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Med Clin (Barc). 2009;132(16):627632

www.elsevier.es/medicinaclinica

Artculo especial

Consideraciones eticas y legales de la negativa a recibir transfusion de sangre

Ethical and legal considerations concerning blood transfusion refusal

Joan Mones y Josep Teres 
n de Deontologa, Colegio de Medicos de Barcelona, Barcelona, Espan
Comisio a

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

Historia del artculo:

Recibido el 26 de julio de 2008
Aceptado el 26 de septiembre de 2008
On-line el 28 de febrero de 2009

El rechazo frontal a la utilizacion de sangre por parte de
algunos conciudadanos, fundamentalmente testigos de Jehova, es
bien conocido en los ambientes sanitarios y ha motivado
acaloradas controversias, como ocurre siempre que se contra-
ponen 2 principios basicos. Por un lado, el derecho a la vida y, por
el otro, el de la libertad y la autonoma del sujeto. Diferentes
sensibilidades condicionan conclusiones contradictorias. Este
dilema ha sido motivo de polemica, tanto en ambientes de
reexion etica como en ambientes de reexion jurdica.
A raz de un conicto etico y legal reciente en relacion con la
negativa de una mujer a recibir sangre por motivos religiosos,
parece oportuno hacer algunas reexiones, no tan solo en cuanto a
la problematica asistencial que el hecho plantea, sino tambien en
cuanto a sus consecuencias, incluida la posibilidad de considerar
el alta voluntaria. El conicto etico y legal al que se ha hecho
referencia se puede resumir en el caso de una mujer testigo de
Jehova que se niega en un hospital de Andaluca, de forma
consciente y reiterada, a recibir una transfusion claramente
necesaria. Los medicos recurren al juzgado de guardia. El juez
responde con un auto del 24 de mayo de 2007, en el que autoriza
al equipo medico del hospital para que, en caso de que fuera
necesario, se procediese a realizar la transfusion sangunea a la
mujer, aun en contra de su voluntad. La mujer recurrio ese auto en
reforma el 26 de mayo de 2007, en la que solicitaba su anulacion.
El ministerio scal se adhirio al recurso de apelacion, que se
resolvio en la Audiencia de la provincia correspondiente.
Revision historica
Las creencias religiosas en que se basan los testigos de Jehova
comienzan en Pensilvania, en 1878, y su iniciador fue Charles Taze
 Autor para correspondencia.
nico: 4091jtq@comb.es (J. Teres).
Correo electro
Russell. Russell toma parte de las ideas de los segundos
adventistas y de otras sectas que especulaban sobre la fecha del
n del mundo basandose en profecas bblicas. En 1884 Russell
funda la WTS (Watch Tower Bible and Tract Society (Sociedad
Torre del viga de Biblias y Tratados de Pensilvania), que en 1931
pasa a llamarse testigos de Jehova. En 1916, le sucede Joseph
Franklin Rutherford en la presidencia de la WTS que reforma la
doctrina y, con su fuerte carisma, logra dar un impulso notable a
los testigos de Jehova; de el parten axiomas fundamentales:
 El )Har-Magedon* (n del mundo) esta cerca y la humanidad
sera destruida (excepto los testigos de Jehova eles).
 El dirigente de la religion es )el esclavo el y discreto (de
Jehova)* al que se reere la parabola de Jesus en el Evangelio
de Mateo 24:45. Por tanto, los dirigentes son los escogidos para
guiar a los testigos de Jehova y los unicos capaces de
interpretar correctamente la Biblia.
 A los testigos de Jehova que se atrevan a criticar al liderazgo y
sus interpretaciones se los calicara de apostatas. Ademas, los
miembros de la religion tienen la obligacion de denunciar
publicamente estas crticas para poder corregirlas e intentar
una reinsercion pronta y reparadora.
Medicina y testigos de Jehova
La prohibicion de recibir transfusiones sanguneas se produce
o 1945, bajo la presidencia de Nathan Homer Knorr (electo
en el an
el 13 de enero de 1942), mas de 20 an os despues de la creacion del
primer banco de sangre en Londres (1921). Ademas, hay que
considerar las malas relaciones historicas entre los testigos de
Jehova y la Medicina. En sus escritos ha habido frecuentes
referencias a la medicina, como )su llamada ciencia nacio de la
magia negra egipcia y no ha perdido hoy su caracter demonaco*
(1931). Desde el an o 1931 hasta 1952, las vacunas se calican
como crimen y fraude, y se proscriben; desde el an o 1967 hasta

a, S.L. Todos los derechos reservados.

0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.027
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1981, los trasplantes de organos se calican como canibalismo y se
prohben. Pero en vista de las demostraciones cientcas rotundas
en cuanto a la bondad de ambos procedimientos, la postura de los
dirigentes se exibilizo y se dejo la decision a la conciencia
personal, con lo que estos procedimientos dejaron de ser faltas
gravsimas que condicionaban la expulsion (como ocurre hoy con
las transfusiones).
