Anestesia Regional.

Dr. Hctor Ureta.

Generalidades.
Por anestesia regional se entiende por la aplicacin de anestsicos locales a
nivel de la mdula espinal o mdulo eje; estas anestesias pueden ser:

Espinales (o raqudeas o subaracnoideas).

Peridurales (epidurales).

Debemos entender los nervios como una especie de cable elctrico, en los
cuales la energa elctrica es equivalente al impulso nervioso. Los anestsicos
locales son capaces de bloquear de manera transitoria la transmisin de los
impulsos.
Para hacer este tipo de anestesia se necesita hacer una evaluacin
preoperatoria completa; debemos ver su condicin cardiovascular, respiratoria,
trastornos de la coagulacin. Debemos revisar el rea de bloqueo ver que no
hayan deformidades anatmicas, ver que no haya infeccin, ver si existe
historia de sangramiento, conseguir el consentimiento informado, y tener una
monitorizacin adecuada bsica; ECG, P. arterial y
saturometra. Siempre debe existir un equipo de
manejo de la va area y de soporte vascular si fuera
necesario.
Hay que considerar qu nivel segmentario se requiere
para la intervencin que se va a realizar. En los
dermatomas se indican todas las zonas que
corresponden a cada nervio que sale de la mdula.
Hay que tener nocin de este monito para saber hasta
dnde necesitamos anestesia para una intervencin
dada, no es lo mismo un paciente que se va a operar
de una Fx de tobillo o de una Cesrea, los niveles de
anestesia que se necesitan son totalmente diferentes.
Por ejemplo para una ciruga abdominal alta se
necesita por lo menos un nivel T4, en las mamilas.
Existen algunas contraindicaciones para la
anestesia neuroaxial:
Absolutas:
Rechazo del paciente
Infeccin en el sitio de puncin
Septicemia o bacteremia
 Coagulopata (Cualquier sangramiento es peligroso en un espacio
cerradoPuede comprimir la mdula).
PIC aumentada (Existe comunicacin directa entre la mdula y el cerebro
a travs del LCR).
Relativas:
Infeccin perifrica al sitio de puncin
Hipovolemia (Corregible).
Enfermedad del SNC
Dolor de espalda crnico

