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PARTICIPA[] E C[]NTR[]LE

S[]CIAl NA SADE
PARTICIPAO E CONTROLE
SOCIAL NA SADE
SECRETARIADE GESTO ESTRATGICAE PARTICIPATIVA DO MINISTRIO DA SADE

Luiz Odorico Monteiro de Andrade


Ministro-Chefe

Jlia Roland
Diretora do Departamento de Apoio Gesto Estratgica e Participativa

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS)

Dr. Diego Victoria


Representante da OPAS/OMS no Brasil

Dr. Felix Rigoli


Gerente da Unidade de Poltica de Recursos Humanos

Heloisa Mendona
Augusto Campos
Consultores OPAS - Apoio

SECRETARIADE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO EM SADE (SGTES)

Milton de Arruda Martins


Secretrio

Ana Estela Haddad


Secretria Substituta/Diretora do Programa

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Cllio Campolina Diniz


Reitor

Rocksane de Carvalho Norton


Vice-reitora

Comisso gestora do Programa UFMG/Projeto Democracia Participativa

Leonardo Avritzer
Heloisa Starling
Coordenao

Debora Rezende Almeida


Eduardo Moreira
Eleonora Schettini M. Cunha
Ligia Beatriz de Paula Germano
Equipe coordenadora

Amanda Silva
Ana Carolina de Souza
Laura Jardim
Viviane de Almeida
Apoio
PARTICIPA[] E C[]NTR[]LE
S[]CIAL NA SADE

...
1- ......
. ..
- ...'" -I.
APRESENTAO
Equipe Coordenao

A DEMOCRACIA E SUAS CONCEPES


Laura Jardim

DEMOCRACIA E CONTROLE PBLICO


Eleonora Schettini M. Cunha

SADE PBLICA, SUS E PARTICIPAO SOCIAL "


Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
Equipe Coordenao

Este Caderno de Textos apresenta parte do Contedo do Curso de Atualizao em Participao


e Controle Social na Sade, resultado de uma parceria entre a Universidade Federal de Minas
Gerais, por meio do Projeto Democracia Participativa (PRODEP) e o Projeto Repblica; o
Ministrio da Sade, via Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP) e Conselho
Nacional de Sade (CNS); e a Organizao Pan-Americana da Sade (OPASjOMS). O Curso busca
atender s diversas demandas por capacitao continuada, apresentadas por conselheiros de
polticas. No caso dos conselhos de sade, em que seus membros encontram-se dispersos nas
diversas regies do Brasil, a estratgia da Educao a Distncia apresenta-se como a possibilidade
de assegurar a todos esses conselheiros o acesso ao Programa de Atualizao. O objetivo geral
contribuir para a formao dos representantes da sociedade civil e do governo engajados em
processos participativos e deliberativos.

Os textos apresentam conceitos e reflexes acerca de temas que so considerados relevantes


para qualficar a participao cidad na formulao e fiscalizao das polticas pblicas. O caderno
composto por trs textos, cada um deles referente a uma unidade do curso. A sua leitura
possibilitar ampliar e aprofundar o conhecimento adquirido nas atividades letivas. No primeiro
texto, "A democracia e suas concepes", Laura Jardim destaca algumas propostas de efetivao
da democracia - direta, representativa, participativa e deliberativa - que marcaram a histria
poltica do conceito. Aborda tambm a ampliao da participao no Brasil e a importncia da
associao entre participao e representao. No segundo texto, "Democracia e controle
pblico", Eleonora Schettini Cunha discute as origens do controle democrtico sobre as
instituies representativas e os governantes, apresenta os diferentes tipos de controle pblico
e trata do controle exercido pelos conselhos de polticas no Brasil. Por fim, o texto de Raphael
Augusto Teixeira de Aguiar, "Sade Pblica, SUS e Participao Social", busca contextualizar o
desenvolvimento da sade pblica como uma poltica social, primeiramente no cenrio
internacional e em seguida no Brasil, culminando com o surgimento do Sistema nico de Sade
(SUS) e com os espaos de participao na sade. Discute os desafios que essa participao
deve enfrentar no pas para democratizao do processo de formulao de polticas pblicas.

Desejamos que a leitura desse material possibilite ampliar os horizontes daqueles que apostam
na participao como um dos meios de formao cidad e de transformao da realidade.
Laura Jardim

INTRIlIlUIl
Democracia um tema atual em nossas discusses e presente
GLDSSHRID
na teoria e filosofia poltica desde os pensadores clssicos.
Ao longo dos sculos, ela foi adquirindo e/ou alterando seu A palavra democracia de origem
significado e valor. Este artigo tem por objetivo fornecer grega (demokratia) e a juno de duas
outras: demos (povo)
algumas referncias tericas a respeito das concepes de + k'otos (governo), ou seja, uma forma
democracia, com vistas a fortalecer a participao nos de governo em que o povo governa

conselhos e demais instncias participativas. Nosso texto est (HELD. 1987. p.1)

estruturado em cinco partes. Iniciaremos nossa discusso


com o conceito de democracia direta e suas principais
caractersticas. Abordaremos, em seguida, a ideia de
democracia representativa e os principais elementos dessa
concepo. Na terceira parte, trataremos da democracia
participativa. Na quarta parte, da ideia de democracia
deliberativa. Por fim, na quinta parte de nosso texto,
discutiremos sobre a ampliao da participao dos cidados,
nos conselhos e nas diversas instituies participativas.

1 Gostaria de agradecer leitura minuciosa e s valiosas contribuies de Dbora Rezende, Eleonora Cunha,
Leonardo Avritzer e Maria Amlia Giovanetti.
P PA o LE 1\ NA

1 - A ORIGEM DA DEMOCRACIA

Nosso principal modelo de democracia direta Atenas,


Cidade-Estado da Grcia Antiga, pois seu regime expressava
o genuno significado de democracia: poder do demos, ou
seja, o poder de uma comunidade de cidados. No sculo V
a.C no existia o Estado constitudo da forma como hoje,
com a separao entre populao e governo. O poder, nessas
comunidades, era exercido por cada cidado e pela
coletividade de forma direta, o voto era utilizado como forma
GLossllRIO ltima de deciso, a soberania estava, portanto, nas
assembleias dos cidados.
o conceito de soberania corresponde
ideia de que h um poder, com
autoridade suprema, um poder de o demos era a autoridade suprema que se reunia em
mando de ltima instncia, que
assembleias, nas praas pblicas, para debater e decidir,
exercido legalmente e com a anuncia
daqueles que esto sujeitos a ele. H conjuntamente, todas as aes polticas locais. Todos os
vrias interpretaes tericas que
considerados cidados podiam eleger e serem eleitos e essa
discutem qual a fonte desse poder e
quais as instituies que o exercem. era a liberdade e igualdade para Arjstteles. Segundo esse
Para uma introduo ao tema,
pensador, aceitar a representatividade para aqueles cidados
sugerimos consultar o Dicionrio de
Poltica, de Bobbio, Matteucci e significaria a perda da liberdade e da escolha. Caso fosse
Pasquino (Editora UnB)
inevitvel ser governado, isso deveria ser feito por cidados
alternadamente, em perodos de curta durao. Essa
participao direta dos cidados na vida pblica o que
chamamos de democracia direta.