Biblia y transfusiones de sangre
El origen de la prohibicion de la transfusion de sangre se
encuentra en la Biblia, por una interpretacion que equipara la
prohibicion de )comer sangre* de algunos pasajes bblicos con
transfusion de sangre1.
 Genesis 9:1-4. )1Bendijo Dios a Noe y a sus hijos, y les dijo:
Fructicad y multiplicaos, y llenad la tierra. 2El temor y el
miedo de vosotros estaran sobre todo animal de la tierra, y
sobre toda ave de los cielos, en todo lo que se mueva sobre la
tierra, y en todos los peces del mar; en vuestra mano son
entregados. 3Todo lo que se mueve y vive, os sera para
mantenimiento: as como las legumbres y plantas verdes, os
lo he dado todo. 4Pero carne con su vida, que es su sangre, no
comereis.*.
 Levtico 3:17. )17[y] que ninguna grosura ni ninguna sangre
comereis*.
 Levtico 17:10-12. )10Si cualquier varon de la casa de Israel, o de
los extranjeros que moran entre ellos, comiere alguna sangre,
[y] lo excluire de su pueblo. 11Porque la vida de la carne en la
sangre esta [y]. 12Por tanto, [y] ninguna persona de vosotros
comera sangre, [y]*.
 Deuteronomio 12:23. )23Solo cudate de no comer la sangre,
porque la sangre es la vida; no comeras la vida junto con la
carne*.
 Hechos de los Apostoles 15:19-20. )19Por lo cual yo juzgo que
no se inquiete a los gentiles que se convierten a Dios, 20sino
que se les escriba que se aparten de las contaminaciones de los
dolos, de fornicacion, de lo estrangulado y de sangre*.
De estos textos bblicos se desprende, de una forma inequvoca,
la equiparacion de los antiguos escritores judos entre sangre y
vida. Todos estos escritos se realizan antes de la venida de Jesus,
excepto los Hechos de los Apostoles. En aquella epoca puede tener
una cierta coherencia el prohibir la ingesta de sangre, o sea, de
vida; pero es difcil mantener hoy en da esta equivalencia, cuando
es bien conocido que la sangre es un tejido mas del organismo
vivo. En los Hechos de los Apostoles, escrito unos an os despues de
la muerte de Jesus, se insiste en la prohibicion de ingerir sangre.
Esta bien demostrado que esta reiteracion se debio a una
transaccion entre los nuevos cristianos judos, que exigan para
los no judos la circuncision (opcion que defenda la comunidad
judeocristiana de Jerusalen), frente a la opcion que defenda Pablo
de Tarso de permitir la conversion de no judos al cristianismo sin
necesidad de la circuncision. La transaccion poltica de Pedro fue
no obligar a la circuncision ()no imponer ninguna carga mas que
estas cosas necesarias*), pero mantener la necesidad menos
agresiva de no ingerir sangre.
La prohibicion de realizar transfusiones se ha mantenido hasta
la actualidad; en cambio, se permite la utilizacion por separado de
muchos componentes de la sangre, de tal manera que la posicion
actual de los testigos de Jehova incluye el rechazo incondicional a
la transfusion de sangre completa, concentrado de hemates,
leucocitos, plaquetas y plasma; sin embargo, pueden recibir
albumina, inmunoglobulinas y factores de coagulacion VIII y IX
para hemoflicos (llamados factores menores). Ademas, se permite
a los seguidores testigos de Jehova comer carne (aunque nunca se
pueda conseguir la exanguinacion total) y se acepta la recupera-
cion intraoperatoria de sangre para reinfundir siempre que se
realice en un circuito cerrado y conectado al sistema circulatorio
del sujeto, de forma que la sangre no quede almacenada (cell
saving). No se aceptan ni la recuperacion postoperatoria de sangre
(recogida a partir de sistemas de drenaje) ni los procedimientos de
autotransfusion preoperatoria (extraccion previa de su propia
sangre para reinfundirla en caso de necesidad durante o despues
de la intervencion quirurgica).
Los dirigentes no dan explicacion para diferenciar los trata-
mientos prohibidos de los tratamientos permitidos. Cuando se
dispone de un tratamiento nuevo que implica algun componente
de la sangre, los dirigentes deciden su aceptabilidad o inacepta-
bilidad y los eles aceptan esta decision. De este modo se han ido
aceptando los tratamientos con interferon y los trasplantes de
medula osea.