Anestesia espinal
Anatoma
El continente de la mdula es el canal espinal, se extiende
desde el foramen magno hasta el hiato sacro. Los lmites del
canal son por la parte anterior los cuerpos vertebrales, por
posterior las apfisis espinosas y las lminas, y por lateral los pedculos de
cada vertebra. Existen 3 ligamentos en la columna, uno es el supraespinoso
que va por los bordes de las apfisis espinosas, otro que es interespinoso, y
otro mucho ms resistente que es el ligamento amarillo, estos ligamentos le
dan firmeza a la columna y son referencias anatmicas importantes para hacer
la puncin. La mdula no ocupa el canal espinal completo, ocupa alrededor de
2/3 de ste, la mdula en un 90% o ms de los casos llega hasta el nivel L1 en
una zona que se llama cono medular, en un pequeo porcentaje pudiera llegar
hasta L2. De ah hacia abajo se encuentra la llamada cauda equina que son
las races lumbares y sacras que salen ms arriba del nivel L1 y que antes de
encontrar su espacio de salida tienen que descender formando esta especie de
moo que se llama cola de caballo. La mdula adems de estar protegido por
las vrtebras y los ligamentos, adems est protegida por los msculos
paravertebrales y las meninges, adems descansa y flota en el LCR.
La mdula es la continuacin del bulbo raqudeo, mide alrededor de 42 a 45 cm
y ocupa 2/3 del conducto vertebral. Tiene un par de engrosamientos, uno a
nivel cervical que es de donde emerge el plexo braquial que es el que inerva
los miembros superiores, y otro a nivel lumbar donde emerge el plexo
lumbosacro. Sale una raz de los nervios espinales, en relacin a cada una de
las vrtebras, debido a que la medula llega slo hasta L1 las ms distales
deben descender hasta alcanzar su agujero de salida, esto ocurre porque en el
periodo fetal la columna vertebral crece ms rpido que el tejido nervioso. En
el periodo fetal la mdula llega hasta L4-L5, al momento del nacimiento la
mdula llega slo hasta L3, y alcanza su tamao adulto (L1) a los dos aos.
Desde la zona donde termina la mdula existe un remanente menngeo que es
conocido como el Fillum terminal.
La mdula est cubierta por 3 meninges; primero en contacto ntimo con la
mdula est la piamadre, luego est la aracnoides y finalmente la duramadre,
en el espacio subaracnoideo es dnde se encuentra el LCR y donde se deposita
el anestsico local, de hecho, la confirmacin de la ubicacin correcta al
pinchar, es la salida del LCR. Estas meninges protegen a la mdula y la salida
de los nervios espinales.
El LCR se forma en el cerebro, en el plexo coroideo ubicado en los ventrculos
laterales, luego pasa al tercer ventrculo, luego al 4to ventrculo y a la cisterna
magna (envuelve al cerebelo), y finalmente
hacia abajo al espacio subaracnoideo. En la zona
interna de la mdula hay una pequea abertura
que se llama canal ependimario, por donde
tambin circula LCR. El LCR se absorbe en una
estructura de los senos venosos que se llaman
granulaciones. El LCR tiene alrededor 100-150
ml de volumen, de sta cantidad 1/5 est en
relacin con la mdula y el resto est en el
cerebro, es un lquido transparente, que tiene
varias funciones; funciona como amortiguador
de la mdula, permite el transporte de
nutrientes y eliminacin de desechos, adems
compensa cambios en el volumen sanguneo,
manteniendo una presin intracraneal
constante, tanto as que cuando aumenta la PIC
es necesario sacar LCR para bajar la PIC.
Cambios fisiolgicos:
Existe un bloqueo neural, existe diferentes tipos de fibras nerviosas, cada una
tienen caractersticas especiales, y no se bloquean todas juntas, en general las
fibras ms delgadas son ms susceptibles de bloquearse como lo son las fibras
C, las libras B y las fibras A delta, que son las primeras que se bloquean, de
sta manera podemos tener un bloqueo diferencial. Las fibras B transmiten la
informacin autonmica-simptico, las C y A delta transmiten dolor, y las fibras
A alfa-beta son motoras y de propiocepcin. Dada las caractersticas fsicas,
como grosor o recubrimiento de mielina o no, tienen distintas velocidades de
transmisin y un orden de bloqueo caractersticos; primero se bloquean las
fibras B autonmicas, seguidas por las fibras C y A delta que transmiten dolor,
y finalmente las A alfa y A beta. Por lo tanto dependiendo de la dosis que se
administre puede que las ltimas fibras no se alcancen a bloquear, lo que
puede significar que un paciente que es capaz de mover las piernas, pero que
no tiene dolor, estas caractersticas de las fibras nerviosas se pueden manejar
en ciertas circunstancias como en el trabajo de parto, donde lo importante es
abolir el dolor, pero que la paciente pueda mantener su fuerza muscular para