Apesar de ser o princpio da igualdade o motor do


fundamento democrtico ateniense, nem todos podiam
Aristteles foi um filsofo grego que
viveu entre 366 a.C a 322 a.C. Discpulo participar: as mulheres, os escravos, os estrangeiros, os velhos
de Plato, ele considerado um dos e as crianas no participavam da vida poltica. Somente eram
fundadores da filosofia ocidental. Sua
obra trata de diversos assuntos, dentre considerados cidados e participavam da polis os homens
os quais podemos destacar: a poltlca, atenienses com mais de 20 anos. Assim, a cidadania era
a tica, a lgica e a retrica.
conferida a um nmero pequeno de pessoas. Atenas um
exemplo de cidade poltica grega que era chamada polis, onde
a forma de governo era a democracia.

Ao longo dos sculos seguintes, as sociedades se


transformaram, ocorrendo a criao do Estado Moderno com
grande extenso territorial e o aumento populacional, o que
restringiu a participao direta e constante de todos. Tal
problema foi resolvido por meio da representao poltica,
como veremos na prxima seo.
o CE

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,
Quais os limites para se efetivar uma democracia direta?

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2 - A DEMOCRACIA REPRESENTATIVA

A democracia, como a conhecemos hoje, s veio a se


desenvolver aps a Revoluo Francesa, em 1789. Nesse novo
modelo de democracia, a participao direta tornou-se rara
e a deciso passou a ser uma prerrogativa de representantes,
cabendo aos cidados escolh-los por meio do voto. J.(=;'\~"~'
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'~~C:!I
lhamas Hobbes (1588 - 1679) foi um
terico poltico e filsofo ingls. Sua
ThomasJ:lobbes foi O primeiro pensador a abordar o tema principal obra, "O leviat", publicada
da representao. Segundo o autor, ao constiturem o Estado, em 1651. discute a natureza, a origem
e a organizao da sociedade e do
os cidados fazem um acordo entre si, em que todos Estado. Para Hobbes. a sociedade
de...
eria estabelecer contratos com um
concordam em transferir seus prprios poderes para um governante, que teria poderes
soberano e a autoridade poltica do soberano garantida absolutos, para que pudesse sair de um
estado de natureza (ou seja, uma
por meio desse acordo. Hobbes foi central para o sociedade em que no h regras, nem
um governo que estabelea ordem)
desenvolvimento do conceito de representao poltica, para uma sociedade organizada.
como conhecemos nos dias de hoje, porque foi ele quem
PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL NA SAUOf

pela primeira vez definiu que a autoridade poltica do


representante surge do consentimento dos indivduos. Desse
modo, a igualdade poltica dos cidados no est mais
baseada na igual oportunidade de participar do poder,
conforme na Grcia antiga, mas na igual oportunidade dos
indivduos de consentirem e delegarem o poder ao
representante. Para que o representante fosse capaz de
exercer tal autoridade, Hobbes enfatizava a necessidade de
um governo centralizado para criar leis que regulamentassem
a convivncia das pessoas numa sociedade.

Contrrio a essa centralizao de poder, Montesquieu props


um modelo de governo em que as funes do Estado se
Charles.louis de Secondatt, o Baro de
dividiriam em trs poderes - Executivo, Legislativo e Judicirio
Montesquieu, foi um poltico e filsofo
francs que viveu entre 1689 e 1755. -, cada um exercendo o controle sobre os outros e como
Ele publicou, em 1748, uma extensa
forma de garantir os direitos dos cidados. Os poderes
obra, intitulada "O Esprito das leis",
em que apresenta suas ide ias sobre a Executivo e Legislativo passaram a ser exercidos por cidados
diviso do poder.
que representavam os demais, ou seja, passaram a existir
processos de escolha de representantes que exerciam as
funes de legislar e de executar as leis. Surge, ento, o
governo representativo, que o regime poltico que mais se
desenvolveu nas sociedades modernas, no qual elegem-se
representantes, que passam a ter legitimidade para decidir
e realizar aes pblicas em nome dos cidados. Nesse
processo, o povo transfere sua soberania a representantes,
legitimando-os a exercerem as funes do Estado. Os
cidados cobram do Estado a proteo de seus direitos, que
esto prescritos em lei, alm de assegurarem que aqueles
que governam adotem prticas que estejam de acordo com
os interesses dos cidados como um todo. H uma ntida
separao do Estado e da sociedade civil: o primeiro no deve
interferir na vida particular dos indivduos, sua atuao est
restrita criao de melhores condies que permitam aos
cidados se dedicarem a suas vidas privadas livres do perigo
da violncia, comportamentos sociais inaceitveis e
interferncias polticas indesejadas.

Ao longo do tempo, a democracia representativa foi


aprimorando-se e algumas caractersticas foram sendo
incorporadas a ela. Dentre elas, podemos citar as eleies,
que se tornaram regulares, com o estabelecimento do voto
secreto e a regra da maioria. Diferente da antiga Atenas, nem
todos os cidados so elegveis, havendo algumas regras a
serem cumpridas, que variaram ao longo do tempo, como a
A DEMOCRACIA f SUAS CONCEPf L ur J rdlm

idade mlnlma para alguns cargos, o vnculo a partidos


polticos, dentre outros. Hoje temos que a cidadania para
todos e o voto universal, estendido para as mulheres, ou seja,
foram adotadas regras mais inclusivas.

Na segunda metade do sculo XX, alguns autores se


propuseram a discutir o conceito de democracia bem como
de representao. No fim dos anos 3D, SchumpeteL(1961)
I
I:' , , . 11'
apresenta a teoria de que o povo s seria soberano para eleger
Joseph Alois Schumpeter viveu no
os seus governos. O autor parte da ideia de que o indivduo perodo de 1883 a 1950. Ele foi um
economista austraco que se dedicou
tem um reduzido senso de racionalidade que explica no ao estudo do sistema capitalista. Entre
apenas a existncia de um reduzido senso de suas principais obras temos o
"Capitalismo, Socialismo e
responsabilidade, mas tambm a ausncia de uma vontade Democracia", publicada em 1942, e que
teve grande influncia na cincia
eficaz. Tal fato explicaria a ignorncia do cidado comum e a
politica.
falta de bom senso em assuntos de poltica interna e externa.

