquiera de los aspectos que a
ellos competen, conlleva al uso inadecuado de los medicamentos, teniendo como
posibles resultados la no obtencin del objetivo teraputico, el aumento en la
frecuencia y/o en la intensidad de los potenciales efectos indeseables, al aumento
en los costos de atencin para paciente y para las instituciones que prestan
servicios de salud.
El sistema de Farmacovigilancia implementado por Dinmica IPS establece la
forma en que se van a detectar, reportar, analizar y controlar los eventos adversos
presentados por el uso de medicamentos, que son administrados por la
organizacin.
32.2.2. OBJETIVO GENERAL.

Promover dentro de la organizacin la deteccin, el reporte, el anlisis y control de
los eventos adversos relacionados con el uso de los medicamentos administrados
al interior de Dinmica IPS.
REVIS APROB
32.2.3. OBJETIVOS ESPECFICOS.
Detectar oportunamente las reacciones adversas, especialmente las
nuevas e inesperadas y las interacciones de los medicamentos.
Identificar los factores de riesgo y de los posibles mecanismos subyacentes
de las reacciones adversas.
Difundir oportuna y eficazmente la informacin obtenida, previamente
procesada.
Proponer las medidas correctivas convenientes y hacer el seguimiento de
su cumplimiento.
32.2.4. ALCANCE.
Este programa aplica para las sedes de Dinmica IPS que administran
medicamentos para la realizacin de pruebas diagnsticas.
32.3. PROGRAMA NACIONAL DE REACTIVO VIGILANCIA: M-CAL005

Es el conjunto de actividades que tiene por objeto la identificacin y cualificacin
de efectos indeseados ocasionados por defectos en la calidad de los reactivos de
diagnstico in vitro, as como la identificacin de los factores de riesgo o
caractersticas que puedan estar relacionadas con estos. El programa de reactivo
vigilancia se basar en la notificacin, registro y evaluacin sistemtica de los
problemas relacionados con los reactivos de diagnstico in vitro, con el fin de
determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su
aparicin.
32.3.1. OBJETIVO.
Establecer los lineamientos para el manejo integral de los reactivos de diagnstico
in-vitro y otras sustancias qumicas en los procesos de compra, recepcin,
almacenamiento, manipulacin y disposicin de los residuos, al igual que los
procesos de reporte y gestin de eventos asociados al uso de reactivos.
32.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.

Generar la cultura de la gestin de los eventos/incidentes asociados al uso
de los Reactivos de Diagnstico in-vitro.
Realizar actividades encaminadas a vigilar y controlar los reactivos de
diagnstico in vitro de acuerdo con el riesgo sanitario que se presente por
defectos en la calidad o por el inadecuado manejo de stos, lo que incide
de modo directo en la Seguridad del paciente.
REVIS APROB
32.3.3. ALCANCE.
Este manual aplica para todos los procesos en los que se interacte con reactivos
de diagnstico en las instalaciones de Dinmica IPS.
32.3.4. CLASIFICACIN DE LOS REACTIVOS DE DIAGNSTICO INVITRO

EN TOMA DE MUESTRAS.
Se basa en el riesgo sanitario: conocimiento, entrenamiento, tecnologa, anlisis e
impacto del resultado.
Categora II: Incluye los siguientes reactivos de diagnstico in vitro:

Tubos para recoleccin de muestras al vaco amarillo, azul, verde y lila.
NOTA Los tubos rojos no cuentan con registro INVIMA por lo que a la fecha no se
clasifican por reactivo vigilancia.
32.3.5. OBLIGACIONES ESPECFICAS DEL RESPONSABLE DESIGNADO

EN EL LABORATORIO O PTM:
La Analista de sede o Bacteriloga de punto de toma de muestra debe
registrar los eventos o incidentes adversos no serios en el aplicativo de
Gestin de Eventos asociados.
Los eventos adversos graves deben ser reportados antes de las 72 horas
de presentado el evento al Responsable del programa por correo y soportar
la informacin adicional que se requiera para el reporte al INVIMA.
El responsable de los programas realizar la notificacin tanto de los graves
antes de las 72 horas al INVIMA.
Para los reportes no graves, se reportaran al INVIMA y a las secretarias
seccionales de salud trimestralmente.
32.3.6. VERIFICACIN DE ALERTAS.