que pueda pujarBloqueo diferenciado. En otras circunstancias se podra
lograr un bloqueo autonmico, para generar una vasodilatacin que es til por
ejemplo en ulceras. Esta propiedad se puede manejar para lograr el objetivo
que uno quiere. Esta capacidad hace que en general el bloqueo autonmico
sea varios dermatomas ms altos que el bloqueo sensitivo y motor, por
ejemplo si yo pongo una dosis determinada de anestsico, puedo tener una
insensibilidad hasta el nivel T10 del ombligo, pero el bloqueo autonmico llega
hasta T6, y el bloqueo motor llega hasta L1. La finalizacin del efecto de este
bloqueo transitorio ocurre de manera inversa, los primeros que se van a
normalizar van a ser las fibras ms gruesos, usando el mismo ejemplo anterior,
primero se va a recuperar la movilidad de las piernas, luego la sensibilidad y lo
ltimo que se recupera es el bloqueo autonmico.
Cambios a nivel cardiovascular:
Tiene que ver con el sistema simptico, el bloqueo autonmico produce una
vasodilatacin de arterias y venas, por lo cual tenemos una disminucin del
retorno venoso, y con eso una cada de la P. arterial que va en directa
proporcin al grado del bloqueo, entre ms alto sea el bloqueo, mayor ser la
repercusin hemodinmica, porque va a ser mayor el secuestro de volemia que
se produce. Si ste bloqueo alcanza un nivel ms arriba de T4, tambin se van
a afectar las fibras simpticas del corazn, por lo que tendremos una
disminucin de la capacidad contrctil del corazn y una bradicardia que va
aumentar la hipotensin. Si el bloqueo es ms bajo que T4, se puede
compensar la hipotensin con taquicardia pero si sube este nivel no es capaz
de compensar ya que estar bloqueado el corazn.
Esto se acenta en pacientes hipovolmicos que ya estn depletados de
volumen, al haber un aumento del contienen esa hipovolemia se hace mucho
mas manifiesta.
Nivel respiratorio:
Si bien el musculo principal de la respiracin es el diafragma, hay una serie de
musculatura accesoria que tambin participa en la mecnica respiratoria,
entonces en la medida que el bloqueo vaya ascendiendo toda esta
musculatura accesoria se va a comprometer, de modo que el pcte va sentir
una sensacin de disnea. Si este bloqueo es an ms alto, comprometiendo la
inervacin del diafragma (que viene desde el frnico a nivel cervical) ah el
compromiso respiratorio es total y el pcte queda en apea requiriendo un
soporte ventilatorio inmediato, con intubacin y ventilacin mecnica. Este
compromiso de la mecnica respiratoria obviamente ser peor en pcte que ya
tienen tienen problemas respiratorios, como en el caso de un obeso que tiene
una capacidad de reserva muy limitada.
Por la presencia del sistema simptico el efecto ser muy disperso ya que casi
todos los rganos estn relacionados con el S.N.A y dependiendo de su
localizacin anatmica se van a comprometer con el bloqueo espinal, por
ejemplo a nivel de la vejiga cuya inervacin sale de la parte baja de C2 y C4 al
bloquearse su inervacin la vejiga se queda atnica, anestesiada y se produce
una retencin de orina. A nivel de intestino el bloqueo simptico tambin
favorece la tendencia al leo.
A nivel neuroendocrino el bloqueo simptico hasta T5 influye en la medula
adrenal y tambin enva mediadores del dolor, por lo tanto esto se traduce en
una diminucin de la respuesta fisiolgica al estrs. Tambin se afecta la
termorregulacin, hay una tendencia a la hipotermia por una redistribucin del
calor central hacia la periferia por la vasodilatacin (esto es proporcional al
grado de bloqueo), a pesar de esta prdida de calor los pactes se sienten
calientes (debido a la vasodilatacin perifrica), es similar a lo que pasa
cuando se toma OH.
Tcnica de la anestesia espinal.
Las agujas que se usan ahora son las de punta de lpiz que tienen un bisel
lateral, y otras que son cortantes o de quintet.
Una de las complicaciones ms temidas de la anestesia raqudea es la cefalea
post raqudea, que tiene que ver con la salida de lquido a travs de la dura
madre que produce una disminucin general del lquido cfalo raqudeo que
finalmente tracciona la estructuras sensibles del cerebro, provocando un gran
dolor de cabeza (esto pasa con las agujas llamadas cortantes).
Para realizar el bloqueo, el pcte puede ponerse sentado o de lado, tambin en
prono (no se practica porque es muy difcil la maniobra), para ubicarnos
ocupamos las lneas de tuffier que es una lnea imaginaria sobre el borde
superior de las crestas iliacas, esto nos determina el nivel de L4, as se
encuentra L2-L, L3-L4, L4-L5 y estos son los niveles donde se puede poner la
anestesia, es importante realizar una desinfeccin amplia de la zona, primero