Sendo assim, o individuo tenderia, na esfera poltica, a ceder


a preconceitos ou impulsos irracionais, podendo ser explorado
por grupos, o que, para Schumpeter, caracteriza que a vontade
do povo poderia ser criada. Logo, no h como supor um
comportamento racional dos indivduos na esfera poltica.
Para o autor, a questo central da soberania a formao de
governos e a democracia apenas um mtodo de formao
desse governo. Sendo assim, o povo no seria de todo
soberano. Nessa viso, a democracia um mtodo para se
tomar decises e a soberania vista de forma restrita.

A democracia como mtodo, proposta por Schumpeter, Iimita-


se produo de governos. Dessa forma, o papel do povo
formar um governo; a funo primria do eleitorado eleger
o governo ou os representantes, que formaro o executivo
nacional. A participao da sociedade na poltica limitada
ao voto, cabendo a um grupo minoritrio de cidados,
chamado de elite, a formulao das propostas, restando ao
indivduo apenas escolher entre as diferentes propostas.
Esse perodo corresponde ao perodo
ao final de cada uma das guerras
A teoria apresentada por Schumpeter deixa de fora um
mundiais (lI Guerra Mundial - 1914.
conjunto de questes, como o fato de que na formao dos 1918 e 2i Guerra Mundial-1939-194S)
e ao longo do perodo da guerra fria,
governos, ou seja, durante o perodo eleitoral, o povo no
em que tivemos um debate em torno
discute todas as questes. Apenas algumas questes so do conceito de democracia, sobre a sua
desejabilidade e suas condies
abordadas e outras nem mesmo so apresentadas. Essa
estruturais (AVRITZER e SANTOS. 2002)
democracia, que se consolida no pero_do_do_ s,guerra,
denominada de uma democracia de baixa intensidade: a
democracia existe, mas o povo soberano para constituir os
PARTIClPAO E CONTROLE SOCIAL NA SADE ""

governos, no existindo grandes processos participativos (AVRITZERe SANTOS, 2002).

Quando se pensa em democracia representativa, associa-se essa forma de governo a


mecanismos polticos tais como eleies e partidos polticos, e aos Imites impostos por essa
forma institucional de governo. Ir s urnas e eleger candidatos e/ou partidos polticos que
propem uma plataforma de governo afinada aos seus prprios interesses no garantia de
participao nas decises polticas. H um descompasso entre escolher representantes e ter
seus interesses representados, um problema estrutural da democracia representativa.

fato que a democracia representativa vem sendo marcada pela apatia poltica, verificada
pelos baixos nveis de participao e de fiscalizao de tomada de decises. Diante desse cenrio,
em que se constata o declnio do comparecimento eleitoral (principalmente em pases onde o
voto facultativo, pois os cidados sentem que a eles dado somente o papel de eleger
candidatos e partidos como meros coadjuvantes do processo poltico), o aumento da
desconfiana em relao s instituies e o esvaziamento dos partidos polticos, que se tornam
cada vez mais elitizados, temos instaurada a crise da representao poltica (MIGUEL, 2003;
AVRITZERe SANTOS, 2002).

Tendo em vista que a estrutura da democracia representativa privilegia o Estado e a mquina


burocrtica participao ativa da sociedade civil, faz-se necessria a busca por um modelo de
representao mais inclusivo, mais ampliado, em que, efetivamente, haja a participao popular.
sobre essa proposta democrtica que trata a prxima seo.

3 - A DEMOCRACIA PARTICIPATIVA

A democracia representativa, como apresentada at aqui, caracteriza-se por uma limitada


participao da populao. E, da forma como se consolidou, no consegue dar conta dos
problemas sociais e culturais do mundo contemporneo (LAVAllE, 2006).

A proposta de uma democracia participativa vem no sentido de complementar os princpios


da representao e da participao direta. Alm da atuao dos cidados na escolha dos
representantes polticos, eles tambm participam diretamente das questes pblicas. A
participao no se restringe ao perodo eleitoral, mas feita a todo momento, sendo que a
populao pode acompanhar e direcionar as decises de polticas pblicas.

A democracia representativa no deveria se restringir s eleies. Ela deve conter um ambiente


institucional que possa oferecer aos cidados a oportunidade de influenciar na dinmica das
instituies representativas de forma contnua e regular (PERUZZOTII, 2008). Para tal, Peruzzotti
(2008) considera que a representao deve ser entendida como um complexo processo poltico,
que engloba no apenas o momento eleitoral, mas tambm a durao do mandato
representativo por meio de mltiplas iniciativas cvicas, em que as associaes e os movimentos
procuram influenciar a tomada de deciso poltica (PERUZZOTII, 2008). Sendo assim, para
Peruzzotti (2008), a democracia representativa deve levar em considerao o papel que os
OEMOCRACI SUAS CONCEPES lilu aJardlm

diferentes grupos associativos assumem nos processos


polticos, no se reduzindo apenas ao momento do voto.

Dessa forma, a representao no estaria restrita ao


parlamento, sendo possvel tambm identific-Ia em outros
espaos que buscam a incluso poltica. No caso da
representao em espaos~participatillos,
I
ela se difere da
representao parlamentar por no haver, segundo Avritzer
(2007), o requisito explcito da autorizao. Ou seja, no a Espaos participativos so locais em
que temos atores tanto da sociedade
populao em geral que vota nos atores da sociedade civil civil quanto do Estado atuando na
para que eles possam representar ou agir em seu nome, formulao de estratgias e no
controle da execuo das polticas, tais
defendendo polticas e fiscalizando as aes do governo. A como os conselhos, as conferncias e
representao exercida por atores sociais em associaes civis, oramentos participatjvos.

organizaes no-governamentais e movimentos sociais


muitas vezes no recebe a autorizao das pessoas ou do
segmento que eles dizem representar. Isso no significa que
a sociedade civil no possa representar. importante lembrar
que embora seja desejvel, a participao direta de todos os
cidados nem sempre possvel. Neste caso, pessoas ou
organizaes se colocam como representantes quando "fazem
as vezes do outro" ou "esto no lugar do outro". Essesatores
se tornam representantes quando falam em nome de um
grupo ou segmento em espaos de discusso e deliberao
pblica. As formas de escolha desses atores so variadas,
podendo incluir ou no uma candidatura ou eleio. Algumas
pessoas podem ser indicadas; escolhidas por serem as mais
adequadas, seja pela habilidade em negociar, debater ou por
conhecer os problemas do grupo; ou ento se auto-intitulam
como representantes pelo interesse e importncia que d a
determinada questo ou tema.