Dinmica IPS, dentro de su programa de tcnico, reactivo y frmaco vigilancia y
con ocasin de la adquisicin de medicamentos y dispositivos mdicos, realizara
la verificacin de las alertas en la pgina del INVIMA, con el objetivo de verificar
que los dispositivos mdicos, reactivos y medicamentos que se estn adquiriendo
mediante el proceso de compras, no se encuentran relacionados con ningn
evento adverso que ponga en riesgo la seguridad del paciente.
Las bacterilogas de las tomas de muestras, reciben la retroalimentacin mensual

durante los grupos primarios en los cuales se hace la divulgacin de la informacin
enviada por nuestro analista de tecnologa que es el responsable del proceso a
nivel nacional.
REVIS APROB
La responsable de los programas de tecno, frmaco y reactivo vigilancia de
Dinamica realizar la verificacin de las alertas de Tecnovigilancia del programa
del INVIMA MP con una frecuencia de realizacin mensual la registrar en un
formato diseado para el mismo efecto F-ACL019. La cual ser enviada por correo
a todas las Analistas para su verificacin y soporte.
De la verificacin realizada se derivar informacin para el qumico farmacutico y

la toma de decisiones con respecto a los medicamentos, equipos mdicos,
dispositivos y reactivos que se estn adquiriendo para los servicios, en caso de
que se encuentren reportados en las alertas.

1 Ingresar a la pgina de Internet del INVIMA: Qumica
http://web.invima.gov.co/Invima//farmacovigilancia/alertas, y descargar Farmacutica
los archivos de la ultimas alertas de Farmacovigilancia, reactivo Dinmica.
vigilancia y de Tecnovigilancia emitidas.
2 Grabar en medio magntico para su uso y consulta y si es necesario, Qumica
para realizar la impresin fsica del documento. Farmacutica
Dinmica.
3 Revisar el listado de los Medicamentos y de los Dispositivos Mdicos Qumica
que estn en proceso de adquisicin por la institucin, y realizar la Farmacutica
confrontacin visual con el listado de las alertas descargadas, para Dinmica.
establecer si alguno o algunos de los Medicamentos o Dispositivos
Mdicos reportados en la alerta coinciden con los que se estn
adquiriendo para el servicio.
4 Revisar la naturaleza de la alerta emitida y anotar en el formato de Qumica
registro de verificacin establecido para tal fin. F-CAL019 Farmacutica
Dinmica.
5 Si se encuentra un informe de alerta correspondiente a uno de los Qumica
productos que se estn adquiriendo, se informar a la direccin tcnica Farmacutica
de la IPS sobre el hallazgo quien se remitir a la regional respectiva Dinmica.
para tomar las medidas a las que haya lugar. Inmediatamente cancele el Coordinador de
pedido de dicho dispositivo y/o medicamento. Compras.
6 Divulgar a la coordinacin del laboratorio y al director mdico en la Direccin Tcnica.
regional que realizo la solicitud del insumo los hallazgos del programa
para proceder a tomar las acciones a las que haya lugar teniendo en
cuenta la caracterstica de la alarma.
7 En comit operativo con las analistas de laboratorio y engrudos Coordinacin de
primarios con el personal de servicios mdicos, divulgue los resultados laboratorio y
de la verificacin de las alarmas de los dispositivos mdicos y las Coordinador
acciones tomadas en caso que haya habido lugar a estas. Mdico.
8 En grupo primario divulgue a las bacterilogas de los puntos de toma de Analista de
muestras los resultados de la verificacin de las alarmas de los Laboratorio
dispositivos mdicos y las acciones tomadas en caso que haya habido clnico.
lugar a estas.
REVIS APROB
33. PROCESO DE ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS,
REACTIVOS (TUBOS PARA TOMA DE MUESTRAS) Y DISPOSITIVOS
MDICOS EN LA TOMA DE MUESTRAS.
33.1. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD.