se pone una anestesia local para los planos

superficiales.
Ac podemos comparar la puncin espinal que a buscar el LCR por dentro de la
dura madre y la pedidural (epidural) que la busca por fuera de la dura madre.
Intratecal (por dentro de la membrana), intradural, espinal o raqudea, son
todos sinnimos.
 La puncin puede ser directamente en
la lnea media, tambin puede ser
paramedial (separado 1 o 2 cm de la
lnea media) esto a veces es necesario
en pcte de edad avanzada ya que el
ligamento supraespinoso puede estar
muy duro incluso osificado, entonces la
entrada por la lnea media no es
posible.
Al hacer la anestesia uno siente que
con la aguja atraviesa los planos, la
piel y el tejido subcutneo, despus
vienen los ligamentos (que se sienten
como uno solo) y despus viene la
resistencia ms grande que es la del
ligamento amarillo. Esta aguja tiene
un estilete, que es una pieza que tapa
el lumen e la aguja para evitar el
arrastre de elementos desde la periferia hacia el espacio intratecal, una vez
que nos ubicamos en el sitio hay que retirar el mandril (estilete) quedando el
lumen libre para que fluya el LCR.
Se inyecta la solucin de anestsico local de forma suave y debemos empezar
a controlar la PA de forma frecuente ya que lo que se produce primero es el
bloqueo de las fibras simpticas con secuestro de volemia y diminucin de la
PA. En general se hace un pre hidratacin del pcte, se le pasa 10 ml de suero
por kilo para atenuar la cada de la PA.

Determinantes del bloqueo:

Factores mayores:

Baricidad de anestsico local: es una propiedad de la solucin que la

hace susceptible de depender de la fuerza de gravedad. Una sustancia
hiperbara que se logra con la adicin de dextrosa es dependiente de la
gravedad, as se pueden conseguir localizaciones del efecto anestsico
dependiendo de la operacin. Hay anestesias isobaras que no dependen
de la gravedad. Anestesia hipobara funciona al revs de la gravedad (en
la prctica estos no estn disponibles).
Dosis de anestesia, que tiene un efecto directo.
Volumen de la anestesia.
Posicin del pcte, la movilidad del anestsico dura alrededor de 20
minutos.
Factores menores:

Turbulencia del LCR, se produce cuando se inyecta de forma muy rpida,

lo que podra hacer subir ms el anestsico. O la tcnica del barbotaje
(inyectar y aspirar) lo que har que el nivel suba en un grado no tan
importante.
El volumen del LCR influye de manera inversa
Aumento de la presin intra abdominal, lo que produce un de presin de
la vena cava inferior y las venas presentes en el espacio epidural estn
en conexin directa con la vena cava, lo que produce un fenmeno de
estancamiento.
Curvaturas de la columna, recordar que hay una lordosis a nivel lumbar
y cervical y una cifosis a nivel torcico, si yo pongo anestesia en esta
zona (lordosis) sobre todo si uso una solucin hiperbrica tiende a
ascender por el declive que tiene la lordosis.

Determinantes de la duracin del bloqueo:

Cuanto nos va a durar la anestesia depende fundamentalmente de la droga y
de la dosis que usemos. La adicin de opioides tambin influye (morfina y
fentanyl). La morfina es hidrofilia por lo que tiene la posibilidad de mezclarse
en el LCR, difundir libremente y ascender por el LCR, su comienzo es lento pero
prolongado, por lo que pueden aparecer complicaciones tardas como una
depresin respiratoria que es un efecto opiceo en general (en particular de la
morfina). El fentanyl tiene algunas caractersticas distintas que hace que tenga
un efecto ms rpido y duracin menor.
Hay distintas drogas que se pueden agregar a la solucin anestsica de los
cuales slo vamos a mencionar los opioides y la epinefrina como
vasoconstrictor que son los de uso ms aceptado y ms comn. La adicin de
un vasoconstrictor como la epinefrina prolonga la duracin del anestsico
porque evita la absorcin sistmica, produce vasoconstriccin y disminuye el
lavado sistmico del anestsico y favorece su permanencia por ms tiempo en
el sitio donde est administrado, sta tiene efecto importante con la lidocana
que puede aumentar su duracin hasta en un 50%, pero no as con la
bupivacaina que modifica muy poco la duracin.
Complicaciones y efectos secundarios:
Tenemos complicaciones neurolgicas, cardiovasculares, respiratorias,
viscerales, infeccin, prurito, escalofro, todo esto se infiere de las
caractersticas fisiolgicas.
Neurolgicas:

Injuria directa por la aguja o catter, muy infrecuente pero

potencialmente grave, ocurrira en anestesia raqudea ms alta del nivel
recomendado donde podra pinchar la mdula, pero esto nunca se hace,
por eso casi no vemos esta complicacin. Ms debajo de L1 que es el
 nivel donde termina la mdula en la gran mayora de los pacientes uno
se encuentra la cola de caballo que son los nervios sueltos que estn
flotando en el LCR, uno si se acerca con la aguja es muy difcil pincharlos
porque se arrancan, si uno los toca o roza el paciente siente una
parestesia, es autolimitada, no tiene mayor consecuencia.
Sndrome neurolgico transitorio, eran unas parestesias que se
describan como en silla de montar, zona perineal, races sacras, tena
que ver con la lidocana hiperbrica, un tipo de solucin especfica de
anestesia, sobre todo cuando se usaba en posicin de litotoma (posicin
ginecolgica), cuando se combinaban estos dos factores se vio que con
cierta frecuencia apareca este sndrome (se dej de usar hace algunos
aos). Duraba entre 2-7 das.
Dolor de espalda, la administracin de anestesia en la espalda, ya sea
espinal o peridural no tiene mayor incidencia de dolor de espalda que
una anestesia general por ej. El mecanismo de esto se relaciona con la
relajacin de los ligamentos, el dolor no es por la puncin.
Hematoma espinal, muy infrecuente pero muy grave, puede producir
compresin de la mdula, infarto o plejia (hasta una cuadriplejia) si es
que no se resuelve de forma inmediata, constituye una emergencia
quirrgica. Se reconoce por un dolor de espalda severo, muy intenso y
persistente con signos neurolgicos en relacin al nivel en que se
produce. Esta alteracin es posible en pacientes que estn con alguna
alteracin de la coagulacin propia o que estn anticoagulados por algn
motivo, se evitan estos pacientes porque el riesgo es muy alto, hay
parmetros de coagulacin mnimos en los cuales se puede intervenir,
un nmero de plaquetas determinado de 50.000 hacia arriba o cierto
nivel de protrombina o INR menor de 1,5. Se diagnostica con resonancia
magntica y el tratamiento es el drenaje quirrgico urgente.
Cefalea post-puncin dural, problema mecnico por el flujo persistente
de LCR que termina por disminuir la presin normal del LCR que funciona
como sostn del todo el SNC, la cefalea se presenta en alrededor de 1-2
% de los casos, tiene que ver con el tipo de aguja que se use, el
dimetro de sta. Se presenta dentro de las 24-48 hrs. Aumenta al
sentar al paciente porque se produce la decada del cerebro, al acostarlo
el dolor se alivia de manera inmediata. Si no se hace nada se resuelve
de manera espontnea dentro de los 7 das (en algunos casos ms raros
puede prolongarse hasta meses), la mayora de las veces se hace un tto
agresivo que es el parche de sangre peridural, consiste en la
administracin de sangre del propio paciente en el espacio peridural que
acta como un sello en la solucin de continuidad de la duramadre,
evitando el paso de LCR, se coagula y hace un tapn en el orificio que
qued, efecto prcticamente instantneo.
Cardiovasculares:

Hipotensin, se puede prevenir con la administracin previa de volumen,

se maneja con la posicin de Trendelemburg, que es un equivalente a la
 transfusin del volumen secuestrado en las piernas hacia la circulacin
central, o bien con el aporte de ms volumen o el uso de vasopresores.
Bradicardia, sobre todo cuando los niveles son muy altos y hay
compromiso del SNA del corazn, se trata con atropina.
Respiratorias:

Disnea, segn el nivel de anestesia por el bloqueo de la musculatura

accesoria.
Apnea, puede ocurrir si el bloqueo es muy alto, cuando tenemos un
bloqueo del nervio frnico a nivel cervical o bien cuando hay una
disminucin del flujo sanguneo medular por una hipotensin severa,
disminuye la inervacin medular y afecta al frnico, esto requiere la
asistencia inmediata con intubacin y ventilacin mecnica.
Viscerales:

Retencin urinaria.
Nuseas y vmitos, por la presencia de hipotensin o predominio vagal
por el bloqueo autonmico.
Infeccin:

Tomando las medidas de asepsia es extremadamente rara.