Testigos de Jehova y transfusion. Estado actual
En los ultimos an os han aparecido, dentro del colectivo de
creyentes, voces lideradas por Raymond Franz que piden la
revocacion de estas prohibiciones. Este hecho adquiere gran
trascendencia si se consideran las estrictas normas de los testigos
de Jehova, en las que cualquier discrepancia se considera como
una afrenta a la )verdad* que dictan los dirigentes. De hecho, no
han sido voces en el desierto, porque en Brooklyn, en junio de
2000, los 12 altos miembros directivos de los testigos de Jehova
acordaron que )recibir sangre en caso de riesgo vital ha dejado de
ser motivo de excomunion*. Sin embargo, la version en castellano
de )La Atalaya*, fechada el 15 de junio de 2000, sostiene que )La
ley de Dios sobre la sangre no esta sujeta a reformas, para
adecuarlas a opiniones cambiantes*. Es decir, en el colectivo de los
testigos de Jehova se ha iniciado un cambio, incompleto, parcial,
dubitativo, incluso miedoso, pero cambio al n. Prueba de este
cambio es el artculo de Lee Elder2 (seudonimo de un miembro de
los testigos de Jehova) publicado en una revista internacional de
Etica, en el que el autor se desmarca de la idea de que la
abstencion de sangre sea mandato bblico y la considera como una
interpretacion que no justica la posible perdida de vidas
humanas; por esto, algunos miembros de este colectivo han
empezado a no aceptar estas prohibiciones.
Etica, deontologa y prohibicion de las transfusiones
El rechazo a recibir transfusiones de sangre, especialmente en
casos de riesgo vital para el sujeto, ha sido y es origen de
discordancia entre diferentes sensibilidades y, por tanto, de
polemica, por cuanto puede presentarse como un conicto entre
los principios eticos de benecencia y no malecencia, y el de
autonoma del sujeto. Por una parte, sin embargo, es razonable
considerar que benecencia y no malecencia son aplicables no
solo a la esfera fsica, sino tambien a la moral, y que, por tanto,
imponer un tratamiento que el sujeto rechaza puede ser un acto
malecente ya que atenta contra su libertad. Por otra parte, no le
falta razon al Dr. Barcena (medico y testigo de Jehova) cuando dice
)los medicos trabajan con limitaciones (alergia a farmacos,
limitaciones tecnicas, etc.). Por que no asumir una limitacion
de conciencia?*. A continuacion se vera que indican los codigos
deontologicos.
En cuanto a la autonoma del sujeto, el Codigo de Deontologa
de la Organizacion Medica Colegial (OMC), vigente desde
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1999, contempla:
 Artculo 8.1. )En el ejercicio de su profesion, el medico
respetara las convicciones de sus pacientes y se abstendra de
imponerles las propias*.
 Artculo 9.2. )El medico ha de respetar el derecho del
paciente a rechazar total o parcialmente una prueba
diagnostica o el tratamiento. Debera informarle de manera
comprensible de las consecuencias que puedan derivarse de su
negativa*.
 Artculo 9.4. )El medico en ningun caso abandonara al paciente
que necesitara su atencion por intento de suicidio, huelga de
hambre o rechazo de algun tratamiento. Respetara la libertad
de los pacientes competentes. Tratara y protegera la vida de
todos aquellos que sean incapaces, pudiendo solicitar la
intervencion judicial, cuando sea necesario*.
En cuanto a los menores:
 Artculo 10.6. )La opinion del menor sera tomada en conside-
racion como un factor que sera tanto mas determinante en
funcion de su edad y su grado de madurez*.
El Codigo de Deontologa y Normas de Etica Medica, vigente
en Catalun a desde abril de 2005, sen
ala:
 Artculo 13. ) El medico no podra tratar a ningun paciente con
la capacidad mental conservada sin su consentimiento. [y]*.
 Artculo 14. ) El medico debe respetar el derecho del paciente a
rechazar total o parcialmente una prueba diagnostica o la
asistencia medica, siempre que antes haya sido informado de
forma comprensible de las consecuencias previsibles de su
negativa y que se encuentre en condiciones de tener una
comprension lucida, a excepcion de que puedan derivarse de
ello peligros o dan os para otro debido a su estado*.
 Artculo 53. )El medico, en caso de huelga de hambre, debe
considerar que el objetivo del huelguista no es la muerte. El
medico [y] y debe abstenerse de aplicar cualquier terapeutica
cuando quien hace huelga de hambre, una vez ha sido
debidamente informado y conozca el pronostico, haya expre-
sado de una forma libre, explcita y reiterada, su negativa a ser
ayudado. [y]*.
En cuanto a los menores:
 Artculo 13. )[y] En el caso de un menor, si tiene capacidad
para comprender lo que decide, el medico debe respetar su
voluntad, pero tambien valorara la opinion de los vinculados
responsables*.
 Artculo 15. )Cuando los responsables de un paciente incapa-
citado o menor rechacen, aunque sea por razones de
conciencia, un tratamiento que los conocimientos medicos
reconozcan como valido y necesario para su vida, el medico, en
caso de urgencia, debe prescindir del consentimiento*.
A la vista de estas normas eticas, que es lo recomendable desde
el punto de vista etico ante las siguientes preguntas?
