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Teora y prctica
2010, Myriam Calle Rubio, Jess Molina Pars, Vicente Plaza Moral, Santiago Quirce Gancedo,
Joaqun Sanchs Alds y Jos Luis Viejo Bauelos.
2010, Equalms 5, S. L.
ISBN: 978-84-96989-53-5
Depsito legal:
Realizado por:
Luzn 5, S. A.
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
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baciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin el permiso
escrito de los titulares del copyright.
COMIT EJECUTIVO
1. Conceptos 11
1.1 Breve historia de la terapia inhalada
1.2 Fundamentos tericos de los aerosoles
1.3 La pequea va area y los aerosoles. El tamao importa
1.4 La capa terrestre de ozono y los inhaladores
2. Frmacos inhalados 29
2.1 Ventajas de la va inhalatoria para la administracin
de frmacos
2.2 Frmacos inhalados
2.3 Otras sustancias
Con la ambicin de contribuir a paliar dichas carencias nace el proyecto TERAPIA INHALADA.
Se trata de una iniciativa multidisciplinar, bsicamente docente, de mbito local espa-
ol, que tiene como objetivo actualizar los conocimientos que sobre la materia tiene el
profesional sanitario de nuestro medio. Aglutina diferentes acciones complementarias,
que se irn sucediendo a lo largo de los prximos meses. La primera de ellas ha sido
la elaboracin de la presente monografa, TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA. sta pre-
tende ser un documento de excelencia que rena todos los aspectos relacionados con
el tema. El lector podr apreciar, al consultar el ndice de la obra, que se han con-
templado muy diversos aspectos. stos van desde los fundamentos tericos de los
aerosoles, pasando por una breve revisin histrica y una visin de futuro de los mis-
mos, hasta aspectos ms prcticos relacionados con las caractersticas de los diferen-
tes dispositivos, frmacos disponibles y otras importantes consideraciones educativas
y de mantenimiento. En su redaccin han intervenido prestigiosos expertos prove-
nientes de diferentes disciplinas mdicas. stos han destacado al final de cada cap-
tulo, a modo de resumen, los aspectos que se han de considerar en la prctica clni-
ca. Prximamente, y basado en parte en dichas recomendaciones, se efectuar un
-9-
consenso multidisciplinario entre 80 expertos espaoles en patologa respiratoria,
que tendr por objeto proponer un conjunto de recomendaciones clnicas relaciona-
das con la terapia inhalada (CONSENSO SOBRE TERAPIA I NHALADA).
Confiamos que todo este esfuerzo se derive en una mejora en la formacin y actua-
cin de nuestros profesionales, y en consecuencia se traduzca en una mejor utiliza-
cin de los inhaladores por parte de los pacientes que a la postre les proporcione un
ptimo control de su enfermedad y una mejor calidad de vida, razn de ser y princi-
pal objetivo del proyecto TERAPIA INHALADA. Finalmente, agradecemos a Chiesi el patro-
cinio y facilidades proporcionadas para su diseo y ejecucin.
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1. CONCEPTOS
1.1 BREVE HISTORIA DE LA TERAPIA INHALADA
1.2 FUNDAMENTOS TERICOS DE LOS AEROSOLES
1.3 LA PEQUEA VA AREA Y LOS AEROSOLES.
EL TAMAO IMPORTA
1.4 LA CAPA TERRESTRE DE OZONO Y LOS INHALADORES
1.1 BREVE HISTORIA DE LA TERAPIA INHALADA
Dolores Hernndez Fernndez de Rojas
Servicio de Alergia
Hospital Universitario La Fe. Valencia
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
BIBLIOGRAFA
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farmacoterapia en Alergologa. Madrid: Luzn 5; 2002. p. 101-12.
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1.2 FUNDAMENTOS TERICOS DE LOS AEROSOLES
Dolores Hernndez Fernndez de Rojas
Servicio de Alergia
Hospital Universitario La Fe. Valencia
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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CONCEPTOS
Por ltimo, cabe sealar que las vas areas disponen de mecanismos de aclaramien-
to de las partculas depositadas, de modo que habitualmente se alcanza un equilibrio
entre el porcentaje de depsito y el de aclaramiento del que depende el efecto final de
las partculas de aerosol3. Segn donde se produzca el depsito de las partculas, los
mecanismos de aclaramiento difieren. Si las partculas se depositan en las vas areas
ciliadas, su aclaramiento depende del trasporte mucociliar. Si ste est alterado (como
ocurre en el asma) el aclaramiento se puede ver alterado. En las regiones ms distales de
las vas areas el aclaramiento depende del sistema macrofgico-alveolar, que tiene por
funcin el mantener limpias las superficies alveolares. Una vez penetran las partculas en
el tejido conectivo, son aclaradas en ms o menos tiempo dependiendo de su solubilidad.
No todas las partculas generadas por un dispositivo tienen un tamao homog-
neo y en general se admite que los tamaos de estas partculas tienen una distribu-
cin normal. Por ello, a la hora de definir las partculas de aerosol generadas por un
dispositivo, se suelen emplear dos trminos: la mediana del dimetro aerodinmico
de la masa (MMAD), dimetro alrededor del cual la mitad de la masa de aerosol tiene
tamao de partcula mayor y la otra mitad menor, y la desviacin estndar geom-
trica (g), que representa la dispersin de los dimetros de las partculas del aerosol.
Si g fuese igual a 1 todas las partculas seran de idntico tamao, pero esto no se
ajusta a la realidad; si g es menor o igual a 1,22 hablamos de aerosoles monodis-
persos y si es superior a 1,2 de aerosoles polidispersos. Habitualmente los aerosoles
monodispersos se utilizan en estudios de investigacin en los que se emplean gene-
radores especiales para este tipo de aerosoles. Sin embargo, hay pocos estudios sobre
el depsito de aerosoles polidispersos, que muestran un patrn de depsito ms cen-
tral que los aerosoles monodispersos con la misma MMAD.
Pero las partculas de aerosol generadas no tienen unas caractersticas estticas,
sino que su MMAD y g varan dependiendo del instrumento generador. De este mo-
do, las partculas generadas por cartuchos presurizados disminuyen de tamao por
evaporacin, mientras que las generadas por inhaladores de polvo seco aumentan de
tamao por aglomeracin de las partculas de polvo. Posteriormente, y ya en el trac-
to respiratorio, las partculas sufren tambin cambios de tamao en relacin con la
higroscopia, etc. De ah el inters de conocer el tamao de las partculas en el punto
de salida del generador y el que alcanzarn en el aparato respiratorio.
Como resulta evidente que el tamao de las partculas para la aplicacin de tratamien-
tos tpicos respiratorios debe estar comprendido entre 0,5-5 m, una caracterstica intere-
sante de los dispositivos generadores de aerosoles es el porcentaje de partculas generadas
que tienen un dimetro menor de 5 m, que denominamos masa o fraccin respirable.
Hay dos mtodos para medir el tamao de las partculas de aerosol generadas: el de
impactacin en cascada, haciendo pasar el aerosol por una serie de fases con orificios de
diferentes tamaos, y los mtodos de dispersin de luz, diseados inicialmente para el
estudio de aerosoles monodispersos pero que actualmente se pueden aplicar tambin a
aerosoles polidispersos. Los tamaos obtenidos por estas tcnicas no son equiparables4.
La eficiencia de los sistemas generadores de aerosoles en trminos de cantidad de
partculas de aerosol que se depositan en el pulmn es muy baja. De ah que no se pueda
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
extrapolar la dosis inhalada a partir de la dosis dispensada por el generador, puesto que
hay que considerar una serie de variables como la dosis que se queda en el generador,
la dosis exhalada, el depsito extrapulmonar, la absorcin sistmica, el metabolismo y la
excrecin. Estos factores complican el clculo de la relacin dosis-respuesta a la hora de
evaluar la eficacia y seguridad de los frmacos administrados por va inhalatoria.
La fraccin inhalada de un aerosol que se deposita se denomina fraccin de depsi-
to (FD) y depende del tamao de la partcula, del patrn respiratorio y de la anatoma de
las vas areas5. Esta fraccin se divide en dos partes: fraccin extrapulmonar (faringe y
vas respiratorias superiores) e intrapulmonar (vas areas y alveolos). Para medir la FD
hay dos mtodos: el del factor de atenuacin y el del balance de la masa depositada. El
primero consiste en utilizar un trazador de radiaciones gamma y medir las cuentas que
emite el pulmn con una gammacmara. Por medio de la aplicacin de un factor de con-
versin, se convierten las cuentas en mg o unidades de frmaco dispensado. Slo cuan-
do las caractersticas aerodinmicas del trazador y del aerosol son muy diferentes es nece-
sario marcar la partcula con el radioistopo. Otra manera de calcular la dosis depositada
consiste en medir tanto la dosis inhalada como la exhalada. La diferencia entre ambas es
la dosis depositada. Para realizar estas medidas se utilizan filtros y en ocasiones tambin
trazadores radiactivos. Esta tcnica se utiliza cuando se espera que el depsito extrapul-
monar sea insignificante. Se han utilizado otros mtodos para medir el depsito de un
aerosol, como la dispersin de la luz por medio de la tcnica de balance de masa, reali-
zando mediciones durante la inhalacin y la exhalacin. Tambin se pueden utilizar mto-
dos farmacocinticos como es la medida de la excrecin urinaria de los frmacos y, ms
recientemente, la medida del frmaco en esputo, que probablemente refleja ms el dep-
sito en vas respiratorias centrales que la dosis total depositada en los pulmones.
Para medir el depsito de partculas en las diferentes partes del pulmn se han utili-
zado trazadores radiactivos. Inicialmente se consideraba que el depsito alveolar resulta-
ba de restar al depsito inicial el que persiste a las 24 horas, puesto que se asume que el
aclaramiento mucociliar de las partculas depositadas en el aparato traqueobronquial se
completa en 24 horas. Sin embargo, esto no es aplicable a enfermedades crnicas de las
vas respiratorias. Las nuevas tecnologas de tomografa (la tomografa computarizada de
emisin de fotones SPECT y la tomografa de emisin de positrones PET) permiten
aumentar la precisin en la evaluacin del depsito regional.
BIBLIOGRAFA
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Holgate ST, Simonds FER, editores. Middleton's Allergy Principles and Practice. Philadel-
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5. Kim CS. Methods of calculating lung delivery and deposition of aerosol particles. Respir
Care. 2000; 45: 695-711.
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1.3 LA PEQUEA VA AREA Y LOS AEROSOLES.
EL TAMAO IMPORTA
Juan Serra Batlles
Servicio de Neumologa
Hospital General de Vic. Barcelona
Cada vez hay ms evidencias que respaldan la idea de que las vas respiratorias
pequeas y grandes desempean un papel fundamental en la fisiopatologa del asma
con respecto a la inflamacin, la remodelacin y los sntomas. La contribucin de las
vas respiratorias distales al fenotipo del asma tiene implicaciones en la administra-
cin de medicamentos inhalados en las zonas apropiadas del pulmn, as como en el
control de la respuesta al tratamiento del asma. Las evidencias acumuladas confir-
man que en el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la
inflamacin crnica se distribuye de forma irregular a lo largo de las vas respirato-
rias, incluyendo las ms pequeas, y el parnquima1,2. El conocimiento de este hecho
tiene implicaciones teraputicas, ya que la administracin de medicamentos inhala-
dos que lleguen a la pequea va area supone un aspecto fundamental para conse-
guir los objetivos del tratamiento. A este respecto debe destacarse el papel de las
alteraciones de las pequeas vas areas en la presencia de sntomas en asmticos o
en la EPOC. Se ha demostrado que la oclusin prematura de las vas respiratorias ms
pequeas es caracterstica de pacientes con asma de control difcil, quizs debido a
la inflamacin no controlada3. Los estudios basados en la exploracin por TAC4-6,
biopsias transbronquiales7-9 y muestras de autopsias10,11 han confirmado el importan-
te papel de las vas respiratorias perifricas en el asma grave o mortal.
La aplicacin de aerosoles con frmacos para la patologa respiratoria se genera-
liz durante la dcada de los sesenta gracias a su gran eficacia y escasos efectos
adversos; por este motivo en los ltimos aos las guas clnicas recomiendan esta va
como la modalidad teraputica fundamental para numerosas enfermedades respira-
torias, ya que ofrece la posibilidad de utilizar frmacos en dosis muy pequeas y
hacerlos llegar casi exclusivamente al lugar donde van a desarrollar su accin.
Se entiende por aerosol una suspensin de pequeas partculas (de 0,001 a 100 m)
lquidas o slidas en un volumen de un gas, y los aparatos para generar aerosoles de
partculas se denominan inhaladores. Con el inhalador clsico MDI (metered dose
inhaler) nicamente del 9-10% de las partculas del frmaco administrado alcanzan
el rbol bronquial. Ello se ha atribuido a dos factores: a que la velocidad de salida de
las partculas es muy alta en estos cartuchos presurizados y a que el flujo turbulento
puede favorecer el depsito en la orofaringe. La respuesta clnica al frmaco inhala-
do depende tambin de varios factores: 1) tcnica de inhalacin, 2) propelentes,
cosolventes y dimetro del orificio de salida, 3) temperatura ambiente, 4) caracters-
ticas de la va area, como el dimetro de la va, el grosor de la capa de moco y teji-
do subepitelial, y 5) propiedades mecnicas de la caja torcica.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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CONCEPTOS
Modo de inhalacin
Volumen inspirado
Grado de insuflacin pulmonar
Flujo inspiratorio
Tiempo de apnea
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
RECOMENDACIONES
Cada vez hay ms evidencias que respaldan la idea de que las vas respi-
ratorias pequeas desempean un papel fundamental en la fisiopatologa
del asma con respecto a la inflamacin, la remodelacin y los sntomas.
La medicacin en aerosol sigue siendo la de eleccin para la mayora de las
enfermedades respiratorias debido a que llega muy poca cantidad de fr-
maco al rgano diana y de forma inmediata.
El tamao de la partcula es el factor ms importante para la sedimentacin
y la difusin de los frmacos inhalados dentro del rbol bronquial.
Despus del tamao de la partcula inhalada, la mayor importancia se cen-
tra en la lentitud de la inspiracin, la coordinacin de la pulsacin o dis-
paro dentro ya de la inspiracin y la ejecucin de una apnea postinhala-
toria. Otros factores que condicionan el depsito son el volumen de aire
inhalado, la velocidad de inhalacin, las caractersticas anatmicas del pa-
ciente y el generador del aerosol.
Los nuevos sistemas de inhalacin como Modulite liberan partculas extra-
finas, lo que facilita su depsito en las vas areas pequeas, mantiene una
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CONCEPTOS
uniformidad en las dosis de cada pulsacin, lo que le confiere una alta efi-
cacia dentro de los inhaladores.