Podemos dizer que representao e participao no so


necessariamente categorias excludentes, mas que se
articulam. Essa ideia pode ser constatada pelo fato de que,
nas eleies, no se elege um governo para tratar de todas
as questes, pois vo aparecer novas questes, e o nvel de
interesses dos indivduos sobre determinados temas e
assuntos diferenciado: os indivduos fazem questo de
participar de determinadas situaes, tendo diferentes
intensidades dependendo do tema, o que propicia diferentes
articulaes entre participao e representao. O importante
ampliar o nmero de espaos e de atores com influncia no
processo politico.
PAR IP O E CONTROU 50( NA ,>"um

Essa articulao pode ser pensada de maneira informal, por meio dos diversos espaos de
articulao e debate da sociedade civil, como associaes de moradores, grupos de defesa
ligados a diferentes temticas, como mulher, negro e meio ambiente, e associaes religiosas.
Mas tambm pode ser processada no nvel institucional, como ocorreu a partir da Constituio
Brasileira de 1988, que prev formas ampliadas de participao, o que deu origem a instituies
participativas. Os Conselhos de Polticas Pblicas so um exemplo dessa nova forma de interao
entre o Estado e a sociedade civil, em que temos a articulao entre representao e
participao. Alm dos conselhos de poltica, essa articulao tambm pode ser analisada a
partir de outras insttuies, como os Oramentos Participativos e as Conferncias. Apesar de
no serem formalmente institucionalizados como so os conselhos, esses espaos servem como
um meio de dilogo entre os atores do Estado e da sociedade.

Um Estado de direito democrtico que adote a forma de democracia representativa torna-se


mas responsivo vontade dos representados quando combina mecanismos polticos com
formas satisfatras de escolher, autorizar e controlar as decises polticas que ncorporam
uma mais ampla participao da sociedade.

A teoria participativa teve um papel central para a mudana na concepo de democracia,


principalmente por criticar os pressupostos da racionalidade e competncia exclusiva dos
representantes para as decises polticas. Desse modo, os participacionistas buscam valorizar
o conhecimento do cidado e sua experincia. Santos e Avritzer (2003, p. 50-54) apontam que
o xito da participao societria est relacionado com a capacidade dos atores sociais
transferirem prticas e informaes do nvel societrio - experimentadas no seu cotidiano -
para o nvel administrativo e poltico. Outra mudana, decorrente da valorizao da participao,
est relacionada com a forma proposta para lidar com a incluso da diversidade social. A
articulao entre democracia representativa e democracia participativa pode ampliar o discurso
pblico tendo um efeito na esfera pblica de facilitar a comunicao e representar as diferenas
sociais e os interesses em comum.

Apesar destes avanos, os tericos participativos precisavam enfrentar a questo de que a


garantia de maior participao no gera de forma automtica maior democratizao. Ou seja,
preciso avaliar que tipo de mecanismos ou procedimentos asseguram liberdade, autonomia
e influncia efetiva dos participantes. Nesse sentido, no basta apenas se preocupar com a
incluso do maior nmero de atores, preciso estar atento para a qualidade da interao e do
debate entre os participantes. Esse um caminho seguido pela teoria deliberativa.
A DEMOCRACIA E SUAS CONCEPES ~ura JardIm

I I "'" ,

,
Como articular diferentes formas de participao?
Como articular formas de participao e representao?
Como fazer com que as diferentes formas de participao tenham poder de deciso?
Como feita a escolha dos membros de sua organizao, movimento social ou
conselho? As pessoas se candidatam? So indicadas? Ou outra forma?

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4 - A DEMOCRACIA DELIBERATIVA

A deliberao tem se tornado uma temtica importante na teoria democrtica, devido ao fato
de centrar-se na discusso entre os atores e no s nos mecanismos eleitorais. A ideia que se
tem do que seja a deliberao tem se modificado, passando a significar no apenas um processo
de tomada de deciso, mas tambm um processo de argumentao e justificao de posies.
Na primeira metade do sculo XX, a deciso era o elemento central do processo deliberativo.
Autores como Schumpeter e Downs so exemplos desse modelo "elitista" de democracia, que
considera que, para que haja uma deciso, no necessrio um processo de argumentao
ampliado. Porm, a partir da dcada de 1970, a nfase se volta para o debate e a negociao
em fruns pblicos. Assim, a deliberao deve ser entendida no apenas como um processo
P Hei ECON Il.OL SOCIAL NA SAU

de tomada de deciso, mas tambm um processo de


argumentao e justificao de posies, o que tornaria o
processo decisrio mais inclusivo e democrtico nas
sociedades complexas (AVRITZER,2000).

Para que a democracia deliberativa ocorra, faz-se necessrio


que os procedimentos e as condies dessa comunicao
sejam institucionalizados e que haja uma inter-relao dos
processos deliberativos ocorridos nas instituies com as
opinies pblicas informalmente constitudas no seio da
sociedade.

Assim, podemos considerar que a deliberao deve envolver


um processo de argumentao, ou seja, troca de razo entre
os participantes, em que se apresentam propostas que devem
ser sustentadas ou criticadas. Deve ser pblica e inclusiva:
todos aqueles que sejam afetados pelos resultados devem
ter igual oportunidade de participar. Todos devem ter
condies iguais para propor, contribuir e criticar, sem que
haja coeres internas. Tambm no deve haver coeres
externas, ou seja, as propostas no devem ser constrangidas
por normas prvias ou requerimentos (COHEN, 2009).

Nesse processo de argumentao, todos os assuntos so


passveis de regulao, ou seja, o debate ocorre em torno de
temas relevantes para a sociedade como um todo e sobre
REFEREnClRS matrias que precisam de regulao. Deve ser ponderado que
alguns temas, considerados como privados, tambm podem
HABERMAS, Jurgen. Direito e
ser objetos de deliberao. Alm disso, as deliberaes devem
democracia: entre facticidade e ser concludas, seja atravs de um consenso, de acordos ou
validade. Rio de Janeiro: Tempo
Brasileiro. 1997.
mesmo por meio de votao a partir da regra da maioria
(HABERMAS, 1997; BOHMAN, 2009).

liaJ:lermas (1997) pode ser considerado o precursor


contemporneo dessa p.ers~till.a, ao considerar que as
decises devem ser legitimadas por meio do debate pblico
entre os cidados em busca de uma soluo para
t preciso ressaltar que o primeiro autor determinados problemas. Para o autor, haveria uma esfera
moderno a dar destaque deliberao
foi John Stuart Mil!. pblica, na qual os cidados poderiam expor os problemas
polticos. A esfera pblica funcionaria como um meio de se
apresentar os problemas que seriam tratados pelo sistema
poltico. A proposta de Habermas pode ser considerada como
primeiro passo para se pensar uma democracia deliberativa
que contenha elementos argumentativos e que no seja
.. A DEMOCRACIA E SUAS CONCEPES Laura Jard'm

exclusivamente um processo de tomada de deciso. Porm, Habermas considera que a


democracia deliberativa se faz ver nas arenas legislativas, pois as decises so tomadas pelo
sistema poltico, cabendo populao o papel de opinar atravs da esfera pblica. Dessa forma,
o autor introduz a ideia de participao da sociedade, apesar de considerar que essa participao
no deva ser institucionalizada, ligada apenas ao campo da informalidade.