 Que conducta seguir ante un sujeto adulto que se niega a
recibir transfusiones?
J El me dico debe asegurarse de la necesidad de la transfusion
y, mientras sea posible, seguir pautas alternativas.
J El medico debe informar objetivamente al sujeto de las
consecuencias negativas para su salud, e incluso para su
vida, que pueden derivar de su negativa al tratamiento, as
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como de los benecios de aceptarlo; no debe imponer, pero
debe hacerlo con animo de convencer.
J Una vez consideradas y realizadas estas dos premisas, el
medico debe respetar el derecho del sujeto a rechazar el
tratamiento de la transfusion.
Siempre que no haya una demostracion inequvoca de la
negativa del sujeto, se debe actuar bajo el principio de bene-
cencia, es decir, debe administrarse el tratamiento prescrito.
 No es falta etica respetar una decision que puede costar la
vida?
Rotundamente no, siempre que se cumplan las siguientes
condiciones:
J Demostracio n inequvoca de la voluntad del sujeto. Una
forma muy recomendable es el documento de voluntades
anticipadas realizado con anterioridad (en el que se indique
la negativa a recibir sangre) o la rma del consentimiento
informado (en el que se contemple la aceptacion de los
riesgos derivados de la intervencion y de su negativa a la
transfusion).
J Seguridad de que el sujeto tiene una comprensio n lucida de
las consecuencias de su decision.
J Seguridad, mediante una entrevista a solas con el sujeto, de
que la negativa a la transfusion viene directamente de el y
no hay intervencion de terceros.
 Que hacer ante un nin o que necesita transfusion y el, sus
padres o ambos se niegan?
La reposicion de sangre se debe realizar incluso contra la
opinion de los padres y del nin o. Es conveniente que el medico
pida la complicidad judicial y que comunique a la familia su
decision de transfundir. A pesar de esto, el medico debe considerar
que imponer un tratamiento a un menor puede condicionar
efectos emocionales negativos.
Queda el interrogante del menor emancipado o mayor de 16
os y del llamado )menor maduro*, es decir, aquel con capacidad
an
de comprender lo que decide. En estos casos y con el consenso de
padres o vinculados responsables y medicos (es conveniente
consultar al Comite de Etica Asistencial del hospital), desde el
punto de vista etico puede no realizarse la transfusion necesaria.
Consideraciones legales
Es preciso hacer constar que, hasta hace poco, la jurisprudencia
era imprecisa en este aspecto, y sus reexiones y sentencias eran
cuando menos ambiguas, algunas incluso contradictorias, aunque
habitualmente se reconoca la preponderancia del derecho a la
vida sobre cualquier otro derecho.
1. La Ley General de Sanidad reconoca el derecho de los
sujetos a rechazar cualquier tratamiento as como la necesidad del
consentimiento informado para tratamientos con riesgo. Pues
bien, el testigo de Jehova adulto tiene el derecho a rechazar una
transfusion de la misma manera que nadie le niega la posibilidad
de que rechace una intervencion quirurgica, por ejemplo, de
cancer de colon que es una enfermedad mortal si no se extirpa el
tumor. Ademas, el medico debe pedir consentimiento para la
transfusion que el sujeto testigo de Jehova no le dara y, por tanto,
legalmente esta autorizado a no transfundir. Por otro lado, si lo
hiciera, el sujeto podra demandarlo.
2. El Convenio de Oviedo, que entro en vigor en Espan a en
enero del an o 2000 y, por tanto tiene caracter vinculante, expresa
en el artculo 5: )Se consagra el principio de autonoma, frente al
de benecencia, erigiendo al individuo como maximo responsable
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en las decisiones que afecten a su salud*, y en el artculo 9: )Se
tomaran en consideracion los deseos expresados con anterioridad
por las personas [y] a no ser que la evolucion tecnica la hagan
anacronica*.
3. Desde el punto de vista legal, es preciso referirnos a la
importante Ley 41/2002 de autonoma del paciente (ley basica
reguladora de la autonoma del paciente, y derechos y obligacio-
nes en materia de informacion y documentacion clnica).
CAPITULO I. Artculo 2. Principios basicos
3. )El paciente tiene derecho a decidir libremente, despues de
recibir la informacion adecuada, entre las opciones clnicas
disponibles*.
4. )Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento,
excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al
tratamiento constara por escrito*.
CAPITULO II. Artculo 4. El derecho de informacion sanitaria
2. )La informacion clnica forma parte de las actuaciones
asistenciales, sera verdadera, se comunicara al paciente de forma
comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudara a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad*.
CAPITULO IV. Artculo 9. Lmites del consentimiento informado
y consentimiento por representacion
c) )Cuando el paciente menor de edad no sea capaz
intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervencion. En este caso, el consentimiento lo dara el repre-
sentante legal del menor despues de haber escuchado su opinion
si tiene doce an os cumplidos. Cuando se trate de menores no
incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciseis
an os cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por
representacion. Sin embargo, en caso de actuacion de grave
riesgo, segun el criterio del facultativo, los padres seran informa-
dos y su opinion sera tenida en cuenta para la toma de la decision
correspondiente*.