Estas formulaciones extrafinas administran el frmaco inhalado en todo el
rbol bronquial, llegando especialmente a las vas areas pequeas, y son
eficaces sobre los parmetros que miden directa o indirectamente el atra-
pamiento areo o la oclusin de las vas respiratorias.
BIBLIOGRAFA
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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1.4 LA CAPA TERRESTRE DE OZONO
Y LOS INHALADORES
Juan Serra Batlles
Servicio de Neumologa
Hospital General de Vic. Barcelona
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
cloro (Cl) liberados por los CFC ejercen un poderoso efecto deletreo sobre el ozono,
de tal manera que un solo tomo de Cl puede destruir 100.000 molculas de O3.
Adems, los CFC circulantes por la atmsfera tienen una considerable estabilidad. Se
ha calculado que su vida media oscilara entre 29 y 205 aos.
El ozono acta como un escudo protector frente a los rayos ultravioleta solares,
habindose estimado que por cada 1% de deplecin de O3 de la atmsfera se incre-
menta entre 1-3% la cantidad de rayos ultravioleta que llega a la superficie terres-
tre, lo que podra significar un incremento en la incidencia de cnceres cutneos, en
especial el melanoma, y una funesta escasez de alimentos vegetales. Por si no fuera
suficiente, los CFC, junto con el CO2, metano y otros gases procedentes de fbricas,
motores de coches y calefacciones, son responsables del denominado efecto inver-
nadero, cuyas consecuencias climticas son imprevisibles.
En la deplecin del manto protector de ozono podran estar implicados, adems
de los CFC, el tetracloruro de carbono, el metil-cloroformo y los bromuros proceden-
tes de otros usos industriales. De todas formas, tampoco hay que tener un excesivo
sentido de culpabilidad al recetar un pMDI, puesto que del aproximadamente milln
de toneladas anuales de CFC producidas en todo el mundo, a los aerosoles con fines
teraputicos les corresponden 5.000, lo que representa el 0,5%, y de stas tan slo
el 8% a los pMDI, distribuyndose el resto en aerosoles anticonceptivos, anestsicos,
analgsicos, descongestionantes nasales, dermatolgicos, etc.
Como consecuencia directa de estos hechos, en 1978 algunos pases decidieron
reducir paulatinamente la produccin de CFC (freones) para usos industriales y susti-
tuirlos por otros compuestos libres de cloro. El convenio firmado en Viena en 1985 y en
septiembre de 1987 por los representantes de 27 pases reunidos en Montreal acord
una reduccin del 50% para 1999. En junio de 1990 los firmantes del protocolo de
Montreal decidieron finalmente eliminar por completo los CFC en el ao 20002.
Estos acuerdos suponen un cambio profundo de estrategia, y, aunque ya se estn en-
sayando aerosoles de uso mdico con propelentes sin efecto sobre la capa de ozono
(FC22, FC11, FC152a), todava no ha sido evaluada su toxicidad por completo.
Por tanto, en el momento actual los mtodos alternativos para evitar el problema
de los CFC lo constituyen el sistema de inhalacin de polvo seco y la utilizacin de
hidrofluoroalcanos como propelente. En este sentido, el nuevo sistema Modulite
que laboratorios Chiesi lanz al mercado se presenta en forma de solucin con un
dispositivo HFA-pMDI, que adems permite la salida del pMDI de partculas de pe-
queo tamao a menos velocidad, con la ventaja de que se consigue mayor depsi-
to a nivel pulmonar, pues gracias a su velocidad no impacta tanto en las vas are-
as altas, llegando aproximadamente el 50% del producto inhalado a las vas areas
de mediano y pequeo calibre.
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CONCEPTOS
RECOMENDACIONES
Evitar en lo posible los inhaladores que contengan CFC y escoger los que cum-
plan con el Protocolo de Montreal 1987, como son los de polvo seco, sea en
unidosis o multidosis, o los nuevos inhaladores con hidrofluoroalcanos (HFA).
Hay que tener consciencia de que la capa de ozono es de gran importan-
cia para la vida, tal como se concibe actualmente. No obstante, los inhala-
dores que se utilizan para el tratamiento de las enfermedades respiratorias
representan una pequea parte de los CFC que se lanzan a la atmsfera y
son poco relevantes.
BIBLIOGRAFA
1. Sauret Valet J. La historia de la teraputica inhalada. Barcelona: Ancora SA; 1995. p. 122-3.
2. Burgos F. Terapia inhalada sin educacin, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol. 2002;
38: 297-9.
- 27 -
2. FRMACOS INHALADOS
2.1 VENTAJAS DE LA VA INHALATORIA PARA
LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS
2.2 FRMACOS INHALADOS
2.3 OTRAS SUSTANCIAS
2.1 VENTAJAS DE LA VA INHALATORIA
PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS
Jos Mara Olaguibel Rivera
Servicio de Alergologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Sin embargo, no todo son ventajas, pues la administracin de frmacos por esta
va tambin supone bastantes inconvenientes, entre los que destacan los siguientes3:
- 31 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
- 32 -
FRMACOS INHALADOS
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFA
1. Uchenna Agu R, Ikechukwu Ugwoke M, Armand M, Kinget R, Verbeke N. The lung as a route
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ces and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin
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5. Henning A, Hein S, Schneider M, Bur M, Lehr CM. Pulmonary Drug Delivery: Medicines for
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7. Mansour HM, Rhee YS, Wu X. Nanomedicine in pulmonary delivery. Int J Nanomedicine.
2009; 4: 299-319.
- 33 -
2.2 FRMACOS INHALADOS
Luis Miz Carro
Servicio de Neumologa
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
2.2.1.1. 2-adrenrgicos
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FRMACOS INHALADOS
- 35 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
2.2.1.2. Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos son un grupo de frmacos utilizados desde hace 25 aos para
el tratamiento de la obstruccin bronquial, sobre todo en pacientes diagnosticados de
EPOC. Reducen la hipersecrecin de moco de las vas areas, inhiben la broncocons-
triccin refleja colinrgica y atenan el tono vagal de la va area, que constituye el
principal componente reversible de esta enfermedad.
El sistema parasimptico es el principal regulador del tono bronquial. La activi-
dad del sistema parasimptico produce la contraccin del msculo liso y libera moco
dentro de las vas areas. Estas acciones estn mediadas por los receptores musca-
rnicos y nicotnicos, ambos presentes en el tejido bronquial. Hay tres tipos de
receptores muscarnicos en el rbol bronquial: M1, M2 y M3. La medicacin aeroso-
lizada anticolinrgica se dirige principalmente frente a los receptores muscarnicos,
de ah el nombre de antimuscarnicos, con el que tambin se les conoce a estos
frmacos. La estimulacin de los receptores M1 y M3 produce el efecto broncocons-
trictor. Por el contrario, la estimulacin de los receptores M2 inhibe la liberacin de
acetilcolina, protegiendo contra la broncoconstriccin. Por ello, el anticolinrgico
ideal sera el que inhibiera los receptores M1 y M3 y escasamente los M2.
- 36 -
FRMACOS INHALADOS
La atropina fue el primero de estos agentes utilizado en la clnica, pero sus efectos
indeseables (fundamentalmente cardiovasculares) y la aparicin de los primeros simpa-
ticomimticos hicieron que pronto dejara de utilizarse. Aos despus la introduccin de
modificaciones en su molcula dio origen al desarrollo de los anticolinrgicos derivados
del amonio cuaternario: el bromuro de oxitropio y el bromuro de ipratropio. Ambos
poseen propiedades farmacolgicas similares a la atropina, aunque como tienen una
absorcin sistmica muy pequea cuando se administran por va inhalada consiguen
efectos ptimos sobre el tracto respiratorio sin producir apenas secundarismos no dese-
ados. Los dos nicos anticolinrgicos comercializados en la actualidad en Europa y
Estados Unidos son el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio.
El bromuro de ipratropio posee una capacidad de fijacin a los receptores mayor
que la atropina y una accin entre un 30% y un 50% ms duradera. Se utiliza por va
inhalada y la broncodilatacin aparece aproximadamente a los 5 minutos, con un
valor mximo a 30-60 minutos, mantenindose su eficacia de 3-6 horas despus de
su inhalacin. Existe en presentaciones para nebulizacin, inhalador de dosis presu-
rizada y polvo seco. La accin est mediada por la inhibicin de los tres subtipos de
receptores M. Ms que tener un impacto sobre la historia natural de la enfermedad,
los beneficios del bromuro de ipratropio se reducen a la mejora de la funcin pulmo-
nar y de la sintomatologa en la EPOC6. Tambin se ha demostrado la efectividad del
ipratropio en las exacerbaciones asmticas, especialmente en aquellos pacientes con
una mala respuesta inicial al tratamiento con 2-adrenrgicos.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
2.2.2.1. Glucocorticoides
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FRMACOS INHALADOS
En general, a las dosis teraputicas habituales, los efectos secundarios son poco
significativos. Aun as, en algunos estudios se ha demostrado que estos medicamen-
tos tienen actividad sistmica, incluso empleados a dosis bajas. Entre los potenciales
efectos adversos cabe destacar:
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
2.2.2.2. Combinaciones
Los mecanismos que explicaran el efecto aditivo y quiz sinrgico de los bronco-
dilatadores de accin prolongada y los glucocorticoides inhalados en el asma no estn
suficientemente aclarados. Una posible explicacin es que pudieran actuar de forma
complementaria. Sin embargo, esto no explicara por qu los 2-adrenrgicos de
accin corta no tienen este mismo efecto aditivo. El empleo de la terapia combinada
en asma est justificado tericamente por los mecanismos de accin complementarios
de sus componentes ya que, por una parte, los glucocorticoides inhalados aumentan
la sntesis de receptores y contrarrestan el efecto de desensibilizacin de los mismos,
con lo que se elimina la posibilidad de que los pacientes no respondan a la adminis-
tracin de un 2 de accin inmediata y, por otra, los agonistas 2 ceban los recepto-
res de corticosteroides, con lo que, gracias a la terapia combinada, es posible conse-
guir el mismo efecto antiinflamatorio con una dosis menor de corticoide inhalado.
Las combinaciones que existen en el mercado son la de formoterol con budesni-
da, la de salmeterol con fluticasona y la de dipropionato de beclometasona (con par-
tculas extrafinas) con formoterol. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que
en el asma persistente un nmero significativo de pacientes no est controlado con
dosis bajas o moderadas de glucocorticoides inhalados. En estos pacientes debe valo-
rarse en beneficio clnico que pude suponer aumentar la dosis con el riesgo relativa-
mente mayor de causar efectos adversos. Una opcin teraputica alternativa consiste
en aadir otra medicacin de fondo para controlar el asma, como son los 2 agonistas
de accin prolongada, sin necesidad de subir las dosis de esteroides inhalados, como
se ha demostrado en varias investigaciones13. La utilizacin de esta modalidad de tra-
tamiento combinado se ha simplificado por los preparados existentes en el mercado
que contienen broncodilatadores de accin prolongada y glucocorticoides inhalados
en el mismo dispositivo, bien en forma de polvo seco o de cartucho presurizado. Los
estudios clnicos con estas combinaciones confirman que al menos son tan eficaces
como sus componentes administrados concomitantemente en dispositivos de inhala-
cin separados e incluso ms eficaces por una accin sinrgica14. Adems, estos estu-
dios corroboran la superioridad clnica de la terapia combinada respecto a la monote-
rapia con broncodilatadores de accin prolongada o glucocorticoides inhalados. Una
ventaja adicional de estos dispositivos es que evita la utilizacin de broncodilatadores
en monoterapia, no indicado en el asma persistente. Adems, al reducir el nmero de
inhalaciones necesarias mejora el cumplimiento teraputico por parte del paciente.
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FRMACOS INHALADOS
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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FRMACOS INHALADOS
tes) en los pacientes con bronquiectasias no secundarias a FQ, pero no se sabe el por-
qu de esta diferencia entre estos dos grupos tan heterogneos de pacientes. A prio-
ri no se sabe qu pacientes van a tolerar la inhalacin y cules no. En todo caso,
siempre es recomendable premedicar al paciente con un broncodilatador de accin
rpida unos minutos antes de iniciar la nebulizacin del antibitico e inhalar la pri-
mera dosis en el medio sanitario. Excepcionalmente, los antibiticos nebulizados
pueden empeorar una hemoptisis recurrente crnica, provocar una hemoptisis ame-
nazante o causar reacciones alrgicas. Aunque la toxicidad sistmica es prcticamen-
te inexistente, ya que la cantidad de frmaco que se absorbe a nivel sistmico es muy
pequea, los aminoglucsidos deberan evitarse (o controlar estrechamente la fun-
cin renal y auditiva) en pacientes con hipoacusia o insuficiencia renal.
La administracin prolongada de un antibitico puede favorecer la seleccin de
microorganismos resistentes o la aparicin de otros nuevos en el tracto respiratorio.
Esta resistencia bacteriana a los antibiticos en aerosol es tiempo-dependiente y a
menudo disminuye o desaparece meses despus de suspender el tratamiento.
Aunque quiz sea posible disminuir el riesgo de las resistencias rotando/cambiando
los antibiticos nebulizados, la seguridad y eficacia de esta estrategia no se ha estu-
diado para este tipo de terapia. Otros inconvenientes de la nebulizacin son: el
tiempo que se tarda en la preparacin, la limpieza de los aparatos y la realizacin
de las nebulizaciones (especialmente si las soluciones son viscosas, como ocurre con
los antibiticos), lo que reduce el cumplimiento por parte de los pacientes. Adems
debe tenerse en cuenta la posibilidad de la contaminacin ambiental, del paciente
y del equipo de nebulizacin.
2.2.4.1. Anfotericina B
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
2.2.4.2. Mucolticos
Entre los mucolticos destacan la DNasa y el suero salino hipertnico. Otros como el
denufusol y el Moli1901 estn todava en fase de estudio. La DNasa reduce la viscoelas-
ticidad del esputo. En varios estudios se ha demostrado que la DNasa aumenta de mane-
ra significativa el FEV1 en pacientes con FQ cuando se compara con placebo24, con
buena tolerancia. En algunos estudios tambin se ha demostrado que disminuye el
nmero de exacerbaciones y el atrapamiento areo. Su efectividad y seguridad no se ha
demostrado en pacientes con bronquiectasias no secundarias a FQ. Se recomienda el
empleo crnico de DNasa en los pacientes con FQ mayores de 6 aos de edad con el
objetivo de mejorar la funcin pulmonar y disminuir el nmero de exacerbaciones25.