1 Almacenar segn las caractersticas y necesidades de control de Bacteriloga y/o
temperatura, humedad, iluminacin, ventilacin, preservacin y auxiliar
almacenamiento de acuerdo a las recomendaciones de los fabricantes las
cuales se encuentran en las fichas tcnicas de cada producto.
Con el objetivo que se mantenga una adecuada rotacin de los insumos
dispositivos mdicos y medicamentos se debe realizar su almacenamiento
basados en las fechas de vencimiento y en el promedio de vida til, en
base a las indicaciones del M-COM002 Manual de Gestin de inventarios.
2 Segregar los insumos dentro de los espacios adecuados en la toma de Bacteriloga y/o
Muestras, garantizando la adecuada conservacin, disponibilidad, auxiliar
viabilidad y funcionalidad de los mismos.
3 Llevar el registro diario de los controles de temperatura y humedad del rea Bacteriloga y/o
de almacenamiento con la frecuencia definida y en el formato diseado auxiliar
para tal fin.
4 En caso que durante las revisiones peridicas se encuentre algn insumo Bacteriloga y/o
con fecha de vencimiento cercana y cuya rotacin en la sede no garantice auxiliar
su utilizacin, informar a la Analista de la sede.
33.2. INSTALACIN.
Los dispositivos mdicos y equipos biomdicos que lo requieran deben ser
instalados directamente por el proveedor en el lugar indicado por Dinmica. Esta
instalacin debe ejecutarse en las condiciones propicias que permitan el correcto
funcionamiento del equipo y que garanticen la seguridad del personal que
intervenga en l, ya sea como operario o paciente.
33.3. USO CLNICO.

Los dispositivos mdicos y equipos biomdicos sern utilizados nica y
exclusivamente para la finalidad que fueron adquiridos. Se prohbe el uso de estos
para cualquier otra labor que pueda alterar sus caractersticas de funcionamiento y
seguridad. Para ello, la manipulacin debe ser realizada por personal capacitado.
33.4. MANTENIMIENTO.
Para asegurar el buen desempeo de los equipos biomdicos, al principio de cada
REVIS APROB
ao se planean los mantenimientos preventivos de una forma peridica teniendo
en cuenta factores como recomendaciones del proveedor, condiciones del equipo
y su historial (ver Matriz metrolgica y de mantenimiento). Cuando un equipo
biomdico sufre un percance se realiza mantenimiento correctivo. Las
calibraciones que se requieran se harn de forma peridica y cada vez que se
vean alteradas sus condiciones de funcionamiento. Todo lo anterior es ejecutado
por el proveedor o en su defecto por un proveedor calificado para tal fin.
34. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria,
actividad cada vez ms compleja, que involucra tecnologas y tcnicas de alta
complejidad, entraa riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz
de garantizar la ausencia de eventos adversos, debido a que se constituye en una
prctica en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones
humanas.
La Poltica de Seguridad del Paciente, liderada por el Ministerio de la Proteccin

Social, tiene como objetivo reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de
Eventos adversos para contar con instituciones seguras.
En Dinmica IPS se implementa la Poltica de Seguridad del paciente con el fin de

proporcionar al paciente una atencin eficiente, clara y responsable en cuanto a
los implementos utilizados, los protocolos de procedimientos y el personal
competente y consciente de prestar un servicio de forma segura que permita
prevenir y evitar la ocurrencia de eventos adversos que generan impacto negativo
en la salud y la vida de los usuarios, en los costos de atencin y en la imagen de
la organizacin, as mismo identificar y gestionar los incidentes en los servicios de
tal manera que se convierta en una herramienta prospectiva de gestin del riesgo.
34.1. OBJETIVO GENERAL.

Humanizar la atencin en Dinmica generando cultura de seguridad en la
prestacin del servicio.
34.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.