CAPITULO VI. Artculo 21. El alta del paciente
1. )En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondra
al paciente o usuario la rma del alta voluntaria. Si no la rmara,
la direccion del centro sanitario, a propuesta del medico
responsable, podra disponer el alta forzosa en las condiciones
reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento
prescrito no dara lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos
alternativos, aunque tengan caracter paliativo, siempre que los
preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas
circunstancias quedaran debidamente documentadas*.
2. )En el caso de que el paciente no acepte el alta, la direccion
del centro, previa comprobacion del informe clnico correspon-
diente, oira al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondra en
conocimiento del juez para que conrme o revoque la decision*.
4. La sentencia 154/2002 del 18 de julio del Tribunal
Constitucional recoge el recurso de los padres (testigos de
Jehova) de un nin o de 15 an os que fueron condenados en el an o
1997 en la sala de lo penal del Tribunal Supremo por delito de
homicidio por omision. Los padres se opusieron a una transfusion
necesaria para la vida de su hijo (nin o que presentaba hemorragia
por cada y experimentaba una leucemia que no se le haba
diagnosticado hasta entonces). Los medicos de Urgencias solici-
taron autorizacion judicial para transfundir, autorizacion que les
fue concedida aunque no se hizo debido a la oposicion del nin o,
sin que los medicos apreciaran coaccion de nadie.
La sentencia del Tribunal Constitucional revoca la sentencia del
Tribunal Supremo sobre la base de que:
 El unico lmite al derecho de libertad religiosa es la proteccion
al derecho de los demas.
 La fuerte oposicion del nino a recibir la transfusion no puede
ser vinculante, pero tampoco debe ser ignorada.
 No se puede exigir a los padres que disuadan al menor de su
decision en contra de sus propias convicciones religiosas.
Ademas, los padres hicieron todo lo que pudieron (excepto la
transfusion) para intentar salvar la vida de su hijo.
5. La sentencia de la Audiencia Provincial de una provincia
andaluza a la que recurrio la mujer del ejemplo con que se
iniciaron estas reexiones debido a que el juzgado de guardia
haba autorizado la transfusion en contra de su voluntad
(reiteradamente expresada y con pleno conocimiento) revoco en
su sentencia de abril de 2008 la decision de este juzgado de
guardia:
)La Ley 41/2002 de 24 de noviembre supone que la cuestion no
se debe plantear en terminos de autorizar o no una transfusion,
sino que por el Hospital se debio proponer a la paciente que
rmase el alta voluntaria y solo en caso de que se hubiese
negado podra haberse solicitado del Juez la conrmacion o la
revocacion de la decision de alta, pues se trataba de una
paciente mayor de edad y sin limitaciones de capacidad. En el
presente caso ademas consta en las actuaciones que la paciente
estaba consciente y en condiciones de decidir y aun com-
prendiendo que para los facultativos pueda resultar difcil dar
el alta voluntaria a una persona cuya dolencia consideran
susceptible de tratamiento*.
El alta voluntaria y forzosa del sujeto
El artculo 21 de la Ley 41/2002 de autonoma del sujeto, que
regula los mecanismos de alta voluntaria y de alta forzosa en caso
de que este exprese negativa a aceptar un tratamiento, puede dar
lugar a interpretaciones que la enfrenten al principio etico segun
el cual el medico no debe abandonar al sujeto que necesite su
atencion por rechazo de algun tratamiento, si no se tienen en
cuenta las circunstancias que determinan la indicacion terapeu-
tica. Este es el caso del fundamento de derecho en que se basa la
sentencia de una Audiencia Provincial de Andaluca que se
comenta en este artculo.
Cabe distinguir entre indicacion urgente de transfusion para
solventar una situacion de urgencia, en algunos casos con riesgo
vital para el sujeto, e indicacion electiva en vista a una
intervencion quirurgica en la que se suele necesitar transfusion
(ciruga cardaca, ortopedica, trasplantes, etc.). En el primer caso,
ni el medico ni el juez deben forzar el alta voluntaria, ni mucho
menos disponer el alta forzosa, puesto que el sujeto necesita
atencion medica. Como un magistrado, por mas docto que sea en
leyes, puede dictaminar que la cuestion no esta en transfundir o
no, sino en forzar el alta voluntaria o forzosa en una mujer que
presenta 62 g/l de hemoglobina (Hb)? En el segundo caso, en
cambio, cuando se programa una intervencion quirurgica en la
que se preve la necesidad de sangre, cabe que el medico gestione
el alta ante la negativa de un sujeto debidamente informado, en
ejercicio de su derecho a utilizar los procedimientos terapeuticos
que en conciencia estime mas adecuados y seguros para cada caso.