De todos los mucolticos inhalados, el que probablemente haya demostrado ms
eficacia es el suero salino hipertnico (al 7%) nebulizado. El aumento de la concen-
tracin de sal en la luz bronquial hidrata el moco viscoso, mejora el aclaramiento pul-
monar y mejora la funcin pulmonar26. En un estudio aleatorizado, controlado con
placebo, en pacientes con FQ, durante 48 semanas, el FEV1 y la FVC se incrementa-
ron entre un 3,2% y 2,8% respectivamente, cuando se compar con un grupo con-
trol. Los efectos secundarios ms importantes son el broncoespasmo y la tos, efectos
que disminuyen de manera muy significativa con las preparaciones que contienen
suero salino hipertnico con cido hialurnico. Se recomienda el empleo crnico de
suero salino hipertnico en los pacientes con FQ mayores de 6 aos de edad con el
objetivo de mejorar la funcin pulmonar y disminuir el nmero de exacerbaciones25.
Aunque no hay estudios consistentes en pacientes con bronquiectasias no asociadas
a la FQ, es una terapia muy prometedora en el campo de las bronquiectasias.
2.2.4.3. Iloprost
2.2.4.4. Cromonas
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FRMACOS INHALADOS
tos los engloban dentro del grupo de agentes antiinflamatorios. A pesar de los tra-
bajos destinados a conocer el modo de accin del cromoglicato y del nedocromil
sdico, ste todava no se ha logrado definir con precisin. En general, se acepta
que las cromonas actan sobre los mastocitos, eosinfilos y terminaciones nerviosas
y los glucocorticoides lo hacen, sobre todo, sobre los eosinfilos y los linfocitos T. Los
efectos beneficiosos de las cromonas se observan en todos los parmetros clnicos
de la inflamacin asmtica: control de los sntomas, variaciones en el pico-flujo y en
la funcin pulmonar e hiperrespuesta especfica e inespecfica. A pesar de ello, su
eficacia sigue cuestionada28, pero siguen apareciendo en las guas en el primer
escaln de tratamiento del asma persistente (leve y moderada) en nios y adoles-
centes, destacando sobre todo por su perfil de seguridad, pero no como terapia pre-
ferente. Una de las indicaciones ms extendidas es en el asma inducida por ejerci-
cio. Se ha demostrado que la administracin de cromonas antes del ejercicio reduce
la gravedad y duracin del broncoespasmo inducido por este estmulo.
RECOMENDACIONES
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
BIBLIOGRAFA
1. Naline E, Zhang Y, Qian Y, Mairon N, Anderson GP, Grandordy B, et al. Relaxant effects and
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FRMACOS INHALADOS
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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2.3 OTRAS SUSTANCIAS
Jos Mara Olaguibel Rivera
Servicio de Alergologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
alveolar durante mayores periodos de tiempo5. Este tipo de molculas estn actual-
mente siendo investigadas como elementos de la arquitectura de nanopartculas.
El pulmn posee mecanismos muy eficientes para eliminar las partculas que se
depositan en su superficie, como el aclaramiento mucociliar y la fagocitosis. Mltiples
estudios han demostrado que la formulacin de pptidos y macromolculas en estas
nanopartculas atenan la accin de estos mecanismos defensivos. Otras ventajas
potenciales del uso de nanopartculas son una distribucin ms uniforme en la super-
ficie alveolar del frmaco, un incremento en su solubilidad, un efecto de liberacin
sostenida, la capacidad de conseguir el depsito de macromolculas, una reduccin
de los efectos secundarios de la medicacin y la posibilidad de una internalizacin
celular del frmaco ms eficiente5,6. Estas nanopartculas pueden ser aerosolizadas
en forma slida, mediante inhaladores presurizados (pMDI) o de polvo seco (DPI),
puesto que la nebulizacin de dispersiones coloidales presenta muchos problemas de
aglomeracin particular e inestabilidad. Actualmente disponemos de datos clnicos de
mltiples frmacos conjugados a nanopartculas como glucocorticoides, vasodilatado-
res, antibiticos, hormonas, quimioterpicos o inmunomoduladores7. Paralelamente
tambin se estn reformulando nanopartculas adecuadas a grandes macromolculas
para terapia gnica, como se comentar posteriormente.
Los tipos de nanopartculas ms frecuentemente estudiadas son:
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FRMACOS INHALADOS
clulas epiteliales del bronquio, las cuales posiblemente inducen una activacin
cruzada de las clulas presentadoras de antgeno y la activacin directa de clu-
las dendrticas. No obstante, son necesarios ms estudios de seguridad debido a la
toxicidad alveolar que en general presentan los lpidos inhalados.
Dendrmeros: son polmeros multicapas con estructura arborescente. Se han utili-
zados dendrmeros de poliamido amina para encapsular heparinas de bajo peso
molecular para la prevencin de la trombosis venosa profunda, con resultados pro-
metedores y escasa toxicidad en diversos modelos. Estos dendrmeros parecen fijar
bien los frmacos con molculas activas aninicas, mediante interacciones elec-
trostticas, e incrementar la absorcin del frmaco mediante la neutralizacin de
su carga. No obstante, la mayor parte de la investigacin en dendrmeros se ha
centrado en su posible papel como vectores no virales para terapia gnica7.
Un importante problema con el uso de aerosoles es que pueden requerirse muy
altas concentraciones en zonas muy localizadas para que la terapia sea efecti-
va. Para ello, se han utilizado soluciones como la microaerosolizacin focal va
broncoscpica mediante microcatteres, como el Aeroprobe, que si bien no est
autorizado para uso humano, se ha utilizado con xito para depositar material
gentico en el alvolo de conejos8. Por otra parte, recientemente se ha propues-
to el uso de nanopartculas superparamagnticas de xido de hierro (SPION)9.
En ausencia de un campo magntico, estas nanopartculas se depositan por
igual en ambos campos pulmonares, pero si se sita un campo magntico sobre
uno de los pulmones se induce un incremento muy notable del depsito del
aerosol en ese lado comparativamente sobre el otro. La seguridad de estas
nanopartculas es posiblemente buena, pues se utilizan rutinariamente por va
sistmica como contrastes paramagnticos en la resonancia. No obstante, el
problema es la enorme prdida del flujo magntico que se produce con la dis-
tancia, de forma que tan solo 5 mm pueden reducir en ms del 90% el flujo
magntico, siendo imposible hoy por hoy su aplicacin en humanos hasta que
se desarrollen campos magnticos de alta intensidad3.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
rgano diana y los efectos adversos podran ser menores que la administracin
parenteral. No obstante, para que sea efectiva se deben encontrar soluciones que eli-
minen las distintas barreras a la expresin gnica, tanto extracelulares, como son las
de la inmunidad innata (macrfagos, capa mucosa, surfactante), como intracelulares,
la internalizacin, la liberacin de los endosomas, la captacin por el ncleo celular
y finalmente la transcripcin10. Se ha demostrado fehacientemente que la aerosoliza-
cin de material gnico ADN desnudo es un mtodo completamente ineficiente debi-
do a estas barreras. Por ello se han empleado distintos vectores transportadores, ini-
cialmente vectores virales, como los lentivirus o adenovirus. La administracin
repetida de adenovirus parece ser bien tolerada. Sin embargo, la mayora de los
receptores (integrinas) que utilizan este tipo de virus se encuentran en las zonas
basolaterales de las clulas epiteliales, siendo mucho menos accesibles que las zonas
apicales. Posteriormente se han empezado a ensayar muchas de las nanopartculas
descritas anteriormente, tanto lipdicas como liposomas, como las compuestas por
polmeros sintticos, como el polietilenglicol, que si bien no estn completamente
libres de toxicidad, son mucho menos inmungenas que los virus6,7.
La enfermedad gentica en la que la terapia gnica aerosolizada ha sido ms
estudiada es la fibrosis qustica (FQ). El descubrimiento hace ya 20 aos de la muta-
cin en el gen regulador CFTR inici una revolucin en el conocimiento de la patofi-
siologa de la enfermedad. La protena CFTR reside en la membrana apical de las
clulas epiteliales y es de importancia capital en la regulacin del lquido en la super-
ficie de las vas respiratorias. Diversos ensayos clnicos han establecido la seguridad
y los principios de la terapia10. En general, los primeros ensayos con vectores no vira-
les se realizaron con liposomas catinicos que, si bien eran seguros, se mostraron con
una eficiencia de transferencia escasa o indetectable. Posteriormente, se han ensa-
yado con nanopartculas polietilenglicadas con mejores resultados. Otra aproximacin
ha sido la formulacin de las denominados nanocomplejos dirigidos a receptores
(RTN), una idea que consiste en el desarrollo de estructuras que imiten los vectores
virales, mientras que mantiene la seguridad de los sistemas sintticos11. Estos nano-
complejos RTN estn compuestos de una estructura que liga las molculas teraputi-
cas de ADN y otras que se acoplan al receptor especfico. En concreto, se dispone ya
de nanocomplejos RTN optimizados para la transinfeccin de clulas epiteliales
humanas, utilizando como ligando el receptor de ICAM-1, el mismo que utilizan los
rinovirus. Estudios inmunohistoqumicos han confirmado que la transinfeccin con
estos vectores es mucho ms intensa en las clulas epiteliales, mientras que median-
te el uso de liposomas se localiza fundamentalmente en los macrfagos alveolares.
La nueva estructura formada por el material gentico y su vector tiene un compor-
tamiento especfico frente a todas las barreras, tanto extra como intracelulares. En
particular, se conoce todava mal la fisiologa ntima de los procesos de transporte
intracelular tras la captacin celular por endocitosis del complejo, lo que impide el
diseo ms especfico de nanopartculas transportadoras ms eficientes. Por otra
parte, la terapia gnica es especialmente complicada en el seno de una enfermedad
avanzada en pacientes adultos, cuyos pulmones son una pltora de mediadores infla-
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FRMACOS INHALADOS
matorios y el epitelio est recubierto por una capa mucosa virtualmente impenetra-
ble. Por tanto, la terapia gnica se debera comenzar en estadios precoces de la
enfermedad, antes del desarrollo de estos procesos, de una forma repetitiva y regu-
lar, de manera que controlara el desarrollo del proceso degenerativo pulmonar y los
pacientes obtuvieran beneficio en supervivencia y en calidad de vida. Esta estrate-
gia conlleva un diseo cuidadoso de vectores de transferencia de genes de mxima
eficiencia, con mnima toxicidad e inmunogenicidad, junto con una metodologa efi-
ciente y conveniente de nebulizacin.
Otro campo con futuro prometedor en terapia gnica nebulizada es el cncer pulmo-
nar. Ya se ha ensayado en animales vectores lisosomales catinicos y polimricos, con
buenos resultados de transferencia. Las primeras experiencias en humanos se han rea-
lizado con vectores virales que expresan el gen supresor de tumores p53 e inyeccin
directa en la masa tumoral, con buenos resultados sinrgicos a la quimio o radioterapia
y con aerosolizacin con liposomas como vector. Otros plsmidos utilizados han sido el
Aktl proteincinasa B-siARN, vehiculizado en nanopartculas polimricas sintticas, y
oligonucletidos metil-ARN contrasentido tambin con nanopartculas de polmeros sin-
tticos. En el campo de la hipertensin pulmonar se han ensayado el gen del factor de
crecimiento endotelial (VEGF) conjugado a liposomas y los oligodeoxinucletidos
seuelo de factor nuclear KB, tambin en nanopartculas de sntesis.
Hay tambin inters en el campo de las vacunaciones, especialmente frente a la
tuberculosis. En este caso se han ensayado plsmidos codificadores del antgeno 85B
(conjugados a emulsiones submicrnicas).
Desgraciadamente, otros procesos como el dficit de alfa antitripsina o el propio
asma bronquial distan mucho todava de poder ser tratados de esta forma7.
BIBLIOGRAFA
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rapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol. 2003; 56: 588-99.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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3. INHALADORES.
TIPOS Y CARACTERSTICAS
3.1 EL INHALADOR IDEAL
3.2 INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO
3.3 ESPACIADORES Y CMARAS DE INHALACIN
3.4 INHALADORES DE POLVO SECO
3.5 NEBULIZADORES
3.6 DISPOSITIVOS PARA EQUIPOS DE VENTILACIN
MECNICA
3.7 INHALADORES PARA EL LACTANTE Y EL NIO
3.8 FUTUROS DISPOSITIVOS
3.1 EL INHALADOR IDEAL
Jordi Giner Donaire
Enfermera del Servicio de Neumologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
En los ltimos aos, diferentes revisiones1-6 han intentado definir cmo podra ser
el inhalador ideal. La conclusin de todas ellas es la misma, el inhalador ideal no
existe y son necesarios nuevos esfuerzos para poder llegar a conseguirlo. A pesar de
estos esfuerzos, aplicados a los nuevos dispositivos y a las modificaciones realizadas
en los existentes, parece poco probable conseguir un inhalador con el calificativo de
ideal. Distintos motivos hacen que esta propuesta sea muy difcil de conseguir,
entre otros el hecho de que para alcanzar el ideal sea preciso aunar aspectos tan
dispares como que debera ser adecuado para adultos, nios y personas con deficien-
cias de manipulacin o cognitivas, debera tambin ser til en las diferentes situacio-
nes clnicas en que los pacientes se pueden encontrar y debera satisfacer las prefe-
rencias de los pacientes7-9, que son muy dispares.
En la literatura hay diferentes propuestas hacia el inhalador ideal1-6,10-11, diver-
gentes en algunos casos9-11. Por ello una forma distinta de construirlo podra ser reu-
nir, en una propuesta, las caractersticas que algunos autores definen11, las preferen-
cias de los pacientes9 y las posibles soluciones a los errores ms comunes que los
pacientes realizan en la maniobra de inhalacin12-15.
Las caractersticas propuestas que debera cumplir el inhalador ideal deberan
ser, por orden de importancia, las siguientes:
Fcil de utilizar durante una exacerbacin. Dado que la exacerbacin, tanto del
asma como de la EPOC, es un momento crtico para el paciente, esta caracters-
tica parece la ms evidente. Por ello el inhalador no debera ofrecer ningn pro-
blema para su utilizacin en estas circunstancias.
Alta produccin de aerosol por unidad de tiempo. Lo que facilitara, durante la
maniobra de inspiracin en cualquier circunstancia la correcta inhalacin del
aerosol por parte del paciente.
Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operacin. Que el aero-
sol generado no dependa de la carga correcta de la dosis, de la maniobra inspi-
ratoria del paciente ni de la posicin del dispositivo.
Fcil de utilizar y aprender su uso. Esta caracterstica, a pesar de no ser la de
mayor importancia para profesionales y pacientes, debera estar entre las princi-
pales e idealmente sera conveniente que se pudiera utilizar con una sola mano.
Ligero, pequeo, silencioso y discreto. Caractersticas que pueden facilitar la
adherencia al tratamiento, incluso en pblico.
Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalacin se realiz correcta-
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
BIBLIOGRAFA
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15. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, Voshaar T, Corbetta L, Broeders M, et al. Effect of incorrect
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2008; 102(4): 593-604. Epub 2007 Dec 20.