Entretanto, se considerarmos que a participao popular deve ir alm da discusso e atuar


diretamente nos processos decisrios, esse conceito no suficiente, pois trata os novos atores
apenas como interlocutores. A participao popular no deve se limitar ao campo das opinies,
da consulta e do aconselhamento, sem possuir um poder de deciso. Tais arenas tambm so
importantes para que se possa mudar o tipo de relao que se estabelece entre a sociedade e
os governantes. Porm, o que vemos na atualidade so instncias que buscam uma participao
mais ativa dos cidados, como os conselhos gestores de polticas pblcas. nesses locais que
se faz ver essa nova forma de democracia: deliberativa.

Habermas foi amplamente criticado por sua concepo de esfera pblica e tambm por ver a
deliberao como uma estratgia defensiva, no ocorrendo de forma direta. A partir disso,
outros autores buscam uma proposta expandida de deliberao. Cohen (2009) um desses
autores. Ele considera que a participao dos cidados na soluo dos problemas deve ocorrer
de forma direta, sendo que os indivduos devem ter uma participao mais ativa na esfera
pblica, interferindo nas solues de problemas. O autor tambm considera que essa uma
esfera socialmente heterognea, j que os indivduos no compartilham caractersticas sociais,
qualidades morais e informaes comuns.

Cohen (2009) tambm prope que as decises tomadas no necessariamente precisam ser
consensos para serem legtimas, pois os diferentes atores possuem diferentes valores que so
todos eles razoveis, fazendo com que se tenha que chegar a um acordo. O processo de deciso
ser legtimo se for baseado em um processo inclusivo, ou seja, do qual todos possam participar
e em que ocorra troca de razes (AVRITZER,2000).

Bohman (2000) tambm segue nessa mesma direo, de uma democracia deliberativa, em
que a deliberao um processo dialgico, no qual os atores propem razes e, atravs da
comunicao, estabelecem respostas. A democracia deliberativa proposta por Bohman trabalha
com a ideia de cooperao, em que os participantes reconhecem que influenciaram na tomada
de deciso e, assim, so convencidos a continuar cooperando. Para ele, o processo dia lgico
no algo esttico e, para que ele ocorra, preciso um contnuo dilogo entre o pblico
deliberante e as instituies que organizam a deliberao.

Esse dilogo torna-se importante, pois, segundo Bohman (2000). caso no acontea, a
democracia perde a sua capacidade de gerar um poder legtimo. Tal fato pode ocorrer quando
a opinio pblica no est organizada institucionalmente (o que a torna incipiente e ineficaz)
ou quando no h demandas pblicas, nem controle pblico (o que faz com que essas mesmas
instituies organizativas se tornem dependentes de formas de poder no democrtico).
PARTtOPAAO E CONTROLE SOCIAL NA SAUDE

Alm disso, o autor tambm nos mostra que a democracia


deliberativa enfrenta alguns entraves para sua
implementao, tais como: o pluralismo cultural, que faz com
que haja dificuldades para se formar uma lLOJ1tade-geral;
desigualdades sociais, que podem acabar promovendo a
Esta expresso indica a vontade coletiva excluso de alguns participantes; a complexidade social e a
do corpo poltico que visa ao interesse
de todos. Ela decorre do povo e se
diversidade de interesses que h dentro de uma mesma
expressa atravs da lei, que votada comunidade (BOHMAN, 2000). Quando pensamos em
diretamente pelo povo reunido em
assembleia. Assim, garantida e no
espaos concretos de deliberao, por exemplo, os conselhos
limitada a liberdade do cidado. Essa gestores, esses problemas relacionados ao estabelecimento
expresso foi utilizada por Rosseau, no
livro "O Contrato Social". Para uma
de um debate inclusivo e cooperativo entre os participantes
introduo ao tema, sugerimos se apresentam de forma mais clara.
consultar o Dicionrio de Poltica, de
Bobbio, Matteucci e Pasquino (Editora
UnB) Para que a deliberao se efetive nos espaos reais de
articulao entre Estado e sociedade e possa superar estas
dificuldades, alguns autores vm propondo aperfeioar as
regras que definem a participao e a representao, como
aquelas referentes escolha dos representantes e associaes
que tm direito a se fazer representar, bem como as regras
que especificam as funes dos cargos estratgicos
(presidncia, secretaria executiva) e quem tem direito a
participar. importante tambm que os conselheiros no
percam o contato com o grupo ou segmento que dizem
representar, para que se tornem mais fortes na deliberao
com o Estado e no reproduzam um tipo de representao
no-democrtica, sem controle pblico. Por fim, podemos
tambm citar o papel das articulaes desses atores com
outros movimentos, fruns e redes da sociedade civil. Quando
o ator da sociedade civil no age de forma isolada ele se
capacita e qualifica para formular propostas e negociar com
o poder pblico e outros atores.
... A DEMOCRACIA E SUASCONCEPOES Laura Jardim

t
I
il '"'' ,

Voc acha que as instituies participativas, como os conselhos de polticas, tm condies


de realizar os ideais deliberativos de maior incluso dos cidados e ampliao do debate
pblico?
Como se d o processo de dscusso e deciso nos conselhos?
Quais so os principais desafios que precisam ser superados pelas instituies participativas,
a fim de espelharem um processo deliberativo, tal qual proposto pelos autores acima?

\.

5 - A AMPLIAO DA PARTICIPAO E DA DELIBERAO

No Brasil,a participao da populao pode ser demarcada em dois grandes perodos. O primeiro
corresponde dcada de 1980, perodo marcado pelo autoritarismo militar, em que a sociedade
estava preocupada com a sua autonomia, a democratizao da vida diria, das polticas pblicas
e o estabelecimento de formas pblicas de controle sobre o Estado. J um segundo perodo
inicia-se na dcada de 1990, perodo marcado pela redemocratizao, em que a sociedade
est preocupada com o estabelecimento de formas amplas de participao poltica em vrias
reas de polticas pblicas e, para tal, em atuar junto ao Estado na implementao de formas
participativas de deliberao pblica, ao mesmo tempo mantendo uma autonomia limitada do
Estado (AVRITZER,2009).
PARTICIPAO E CONTROU SOCIAL NA 5AUDE

A forma de interao da sociedade com o Estado passa a se modificar a partir da Constituio


Brasileira de 1988, que um divisor de guas, pois abre a possibilidade para novas formas de
participao e deliberao. Nesse perodo, temos a elaborao de um marco de organizao
das polticas pblicas que pode ser entendido como uma articulao entre o Estado e a
sociedade. Nesse momento, j se tem uma nova ideia de participao, que no se restringe ao
ativismo e denncias, mas busca uma atuao em conjunto com o Estado na deliberao de
polticas pblicas.