En este sentido, lObservato`ri de Bioe`tica i Dret de la Universitat de
Barcelona (el Observatorio de Bioetica y Derecho de la Universidad
de Barcelona) recomienda, en el documento sobre el rechazo a las
transfusiones de sangre por parte de los testigos de Jehova3, que
en cada centro haya un protocolo de acogida especco para estos
sujetos que contemple las diversas alternativas tecnicas de
tratamiento del que dispone el centro en funcion de cada sujeto
y de los procedimientos previstos, as como del nivel de
compromiso al que se puede llegar.
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Discusion
En Espan a hay aproximadamente unos 125.000 miembros de
este colectivo, por lo que puede surgir con alguna frecuencia en la
actuacion medica el dilema ante un sujeto con estas creencias y
que deba ser subsidiario de un tratamiento en el que previsi-
blemente pueda necesitarse una transfusion. Toda esta polemica
tiene un aspecto positivo: la reexion y la concienciacion de los
profesionales sanitarios en cuanto a la necesidad de evitar la
perdida de sangre en los procedimientos quirurgicos mayores y en
cuanto a la idoneidad de las transfusiones. La transfusion de
hemates homologos es una medida terapeutica y su ecacia esta
relacionada con la idoneidad de su indicacion as como con el
hecho de que esta tecnica no esta exenta de riesgos y de
transmision de enfermedades, aunque estos riesgos sean espo-
radicos y generalmente subsanables.
Numerosos estudios demuestran que una poltica transfusional
bajo criterios restrictivos obtiene resultados iguales o mejores que
con los criterios habituales4. Hay un consenso en cuanto a
considerar una Hb inferior a 6 g/dl como crtica, por lo que
requiere la administracion de hemates homologos.
En este contexto de ahorro de sangre en ciruga, es util el
empleo de farmacos promotores de hemostasia (antibrinolticos
como aprotinina, acido tranexamico y epsilon aminocaproico,
desmopresina [que junto con su efecto antidiuretico tiene
propiedades hemostaticas derivadas de su capacidad de incre-
mentar la adherencia plaquetaria y los valores plasmaticos de los
factores VIII y de Von Willebrand5,6]), mientras que para controlar
la hemorragia postoperatoria puede emplearse el factor VIIa
recombinante activado7. Tambien puede considerarse la eritropo-
yetina como estimulante de la eritropoyesis; despues de utilizarse
con exito en la anemia secundaria a la insuciencia renal cronica
durante 2 decadas, se ha utilizado en otras situaciones, como la
administracion preoperatoria en sujetos a los que se les realizan
cirugas con riesgo de hemorragia8,9. Protocolos de actuacion en
los que se contemplan gran parte de estas medidas permiten
intervenciones quirurgicas complejas, incluso de ciruga cardaca
urgente10.
Se han hecho estudios comparativos en ciruga cardaca11
entre sujetos que pidieron no ser transfundidos y controles en los
que se hizo transfusion cuando se considero indicada. Las
caractersticas de ambos grupos fueron similares y no hubo
diferencias signicativas de complicaciones y de mortalidad
(6,8 frente a 8,5%). El grupo no transfundido presento
menos hemorragia y una menor estancia hospitalaria,
probablemente como consecuencia de entrar en el quirofano con
un valor de Hb mas alto (por el tratamiento preoperatorio con
eritropoyetina y hierro) y la utilizacion de antibrinolticos
(aprotinina).
Hay un consenso espan ol extenso, publicado en
Medicina Clnica en el an o 200612, denominado )Documento
Sevilla de consenso sobre alternativas a la transfusion de
sangre*, en el que se valoran diversas opciones divididas en 2
grupos: farmacologicas (factor VII, aprotinina, acido tranexamico,
desmopresina, soluciones coloides, hierro y eritropoyetina) y no
farmacologicas (recuperacion perioperatoria de sangre autogena y
hemodilucion). Los expertos concluyen que la mayor parte de las
indicaciones de las alternativas a la transfusion de sangre
alogenica se sustentan en grados de recomendacion medios o
bajos (C, D o E), por lo que se necesitan estudios controlados
nuevos.
Por tanto, la negativa a recibir transfusiones de sangre y sus
derivados, fundamentalmente por parte de los testigos de Jehova,
plantea un segundo problema: la demanda de procedimientos
alternativos, diferentes a los habituales, de los que no se tiene la
experiencia suciente en todos los centros, que pueden comportar
631
un elevado coste y que no gozan de la conanza de todos los
medicos que deberan aplicarlos. Si bien estos procedimientos
alternativos pueden facilitar el ahorro de sangre en estos y en
otros sujetos, hay dudas debido a que los grados de recomenda-
cion son bajos y, ademas, a que se cuestiona la relacion entre el
coste y la efectividad en determinadas intervenciones de ciruga
mayor, lo que podra enfrentarse al principio de equidad en el
sistema sanitario publico.