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3.2 INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO
Eduardo Calvo Corbella
Atencin Primaria
Centro de Salud Universitario Pozuelo Emisora. Madrid
Los inhaladores de cartucho presurizado (pMDI)* estn formados por tres elemen-
tos: cartucho presurizado, vlvula dosificadora y envase externo (figura 3.2.1). El car-
tucho es una bombona de unos 10 ml que contiene una suspensin o una solucin
de partculas del frmaco en un lquido (propelente). El propelente pasa a fase gase-
osa al exponerse al aire ambiente tras la salida a presin del cartucho. As, impulsa
las partculas del frmaco, que sern transportadas a los pulmones en la corriente
area que produce el paciente al inspirar1.
El primer pMDI fue el Medihaler, en 1956. Posteriormente aparecieron los pMDI
activados por la inspiracin, en 1971 (Easy breath) y 1989 (Autohaler). En 2008 se
comercializ en Espaa el sistema Modulite con partcula extrafina.
La principal caracterstica del pMDI es que, debido al mecanismo de funcin valvu-
lar, suministra dosis fijas del frmaco, aunque genera partculas con diferentes tamaos
cuya mediana del dimetro aerodinmico de la masa (MMAD) oscila entre 1 y 4 micras.
El sistema pMDI Evohaler incorpora un contador de dosis.
*pMDI: pressurized metered dose inhaler (metered dose inhaler: inhalador de dosis fija).
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Sistema Jet
Budesnida
pMDI activados por la inspiracin: tienen una estructura similar al pMDI clsico,
pero con un mecanismo valvular diferente. La vlvula se activa con la inspira-
cin del paciente por lo que no precisan coordinar la pulsacin del cartucho con
la inspiracin. El pMDI se precarga levantando una pestaa (Autohaler) o qui-
tando la tapa del inhalador (Easybreath) (figuras 3.2.2 y 3.2.3).
pMDI de partculas extrafinas: en Espaa slo est comercializado el sistema Modu-
lite con la combinacin beclometasona-formoterol. Es una solucin de partculas de
una MMAD en torno a 1,4 micras en un propelente HFA. Emite una nube de aerosol
con una velocidad de emisin lenta que facilita la coordinacin, disminuye el impacto
orofarngeo y aumenta el depsito pulmonar.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
A B
Figura 3.2.2. A. pMDI activado por la inspiracin (Autohaler). B. pMDI activado por la inspiracin (Autohaler).
Imagen radiogrfica del dispositivo antes (izq.) y despus (dcha.) de la activacin. Fotocomposicin realizada por
el autor del texto, con la colaboracin de Lorenzo Aranda.
A B
Figura 3.2.3. A. pMDI activado por la inspiracin (Easybreath). B. pMDI activado por la inspiracin (Easybreath).
Imagen radiogrfica del dispositivo antes (izq.) y despus (dcha.) de la activacin. Fotocomposicin realizada por el
autor del texto, con la colaboracin de Lorenzo Aranda.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Figura 3.2.4. Dispositivo pMDI tipo Syncroner. Foto- Figura 3.2.5. Dispositivo pMDI tipo Ribujet. Fotocom-
composicin realizada por el autor del texto. posicin realizada por el autor del texto.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
- 65 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Nios de 5 a 12 aos: el uso de pMDI con cmara espaciadora es tan eficaz como
cualquier otro DPI tanto con broncodilatadores como con glucocorticoides inhalados.
Adultos: el uso de pMDI con o sin cmara espaciadora es tan eficaz como cual-
quier otro dispositivo de inhalacin.
*La biodisponibilidad depende de: 1) el impacto orofarngeo del sistema de inhalacin, 2) la limpieza de boca
tras la inhalacin, 3) el metabolismo de 1 paso heptico del frmaco, 4) la liposolubilidad del frmaco, 5)
existencia de enfermedades intestinales.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Figura 3.2.6. Inspiracin con pMDI clsico y Syncroner. Fotocomposicin realizada por el autor del texto.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Figura 3.2.7. Algoritmo de toma de decisiones segn el estado clnico del paciente. Elaborado a partir de
ADMIT6. Este algoritmo puede ayudar a tomar decisiones. Utiliza como estrategia principal el flujo inspiratorio
del paciente y la coordinacin al usar el sistema.
Puede el mismo dispositivo ser utilizado para todos los frmacos que puedo o
pudiera utilizar? Facilita el cumplimiento. Para ello conviene tener clara la estra-
tegia teraputica. As, empezaremos muchas veces con broncodilatadores de
accin corta, continuaremos con glucocorticoides y acabaremos aadiendo bron-
codilatadores de accin prolongada. En ocasiones podemos combinar dos frma-
cos en un solo dispositivo. Se acepta que favorece el cumplimiento teraputico.
Cul es la preferencia del paciente? El paciente se involucra ms en su trata-
miento si participa en la eleccin del dispositivo.
Puede el paciente realizar correctamente la maniobra inhalatoria utilizando
adecuadamente el dispositivo? Siempre ser til emplear placebos para conocer
el uso, la aceptacin y el aprendizaje del sistema.
El sistema T zone (figura 3.2.8) permite, mediante emisin de sonido, conocer
cundo es adecuado el flujo inspiratorio del paciente.
El Check inhaler de Sibel Med (figura 3.2.9) permite conocer si el paciente
puede utilizar determinados flujos inspiratorios. Otros sistemas electrnicos
(figura 3.2.10) estn validados frente al uso de gammagrafa. Sin embargo, es
ms sencillo utilizar listados de comprobacin de la tcnica inhalatoria.
Cules son ms convenientes y portables para cada situacin? Se debe decidir
consensuadamente con el paciente. Hay situaciones, como en la artritis reuma-
toide, en las que pueden usarse ayudas como Haleraid para realizar la palanca
pulgar-ndice (figura 3.2.11).
Con qu sistemas est ms familiarizado el mdico o la enfermera que ensea?
Se ensea mejor aquello que ya conocemos. Mdicos y enfermeras debemos
conocer adecuadamente la tcnica y el uso correcto de los pMDI. Adems, es
recomendable disponer de dispositivos de pMDI con placebo para la enseanza
de la tcnica inhalatoria.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Figura 3.2.9. Check inhaler de Sibel Med. Fotocomposicin realizada por el autor del texto.
Figura 3.2.10. Sistemas de monitorizacin de la tcnica Figura 3.2.11. Sistema Haleraid. Fotocomposicin
inhalatoria con pMDI. Fotocomposicin realizada por el realizada por el autor del texto.
autor del texto.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFA
1. lvarez Sala JL, Molina Paris J, editores. Inhalair. Programa de formacin y tratamiento
inhalado de enfermedades respiratorias. Madrid: Luzn 5; 2002. Disponible en: www.
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working group. The ADMIT series-Issues in inhalation therapy .2) Improving technique and
clinical effectiveness. Primary Care Respiratory Journal. 2009; 18: 76-82.
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3.3 ESPACIADORES Y CMARAS DE INHALACIN
Juan Enrique Cimas Hernando1, Eduardo Calvo Corbella2
Atencin Primaria
1Centro de Salud de Contrueces. Gijn
2Centro de Salud Universitario Pozuelo Emisora. Madrid
VENTAJAS INCONVENIENTES
No requiere coordinacin entre el disparo Son poco manejables y transportables
y la inhalacin por su gran tamao
Menores efectos secundarios locales Existen incompatibilidades entre los orificios
Menor depsito orofarngeo del frmaco de sus receptculos para el pMDI y los distintos
Anulan el efecto fro-fren modelos de pMDI del mercado
Aumentan el depsito pulmonar Disminuye la percepcin de la inhalacin
Necesitan flujos bajos inspiratorios Algunas no estn financiadas
Pueden usarse en crisis Problemas con carga electrosttica de las
Pueden usarse con mascarilla partculas
Pueden usarse en personas con problemas
de coordinacin, ancianos y nios pequeos
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
3.3.2 ESPACIADORES
Son dispositivos de mayor tamao (entre 140 y 800 ml) que poseen una vlvula unidi-
reccional en su boquilla, lo que permite la inspiracin del aire de la cmara por el pacien-
te pero no la espiracin dentro de la cmara. Pueden ser cilndricas o, con ms frecuencia,
tener forma cnica u ovalada (figura 3.3.3). Las ms efectivas son las de mayor tamao4.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Figura 3.3.3.
En general, son mucho ms efectivas que los espaciadores simples1,3,4, ya que consi-
guen un mayor depsito pulmonar y reducen ms la impactacin orofarngea. Se ha com-
probado que la distancia idnea entre la boca y el pMDI ha de ser de entre 18 y 28 cm
para conseguir una distribucin ptima de las partculas (dimetro entre 0,5 y 5 micras)3.
El volumen de las distintas cmaras puede ser muy diferente, atendiendo a cues-
tiones como su transportabilidad o si son destinadas a nios o a adultos3. Las cma-
ras para adultos y nios mayores suelen tener alrededor de 750 ml, mientras que las
de lactantes y nios pequeos oscilan entre 150 y 350 ml; adems, estas ltimas sue-
len llevar acoplada una mascarilla facial para que la inhalacin sea ms sencilla.
Tambin suelen llevar vlvulas que funcionan a flujos bajos, lo que las hace adecua-
das no slo para nios pequeos, sino tambin para ancianos o personas que no sean
capaces de generar flujos de una mnima intensidad.
Algunas cmaras de adultos tienen tambin la posibilidad de acoplar una mascari-
lla, lo que permite utilizarlas en pacientes poco colaboradores, como personas con de-
mencia o pacientes con dificultades para inhalar por la boca, como en la parlisis facial.
Las cmaras de inhalacin han demostrado ser al menos tan eficaces como los
nebulizadores en el tratamiento de las crisis de asma1,5, por lo que deben preferirse las
cmaras, ya que son ms baratas y permiten administrar ms dosis en menos tiempo1.
Las cmaras de inhalacin pueden ser usadas en pacientes con ventilacin mec-
nica2 colocando la cmara en la parte distal del circuito inspiratorio.
Uno de los objetivos de la cmara es separar el gas propelente del frmaco para per-
mitir, en la medida de lo posible, que slo ste alcance el rbol bronquial2,3. De esta forma
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
tambin se evita el desagradable efecto del gas en la garganta (el llamado efecto fro-
fren), que hace que algunos pacientes interrumpan prematuramente la inhalacin1,3.
Esto se consigue, en primer lugar, con el enlentecimiento de la velocidad del
aerosol. Este trnsito ms lento facilita la evaporacin del gas propelente, quedando
as una mayor cantidad de frmaco con partculas ms pequeas.
Adems, las partculas ms grandes se depositan en las paredes de la cmara por
un doble mecanismo: impactacin inicial al salir el disparo y por el propio efecto de
la gravedad. Por otra parte, si la cmara es de plstico existe una carga electrostti-
ca que atrae las partculas de menor tamao (menores de 1 micra). Todas estas cir-
cunstancias hacen que las partculas que quedan en suspensin en la cmara tengan
el tamao adecuado para llegar a los bronquiolos terminales, entre 1 y 5 micras, y
que tanto el gas como las partculas ms grandes, que de otra forma se depositaran
en orofaringe, queden en las paredes de la cmara.
Debe tenerse en cuenta que la carga electrosttica de las cmaras de plstico, espe-
cialmente si son nuevas, puede ser bastante intensa, lo que acarrea que no slo las par-
tculas ms pequeas se vean atradas, sino tambin las de 1-5 micras. Para evitarlo se
recomienda tratar de disminuir la carga electrosttica de la cmara, bien mediante lava-
do previo con jabn suave (y secado a temperatura ambiente, sin frotar con pao) o bien
disparando el pMDI varias veces dentro de la cmara antes de iniciar su uso1,3,6.
Otro de los objetivos de las cmaras de inhalacin, no menos importante, es faci-
litar la coordinacin entre la pulsacin del cartucho y la inhalacin del aerosol. En los
pacientes con problemas de coordinacin entre el disparo y la inhalacin la cmara
permite el retraso entre el disparo y la inhalacin, mejorando as el depsito pulmo-
nar del frmaco2.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Podemos clasificar las cmaras en varios tipos: con mascarilla /sin mascarilla,
financiadas/no financiadas y de uso universal/exclusivo de marcas (figuras 3.3.4 y
3.3.5, tabla 3.3.3)9.
Con mascarilla:
Infantil: Aerochamber, Aeroscopic, Babyhaler Optichamber, Procham-
ber y Nebuchamber.
Adultos: Aerochamber y Aeroscopic.
Sin mascarilla: Aerochamber, Aeroscopic, Dynahaler, Fisonair, Aerotrach plus,
Optichamber, Prochamber, Inhalventus, Nebuhaler, Ribujet y Volumatic.
Figura 3.3.4.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Figura 3.3.5.
Uno de los principales problemas con las cmaras es la existencia de muchas mar-
cas, no todas financiadas por la seguridad social, con adaptabilidad no siempre uni-
versal para todos los dispositivos. En la tabla 3.3.3 se recogen las principales dife-
rencias entre las cmaras comercializadas en el mercado espaol.
Las cmaras deberan ser de uso individual, por lo que para su higiene bastara la
limpieza manual con agua y detergente suave (sin frotar) con lavado mensual o sema-
nal, segn el uso de la cmara, espordico o intensivo. En los centros de salud y hos-
pitales las cmaras se utilizan en Urgencias o para realizar la prueba broncodilatadora
de la espirometra, por lo que para una mayor higiene se puede sumergir la cmara en
agua fra y detergente enzimtico, como Darodor o Instrunet. Despus, para realizar
la desinfeccin, utilizar, por ejemplo cido paractico (Pera safe) o N-duopropenida
(New Gear) al 0,44%. Al final, aclarar, secar al aire, montar la cmara y guardarla.
En ocasiones se reutiliza la cmara entre un paciente y otro utilizando una boquilla
desechable. Esto puede ser aceptable si esta boquilla es de tipo unidireccional; en caso
contrario, el paciente puede contaminar la cmara al espirar sobre el sistema. En algu-
nos centros se entrega la cmara al paciente gratuitamente, tras el alta de Urgencias.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
B: bidireccional; U: unidireccional.
Volumatic, exclusivo de salbutamol, formoterol, salmeterol, beclometasona, fluticasona, beclometasona+for-
moterol, fluticasona+salmeterol.
Babyhaler: similar a Volumatic, aunque utiliza slo frmacos aceptados en lactantes.
Nebuchamber, Nebuhaler, Inhalventus: exclusivo de budesnida.
Modificado de: Calvo Corbella E, Terol Conthe I. Uso de inhaladores en el domicilio. Jano 2009; 1755:15-18.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
RECOMENDACIONES
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
BIBLIOGRAFA
1. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Tratamiento inhalatorio en la crisis asmtica severa. Rev Med Uru-
guay. 2003; 19: 14-26.
2. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernndez C, Macin V, Martnez I et al. Normativa para la
utilizacin de frmacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 34-43.
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utilidad, indicaciones y aplicaciones. En: Inalair. Programa de formacin en tratamiento
inhalado. Madrid: Luzn 5; 2002. p. 32-7. Disponible en: www. Faes.es
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4. Barry PW, O'Callaghan C. Inhalational drug delivery from seven different spacer devices.
Thorax. 1996; 51: 835-40.
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10. Sah SA, Berlinski AB, Rubin BK. Force dependent static dead space of face mask used with
holding chambers. Respir Care. 2006; 51: 123-5.
- 80 -
3.4 INHALADORES DE POLVO SECO
Juan Enrique Cimas Hernando
Atencin Primaria
Centro de Salud de Contrueces. Gijn
- 81 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
quiera de sus formas: hay medicamentos comercializados en polvo seco que no tienen
pMDI y medicamentos que se venden en pMDI que no tienen versin en polvo seco.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
VENTAJAS INCONVENIENTES
Eficacia clnica igual o superior a los pMDI Necesitan flujos inspiratorios relativamente altos
convencionales Producen un alto impacto orofarngeo
No hay problema de coordinacin Algunos no permiten percibir la inhalacin
disparo-inhalacin Se apelmaza si se humedece
No utiliza gases propelentes contaminantes Son ms caros que los pMDI
Tienen un indicador de dosis restantes
Son de fcil manejo
El frmaco se dispensa en cpsulas (figura 3.4.1). Para usarlas, cada cpsula debe
introducirse en el dispositivo al ir a inhalar la dosis; al accionar el sistema, la cpsu-
la es perforada por unas agujas y, una vez vaciada por la inhalacin, debe ser retira-
da y desechada.
Generalmente requieren ms flujo que los sistemas multidosis, ya que hay que
lograr extraer el polvo de la cpsula y posteriormente lograr que llegue a los bron-
quiolos terminales6.
Actualmente en Espaa hay cuatro sistemas de polvo seco unidosis comercializados:
Inhalador Frenal.
Aerolizer.
Inhalator Ingelheim.
Handihaler.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Figura 3.4.1. Cpsula de polvo seco usada. Obsr- Figura 3.4.2. Inhalador Frenal. En el recuadro pequeo
vese en un extremo el orificio producido al perforar- puede verse el mismo inhalador abierto, preparado para
la la aguja del dispositivo. poner la cpsula.
Se trata del sistema de polvo seco ms antiguo de los comercializados en nuestro pas.
Consta de un dispositivo tipo chimenea que se desmonta para introducir la cp-
sula y luego se vuelve a cerrar (figura 3.4.2). Con los dedos se presiona la base para
agujerear la cpsula y posteriormente se inhala. Hay que volverlo a abrir para tirar
la cpsula vaca.
3.4.3.2 Aerolizer
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Figura 3.4.3. Aerolizer. En el recuadro pequeo puede Figura 3.4.4. Dispositivo Inhalator Ingelheim.
verse abierto.
Consta simplemente de una pieza rectangular con una pieza mvil en su parte
superior (la boquilla) (figura 3.4.4). sta se abre con una bisagra hacia un lado, dejan-
do a la vista el hueco para introducir la cpsula. Una vez introducida y cerrado el dis-
positivo, la cpsula se perfora oprimiendo la tecla que hay en un lateral. Una vez se
ha realizado la inhalacin, se abre de nuevo para tirar la cpsula.
3.4.3.4 Handihaler
Se trata de una versin ms moderna y mejorada del anterior. Se vende con cp-
sulas de tiotropio.
Tiene forma ovoide y se abre lateralmente mediante una bisagra (figura 3.4.5).
Para utilizarlo hay que abrir primero la tapa, dejando al descubierto la boquilla. A su
vez sta debe ser abierta, lo que deja al descubierto el hueco para la cpsula. Una
vez introducida la cpsula, se cierra la boquilla (la tapa no) y se aprieta la tecla que
- 85 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
3.4.4.1.1 Turbuhaler
Figura 3.4.6. Vista de detalle de la Figura 3.4.7. A la izquierda dispositivo Turbuhaler clsico. Se ve la ventana
boquilla del Turbuhaler. Obsrvese transparente de control de dosis restantes. A la derecha, Turbuhaler M3;
la forma de hlice de su apertura. por debajo del reborde de la boquilla lleva un contador de dosis numrico.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Para cargar cada dosis, como hemos sealado, debemos mantener el inhalador en
vertical (como si fuera un cohete) y luego se debe girar la rosca de la base, prime-
ro hacia la derecha (o en sentido contrario a las agujas del reloj) hasta el tope y luego
hacia la izquierda (o en sentido de las agujas del reloj) hasta que suene un click. En
ese momento el dispositivo estar preparado para la inhalacin.
Hay que mantenerlo vertical porque la dosis se deposita en su receptculo por
gravedad. El primer giro de la rosca hace que caiga la dosis en los alojamientos pre-
parados para recibirlo y el giro contrario pasa un enrasador para dejar slo la canti-
dad justa de polvo.
Para inhalar se debe sujetar el inhalador de tal manera que no se tapen los orifi-
cios y canales de entrada de aire. Despus de colocar la boquilla en la boca se hace
una inspiracin enrgica.
Junto a la base de la boquilla, en un lateral, hay una pequea ventana transpa-
rente de plstico que deja ver una rueda, normalmente de color blanco. Cuando esta
rueda aparece de color rojo por la parte inferior de la ventana quedan 20 dosis, y
cuando la marca roja llega al borde superior de la ventana quedaran slo 8 dosis. En
general, se debe advertir al paciente que cuando vea la rueda de color rojo debe cam-
biar el dispositivo por uno nuevo.
En la versin ms moderna, denominada M3, en vez de la ventana transparente
aparece un contador de dosis restantes, que cuenta de 20 en 20. Las ltimas apare-
cen sobre fondo rojo.
Una vez realizada la inhalacin, se debe colocar la tapa y enroscarla bien, para
evitar que entre humedad. Precisamente para evitar la humedad el dispositivo lleva
un desecante de silicagel dentro de la rosca de la base. Al agitar el inhalador, este
desecante suena (como si fuese una pequea maraca). Hay que advertir al paciente
de que eso que suena no es el polvo seco, sino un desecante, ya que en ocasiones
pueden creer que no se acaba el inhalador hasta que no deje de sonar.
Debe evitarse en todo momento mojar el dispositivo, soplar dentro de l o expo-
nerlo a fuentes de humedad o vapor de agua.
El Turbuhaler est comercializado con terbutalina (azul), formoterol (azul turque-
sa o verde), budesnida (marrn) y combinacin budesnida-formoterol (rojo). Esta
ltima se presenta en una versin ms avanzada de Turbuhaler, el M3.
El dispositivo que lleva budesnida sola y el que lleva terbutalina no llevan ningn
aditivo, lo que hace que las partculas sean muy pequeas, pero tambin que el polvo
no tenga ningn sabor, por lo que el paciente no percibe nada. Este hecho puede lle-
var a confusiones al enfermo, que puede tratar de repetir la maniobra pensando que
no ha tomado nada, por lo que se le debe advertir siempre que no tiene sabor.
El resto de presentaciones llevan una pequea cantidad de lactosa, aunque al ser
tan escasa puede que tampoco se perciba el sabor.
Existe una escala de comprobacin validada para comprobar el correcto uso del
Turbuhaler por parte de los pacientes7 (tabla 3.4.3).
- 87 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Carga la dosis girando la rosca en sentido contrario a las agujas del reloj, hasta
S NO
el tope, y luego en sentido contrario hasta or el click
Correcto (todo s)
Incorrecto (algn no)
3.4.4.1.2 Novolizer
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Para usarlo, tras quitar la tapa de la boquilla hay que apretar la tecla grande de
color hasta el fondo (cuidado porque tiene un resalte a mitad de recorrido que puede
hacernos pensar que se ha cargado la dosis cuando no es as). En ese momento la
ventana de color que se encuentra en la parte anterior del dispositivo cambiar del
color rojo al color verde, lo que significa que est preparado para la inhalacin.
Al inhalar el paciente se percibe que la maniobra ha sido correcta por un triple me-
canismo: se oye un clack, luego un silbido y la ventana de color vuelve a cambiar al
color rojo. El dispositivo slo se activa cuando el flujo inspiratorio es mayor de 35 l/min.
El silbido est producido por un dispositivo circular cercano a la boquilla que ace-
lera el flujo creando una turbulencia antes de salir por aquella.
Cada cartucho lleva un contador de dosis restantes que es visible en el frontal del
dispositivo, justo encima de la ventana de color.
Al igual que con otros dispositivos de polvo seco multidosis, debe evitarse la hu-
medad.
En Espaa, Novolizer est disponible con salbutamol, budesnida y formoterol. Co-
mo excipiente llevan lactosa.
3.4.4.1.3 Easyhaler
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Es fcil de usar y recuerda en todo momento a las maniobras que hay que hacer
con un pMDI, lo que puede facilitar la transicin a polvo seco de los pacientes que
usaban cartucho presurizado. De hecho, en un trabajo de hace unos aos fue el dis-
positivo preferido por los pacientes entre los de polvo seco8.
En uno de los laterales tiene una pequea ventana que indica el nmero de dosis
restantes; cuando quedan 20 dosis los nmeros aparecen en rojo.
Actualmente en Espaa slo se comercializa con budesnida. Como excipiente lle-
va lactosa.
3.4.4.2.1 Accuhaler
Figura 3.4.10. Dispositivos Accuhaler, el de arriba Figura 3.4.11. Accuhaler abierto para ver su funciona-
cerrado y los otros dos abiertos. En el recuadro se ve miento. En el recuadro inferior se ve cmo el alvolo
un detalle del contador de dosis. abierto queda justo delante de la boquilla. En el recua-
dro superior se aprecia la forma de abrirse el blster
para dejar el alvolo preparado.
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
El dispositivo trae 60 dosis. En el lateral hay una pequea ventana que indica en
todo momento el nmero de dosis restantes; las cinco ltimas figuran sobre fondo rojo.
En Espaa se comercializa con fluticasona (anaranjado), salmeterol (verde) y la
combinacin salmeterol/fluticasona (morado). Llevan lactosa como excipiente.
3.4.4.2.2 Diskhaler
Este inhalador, precursor del Accuhaler, haba sido retirado del mercado, pero el
laboratorio fabricante decidi utilizarlo de nuevo para la dispensacin del antiviral
zanamivir, que se presenta como polvo para inhalacin.
Se trata de un dispositivo multidosis que se recarga con discos intercambiables
que tienen cuatro alvolos cada uno (figura 3.4.12). Para prepararlos para la inhala-
cin hay que levantar la tapa del dispositivo. Dicha tapa tiene una prolongacin en
forma de punzn que perfora el alvolo situado frente a la boquilla. Despus se baja
la tapa y se inhala. Una vez inhalado, se tira de la pieza blanca y se vuelve a meter,
con lo que queda preparada otra dosis para ser usada. Tras usar los cuatro alvolos
de cada disco se retira el consumido y se coloca uno nuevo.
RECOMENDACIONES
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
BIBLIOGRAFA
1. Sanders M. Inhalation therapy: an historical review. Prim Care Resp J. 2007; 16: 71-81.
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Madrid: Luzn 5; 2002. p. 27-31.
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8. Giner J, Torrejn M, Ramos A, Casan P, Granel C, Plaza V, et al. Preferencias de los pacientes en
la eleccin de los dispositivos de inhalacin en polvo. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 106-9.
- 92 -
3.5 NEBULIZADORES
Gustavo J. Rodrigo
Departamento de Emergencia
Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
VENTAJAS INCONVENIENTES
No se requiere coordinacin ni pausa inspiratoria Eficacia variable entre diferentes sistemas
Permiten administrar mltiples soluciones de Dependientes de la tcnica (dosis, volumen
frmacos diferentes (broncodilatadores, anti- de llenado, flujo del gas, limpieza, etc.)
biticos, surfactante, etc.) Tiempos de tratamiento prolongados
Permiten aerosolizar mezclas de frmacos si Menor eficiencia (grandes prdidas
son compatibles y mayores costos)
til en personas muy jvenes o muy mayores, Posible contaminacin con un mantenimiento
o pacientes debilitados inadecuado
Las concentraciones de los frmacos pueden Requieren una fuente de poder (gas compri-
ser modificables mido, electricidad, etc.)
Potencial de contaminar con el frmaco la
cara y los ojos del paciente
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
- 95 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
- 96 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
cin, mientras que durante la fase espiratoria una vlvula unidireccional dirige el flujo
del paciente fuera del nebulizador. Se trata de un diseo muy evaluado en diversos estu-
dios que reportan una mayor masa de salida con un aumento del flujo inspiratorio17.
En los nebulizadores accionados por la respiracin o breath-actuated nebulizers
(por ejemplo AeroEclipse) la prdida de aerosol que se produce durante la fase espi-
ratoria puede eliminarse, ya que el nebulizador slo es activo durante la fase inspira-
toria. Es interesante destacar que este tipo de diseo es utilizado durante la ventila-
cin mecnica. Actualmente se encuentran disponibles modelos controlados en forma
neumtica o electrnica. Recientemente se han desarrollado nuevos nebulizadores con
mltiples aperturas que generan partculas ms finas, de menor velocidad, con menor
volumen residual y menor duracin del tratamiento (por ejemplo AERx, AeroDose).
El rol y las aplicaciones clnicas no estn todava bien determinadas. El Halolite es
un nebulizador de jet que analiza el patrn respiratorio del paciente as como los cam-
bios de presin inspiratoria en las primeras tres respiraciones, lo que es utilizado para
determinar el punto adecuado del comienzo de la administracin del aerosol durante
la inspiracin, adaptando as el dispositivo al patrn respiratorio del paciente.
Finalmente, se han desarrollado dispositivos que utilizan una malla (mesh) o placa
compuesta por mltiples orificios (ms de 1.000) que producen el aerosol (nebulizado-
res mesh). La contraccin y expansin de un elemento vibrante produce el movimien-
to hacia arriba y abajo de la malla. Los orificios son de forma cnica, con corte trans-
versal mayor del lado del lquido y menor del lado donde emergen las gotas, siendo
ubicada la medicacin en un reservorio por encima de la placa. La presin acstica del
elemento vibrante crea una accin de bombeo que hace pasar el lquido a travs de
los orificios de la placa para producir el aerosol. El tamao de los orificios puede ser
modificado para aplicaciones clnicas especficas (por ejemplo Aerogen Aeroneb y
eFlow). Otros diseos utilizan un cristal piezoelctrico para producir la vibracin (por
ejemplo Omron). Existen algunos especialmente diseados para nebulizar el antibi-
tico pentamidina (por ejemplo Cadema Aero-Tech II y Respirgard II).