A institucionalizao da participao induz, portanto, uma mudana no padro de atuao da


sociedade civil, que passa do ativismo a um processo de negociao com as estruturas do
Estado, via a constituio de canais de deliberao pblica. A atuao da sociedade civil no
mais se limita ao ativismo, denncia e proposta de transformao, mas "tende a protagonizar
um conjunto de aes orientadas aos mais excludos, mais discriminados, mais carentes e mais
dominados" (SCHERER-WARREN,2006, p.120), em parceria com o Estado. No obstante, a
participao se estabelece em diferentes espaos, seja na esfera pblica, por meio de
mobilizaes, ou por meio do empoderamento em fruns e redes da sociedade civil, mas
tambm atravs dos conselhos de polticas pblicas e/ou nas conferncias (SCHERER-WARREN,
2006; GOHN, 2005). As aes passam a buscar a cooperao entre os atores estatais e da
sociedade civil, estabelecendo formas para se chegar a um denominador comum para a
formulao das polticas pblicas que visam a dar voz a diferentes atores e implementar polticas
que melhorem as condies de vida da coletividade.

Essa forma de atuao da sociedade, em que temos o Estado e a sociedade deliberando


conjuntamente na formulao e no controle de polticas, uma das caractersticas da democracia
deliberativa. Avritzer (2000) considera que a democracia deliberativa se faz ver nos novos fruns,
como os conselhos, em que se tem a participao do Estado e da sociedade civil. Assim, para
que a democracia deliberativa ocorra, ele aponta que so necessrias trs caractersticas. O
Estado deve conceder um espao decisrio em busca de uma forma ampliada e pblica de
participao, devendo-se discutir e partilhar as informaes para se chegar a solues
adequadas. Alm disso, as informaes devem ser tornadas pblicas ou socializadas. Outra
caracterstica que essa forma de democracia opera com a possibilidade de se avaliar novas
experincias em busca de arranjos que busquem uma efetiva participao popular.

Podemos perceber que os conselhos gestores constituem-se em espaos pblicos, pois neles
encontramos a sociedade e o Estado debatendo e propondo polticas. Como proposto por
Cohen, os conselhos so esferas socialmente heterogneas, em que temos os mais diversos
atores participando, ou seja, h interesses diversos, desigualdades sociais e culturais. Alm
disso, nesses espaos, tambm se faz ver o processo deliberativo, ou seja, atores estabelecendo
um processo argumentativo buscando chegar a uma melhor soluo para coletividade.

Nesses espaos, alm do processo deliberativo, o que se apresenta alguma forma de


representao, j que no possvel que haja a participao direta de todos os cidados. Sendo
assim, a deliberao deve ser entendda como uma percepo ampliada de negociao,
tornando-se assim um mtodo de resoluo de conflitos entre atores diferenciados. E, alm
A DMOCP 'Y:IA SUASCONCEPO S l u, Jardim

disso, ela tambm se torna uma fonte de informao para os


representantes, pois "espera-se que os representantes no
A 'responsividade poltica' se refere,
apenas decidam entre si mesmos, mas que tambm dem normalmente, sensibilidade do
governo e dos representantes diante
ouvidos e se comuniquem com os seus constituintes, os quais,
das inquietudes e demandas dos
em troca, deveriam ter muitas oportunidades para ter governados e dos representados,
expressada mediante algum tipo de
responsivldade
, sobre eles" (GUTMAN e THOMPSON, 2007,
resposta. Dessa forma, a
p.47). 'responsividade' guarda parentesco
semntico estreito com
"responsabilidade", mas, nesse caso,
ser responsvel pressupe responder
pelo cuidadode algo ou de algumacoisa
e estar sujeito a penalizao"(LAVAllE
e CASTElLO, 2008, p. 69).

/ '\

/
pA.RnClPA.o E CONTROU SOCIAL NA SAUD

6 - CONSIDERAES FINAIS

o conceito de democracia foi modificando-se ao longo dos sculos, alterando o seu valor e
significado. Porm, no h um conceito nico de democracia, sendo que cada um possui prs
e contras. As diferentes concepes de democracia so concebidas a partir de um processo
histrico, sendo influenciadas pelas ideias, instituies e pelo contexto a qual se inserem. A
democracia "adjetivada", ou seja, democracia participativa, representativa ou deliberativa, busca
enfatizar determinadas ideias e instituies. Em uma, a prioridade est no processo deliberativo,
na participao direta dos atores nas polticas. J em outra, o que prevalece so os processos
eleitorais, organizados por meio de representantes.

"Para que a democracia possa florescer atualmente, ela tem de ser reconcebida como um
fenmeno dual: preocupada, por um lado, com a reforma do poder do Estado e, por outro,
com a estruturao da sociedade civil" (HELD, 1987, p.255). Quando olhamos pra trs e vemos
as diferentes formas de democracia j existentes, podemos perceber que alguns avanos j
foram alcanados: houve uma ampliao da incluso poltica, na qual possvel se ter um
nmero maior de atores no processo poltico; h novos espaos para a participao, novas
instituies bem como se tem um novo sentido para a participao. Todas essas alteraes
ampliam o debate sobre democracia, em busca de aprimor-Ia, mas tambm equacionar os
novos desafios que lhe so impostos.

REFERNCIAS

AVRITZER, L. Civil society in Brazil: from social autonomy to political interdependency. Paper
apresentada na XXVlfllnternational Congress of the Latin American 5tudies Associatian. Rio de
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ngela Cristina Salgueiro (org.). A deliberao pblica e suas dimenses sociais, polticas e
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SCHERER-WARREN,IIse. Das mobilizaes s redes de movimentos sociais. Sociedade e Estado,


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SCHUMPETER,Joseph Alois. Capitalismo, socialismo e democracia. Rio de Janeiro: Fundo de


Cultura, 1961.
Eleonora Schettini M. Cunha

INTR[)[)U[)
Este texto apresenta algumas reflexes acerca de algumas questes que tm se mostrado muito
importantes para as democracias representativas que foram criadas na Idade Moderna e que
perduram at hoje: como ter algum tipo de controle sobre aqueles que nos representam e que
governam em nosso nome? Como puni-los quando cometerem irregularidades ou no
corresponderem s expectativas dos cidados? A quem caberia essa funo de controlar e de
punir? O prprio desenvolvimento das instituies democrticas produziu algumas respostas
- e continua produzindo - a essas questes.