Prurito:

Cuando se usan opioides, no est muy claro por qu, pero es un efecto
caracterstico de los opioides, siendo cualquiera la va de administracin,
por la va intratecal parece ser ms frecuente todava. Se revierte con
anti emticos habituales como el ondansetrn, en caso de no ser
suficiente hay que revertir el efecto del opioide con un antagonista como
la naloxona.
Escalofros:

Muy frecuente por la prdida de calor, producen un consumo de energa,

hay que tratarlo rpidamente porque hace dao. Pequeas dosis de
meperidina (opiceo) es muy efectivo para controlar estos escalofros,
no es claro el mecanismo.

Anestesia peridural
Anatoma
El espacio peridural es virtual, est entre la dura y
el ligamento amarillo, estas dos membranas
normalmente estn juntitas como colapsadas, no
hay un espacio, es virtual, uno puede distender
esto administrando volumen, si pongo suero este
espacio se convierte en real al distenderse. Al igual que el conducto espinal,
este espacio peridural se extiende desde la base del crneo hasta la
membrana sacrococcgea. No est vaco, tiene varios elementos en su
extensin, hay tejido adiposo, venas epidurales, linfticos, stas venas no
tienen vlvulas, hacen una comunicacin directa con las venas cerebrales, por
lo tanto, en caso de haber hipertensin intracraneana, se transmite
directamente al espacio epidural de la mdula. Tambin tiene comunicacin
con el abdomen y trax, por eso cuando hay compresin de la vena cava, es
presin se transmite al espacio peridural tambin.
**En la anestesia espinal, cuando producimos un bloqueo, ste bloqueo
funciona desde el nivel mximo que alcanz hacia ceflico hasta la parte ms
baja, pero la anestesia peridural produce un bloqueo segmentario, como un
cuadrado de bloqueo, puedo hacer un bloqueo segmentario por ejemplo entre
T5 y T11, eso depende de la cantidad de droga que ponga, del volumen.
Fisiologa
La anestesia peridural acta a nivel de las races espinales en la parte lateral
del espacio, atraviesa la duramadre y llega al LCR, como esta anestesia es ms
indirecta, el bloqueo es ms lento y de menor intensidad, por lo tanto, para
hacerlas ms o menos equivalentes las dosis que se requieren en esta
anestesia son mucho mayores que con la espinal, adems el bloqueo va a ser
segmentario y selectivo, cosa que tiene mucha utilidad, por ejemplo, en el caso
de las embarazadas, puedo hacer este bloqueo segmentario y solamente
sensitivo para que sea analgsico y no comprometa la parte motora y las
pacientes puedan pujar.
La parte fisiolgica es muy similar a la anestesia espinal, pero ms suave,
tambin hay hipotensin pero poca, porque los bloqueos son ms suaves. En la
parte respiratoria es lo mismo. En la coagulacin tiene beneficios en cuanto a
que reduce la incidencia de trombosis venosa y de trombo embolismo
pulmonar, se explica porque en general son pacientes que se movilizan ms
rpidamente y tienen una menor respuesta simptica a la
ciruga, por la disminucin de la respuesta fisiolgica al
estrs.
Tcnica
Una de las diferencias fundamentales es que a travs de la
aguja por la cual se puede poner una dosis nica, adems es
posible pasar un catter, la aguja se llama aguja de Tuohy, que es mucho ms
gruesa que una aguja espinal, tiene una punta especial con el bisel hacia un
lado.
Las posiciones son las mismas que para la anestesia raqudea, sentado o de
lado, hay que hacer el mismo monitoreo y la puncin tambin puede ser
medial o paramedial. Otra diferencia con la raqudea es que aqu no hay
restricciones para el sitio de puncin, puede ser a nivel lumbar o torcico e
incluso a nivel cervical.
Determinantes del nivel de bloqueo peridural

