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DATOS PERSONA FISICA

Sucursal / Centro de vinculacin: Fecha:


Datos de Identidad
Pas del Documento: Tipo de Documento: Nmero de Documento: Pas de Residencia (criterio BCU):
URU C.I. Otro: URU
Apellidos: Nombres:

Sexo:
Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Pas de Nacimiento: Estado Civil:
F
URU URU
M
Datos del cnyuge
Pas del Documento: Tipo de Documento: N de Documento: Apellidos y Nombres:
URU C.I. Otro:
Domicilio particular permanente
Pas: Departamento: Ciudad: Cdigo Postal:
URU
Calle: Nmero: Resto direccin:

Telfono: Celular: Correo electrnico:

Datos sociales
Estudios: Primario Secundario Tcnico Universitario Profesin:
Universidad: Tipo de Relacin: Carrera en curso:
Actividad laboral
Empresa empleadora: Giro:

Direccin: Fecha de Ingreso:

Nivel: Empleado Pblico Otro: Contrato: A trmino Indefinido Cargo:

Actividad independiente: Fecha inicio: N BPS:


Volumen de Ingresos (detallar Moneda e Ingreso Mensual en caso de Persona Fsica o Facturacin Anual en caso de Unipersonales)
Dependiente: Independiente / Unipersonal: Jubilacin/Pensin: Rentas varias: Otros:

Declaracin de Persona Polticamente Expuesta (Segn artculo 301 de las Normas de Regulacin del BCU)
Ser al da de hoy o haber sido Persona Ser familiar y/o asociado cercano de No ser Persona Polticamente Expuesta, ni familiar y/o
Polticamente Expuesta (PEP). Persona Polticamente Expuesta. asociado cercano de Persona Polticamente Expuesta.
Declaracin de Responsabilidad Fiscal (Ley de Transparencia Fiscal y FATCA)
Completar los pases de residencia fiscal y su Nmero de Identificacin Fiscal (NIF) por ejemplo CI, RUT, CUIT, CPF, TIN u otros:
Pas 1: NIF 1 (Tipo y Nmero): Pas 2: NIF 2 (Tipo y Nmero): Pas 3: NIF 3 (Tipo y Nmero):

Es Ud. ciudadano (US Citizen) o residente (US resident alien) de EEUU o pasible de pagar impuestos (US Taxpayer) o realizar SI
transferencias permanentes a EEUU? NO
Propietario y/o Beneficiario Final (En caso de ser propietario y/o beneficiario final de una entidad, detallar documento y nombre:)
Pas del Documento Tipo Documento Nmero de Documento Razn Social


1. Cumplimiento de responsabilidad fiscal. Declaro que los fondos existentes a mi nombre administrados en el Banco, estn
debidamente declarados ante las jurisdicciones tributarias correspondientes, comprometindome a declarar ante las mismas incluso
las rentas futuras a percibir; pudiendo el Banco bloquear la operativa de cargos, abonos o cualquier otra operativa en las cuentas
hasta el momento de su regularizacin.
2. Ley de Transparencia Fiscal Internacional, Prevencin de Lavado de Activos y Financiamento del Terrorismo. a). La presente
tendr validez indefinida, por lo cual me comprometo a informar cualquier modificacin en un plazo no mayor a 30 das calendario,
desde el cambio de circunstancias, presentando una nueva declaracin. b). Autorizo al Banco en forma irrevocable a informar, a las
autoridades nacionales correspondientes, los datos que fueran requeridos para el cumplimiento de los tratados y acuerdos
internacionales vigentes sobre intercambio de informacin. c). El Banco no brinda asesora fiscal, por tanto, para definir mi estatus de
residencia fiscal, consultar a un asesor fiscal o a la autoridad fiscal local.
3. Aceptacin. Los datos estn completos, son fidedignos y representan mi situacin actual. Conozco que la presente se rige por las
Condiciones Generales de Contratacin del Banco, oportunamente suscritas, las cuales he ledo y comprendido en su totalidad.

Certificacin de
Firma: Firmas

Aclaracin:
Documento
:

F.110136 01/2017 IN
*F.110136*
DATOS PERSONA FISICA

F.110136 01/2017 IN
*F.11136*