Desde hace unos 20 aos ha surgido un considerable inters tanto clnico como
acadmico por el uso de broncodilatadores en forma de nebulizacin continua para
el tratamiento del asma aguda. Estos estudios sugieren que este tipo de terapia es,
por lo menos, tan efectiva como la nebulizacin intermitente o incluso superior en
aquellos pacientes con crisis asmticas muy graves18,19. Se han descrito diferentes
configuraciones que incluyen el relleno frecuente del nebulizador, la utilizacin de
una bomba de infusin continua o el uso de un nebulizador de gran volumen como
el denominado HEART (High-output Extended Aerosol Respiratory Therapy).
- 97 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Disponibles desde los aos sesenta, los de pequeo volumen se encuentran indi-
cados para aerosolizar broncodilatadores, mientras que los de gran volumen son usa-
dos para administrar antibiticos inhalados en pacientes con fibrosis qustica.
Tambin han sido utilizados durante la ventilacin mecnica, donde presentan la
ventaja de no aumentar el volumen corriente, como ocurre con los neumticos. La
tabla 3.5.2 presenta una lista de ventajas y desventajas de estos dispositivos.
Este tipo de nebulizador utiliza un cristal piezoelctrico para convertir la energa
elctrica en ondas ultrasnicas de alta frecuencia que pasan a travs de la solucin
aerosolizando su superficie (figura 3.5.2). Crea partculas de 1 a 6 m de MMAD, de-
pendiendo del nebulizador, y el volumen de salida es de 1-6 ml/min. Presenta tres
VENTAJAS INCONVENIENTES
No se requiere coordinacin ni pausa inspiratoria Costoso
Volumen muerto pequeo Posible contaminacin
Permiten aerosolizar dosis altas de frmacos Tendencia a falla mecnica o elctrica
Tiempo de nebulizacin ms breve No todos los frmacos se encuentran
disponibles para nebulizar
Dependiente de la tcnica
No utilizan suspensiones
Aumento de la temperatura de la solucin
- 98 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
3.5.3 CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
- 99 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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3.6 DISPOSITIVOS PARA EQUIPOS
DE VENTILACIN MECANICA
Gustavo J. Rodrigo
Departamento de Emergencia
Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay
- 102 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Para que un inhalador pueda ser empleado en un circuito de ventilacin ste debe
ser conectado al circuito mediante un adaptador, existiendo diferentes tipos comer-
cialmente disponibles (figura 3.6.1)10. Los hay en forma de codo, en lnea (uni o bidi-
reccionales), as como cmaras o espaciadores.
El tipo de adaptador empleado puede tener una importante influencia en la efica-
cia de la administracin del frmaco11. Un adaptador en forma de codo conecta al
tubo endotraqueal, mientras que los adaptadores en lnea (uni o bidireccionales) o en
forma de cmara o espaciador son colocados en la rama inspiratoria del circuito. Con
una cmara la velocidad del aerosol se enlentece, evaporndose el propelente y
reduciendo el tamao de las partculas. Ambos fenmenos disminuyen las prdidas
del aerosol por impacto de las partculas en las paredes del circuito del ventilador. De
forma opuesta, cuando el inhalador es utilizado con un adaptador conectado directa-
mente al tubo endotraqueal se produce un considerable depsito del frmaco en el
mismo, lo que afecta al resultado teraputico aun utilizando dosis elevadas. Un inha-
lador presurizado con un espaciador en un circuito de ventilacin resulta en un
aumento de cuatro a seis veces en la administracin del aerosol comparado con un
adaptador en forma de codo o un espaciador en lnea unidireccional12. En general, la
Figura 3.6.1. Algunos adaptadores y espaciadores comercialmente disponibles utilizados para conectar un inha-
lador presurizado al circuito de ventilacin. A: espaciador colapsable; B: cmara no colapsable; C: adaptador en
lnea bidireccional; D: espaciador Aerochamber (puede conectarse en la rama inspiratoria del circuito o direc-
tamente al tubo endotraqueal); E: adaptador en lnea.
- 103 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Los nebulizadores pueden ser activados en forma continua o durante la fase inspi-
ratoria. Se conectan en la rama inspiratoria del circuito o en la pieza en Y del pacien-
te. La ubicacin del nebulizador a distancia del tubo endotraqueal ofrece mejor efi-
ciencia que su ubicacin entre la pieza en Y y el tubo, debido a que el circuito del
ventilador oficia de espaciador del aerosol acumulndolo durante las inspiraciones15.
El agregado de un reservorio entre el nebulizador y el tubo aumenta modestamente la
eficiencia15. De igual forma que en los pacientes no ventilados, la eficiencia difiere
marcadamente entre los diferentes nebulizadores comercialmente disponibles.
En el caso de los nebulizadores ultrasnicos, la posicin en el circuito del ventilador
tambin influye en el depsito del aerosol. En un circuito seco la administracin del fr-
maco es mayor cuando el nebulizador se coloca entre la rama en Y y el tubo, compara-
do con cuando se ubica cerca del ventilador16. Ms recientemente ha comenzado a
emerger una nueva generacin de nebulizadores, algunos de los cuales han sido dise-
ados especficamente para uso en un circuito de ventilacin (Aerogen).
Estos dispositivos pueden ser utilizados en lnea con el circuito del ventilador, ya sea
empleando el flujo inspiratorio del ventilador para generar el aerosol o inicialmente pro-
duciendo el aerosol a partir del dispositivo y luego entrando las partculas del frmaco
en el flujo del ventilador. Everard et al. han modificado el Turbuhaler para su uso en el
circuito de un ventilador17. Los investigadores eliminaron la cobertura externa del dis-
positivo e insertaron el cilindro interior que contiene la espiral con los canales de dis-
gregacin dentro de una cmara. Una vez que el dispositivo se ha cargado, el flujo de
aire que pasa a travs de la cmara lleva el aerosol ms all del tubo endotraqueal. Este
sistema ha reportado que aproximadamente un 20% de la dosis nominal alcanza un fil-
tro colocado en la parte final distal del tubo18, valor comparable al obtenido con los car-
tuchos presurizados con espaciador. Dado que los pacientes con asistencia respiratoria
mecnica reciben rutinariamente gas caliente y humidificado, la viabililidad de la admi-
nistracin de polvo seco en un entorno hmedo requiere mayor evaluacin.
- 104 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
RECOMENDACIONES
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- 106 -
3.7 INHALADORES PARA EL LACTANTE Y EL NIO
Mara Luz Garca Garca
Servicio de Pediatra
Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid
3.7.1.1 Nebulizadores
Existen varios tipos de nebulizadores tipo jet. De todos ellos, los ms utilizados en
Pediatra son los nebulizadores convencionales con dbito constante, que producen
aerosol de forma continua tanto durante la fase inspiratoria como durante la espira-
- 107 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
toria. Por tanto, parte del aerosol generado es liberado al ambiente durante la espi-
racin del nio. Este tipo de nebulizadores son muy ineficaces, aunque su rendimien-
to mejora mucho cuando se utilizan con compresores de alto flujo.
Los nebulizadores convencionales con dbito constante y reservorio (Medic Arid
Mizer) mejoran el rendimiento al disminuir la prdida de medicacin durante la fase
espiratoria.
En los nebulizadores tipo jet con efecto venturi activo el flujo inspiratorio del nio
se suma al flujo generado por el compresor (Sidestream, Ventstream), por lo que pue-
den ser empleados con compresores menos potentes.
Los sistemas de nebulizacin dosimtricos (Optineb) emplean nebulizadores con-
vencionales o con efecto venturi activo. Disponen de un sensor de presin que enva
aire comprimido al nebulizador slo cuando el paciente hace una inspiracin. Per-
mite un ahorro considerable de medicacin, por lo que es de especial inters cuan-
do se administran frmacos de elevado coste, como suele ocurrir en pacientes con
fibrosis qustica.
- 108 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
Por todo ello, el uso de nebulizadores se debera limitar a los frmacos que slo
estn disponibles en presentacin lquida o que no pueden ser administrados me-
diante un cartucho presurizado (pMDI), como es el caso de DNasa, tobramicina, acetil-
sitena, colimicina o suero salino. En estos casos, el uso de nebulizadores activados por
la inspiracin seran los recomendados, aunque los nios ms pequeos pueden no
alcanzar un flujo inspiratorio suficiente como para activar el mecanismo5.
Son inhaladores presurizados que liberan una dosis fija de medicamento en cada
activacin o puff.
Los pMDI son un sistema eficaz en la administracin de frmacos inhalados, de
pequeo tamao y fcil transporte. Sin embargo, requieren una coordinacin entre la
activacin y la inhalacin muy difcil de conseguir en los nios. Para obviar este pro-
blema se recomienda siempre la utilizacin de los pMDI con una cmara espaciado-
ra, incluso en los nios mayores o en los adultos6.
La eficacia de la inhalacin mediante un dispositivo pMDI con cmara en el lac-
tante y el nio pequeo depende de varios factores7:
- 109 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
recomendarse en los menores de 4 aos. Por encima de esa edad los nios pue-
den utilizar cmaras de adulto.
Material de la cmara: las partculas del aerosol empiezan a sedimentarse en las
paredes de la cmara nada ms salir del presurizador como resultado, sobre todo,
de las fuerzas electrostticas, que son mucho mayores en las cmaras de plstico8.
El lavado con agua jabonosa y el secado al aire tapiza las paredes de la cmara,
minimizando la carga electrosttica y aumentando significativamente el depsito
pulmonar9. Con las cmaras metlicas este problema es casi inexistente.
Caractersticas de la vlvula: la cmara ha de disponer de una vlvula unidirec-
cional sensible que se abra con flujos inspiratorios bajos. Siempre es preferible
que disponga de vlvula inspiratoria y espiratoria. La vlvula inspiratoria permi-
te asegurarnos de que el nio est tomando la medicacin porque podemos ver
su movimiento y la vlvula espiratoria permite que exhale el aire sin volver a
reintroducirlo en la cmara, evitando el desplazamiento del medicamento10.
Espacio muerto en la vlvula y en la mascarilla: debe ser el menor posible.
Necesidad de mascarilla facial: la respiracin nasal tpica del nio pequeo
durante la inhalacin con cmara y mascarilla facial disminuye de forma impor-
tante el depsito pulmonar. Por ello, en cuanto el nio sea capaz de inhalar a
travs de boquilla, habitualmente a partir de los 4 aos, se le instruir en su
manejo y se retirar la mascarilla.
Ajuste de la mascarilla facial: es esencial asegurar que la mascarilla facial est
perfectamente sellada a la cara porque incluso una mnima separacin reduce
dramticamente la cantidad de frmaco inhalado11. Sin embargo, dado que la
mayora de los nios menores de 2 aos no slo no colaboran, sino que se resis-
ten activamente, una alternativa puede ser administrar el tratamiento durante el
sueo, aunque esta opcin ha sido y sigue siendo motivo de polmica12,13.
Correcta tcnica de inhalacin: probablemente el factor ms importante sea la co-
rrecta administracin del frmaco (tabla 3.7.2). Es fundamental que los padres, tras
haber recibido la informacin pertinente, demuestren que realizan correctamente to-
dos los pasos. Esta demostracin debera repetirse siempre que acudan a consulta.
Con objeto de minimizar las dificultades asociadas al uso de los pMDI convencio-
nales se han comercializado dispositivos MDI, que son activados por la inspiracin del
paciente, generalmente a flujos bajos (Autohaler, SSA). Estos dispositivos evitan la
necesidad de coordinacin y aumentan el depsito pulmonar, aunque no resuelven
otros inconvenientes de los pMDI y adems los nios menores de 4-6 aos pueden
no ser capaces de utilizarlos correctamente14.
Los DPI ms utilizados en Pediatra son los sistemas multidosis (Accuhaler, Tur-
buhaler, Novolizer), que aunque precisan ser cargados para cada dosis, estn todas
contenidas dentro del dispositivo.
- 110 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
El volumen de aire inhalado y el pico de flujo inspiratorio (PIF) son las dos prin-
cipales diferencias entre nios y adultos en cuanto a la inhalacin de un DPI. El
menor volumen de aire no parece ser un factor determinante de la eficacia de la inha-
lacin, ya que la mayor parte de la dosis del frmaco es liberada en los primeros mili-
litros de aire inhalado, antes de alcanzar el PIF15. Con respecto al PIF, se ha observa-
do mayor eficacia de la medicacin inhalada mediante DPI cuando la inhalacin es
- 111 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
rpida o media que cuando es lenta. De cualquier manera, es necesario que el nio
sea capaz de realizar maniobras inspiratorias reproducibles con un flujo de al menos
30 l/min para poder recomendar la utilizacin de estos dispositivos, lo que no suele
ser habitual antes de los 4-5 aos. La tcnica recomendada para la utilizacin de los
DPI est recogida en la tabla 3.7.3.
En resumen, aunque las guas de tratamiento establecen unas recomendaciones de
los distintos tipos de inhalacin en funcin de la edad del nio (tabla 3.7.4)16, es esen-
cial que el pediatra valore la capacidad y habilidad del nio y de sus cuidadores antes
de elegir el dispositivo de inhalacin. La educacin del paciente y de su familia es fun-
damental no slo en el momento de comenzar el tratamiento, sino a lo largo de todo el
seguimiento. El dispositivo ideal es aquel que el nio o sus cuidadores son capaces de
utilizar correctamente y que facilita la adherencia al tratamiento prescrito.
- 112 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
RECOMENDACIONES
El uso de nebulizadores se debera limitar a los frmacos que slo estn dis-
ponibles en presentacin lquida o que no pueden ser administrados
mediante un pMDI, como es el caso de DNasa o antibiticos inhalados.
En nios menores de 4 aos el dispositivo de inhalacin de eleccin es el
pMDI con cmara peditrica y mascarilla facial perfectamente sellada a la
cara del nio.
En nios de 4-6 aos el dispositivo de inhalacin de eleccin es el pMDI
con cmara peditrica y boquilla.
En nios mayores de 6 aos el dispositivo de inhalacin de eleccin es el
dispositivo de polvo seco, el MDI activado por la inspiracin o el pMDI con
cmara peditrica y boquilla.
Siempre hay que valorar la capacidad y habilidades del nio y su familia,
proporcionndoles educacin y formacin continua.