Junto con la dimension etica, el problema adquiere una nueva
dimension de poltica sanitaria. Asegurar la asistencia integral a
estos sujetos, con todos los medios tecnicos y humanos que
comportan los procedimientos alternativos al uso de la sangre o
sus derivados, debera en cualquier caso estar previsto en la
cartera de servicios del sistema publico de salud y proveerse a
traves de programas especiales que se desarrollen en institucio-
nes, propias o concertadas, que acepten el reto de poner en
marcha protocolos especcos, como han hecho algunos centros
privados.
Hay una preocupacion especial en relacion con la estrategia
que debe seguirse en el embarazo de mujeres testigos de Jehova.
En una publicacion reciente de EE. UU.13, se recomienda enviar a
estas embarazadas a centros terciarios en los que se puedan
realizar alternativas a la transfusion, ya que sostiene que se debe
mantener la decision de la mujer de no ser transfundida. De todas
maneras, en un estudio escoces14 sobre 90 mujeres testigos de
Jehova y 116 partos, el porcentaje de hemorragias superiores a
1.000 ml fue del 6%, sin diferencia con el de los controles, aunque
hubo una muerte por hemorragia despues de una cesarea.
Tambien en ciruga se avanza en la aplicacion de tratamientos
alternativos a la transfusion ante la negativa de los testigos de
Jehova15. En el Reino Unido se esta constatando un incremento de
sujetos que rehusan la transfusion por razones no relacionadas
con la religion, aunque suelen ser mas exibles en situaciones
extremas16. Hay publicaciones que demuestran que con cuidados
preoperatorios especiales (eritropoyetina y hierro) se ha realizado
un numero considerable de trasplantes hepaticos con resultados
parecidos a los de los controles17,18.
En cuanto a los menores, hay un consenso practicamente
universal de que cuando el nin o es menor de 12 an os el
medico debe realizar la transfusion necesaria, incluso en
contra de su voluntad y la de sus padres. En cuanto a los
menores con edad superior a los 12 an os, hay gran controversia y
decisiones judiciales incluso contradictorias en pases desarro-
llados, aunque mayoritariamente se sigue la argumentacion de
que )los padres son libres de llegar a ser martires, pero no lo son
en identicas circunstancias de hacer martires a sus hijos19*. En el
Reino Unido20 se exige que 2 medicos independientes de los que
realizan la asistencia certiquen las razones para la transfusion y,
si no hay una urgencia inmediata, debe solicitarse autorizacion
judicial.
Resumen y conclusiones
El medico y el sanitario, en general, deben intentar respetar la
voluntad del sujeto de no recibir sangre empleando las
alternativas disponibles. Pero cuando los valores de Hb
descienden por debajo de 6 g/dl, el medico debe intentar
convencer al sujeto de que cambie su decision, debe explicarle
la gravedad que signica para su vida mantener el rechazo a la
transfusion necesaria.
Ahora bien, cuando el sujeto adulto mantiene su negativa, el
medico debe respetar su decision.
En caso de menores de 12 an os o en personas que se considere
que no comprenden adecuadamente lo que han de decidir, es
preciso actuar de forma convincente y, en caso de necesidad,
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s / Med Clin (Barc). 2009;132(16):627632
transfundir contra su voluntad y la de sus padres. Es
recomendable la autorizacion judicial.
En cuanto al menor que tiene 16 an os o mas, emancipado o
incluso el llamado )menor maduro*, deben considerarse
diversas posibilidades:
1. Que los padres y el menor coincidan en el rechazo a la
transfusion. En este caso, se debe proceder como si se
tratara de un adulto.
2. Que los padres rechacen la transfusion y el menor la acepte.
En este caso, una vez documentado el consentimiento, se
debe proceder a la transfusion.
3. Que los padres acepten la transfusion y el menor la
rechace. Es la situacion mas discutible, tanto desde el
punto de vista etico como jurdico. Las normas de etica
medica suelen recomendar que el medico haga prevalecer la
opinion del menor y la Ley 41/2002, en el artculo 9,
apartado c, sen ala que en los menores )emancipados
o con dieciseis an os cumplidos, no cabe prestar el
consentimiento por representacion. Sin embargo, en caso
de actuacion de grave riesgo, segun el criterio del
facultativo, los padres seran informados y su opinion sera
tenida en cuenta para la toma de la decision correspon-
diente*. En el caso de que la transfusion sea necesaria, por
tanto, la situacion sea de riesgo grave, la ley solo contempla
que el medico respete la opinion del menor emancipado o
mayor de 16 an os, e incluso en este caso debe informar a los
padres.
Se estan alzando voces en el propio colectivo de testigos de
Jehova para que se suprima esta prohibicion.
