ANAMNESIS SINTETIZADA PARA ACTUALIZACIN DE ANTECEDENTES

Historia clnica y del desarrollo

I.- DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ALUMNO/A

Nombre completo del
alumno/a
Fecha nacimiento del Edad del
alumno/a alumno/a
Rut del alumno/a Nacionalidad
Ciudad/Regin de Curso actual
nacimiento
Domicilio actual Comuna

Nombre/parentesco (1)
Red fija (1)

Nombre/parentesco (2)
Telfonos de contacto Mvil (2)

Nombre/parentesco (3)
Mvil (3)

Apoderado entrevistado Nombre/parentesco:

Entrevistador/a Nombre/cargo:

Fecha de la entrevista

Motivo de la entrevista

II.- ANTECEDENTES RELACIONADOS A LA FAMILIA

Completar a la derecha de cada opcin
Indicar cantidad Indicar
Total de personas que habitan en el
de Adultos cantidad de
hogar
Nios
Lugar que ocupa entre sus hermanos
(Indicar si es primer hijo, segundo hijo, tercer
hijo...)
Persona que se encargo de la crianza del
nio/a
Marque con una (x) a la derecha cada opcin segn corresponda. Puede elegir ms
de una alternativa
No asumen que
Preocupacin Brindan apoyo presenta
Actitud familiar frente dificultades
al problema que
Indiferencia, les Se disgustan y no les
presenta el nio/a Comprometida da lo mismo agrada hablar del
tema
Se siente No asume que
Preocupacin apoyado presenta
Actitud del nio/a frente por su familia dificultades
a sus propias
Se esfuerza a Indiferencia, le Se disgusta y no le
dificultades pesar de sus da lo mismo agrada hablar del
dificultades tema

SEALE ASPECTOS DE SU SITUACIN EDUCATIVA

(Especificar como ha sido su trayectoria escolar: adaptacin, relacin con pares y
profesores, avances y/o retrocesos en el aprendizaje de contenidos, si ha existido
dificultades en cuanto a lectura-escritura-clculo, rendimiento acadmico, si ha tenido
problemas disciplinarios o de atencin-concentracin, entre otros)

III.- PERSONALIDAD DEL NIO/A

Marque con una (x) a la derecha de cada opcin
que correspon da
Es afectuoso/a Es atento/a
Es agresivo/a
(Tiende a manifestar su (Tiende a poner
(tiende a ser violento/a)
afecto) atencin)

Es hiperactivo/a
Es distrado/a
Es aptico/a (No logra permanecer
(Se desconcentra con
(tiende a ser pesado/a) quieto, se mueve de un
facilidad)
lugar a otro)

Es muy pasivo/a Es sociable Es retrado/a

(Se muestra demasiado (Suele relacionarse con (Poco comunicativo/a,
tranquilo/a) sus tiende a estar callado sin
pares con facilidad) molestar)

Es susceptible Es responsable Es grosero/a

(Todo le afecta por su alto (Tiende a cumplir con sus (Tiende a faltarle el
grado de sensibilidad) obligaciones) respeto a otros)

Es respetuoso/a Es mimado/a
(Tiende a comportarse Es regaln/a (Tiende a ser muy
bien y adecuarse a las (Apegado a los padres) consentido)
reglas)

Es desordenado/a Es dependiente Es dominante

(Suele no ordenar/perder (No es capaz de hacer las (Tiende a imponer su
sus cosas) cosas por s solo) visin)

Es cooperador/a Es simptico/a Es amistoso/a

(Tiende a ayudar a los (Es agradable o (Tiende a compartir con
dems) gracioso/a) todos sus pares)

Es alegre Es contestador/a
Es sumiso/a
(Se muestra contento/a (Reprocha todo,
(Es dcil, no reprocha
constantemente) inclusive frente a
nada)
una autoridad)

Es tmido/a Es corts Es valiente

(Tiende a avergonzarse (Se relaciona con (Se enfrenta sin temor a
con facilidad) cordialidad) nuevas situaciones)

Es inestable Es indiferente
Es indolente
(Cambia abruptamente su (no tiene inters por
(No le afecta nada)
estado de nimo) nada/nadie)

Observaciones.
(Especificar datos relevantes tales como, asistencia a otros profesionales (neurlogo,
psiquatra, nutricionista, etc), tratamientos farmacolgicos o todo aquel antecedente
que usted considere importante e intervenga directamente en el proceso de
enseanza- aprendizaje).
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Apoderado Especialista

PLAN DE MEJORAMIENTO EDUCATIVO