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
- 114 -
3.8 FUTUROS DISPOSITIVOS
Jordi Giner Donaire
Enfermera del Servicio de Neumologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
- 115 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
VENTAJAS CONSECUENCIA
Menor velocidad de salida del aerosol1 Menor impacto orofarngeo
Mayor duracin de la nube del aerosol1 Mayor facilidad de coordinar inspiracin-disparo
Elevada fraccin de partculas finas1,2 Mayor cantidad de partculas que alcanzan el
pulmn
Mayor depsito pulmonar Permite una reduccin de la dosis
Libre de propelentes1-3 Menor impacto ambiental
Fcil de utilizar9,10 Simplicidad para el paciente
Capuchn integrado al equipo No se puede perder
- 116 -
INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
- 117 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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INHALADORES. TIPOS Y CARACTERSTICAS
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- 119 -
4. CONSIDERACIONES
PRCTICAS
4.1 CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
4.2 DESTREZA DE PACIENTES Y PROFESIONALES
EN EL USO DE INHALADORES
4.3 INHALADORES Y PROGRAMAS DE EDUCACIN
DE ENFERMOS
4.4 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS
Y MANTENIMIENTO: CARTUCHOS
PRESURIZADOS Y CMARAS DE INHALACIN
4.5 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS
Y MANTENIMIENTO: DISPOSITIVOS DE POLVO
4.6 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS
Y MANTENIMIENTO: NEBULIZADORES
4.1 CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
Miguel Perpi Tordera
Servicio de Neumologa
Hospital Universitario La Fe. Valencia
4.1.1 INTRODUCCIN
- 123 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Son muchos los estudios que han buscado identificar qu circunstancias favore-
cen la aparicin de incumplimiento. La conclusin final es un largo listado en el que
destacan una serie de factores relacionados con la singularidad del paciente, las
caractersticas del rgimen teraputico y la actitud y conocimiento del personal sani-
tario (tabla 4.1.1)8,10,11. Los datos disponibles indican igualmente: que no existe un
prototipo sociodemogrfico claro de no cumplidor y que la decisin de cumplimentar
o no cumplimentar determinada accin potencialmente saludable o teraputica (por
ejemplo tomar una medicacin) no es un planteamiento realizado al azar, sino el
resultado de la evaluacin que de ella hace el individuo tomando en consideracin
la vulnerabilidad percibida frente a la amenaza de su salud, la gravedad de la ame-
- 124 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Tabla 4.1.1 Variables que pueden influir sobre la falta de adherencia teraputica*
*Las asociaciones detectadas en algunos estudios no son generalizables a todos los pacientes; por ejemplo,
la pertenencia a un nivel sociocultural elevado no garantiza per se una adherencia ptima y viceversa.
Figura 4.1.1. El juicio de valor como determinante del cumplimiento. La adherencia del paciente a su
tratamiento est determinada por un conjunto de factores que determinan el balance final que ste
realiza entre la necesidad de la teraputica en cuestin y su preocupacin.
naza, los beneficios asociados con la toma de decisiones, las dificultades inherentes
a esa decisin, las creencias sobre los resultados esperados y su valor y las creencias
acerca de las opiniones de los dems (figura 4.1.1)3.
- 125 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
- 126 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
- 127 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
La tarea educativa debera comenzar siempre por indagar y conocer las actitudes
del paciente (o de los padres, si se trata de nios) ante la salud y la enfermedad y
sus opiniones acerca de los medicamentos, porque conocer el perfil del individuo que
no cumple de manera adecuada con el tratamiento y aproximarnos a sus creencias,
temores y posicionamientos es, a priori, un modo racional de perfilar iniciativas for-
mativas coherentes con la realidad del enfermo concreto y facilitadoras de su adhe-
rencia teraputica19,20. La medicin de tales aspectos en el tema que nos ocupa (la
falta de cumplimento con los glucocorticoides inhalados) se puede llevar a cabo apli-
cando dos herramientas: el Health Beliefs Questionnaire (Cuestionario de Creencias
sobre la Salud)21 y el Beliefs abouts Medicines Questionnaire (Cuestionario de Creen-
cias sobre los Medicamentos)22. Las versiones en espaol han sido ya validadas23.
- 128 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Figura 4.1.2. Variables que influyen en la satisfaccin del paciente con su medicacin (dispositivos de inha-
lacin o cualquier otra modalidad teraputica). Las ms importantes son las que se asocian con la mejora
clnica atribuida al tratamiento en cuestin y con las expectativas del paciente. Las preferencias del pacien-
te pueden influir directamente en las expectativas y en la satisfaccin. La satisfaccin tambin est modula-
da por aspectos tan diversos como el grado de comunicacin con el mdico, la historia previa de enferme-
dades y tratamientos o la aparicin de efectos colaterales no deseados. Modificada de: Shikiar R, Rentz AM.
Satisfaction with medication: an overview of conceptual, methodological, and regulatory issues. Value in
Health, 2004; 2: 204-15.
RECOMENDACIONES
- 129 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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CONSIDERACIONES PRCTICAS
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- 131 -
4.2 DESTREZA DE PACIENTES Y PROFESIONALES
EN EL USO DE INHALADORES
Miguel Perpi Tordera
Servicio de Neumologa
Hospital Universitario La Fe. Valencia
4.2.1. INTRODUCCIN
Desde nuestro punto de vista, para cuantificar hasta qu punto el uso incorrecto de
los inhaladores est presente en la clnica diaria, la fuente de indagacin ms exhaus-
- 132 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
tiva se encuentra en sendas revisiones realizadas por el Aerosol Drug Management Im-
provement Team (ADMIT). En la primera de ellas el grupo ADMIT tom como punto de
partida trabajos procedentes de seis pases europeos, incluyendo Espaa, que analiza-
ban la calidad de la tcnica de inhalacin aplicada con diversos modelos de pMDI o DPI.
De esa manera pudo recogerse informacin sobre ms de 10.000 pacientes, con un ran-
go de edades amplio, diagnosticados de asma o EPOC. La revisin reuni asimismo los
datos existentes acerca del conocimiento prctico que, sobre el tema, poseen los profe-
sionales sanitarios (mdicos, enfermeras y personal de farmacia)14. En la segunda,
ADMIT slo se preocup por el empleo de los DPI considerando publicaciones recogidas
por MEDLINE (1960-2005) y EMBASE (1966-2005). La muestra final (ms de 16.000 pa-
cientes) incluy pacientes con EPOC y asmticos adultos y en edad peditrica15.
Los resultados son bastante desalentadores. Para los pMDI, algunos estudios llegan
a sealar que su empleo resulta defectuoso en ms del 70% de los enfermos y los erro-
res, por orden de incidencia, incluyen aspectos como: mala coordinacin entre pulsa-
cin del dispositivo e inspiracin; periodos de apnea tras la maniobra demasiados cor-
tos; flujo inspiratorio excesivo; no agitar bien el cartucho antes de usarlo; interrumpir
la inhalacin por el efecto fro del fren; presionar el cartucho varias veces durante
una nica maniobra respiratoria; espirar durante el disparo o no colocar el inhalador
en posicin vertical14. En cuanto a los DPI, los desaciertos se detectan en el 4-94% de
Figura 4.2.1. Distribucin de frecuencias del nmero de errores u omisiones en la tcnica de inhalacin
detectadas en una serie de asmticos y grado de control de la enfermedad evaluado mediante un sistema
de puntuacin (el Asthma Instability Score, o AIS) que recoge sintomatologa nocturna y diurna, necesidad
de medicacin de rescate y exacerbaciones graves. Puntuaciones elevadas en el AIS indican mayor inesta-
bilidad del asma. Correlacin entre el nmero de errores y AIS: r = 0,3, p < 0,0001. Modificada de: Giraud
V, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur
Respir J. 2002; 19: 246-51.
- 133 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
- 134 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
en explicar coherentemente cmo hay que utilizar ese artilugio o con unas expli-
caciones breves, incompletas o inexactas. La excusa de falta tiempo ante unas agen-
das de trabajo sobrecargadas sirve para indicar que el entorno no es favorable, pero
nunca justificar que nuestros enfermos desconozcan la forma de tomar su medica-
cin, sobre todo porque est demostrado, ms all de cualquier duda, que educar al
enfermo aqu funciona26,27. Dicho con otras palabras: ensear el manejo de los inha-
ladores no es una opcin, es una obligacin, y tambin lo es el conseguir que el per-
sonal sanitario que atiende al paciente respiratorio crnico est preparado para
dicha tarea y supere una serie de prejuicios (mitos) que entorpecen la utilizacin
normalizada de esta modalidad teraputica (tabla 4.2.1)18.
Tabla 4.2.1 Mitos frecuentes acerca de la teraputica inhalatoria entre los mdicos
Mito 1: Los inhaladores son tan simples que no necesitan instruccin alguna
Mito 2: Los DPI son ms fciles de usar que los pMDI
Mito 3: Los nebulizadores son ms efectivos que los inhaladores
Mito 4: Los nebulizadores son ms fciles de usar que los inhaladores
Mito 5: Si yo no enseo al paciente cmo usar los inhaladores, alguien lo har
Mito 6: Conozco y sigo, sin duda alguna, las indicaciones de las normativas sobre
el uso de inhaladores
Mito 7: Una vez he recetado los medicamentos inhalados, mis pacientes los toman seguro
Mito 8: Yo instruyo correctamente a los pacientes sobre los inhaladores, pero ellos no los usan bien
Modificada de: Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient edu-
cation. Respir Care. 2005; 50: 1360-74.
La eleccin del inhalador se debe realizar teniendo en mente las necesidades del
paciente, sus habilidades y sus limitaciones y atendiendo en lo posible, adems, las
preferencias que ste exprese por los diferentes dispositivos disponibles18,28.
Lo primero que hay que considerar es si el enfermo mantiene la capacidad de gene-
rar un flujo inspiratorio suficiente. En caso afirmativo, el dispositivo a elegir ser un DPI
o, alternativamente, un pMDI con autodisparo (en ellos la vlvula dosificadora se activa
con la inspiracin del paciente, minimizando los problemas derivados de la coordinacin
pulsacin-inspiracin) y formulado con hidrofluoroalcanos (HFA-pMDI)2. Si la respuesta
es negativa nos decantaremos por un HFA-pMDI, con cmara espaciadora provista de
vlvula, o por un nebulizador (figura 4.2.2)2. Cuando no podamos utilizar un mismo tipo
de inhalador para administrar diversos frmacos lo mejor es combinar DPI y no usar un
- 135 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Figura 4.2.2. Consideraciones que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un sis-
tema de inhalacin para un paciente concreto (vase texto). Basada en: Virchow JC, Cromp-
ton GK, Dal Negro R, Pedersen S. Magnan A, Seidenber J, et al. Importance of inhaler devi-
ces in the management of airway disease. Respir Med. 2008; 102: 10-9.
Como ya hemos indicado lneas arriba, cualquier solucin a los problemas que
venimos comentando pasa indiscutiblemente por la puesta en prctica de estrategias
educativas dirigidas a ensear a los pacientes cmo deben emplear su inhalador25 y,
al igual que sucede con el incumplimiento, todo el personal sanitario debe participar
de esa labor. La tarea es un proceso continuo (entre otras razones porque los efectos
- 136 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
de la educacin disminuyen con el paso del tiempo) y tiene que contemplar los pun-
tos que a continuacin se exponen14,18,29:
Evitar, mientras sea factible, que el paciente tenga que manejar varios tipos de
inhaladores.
Dedicar el tiempo necesario para instruir al paciente en el uso del dispositivo; la ins-
truccin se har extensible a familiares/acompaantes si fuera de menester.
Realizar la demostracin del manejo comentando el porqu de los diferentes pasos.
Solicitar al paciente que repita el procedimiento e identificar los errores o difi-
cultades para la ejecucin de las maniobras requeridas.
Corregir los errores detectados y asegurarse de que el paciente, al final, utiliza
adecuadamente el tipo de inhalador escogido.
Aportar material informativo de recuerdo.
Testar en las visitas de control posteriores cmo se est empleando el inhalador.
Si se detectan errores, explicar de nuevo los fallos y corregirlos.
Preguntar siempre hasta qu punto el dispositivo prescrito resulta confortable y
satisfactorio y, si la respuesta es negativa, valorar su cambio por otro inhalador
hasta encontrar el ms adecuado.
No olvidar nunca informar sobre cules son las condiciones ptimas de conser-
vacin y almacenamiento del inhalador.
4.2.6. CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
- 137 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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4.3 INHALADORES Y PROGRAMAS
DE EDUCACIN DE ENFERMOS
Jos Mara Ignacio Garca
Unidad de Neumologa y Unidad para la educacin del paciente asmtico
Hospital Serrana de Ronda. Mlaga
- 140 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
- 141 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
tener en el tiempo los logros obtenidos con la educacin son medidas que debe
incorporar cualquier programa educativo que pretenda mejora la salud de los pacien-
tes que tengan prescrita medicacin inhalada a largo plazo16-21.
Por lo tanto, un programa educativo para estos pacientes debe tener los siguien-
tes apartados:
Una gua de contenidos en la que se indique cules son las enseanzas y habi-
lidades que el paciente precisa conocer y manejar.
Una gua metodolgica en la que se describa cmo el profesional debe educar.
Desde el punto de vista clnico, el paciente con patologa respiratoria crnica uti-
liza por va inhalada dos grupos de medicamentos: frmacos controladores, que son
medicamentos que el paciente debe tomar a diario para controlar a largo plazo su
enfermedad, y frmacos rescatadores de sntomas, que son aquellos que se utilizan
para aliviar al paciente de los sntomas agudos que la enfermedad le produce y que
se suelen utilizar en funcin de los sntomas del paciente. Desde el punto de vista
- 142 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
FECHA FECHA
Figura 4.3.1. Enseanza de tcnica de inhalacin con cartucho presurizado + cmara espaciadora de gran volumen.
- 143 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Simpaticomimtico con efecto dual de vida media larga pero inicio de accin rpida tipo formoterol
Es un broncodilatador de larga vida media que inicia su efecto en muy pocos minutos, motivo por
el que se puede utilizar como medicamento rescatador
Es un frmaco seguro que, a dosis alta (hasta 10-12 inhalaciones por da de la concentracin de
4,5 g), produce escasos efectos adversos
No se debe nunca sobrepasar la dosis de 12 inhalaciones de 4,5 g en un solo da
En asma se debern administrar, siempre, asociados a esteroides inhalados
que incluye las siguientes fases: a) Instruccin (explicaciones claras y concisas, cen-
tradas en la conducta que va a ser objeto de entrenamiento); b) modelado (es la
exhibicin, por parte del modelo (educador), de patrones adecuados de los compor-
tamientos que son objeto de entrenamiento en presencia del paciente que es entre-
nado); c) ensayo de conducta (consiste en la prctica, por parte del paciente, de los
comportamientos objetivos de cambio y observados en el modelo refuerzo); d) Retro-
- 144 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Antiinflamatorios
Esteroides inhalados tipo beclometasona, budesnida, fluticasona y ciclesonida
Son medicamentos antiinflamatorios
Se deben utilizar siempre despus de los broncodilatadores o junto a ellos si se utilizan en un solo
dispositivo
No calman los sntomas agudos de su enfermedad, dado que no tienen efecto rescatador de sntomas
Deben tomarse regularmente si se quiere normalizar su enfermedad a largo plazo
Son seguros y con escasos efectos adversos
- 145 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
RECOMENDACIONES
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4.4 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS Y
MANTENIMIENTO: CARTUCHOS PRESURIZADOS
Y CMARAS DE INHALACIN
Juan Miguel Snchez Nieto
Servicio de Neumologa.