Volumen de AL, son similares a los de la raqudea, depende

fundamentalmente del volumen de anestsico local y aprox el tamao
del segmento va a estar dado por la porcin de volumen, 1,6 ml por
segmento, o sea, si yo quiero bloquear 10 dermatomas son 16 ml que
habra que administrar.
Edad, se reduce un 50% el volumen del espacio peridural en los
ancianos y neonatos, en las embarazadas por la ingurgitacin de las
venas peridurales tambin est reducido el espacio peridural y las dosis
se reducen, por el embarazo se hacen ms sensibles los nervios y por
eso tambin requieren menos dosis.
Velocidad de inyeccin, una ms rpida podra hacer un bloqueo ms
extendido, por el aumento de presin intracraneana que podra producir,
se puede producir cefalea.
Posicin, tiene un efecto casi nulo.
Spread, el bloqueo es ms rpido e intenso en el sitio de puncin y se va
atenuando hacia la periferia.
Determinantes del comienzo y duracin del bloqueo peridural
Depende del tipo de anestsico local, del uso de algunos coadyuvantes como la
epinefrina, la adicin de un opioide, el ajuste del pH de la solucin del
anestsico tiene que ver con la velocidad del comienzo, la unin del anestsico
local con su receptor en la membrana del nervio tiene directa relacin con el
pH de la solucin, tiene que ver con la disociacin de la molcula que tiene que
atravesar la membrana para encontrarse con el receptor, que est
determinado por caractersticas propias del anestsico que tienen un pKa
determinado, dependiendo del pH puede en mayor o menor medida atravesar
la membrana y unirse al receptor.
Complicaciones

Puncin dural: si el pulso est malo o el paciente se mueve, se puede

accidentalmente atravesar la duramadre, si pongo la dosis peridural en
el espacio raqudeo va a ser excesivo, voy a tener un bloqueo muy
intenso, probablemente una anestesia espinal total por la dosis, vamos a
tener compromiso hemodinmico mximo, paciente en apnea y se
transforma en emergencia. Es bastante evidente cuando pasa porque
sale LCR. Lo que va a ocurrir seguro es una cefalea post puncin dural,
por el dimetro, la prdida de lquido va a ser importante.
Complicaciones del catter: lo ms comn es que uno hace la puncin y
luego trata de poner el catter y ste no pasa, choca en alguna parte o
se dobla, si se hace movimientos con la aguja, se puede cortar la punta
del catter y eso quedar secuestrado en alguna parte. Otra es que uno
introduzca el catter en el espacio subdural o podra quedar adentro de
una vena o meterse en alguna raz, en vez de subir por el espacio
peridural podra irse hacia el lado.
Inyeccin subaracnodea no intencional.
 Inyeccin intravascular: si uno inyecta intravascular, se podra producir
una intoxicacin por anestsico local si toda esta dosis pasa al torrente
sanguneo, para evitar esto, siempre antes de inyectar tiene que aspirar
para asegurarse de que no sale sangre y tener la certeza que no est
dentro de un vaso.
Injuria directa de mdula espinal: antes de hacer
estas inyecciones peridurales uno debiera tener
cierta experiencia con las punciones bajo L1 con las
anestesias espinales, y despus hacer este tipo de
anestesias que son ms riesgosas, por la posibilidad
de dao directo en la mdula.
Absceso epidural: es muy raro siguiendo las
recomendaciones bsicas de
asepsia.
Hematoma epidural: tambin es
extremadamente raro y se da en
alteraciones de la coagulacin, es
una emergencia que requiere
solucin inmediata.
Alon P. Winnie
La anestesia regional es un ejercicio de
anatoma aplicada.

Anestesia regional guiada por ultrasonido, no son slo las referencias

anatmicas si no que es la visin directa de los nervios, esto est orientado
sobre todo al SNP, no tanto al neuro eje.
Con esto no slo nos restringimos al bloqueo a nivel central, si no que podemos
bloquear prcticamente cualquier nervio o grupo de nervios.