O texto se organiza em trs partes. A primeira apresenta as origens da ideia de controle


democrtico (fortemente vinculadas ao processo de criao de instituies de representao
democrtica), os fundamentos da democracia moderna e discute o conceito de accauntability.
A segunda trata dos tipos de controle que foram estabelecidos conforme os contextos sociais
e polticos e que esto disponveis hoje na sociedade brasileira. A ltima parte refere-se ao
controle que exercido pelos conselhos de polticas, inovaes democrticas recentes criadas
no Brasil, apontando as possibilidades e os limites para o seu exerccio.
PARTICIPACO E CONTROLE SOCIAL NA SAUDE

1 - AS ORIGENS DO CONTROLE DEMOCRTICO

1.1 Grcia Antiga

GLossllHIO As primeiras experincias de democ[a_cla, que foram


vivenciadas h mais de 2.500 anos pelos'gre os, eram muito
diferentes daquelas que esto sendo desenvolvidas nesses
Consultar glossrio do texto "As
diferentes concepes de Democracia" dois ltimos sculos. Naquela poca, as pessoas viviam em
de Laura Jardim, editado neste mesmo cidades com poucos milhares de habitantes e a poltica fazia
Caderno.
parte do cotidiano daqueles que eram considerados cidados.
Eles exerciam diretamente o direito de decidir sobre as
questes que diziam respeito sua vida em comum (como
as leis que deveriam obedecer ou se deveriam entrar em
guerra). por meio de assembleias que ocorriam
Na Grcia antiga, as cidades periodicamente. Eles tambm administravam os bens
(chamadasplisl eram independentes
pblicos, uma vez que todo cidado podia ser sorteado para
umas das outras, com governos

prprios.
essas funes, e compunham os jris populares. Os cidados
gregos daquela poca, portanto, dedicavam algum tempo de
sua vida plis e todos deviam prestar contas assembleia,
que exercia o controle popular dos que prestavam servios
pblicos.
Em Atenas, umas das principais
Cidades-estados da Grcia Antiga, 1.2 As democracias modernas
eram considerados "cidados" os
homens naturais da cidade, adultos,

livres e proprietrios. As democracias modernas foram construdas num outro


contexto. De um lado, estavam sendo formados os primeiros
Estados com grande extenso territorial e que no se
organizavam como monarquias (como no caso dos Estados
Unidos da Amrica) ou ento Estados em que a monarquia
era combinada com instituies que reuniam representantes
dos nobres e da populao para elaborarem as leis (como na
Inglaterra). Por outro lado, as cidades cresceram, sua
populao aumentou enormemente, o que passou a dificultar
as interaes entre seus habitantes. Nesse perodo, tambm
ocorria o desenvolvimento inicial do capitalismo, o que gerou
uma nova classe social - a burguesia - que se dedicava
fortemente s atividades econmicas, fossem elas de
produo, de comercializao ou de pequenos servios.

Esses fatores mudaram as relaes entre as pessoas bem


como a forma de elas pensarem a poltica. Uma questo
importante para a poca dizia respeito melhor forma de
governo para Estados com grandes extenses territoriais e
um nmero maior de habitantes. Ganhava fora a ideia de
DEMOCRACIA E CONTROLE PUBliCO Eleonoril Sc:hettlnl M. Cunha

que no era mais possvel aceitar que um rei tivesse poder


absoluto sobre os seus sditos: o poder supremo (tambm
conhecido como soberania) no podia ficar na mo de uma
s pessoa. Surgiram diferentes ideias para justificar novas
formas de governo, algumas delas propondo que o poder
supremo poderia ficar com o rei, se assim fosse decidido por
aqueles que teriam de obedec-lo, justificando os governos
monrquicos (HOBBES, 1979). Outros entendiam que a
soberania um atributo de cada pessoa e que o poder
legtimo seria aquele que fosse exercido tendo como
sustentao a soberania popular, do povo, retomando
algumas das ideias que fundamentaram as democracias da
Antiguidade (ROUSSEAU,1978).

Esses debates tambm incluram uma questo importante:


uma vez que a participao direta de todos os cidados nas
decises polticas havia se tornado invivel ou mesmo
indesejvel para alguns ou muitos deles, estavam sendo
desenvolvidas novas instituies que se organizavam a partir
da concepo de representao - escolhiam-se algumas
pessoas que representavam todas as demais, fosse para
elaborar as leis que deveriam ser seguidas por todos ou para
administrarem o Estado. nesse perodo que a ideia de
democracia como uma das formas de governo possveis e
desejveis ganha fora e se organiza em torno do conceito
de representao.

importante lembrar que nao h uma


1.3 Fundamentos das democracias modernas
relaao direta entre representao e
democracia. possvel haver
representao sem haver democracia.
As democracias modernas surgiram e se consolidaram a partir
Nas democracias modernas, as eleies
de alguns fundamentos. Um primeiro que o poder foram o meio de democratizar a
representao.
soberano seria do Estado (e no mais de uma pessoa - o rei)
e que esse poder estaria dividido conforme suas funes: a
de produzir leis (Poder Legislativo), a de executar as leis
(Poder Executivo) e a de fazer cumprir as leis (Poder
Judicirio). Um segundo fundamento que o poder de
legislar deveria ser exercido por representantes da populao
para que as leis fossem consideradas legtimas, o que deu
origem a instituies representativas como o parlamento
ingls (com a Cmara dos Lordes, representando os nobres,
e a Cmara dos Comuns, representando os demais cidados)
e o Congresso norte-americano (com a representao das
unidades federadas e dos cidados). Um terceiro fundamento
ARTICI A(AO E C NlROLI SOCIAL N SAUO

que os representantes deveriam ser controlados por aqueles que os escolheram, para que
no houvesse abusos de poder.

Nesse arranjo democrtico moderno, os cidados no mais exercem diretamente o direito de


decidir sobre as leis que os obrigam e no mais se revezam na funo de administrar os bens e
servios que so comuns a todos, como na Grcia antiga. Eles delegam essas atividades a seus
representantes no Legislativo e aos governos. No entanto, um problema surge com essa
delegao: haveria um limite para que esses representantes tomassem decises em nome do
conjunto da populao?

A resposta a essa questo foi "sim" e, sendo assim, seria necessrio control-los de alguma
forma.

1.4 O conceito de accountability

Essa ideia de controle sobre governos e representantes tem sido associada ao conceito de
accountabiJity, um termo de origem anglo-sax utilizado desde o Sculo XVIII. A ideia que,
nos governos representativos, espera-se que o poder poltico seja exercido publicamente e
controlado pela sociedade e, para isso, as decises e aes daqueles que exercem o poder
devem ser pblicas, transparentes e justificadas, demonstrando sua responsabilidade e sua
capacidade em resolver os problemas pblicos perante os cidados que representam. Quando
forem decises e/ou aes ilegais ou quando elas no corresponderem s expectativas dos
cidados, os governantes e os representantes devem receber algum tipo de punio ou sano.