Hospital Morales Meseguer. Murcia
La mayora de los estudios sobre la tcnica de inhalacin (TInh) han sido realiza-
dos en pacientes con asma y son menos conocidos en EPOC; sin embargo, los aspec-
tos fundamentales son aplicables a ambos grupos. De acuerdo con los metaanlisis,
siempre y cuando los pacientes tengan la TInh correcta, los diferentes dispositivos de
inhalacin conducen a resultados similares. Actualmente la eleccin de un dispositi-
vo de inhalacin en las enfermedades de las vas areas es tan crtica como la elec-
cin del frmaco necesario.
Numerosos estudios han mostrado la dificultad de conseguir la coordinacin ade-
cuada entre inspiracin y activacin del inhalador1,2. En diferentes mbitos asisten-
ciales, el porcentaje de pacientes que realiza correctamente la TInh oscila del 11% al
20%3,4 y desciende hasta el 8% cuando se valoran especficamente las caractersti-
cas de la maniobra inspiratoria1.
Idealmente la activacin del cartucho presurizado debera realizarse al inicio de
la inspiracin, sin embargo, ahora sabemos que la coordinacin en la fraccin de
segundo entre liberacin de dosis e inhalacin es menos crtica si la inhalacin es
lenta (30 l/min)4-6.
La exhalacin o espiracin del aire hasta el volumen residual debera preceder a
la inhalacin hasta alcanzar la capacidad vital inspiratoria7, siendo necesaria para
todos los dispositivos: cartuchos presurizados (pressured metered dose inhalers o
pMDI) e inhaladores en polvo seco (dry powder inhalers o DPI). Desde este volumen,
que es normalmente de 2,5 litros, si la maniobra de inhalacin lleva 5 segundos, el
flujo inspiratorio alcanzado ser de unos 30 l/min.
El error ms comn cometido por los pacientes que utilizan pMDI es realizar la
inhalacin demasiado rpida8. En un estudio llevado a cabo en asmticos que utili-
zaban pMDI, aquellos que inhalaron lentamente (30 l/min) y aguantaron la respira-
cin durante 10 segundos mostraron el mayor depsito pulmonar, incluyendo la re-
gin traqueonbronquial y alveolar. El depsito pulmonar no se afect cuando la
activacin de la dosis fue retrasada hasta que la inhalacin se inici4. Por tanto, cuan-
do realizamos una inhalacin no es esencial coordinar la liberacin de la dosis del
pMDI con el inicio de la inhalacin siempre y cuando la inhalacin sea lenta, y espe-
cialmente si sta se inicia antes de la emisin de la dosis6. Incluso aguantar la res-
piracin y facilitar la sedimentacin al final de la inhalacin es menos crtico si la
inhalacin ha sido lenta4. Por otra parte, las partculas grandes tienden a depositar-
se en la regin orofarngea con las inhalaciones rpidas, mientras que las partculas
- 148 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Tabla 4.4.1 Tcnica de inhalacin (TInh) con pMDI convencionales: porcentaje de errores
en la vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clnicas
Si el pMDI no ha sido utilizado en los 3 o 4 das previos, es aconsejable disparar uno o dos puffs sin inhalarlo.
+ = incumplimiento comunicado slo ocasionalmente.
++ = incumplimiento comunicado con bastante frecuencia (hasta un 20-25% del total).
+++ = incumplimiento comunicado frecuentemente (hasta y ms del 50% del total).
- = consecuencia clnica de la variacin o uso indebido LEVE.
- - = consecuencia clnica de la variacin o uso indebido MODERADA.
X = ERROR CRTICO, tanto como para reducir totalmente el depsito pulmonar.
Tomado de: Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physican. Acta Biomed. 2007;
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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CONSIDERACIONES PRCTICAS
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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4.5 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS
Y MANTENIMIENTO: DISPOSITIVOS DE POLVO
Juan Miguel Snchez Nieto
Servicio de Neumologa
Hospital Morales Meseguer. Murcia
Los dispositivos en polvo estn disponibles como uni o multidosis dependiendo del
sistema de almacenaje de la dosis del frmaco y de la carga del dispositivo. Su buena
aceptacin se ha debido, adems de a estar libres de gases propelentes y depositar
ms frmaco en los pulmones, a su facilidad de uso1. Un estudio realizado en 558
pacientes con asma o EPOC valor qu factores de riesgo independientes estaban aso-
ciados con una terapia inhalada (TInh) incorrecta. Los pacientes que utilizaban Diskus
Accuhaler (GlaxoSmithKline, Reino Unido) tenan menor riesgo de cometer errores en
la tcnica inhalatoria que aquellos que utilizaban pMDI u otros DPI2.
Los DPI son ampliamente usados, pero numerosos estudios muestran que muchos
pacientes no realizan la TInh recomendada para cada dispositivo. Entre el 4% y el
94% de los pacientes, dependiendo del tipo de inhalador y del mtodo de evaluacin
de la tcnica, no usan su DPI correctamente3,4. En la vida real, entre el 11% y el 32%
de los pacientes cometen algn error crtico en su tcnica inhalatoria2,5.
Aunque todos los errores tienen la potencialidad de limitar la eficacia clnica de
los DPI, algunos pueden ser clasificados como crticos. Son aqullos que pueden
reducir drsticamente o incluso evitar el depsito del frmaco en los pulmones,
como por ejemplo la falta de inhalacin a travs de la pieza bucal, no cargar el dis-
positivo antes de la inhalacin o soplar en la boquilla antes de inhalar5. El error en
la TInh ms frecuente con estos dispositivos es la ausencia de espiracin antes de
inhalar por la boquilla6. Exhalar dentro de la boquilla tiene ms repercusin en
aquellos dispositivos que disponen de reservorio, como el Turbuhaler (Astra Zene-
ca, Suecia), y menos en aqullos en los que la dosis est sellada hasta que se carga,
como el Diskus Accuhaler. La TInh con los DPI de dosis mltiple, junto con el por-
centaje de errores ms habitulaes y las repercusiones clnicas principales de los mis-
mos se relacionan en la tabla 4.5.1.
El problema ms importante con el uso de los DPI es la incapacidad para alcanzar
un flujo inspiratorio elevado al comienzo de la inspiracin7. Antes de la inhalacin la
formulacin de todos los DPI no es depositable en el pulmn, es la inhalacin del
paciente la que transforma el polvo contenido en el DPI en una dosis de partculas con
las caractersticas apropiadas para su depsito pulmonar. La fraccin de partculas res-
pirables generada por el paciente a travs del DPI condicionar el patrn de depsito
pulmonar del frmaco8. Un DPI debe ser inhalado tan rpida y profundamente como sea
posible. El flujo inhalatorio del paciente interacta con la resistencia interna del DPI
para generar una energa turbulenta que sea capaz de desagregar la formulacin.
- 155 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Tabla 4.5.1 Tcnica de inhalacin con DPI de dosis mltiple: porcentaje de errores en
la vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clnicas
Los inhaladores de polvo seco tienen diferentes resistencias internas que influyen en
el flujo inhalatorio realizado por el paciente9. La energa turbulenta es un producto de la
corriente generada por el paciente y la resistencia del inhalador, de forma que para una
resistencia baja del DPI, el flujo necesario ser ms rpido y viceversa. Cuanto ms rpi-
do sea el flujo de inhalacin a travs de un DPI mayor ser la energa turbulenta9.
- 156 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
- 157 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Tabla 4.5.2 Tcnica de inhalacin con DPI de dosis nica: porcentaje de errores en la
vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clnicas
- 158 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
conduce a una utilizacin ms eficiente, pero las sesiones deben repetirse y el apren-
dizaje monitorizarse a intervalos regulares23. Las instrucciones escritas son insufi-
cientes y las verbales con valoracin de la tcnica y correccin de errores son esen-
ciales para que los pacientes alcancen su propia habilidad23. El seguimiento de los
pacientes es importante, si tenemos en cuenta que transcurridos solo tres das ms
de un tercio de los pacientes vuelven a cometer errores24. El entrenamiento en la uti-
lizacin del DPI inhalador parece ser ms efectivo que la demostracin por el instruc-
tor25. Se han desarrollado recientemente dispositivos de entrenamiento para optimi-
zar la inhalacin de los pacientes: el Mag-Flo26 (Fyne Dynamics Ltd., UK) y el
In-Chek Dial9 (Clement Clarke Internacional Ltd., UK). El primero de ellos utiliza un
sensor de flujo magntico. El In-Check Dial es un medidor de flujo inspiratorio que
puede identificar los esfuerzos inspiratorios al poder seleccionar en un dial el tipo de
DPI que emplea el paciente y simular la resistencia de la boquilla de ste9.
El uso incorrecto de DPI no se limita a los pacientes. Los profesionales sanitarios uti-
lizan peor dispositivos como Turbuhaler o Accuhaler que los pMDI26. Revisiones siste-
mticas27,28 que han comparado diferentes dispositivos de inhalacin, han concluido que
no existen evidencias suficientes para asegurar que un tipo sea claramente superior a
otro. La TInh despus de entrenamiento no muestra diferencias entre DPI y pMDI29.
En la tabla 4.5.3 se enumeran las principales ventajas y desventajas, en relacin
con la tcnica inhalatoria, de los principales dispositivos de inhalacin.
Ventajas Desventajas
Cartuchos presurizados No preparacin previa Coordinacin disparo-
convencionales (pMDI) No contaminacin inhalacin difcil
Fcil mantenimiento La mayora de pacientes realizan
Alta reproducibilidad entre dosis inhalacin muy rpida
Tiempo de aplicacin breve No vlido para nios < 6 aos sin
CInh
Depsito orofarngeo elevado
Depsito pulmonar ineficiente
Nmero de dosis en el pMDI
difcil de determinar
Cartuchos presurizados Depsito pulmonar elevado Pueden existir efectos
partculas extrafinas Depsito orofarngeo bajo secundarios locales
(pMDI) Reduce importancia de la Tinh Pocas formulaciones disponibles
ptima Pueden necesitarse CInh si
Reduce la necesidad de usar CInh ocurren efectos locales
- 159 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Ventajas Desventajas
Cmaras de inhalacin No necesidad de coordinacin Electricidad esttica
(CInh) Reduce depsito orofarngeo Instrucciones mantenimiento
Mejora depsito pulmonar (lavado) especiales
Buena opcin en las Para algunos pacientes la
exacerbaciones inhalacin resulta compleja
Respirar a volumen corriente si El sistema es el menos preferido
disponen de vlvula por los pacientes
Dosis bajas si no se usa bien
Tiempo de aplicacin ms largo
Inhaladores No necesidad de coordinacin Emisin dosis flujo-dependiente
en polvo Tiempo de aplicacin breve No indicados en nios (< 4 aos)
(DPI) o ancianos
Algunos DPI precisan ser
cargados previamente
No apropiados en situaciones de
urgencia o en pacientes graves
Baja reproducibilidad entre dosis
Depsito orofarngeo elevado
Importancia de la colocacin del
DPI durante la carga (vertical) y la
inhalacin (horizontal)
Sensibles al calor y la humedad
Sin embargo, aun con entrenamiento, algunos pacientes son incapaces de usar
correctamente sus inhaladores30,31 (DPI y pMDI). La mayora de los pacientes inhalan
demasiado rpido con los pMDI32 y demasiado lento con los DPI.9
La obligacin ms importante del mdico es asegurar que las instrucciones son ade-
cuadas y suficientes para manejar correctamente los dispositivos seleccionados y eva-
luar regularmente la tcnica inhalatoria de los pacientes en las siguientes visitas33.
RECOMENDACIONES
- 160 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
BIBLIOGRAFA
- 161 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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- 162 -
4.6 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS
Y MANTENIMIENTO: NEBULIZADORES
Vicente Macin Gisbert
Enfermera del Servicio de Neumologa
Hospital Universitario La Fe. Valencia
4.6.1 NEBULIZADORES
- 163 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
- 164 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
- 165 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
- 166 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Comprobacin:
Comprobar que la medicacin es para uso por va inhalatoria.
Controlar las constantes vitales (tipo de respiracin).
Detectar tolerancia del frmaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia,
nerviosismo, cefaleas, arritmias).
Al finalizar la administracin del frmaco, retirar la mascarilla nebulizadora
o boquilla.
Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea.
Evitar puntos de presin y erosiones en el caso de la utilizacin de mascarilla.
Puesta en orden: higiene bucal del paciente con pasta dentfrica o lavados bucales
con solucin antisptica despus de la administracin del frmaco. En los pacien-
tes ventilados mecnicamente, retirar la cazoleta nebulizadora del circuito del ven-
tilador cuando finalice la nebulizacin; en ambos casos, y dado que el material uti-
lizado es de un solo uso, segn las normas internas hospitalarias se desechar.
- 167 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
Puesta en orden:
Uso domiciliario: limpiar (sumergir todos los componentes del nebulizador y
generador de aerosol durante 5 minutos en agua corriente caliente) y des-
infectar (con vaporizador o desinfectar durante 15 minutos) inmediatamente
despus de cada uso; despus, dejar secar al menos 4 horas.
En el hospital o consulta mdica: limpiar, desinfectar y esterilizar el nebuli-
zador despus de cada uso. La limpieza y desinfeccin puede ser trmica o
manual. La esterilizacin es a vapor (autoclave) a 121C durante 30 minutos.
- 168 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
I-neb AAD slo puede usarse en pacientes conscientes con respiracin espontnea.
El aerosol se produce mediante tecnologa de malla dentro de la cmara del medica-
mento y funciona con bateras. El sistema I-neb AAD puede funcionar de dos maneras
diferentes: modo de respiracin tidal (TBM) y modo de inhalacin objetivo (TIM).
Comprobaciones generales:
Controlar las constantes vitales y detectar efectos colaterales.
Retirar la mascarilla o boquilla cuando finalice la nebulizacin
Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea
Evitar puntos de presin y erosiones en el caso de la utilizacin de mascarilla
En los pacientes ventilados mecnicamente, comprobar las conexiones y la
disposicin de las tubuladuras.
Puesta en orden: higiene bucal del paciente con pasta dentfrica o lavados buca-
les con solucin antisptica. Desechar las tubuladuras corrugadas despus de
cada utilizacin.
Anotaciones: se anotar el tipo de gas utilizado (O2, aire medicinal, aire compri-
mido o mezcla de 80% de helio y 20% de oxgeno Heliox)18,19.
RECOMENDACIONES
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TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
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