Direccionar las polticas institucionales y el diseo de procesos de atencin
en salud hacia la promocin de una atencin segura.
Disminuir el riego de atencin a los pacientes en los diferentes servicios.
Implementacin de barreras de seguridad.
REVIS APROB
Fomentar cultura del reporte de eventos asociados a la atencin (incidentes
y eventos adversos) y su respectivo anlisis bajo la metodologa de
protocolo de Londres.
Educar a los pacientes y su familia en el abordaje de los riesgos asociados
a su atencin
34.3. CONTENIDO.
La implementacin de la poltica de Seguridad del paciente se basar en los
siguientes principios:
Enfoque de atencin centrado en el usuario: lo ms importante son los

resultados obtenidos en el paciente y su atencin segura.
Cultura de seguridad: generando un amable no punitivo, de confianza y
respeto a la intimidad del paciente y confidencialidad del manejo del evento
asociado a la atencin
Transversalidad: se aplica a todos los proceso de la compaa.
Validez: mediante el uso de herramientas y metodologas practicas
soportadas en evidencia cientfica.
Alianza con el paciente y su familia: involucrndolos en el proceso de
seguridad en la atencin.
34.4. ESTRATEGIAS PARA OPERATIVIZACIN DE LA POLTICA.

Comit de seguridad del paciente: Se contar con un Comit por sede y
otro a nivel nacional
Divulgacin de derechos y deberes: Tanto al personal de la institucin

cmo al paciente y su familia. En Dinmica se cuenta con una metodologa
de pautas de divulgacin de deberes, ver M-CAL081.
Rondas de seguridad: Las rondas de seguridad es la herramienta con la

que se cuenta para incrementar el nivel de seguridad en la atencin.
Peridicamente un equipo de personas asignado, visitar un servicio sin
aviso previo, con el fin de realizar la verificacin y observacin del
cumplimiento de los estndares de Calidad y seguridad de la atencin,
interactuando con colaboradores y/o pacientes.
Sistema de registros y notificacin de eventos asociados a la

atencin: En Dinmica se cuenta con un software para reportar los eventos
asociados a la atencin con el fin de medir, analizar y gestionar tales
REVIS APROB
eventos. Ver I-CAL024.
Proceso de difusin y capacitacin institucional: Se realiza a travs de

formacin virtual y presencial a todos los colaboradores.
Identificacin y minimizacin del riesgo e intervencin con los planes

de accin.
Frmaco vigilancia, Reactivo vigilancia y Tecno vigilancia. Ver M-

CAL006, M-CAL005 y M-CAL065
Aplicacin de los correctos por servicio
Lavado de manos. Ver I-CAL020
34.5. MARCO NORMATIVO.

Decreto 1011 de 2006: Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad.
Resolucin 1441 de 2013; Manual de Habilitacin.
Resolucin1446 de 2006; Sistema de informacin para la calidad.
Norma Tcnica para la seguridad de la Atencin del Ministerio de la
Proteccin social.
Lineamientos para la implementacin de la Poltica de seguridad del
paciente en la Repblica de Colombia de 2008.
34.6. COMPROMISO INSTITUCIONAL.

Para Dinmica IPS la seguridad del paciente es prioridad como parte fundamental
en el proceso de Atencin, por ello promueve la cultura de Seguridad en todos los
colaboradores de la institucin, y desarrolla acciones de identificacin, prevencin
y Gestin de riesgos relacionados con el proceso asistencial.
34.7. RESPONSABLES DE SU CUMPLIMIENTO.

Esta poltica aplica a todos los colaboradores de la compaa.
REVIS APROB
35. BIBLIOGRAFA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Principios Cientficos Aplicados en

las actividades bsicas de enfermera. Bogot 1983, Pgs. 185 192.
Dr. PINILLA ROJAS, lvaro y ARVELAES, Ana Mara. Terapia intravenosa en
pediatra. Becton Dickinson, Bogot, julio de 1996, Pgs. 7 30.
Dr. CAIZARES DE LEN, JAIRO E. Conceptos bsicos de venopuncin.
Bogot, Pgs. 1 12.
JOHNSON Y JOHNSON. Medical. Departamento de servicios educacionales.
Terapia intravenosa, Pgs. 3 31.
Manual de Enfermera OCANO / CENTRUM 2 edicin 2006.
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PACTO SECRETARIA
DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT. 2013
Gua Orden de llenado tubos al vaci, Becton Dickinson
REVIS APROB

M-Lab001 Manual Procesos Prioritarios y de Prestacion Del Servicio en La Toma de Muestras v000

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MANUAL PROCESOS PRIORITARIOS

