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EXPEDIENTE CLNICO NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-

2012, del expediente clnico

Definicin del Expediente clnico: Al conjunto nico de informacin y datos personales


de un paciente

Cmo consta o figura un expediente?


Consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole.
Datos de que contiene:
Datos generales de la institucin:
1. Tipo
2. Nombre
3. Domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la que
pertenece.
4. En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;
Datos generales del paciente
1. Nombre
2. Sexo
3. edad
4. domicilio del paciente
5. Y los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
De quin son propiedad? Son propiedad de la institucin o del prestador de servicios
mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin.
Derechos del paciente sobre el expediente
1. Tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su
salud.
2. Proteccin de la confidencialidad de sus datos
Tiempo se debe conservar: 5 aos, Contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
De los datos Los datos personales, que posibiliten la identificacin del paciente, en
trminos de los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, no debern
ser divulgados o dados a conocer.
Momentos en que deben usar los datos de los pacientes
1. Para efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas,
2. Se requerir la autorizacin escrita del mismo.
Proporcionar informacin a terceros:

Cuando medie la solicitud escrita del paciente


El tutor
Representante legal.
De un mdico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante
legal
Quin podr dar informacin? Los profesionales de la salud estn obligados a
proporcionar informacin verbal al paciente.
A quin se les puede dar o a quin la informacin?

A quien ejerza la patria potestad.


La tutela.
Representante legal
Familiares o autoridades competentes.
Cuando se requiera un resumen clnico u otras constancias del expediente clnico,
deber ser solicitado por escrito
Qu institucin o autoridad est capacitado para pedir informacin?

Las autoridades judiciales.


rganos de procuracin de justicia.
Autoridades administrativas.

Qu debe contenerlas notas mdicas y reportes?

Nombre completo del paciente


Edad
sexo y en su caso
nmero de cama o expediente.

Qu debe contener las notas?

Fecha
Hora
Nombre completo de quien la elabora
Firma autgrafa electrnica o digital, segn sea el caso

Cmo se deben expresarse en las notas?

En lenguaje tcnico-mdico
Sin abreviaturas
Con letra legible
Sin enmendaduras ni tachaduras
Conservarse en buen estado.

Cmo se integra el expediente?


Integrar atendiendo a los servicios genricos de consulta general de especialidad
urgencias y hospitalizacin. Cuando en un mismo establecimiento para la atencin
mdica, se proporcionen varios servicios, deber integrarse un solo expediente clnico por
cada paciente.
Para comprobar afiliacin o trmite correspondiente: En los casos en que medie un
contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica,
invariablemente deber existir una copia de dicho contrato en el expediente clnico.
Del expediente clnico en consulta general y de especialidad deber contar con:

Historia Clnica.
Interrogatorio.
Exploracin fsica
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Pronstico;
Indicacin teraputica.

Nota de evolucin: Evolucin y actualizacin del cuadro clnico,Signos vitales, segn se considere
necesario, Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
que hayan sido solicitados previamente Diagnsticos o problemas clnicos; Pronstico; Tratamiento e
indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de administracin y
periodicidad.

Nota de Interconsulta: Criterios diagnsticos; Plan de estudios y Sugerencias diagnsticas y


tratamiento

Nota de referencia/traslado: Establecimiento que enva; Establecimiento receptor; Resumen clnico,


que incluir como mnimo: Motivo de envo; Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); Teraputica empleada, si la hubo.

De las notas mdicas en urgencias:


Inicial.: Fecha y hora en que se otorga el servicio;Signos vitales; Motivo de la atencin;Resumen del
interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso;

1. Nota de evolucin.
2. De referencia/traslado.
Notas mdicas en hospitalizacin

De ingreso.
Historia clnica.
Nota de evolucin.
Nota de referencia/traslado.
Nota Preoperatoria.
Qx.
Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico.
Nota postoperatoria.
Nota de egreso.

Los reportes del personal profesional y tcnico Hoja de enfermera. Deber


elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida por las normas
internas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:

Habitus exterior
Grfica de signos vitales
Ministracin de meedicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita
Procedimientos realizados
Observaciones.

Otros documentos Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen


por su frecuencia, pueden existir otros del mbito ambulatorio u hospitalario que por ser
elaborados por personal mdico, tcnico o administrativo, obligatoriamente deben
formar parte del expediente clnico:

Cartas de consentimiento informado.


Hoja de egreso voluntario.
Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.
Notas de defuncin y de muerte fetal.
Todas las notas a que se refiere el presente apartado debern contener