Actualmente, aunque la prohibicion se mantiene, se han
rebajado las penas impuestas (excomunion) y se considera el
arrepentimiento en caso de incumplir la norma. Cambio
insuciente, pero que muestra una deseable y proxima
derogacion de esta prohibicion a los seguidores de la doctrina
de los testigos de Jehova.
Por tanto, el medico no debe transfundir a un sujeto adulto o a
un menor capaz y mayor de 16 an os o emancipado sin su
consentimiento, aunque sea imprescindible para conservar su
vida, pero se han de hacer todos los esfuerzos posibles para que
el sujeto reconsidere su decision. Una excepcion es el caso de
que se pueda afectar a un tercero, por ejemplo, al feto viable de
una embarazada.
En las situaciones de urgencia vital, si el sujeto es incapaz de
manifestar su voluntad (estado de coma o bajo anestesia) y si
no hay un documento de voluntades anticipadas, no seran
vinculantes para el medico las negativas a la practica de
transfusion por parte de los familiares o allegados.
Bibliografa
1. Campbell BH. Listening to Leviticus. JAMA. 2008;299:87980.
2. Elder L. Why some Jehovahs Witnesses accept blood and conscientiously
reject ofcial Watchtower Society blood policy. J Med Ethics. 2000;26:37580.
3. Martorell MV, Sanchez-Urrutia A. (coordinadores). Documento sobre el
rechazo a las transfusiones de sangre por parte de los Testigos de Jehova.
Observatori de Bioe`tica i Dret. Universitat de Barcelona. Barcelona, Noviembre
2005.
4. Wallis JP, Stainsby D, McClelland DBL. Audit of red cell transfusion. Transfusion
Med. 2002;12:19.
5. Porte RJ, Leebeek FW. Pharmacological strategies to decrease transfusion
requirements in patients undergoing surgery. Drugs. 2002;62:2193211.
6. Samama CM, Langeron O, Rosencher N, Capdevila X, Rouche P, Pegoix M, et al.
Aprotin versus placebo in major orthopaedic surgery: a randomised double-
blind dose-ranging study. ANEST Analg. 2002;95:28793.
7. Bernal JM, Naranjo S, Trugeda M, Sarralde A, Diago C, Revuelta JM. Ciruga
cardiaca en testigos de Jehova. Experiencia en Santander. Rev Esp Cardiol.
2006;59:5079.
8. Spahn DR, Cassut M. Eliminating blood transfusion. Anesthesiology. 2000;93:
24255.
9. Shapiro GS, Boachie-Adjei O, Dhawlikar SH, Maier LS. The use of aprotin alfa in
complex spine deformity surgery. Spine. 2002;27:206771.
10. Casati V, DAngelo A, Barbato L, Turolla D, Villa F, Grasso MA, et al.
Perioperative management of four anaemic female Jehovahs Witnesses
undergoing urgent complex cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007;99:34952.
11. Reyes G, Nuche JM, Sarraj A, Cobiella J, Orts M, Marin G, et al. Ciruga cardiaca
sin sangre en testigos de Jehova: resultados frente a grupo control. Rev Esp
Cardiol. 2007;60:72731.
12. Leal L, et al. Documento Sevilla de consenso sobre alternativas a la
transfusion de sangre alogenica. Med Clin (Barc). 2006;127(Suppl 1):320.
13. Gyam C, Berkowitz RL. Management of pregnancy in a Jehovahs Witness.
Obst Gynecol Clin North Am. 2007;34:35765.
14. Massiah N, Athimulam S, Loo C, Okolo S, Toong W. Obstetric care of Jehovahs
Witnesses: a 14 years observational study. Arch Gynecol Obstet. 2007;276:
33943.
15. Hua M, Munson R, Lucas A, Rovelstad S, Klingensmith M, Kodner IJ. Medical
treatment of Jehovahs Witnesses. Surgery. 2008;143:4635.
16. Gohel MS, Bulbulia RA, Slim FJ, Poskitt KR, Whyman MR. How to approach
major surgery where patients refuse blood transfusion (including Jehovahs
Witnesses). Ann R Coll Sur Engl. 2005;87:314.
17. Detry O, Roover AD, Delwaide J, Kava A, Joris J, Damas P, et al. Liver
transplantation in Jehovahs Witnesses. Transp Int. 2005;18:92936.
18. Jabbour N, Gagandeep S, Mateo R, Sher L, Genyk Y, Selby R. Transfusion free
surgery: single institution experience of 27 consecutive liver transplants in
Jehovahs Witnesses. Am Coll Surg. 2005;201:4127.
19. Woolley S. Children of Jehovahs Witnesses and adolescent Jehovahs
Witnesses: What are their rights? Arch Dis Child. 2005;90:7159.
20. Gohel MS, Bulbulia RA, Slim FJ, Poskitt KR, Whyman MR. How to approach
major surgery where patients refuse blood transfusion (including Jehovahs
Witnesses). Ann R Coll Surg Engl. 2005;97:314.