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Fecha
Hora
Nombre completo de quien la elabora
Firma autgrafa electrnica o digital, segn sea el caso
En lenguaje tcnico-mdico
Sin abreviaturas
Con letra legible
Sin enmendaduras ni tachaduras
Conservarse en buen estado.
Historia Clnica.
Interrogatorio.
Exploracin fsica
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Pronstico;
Indicacin teraputica.
Nota de evolucin: Evolucin y actualizacin del cuadro clnico,Signos vitales, segn se considere
necesario, Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
que hayan sido solicitados previamente Diagnsticos o problemas clnicos; Pronstico; Tratamiento e
indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de administracin y
periodicidad.
1. Nota de evolucin.
2. De referencia/traslado.
Notas mdicas en hospitalizacin
De ingreso.
Historia clnica.
Nota de evolucin.
Nota de referencia/traslado.
Nota Preoperatoria.
Qx.
Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico.
Nota postoperatoria.
Nota de egreso.
Habitus exterior
Grfica de signos vitales
Ministracin de meedicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita
Procedimientos realizados
Observaciones.