Y DE PRESTACIN DEL SERVICIO EN

SEDE (Coloque el nombre de la sede)

1. FLUJOGRAMA PROCESO PRESTACIN DE SERVICIOS EN LA TOMA DE

Toma de muestras ambulatorias

4. ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCIN DEL PACIENTE

4.1. ESTNDAR GENERAL DE SEGURIDAD.

4.2. CUANDO ATIENDA AL PACIENTE TENGA EN CUENTA:

4.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES:

5. ATENCIN DEL USUARIO EN LA TOMA DE MUESTRAS.

Pacientes ambulatorios mdicos de la IPS

La planeacin para la atencin del usuario se hace con base en la capacidad

Una vez generada la orden de servicios y luego de realizar el respectivo trmite

Para la atencin al usuario es indispensable la verificacin de datos previo al

5.1. ATENCIN DE USUARIOS CON RDENES PARA TOMA DE

5.2. NORMAS PARA LA TOMA DE MUESTRAS.

6.1. SISTEMA VENOJECT.

6.3. EQUIPO ALADO.

1. Aguja Vacutainer 2.Equipo Alado 3. Jeringas 5 cc

6.4. TUBOS DE RECOLECCIN DE MUESTRAS PARA DIVERSAS

TAPA ROJA: Carece de aditivos, por lo tanto la muestra se coagula

TAPA VERDE CLARA: Es un tubo de separacin que contiene heparina y

TAPA VERDE: Tubo de separacin de plasma con heparina de sodio o litio.

TAPA GRIS Y ROJA: Contiene un activador de coagulacin. Se forma un

TAPA MORADA: Contiene EDTA lquido que forma sales de calcio

TAPA AZUL OSCURA: Contiene EDTA sdica, forma sales de calcio y el

TAPA GRIS CLARA: Contiene fluoruro de sodio y oxalato de potasio. Es un

TAPA AMARILLA: Contiene ACD (cido-citrato-dextrosa) y realiza una

TAPA AMARILLA-NEGRA: Contiene caldo de cultivo, preserva la viabilidad

TAPA NEGRA: Contiene citrato de sodio buferado, forma sales de calcio y

FRASCOS PARA HEMOCULTIVO: medio de cultivo enriquecido especial

Todos los tubos al vaco estn diseados para contener un volumen

6.4.1 ORDEN DE LOS TUBOS.

6.5. CRITERIOS DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS.

Se tienen las siguientes polticas de rechazo de muestras:

Es el procedimiento que consiste en atravesar la barrera de proteccin exterior

7.1.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.

7.1.2. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.

7.2. ESTNDAR DE DA PRCTICA.

7.4. INDICACIONES DESPUS DE LA VENOPUNCIN.

9. MANEJO DE COMPLICACIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS

Existen algunos principios generales que impactan positivamente en el control de

Conocimiento tcnico de los principios bsicos del proceso de venopuncin.

SIEMPRE QUE SE PRESENTE UN EVENTO DE RIESGO PARA EL

9.1. RIESGOS PREVISTOS (y/o eventos adversos):

9.1.1. PROBLEMAS DE INSERCIN:

9.1.2. COMPLICACIONES LOCALES.

9.2.1. APARICIN DE HEMATOMA E INFILTRACIN LOCAL.

9.2.2. FLEBITIS LOCAL / REGIONAL SUPERFICIAL.

9.2.4. OTRAS COMPLICACIONES / RIESGOS EN TOMAS DE MUESTRAS.

Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos y en caso de ser

10. RECOMENDACIONES PARA LA TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS

El Laboratorio Clnico es una herramienta primordial para el rea mdica, ya que

En ocasiones algunos exmenes para su toma y procesamiento requieren

10.1. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG)

10.2. CONDICIONES PARA REALIZAR LA PTOG

Adicionalmente, el paciente debe reunir las siguientes condiciones:

Una forma simple de obtener la concentracin adecuada para cada paciente se

Es importante tener en cuenta que las cargas suministradas en el laboratorio no

10.3. PRUEBAS DE COAGULACIN:

11.2. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN

PASO DESCRIPCIN ACTIVIDAD RESPONSABLE

11.3. EMBALAJE DE LAS MUESTRAS