1.5 Dupla origem

Pode-se considerar que o termo accauntability tem uma dupla origem: no fato dos cidados
delegarem sua soberania a seus representantes, que estariam autorizados a decidirem por
todos, e no fato de que os cidados perceberam que h representantes que podem violar os
interesses daqueles que os elegeram, devendo haver uma espcie de desconfiana quanto ao
modo como exercem seu mandato. A accauntability se apresentaria como uma das
possibilidades de a sociedade exercer algum controle sobre seus governos e representantes
bem como de reduzir a distncia entre eles e os cidados (STR(?jM,2000; ARATO,2002; KENNEY,
2003; SCHEDLERapud CARNEIRO,2004).

1.6 Trs dimenses: informacional, argumentativa e punitiva

conceito de accauntability, do modo como foi construido, envolve trs dimenses: a


informacional, a argumentativa e a punitiva. As duas primeiras se referem obrigao dos
governantes em informarem e explicarem seus atos aos governados bem como de responder
s expectativas de seus cidados. A terceira diz respeito s sanes que devem ser aplicadas
queles que violam os deveres pblicos (SCHEDLERapud CARNEIRO,2004). Assim sendo, pode-
se compreender accauntabiJity como "a capacidade para assegurar que os funcionrios pblicos
prestem contas por suas condutas, quer dizer, que estejam obrigados a justificar e a informar
DEMOCRACIA E CONTROLE PUBLICO Eleonof) xhenlnt M. Cunha

sobre suas decises e que eventualmente possam ser


castigados por elas" (PERUZZOTII ESMULOVITZ, 2002, p.25),
seja por atores que tenham a autoridade para supervisionar
e/ou punir os agentes pblicos (MAINWARING, 2003), seja
pelos prprios cidados.

1.7 Construo histrica

As formas de accountabi/ity foram sendo construdas


historicamente e, portanto, variaram conforme o processo
de formao dos Estados modernos e a intensidade e/ou o
amadurecimento das tradies democrticas e das estruturas
sociais e institucionais existentes. Os distintos contextos
sociais e polticos possibilitaram o envolvimento de diferentes
atores, de tcnicas diversas para o exerccio do poder e
padres os mais diferenciados para se aceitar o desempenho
dos governos.

Uma das formas de controlar os que governam foi proposta


por MontesquieJ.I. Ele tinha como uma de suas preocupaes ~ GlossllHIO
o poder absoluto dos reis e defendia que ele deveria ser
controlado, para que no fossem cometidos abusos e Consultar glossrio do texto NAs
violncia. Para ele, a melhor forma de controle do poder do diferentes concepes de Democracia"
de Laura Jardim, editado neste mesmo
Estado seria a sua diviso em Executivo, Legislativo e
Caderno.
Judicirio, de modo a evitar que ficasse nas mos de uma s
pessoa. Esses poderes - Executivo, Legislativo e Judicirio-
deveriam ser autnomos e constitudos por pessoas e/ou
grupos diferentes, visando ao controle mtuo e, com isso,
garantir certo equilbrio entre eles.

Com o advento das democracias modernas, o


desenvolvimento dos partidos de massa no sculo XIX e a
extenso do sufrgio, as eleies passaram a ser um
importante meio pelo qual os cidados poderiam controlar
seus governantes. Essa ideia decorre do fato de que os
Sufrgio corresponde ao direito
cidados poderiam reconduzir bons representantes ou retirar poltico de votar, de escolher
candidatos, e inicialmente era restrito
aqueles que no aprovaram, exercendo algum tipo de
a poucos cidados (homens, adultos,
controle sobre eles. Isso levaria os homens pblicos a proprietrios) sendo estendido ao
longo do tempo at alcanar o
prestarem contas das aes executadas e das decises
"sufrgio universal", que, no caso
tomadas durante seu mandato. brasileiro, inclui todos os brasileiros
maiores de 16 anos.

Uma terceira forma ficou mais evidente ao longo do Sculo


XX e diz respeito ao controle exercido pela sociedade, por
meio da mdia e de organizaes da sociedade civil, que
PARTlClPA o E CQNTROU SOCIAL NA SAUDe

adquiriram importantes funes de exposlao de


irregularidade e cobrana de explicaes daqueles que
governam (O'DONNEL, 1998; AVRITZER,2002; ANASTASIAet
ai, 2004; GOETZ E JENKINS,2004).

Essas formas de controle sero apresentadas mais


detalhadamente a seguir.

/ '\

'- ./

REFERnCIRS
2 - OS DIFERENTES CONTROLES

O'DONNEll, Guillermo. 2.1 Accountability horizontal e Accountability vertical


Accountability horizontal e novas
poliarquias.Revistalua Nova, n9. 44,

1998.
Ao refletir sobre as experincias histricas de accountability,
~neJU19_9.8) props classific-Ias em dois tipos: a
horizontal e a vertical. A accountability horizontal seria
MOCRACIA E CONTROLE PUBLICO Eleonora x ttil' M Cunn

aquela realizada tendo como premissa a ideia da separao


de poderes do Estado em Poder Legislativo, Poder Executivo
e Poder Judicirio, e diz respeito ao controle mtuo que esses
poderes exercem entre si, de modo que sejam garantidas as
liberdades e o cumprimento das leis e dos deveres pblicos,
evitando-se e/ou punindo-se abusos praticados pelos agentes
pblicos e pelos polticos.

No que se refere accountability vertical, O'Donnell (1998)


a identifica com as "aes realizadas, individualmente ou por
algum tipo de ao organizada e/ou coletiva, com referncia
queles que ocupam posies em instituies do Estado,
eleitos ou no" (1998, p.28). Para o autor, essasaes incluem
as eleies, as reivindicaes sociais e a cobertura regular da
mdia que teriam como controlar, punir ou premiar as
autoridades pblicas. Esse tipo de controle ocorreria
periodicamente, no momento em que os cidados escolhem
seus governantes e representantes, participam de decises
coletivas e expressam livremente suas opinies e
reivindicaes.

2.2 Duas formas de accountability vertical: eleitoral e


social

I'eLuzw_ULe,Smulmtitl..(lOOOj, ao analisarem a proposta de REFER~nCIAS


O'Donnel, consideraram que h uma diferena entre o
controle exercido por meio do processo eleitoral, que ocorre PERUZZOTII, Enrique y SMUlOV1TZ,
Catalina. Societal and Horizontal
de forma intermitente e peridica, e aquele que exercido Contrais. Two Cases about a Fruitful
continuamente, pelas organizaes da sociedade civil Relationship. 2000. Disponvel em
http://www.nd.edu/-kellogg/pdfs/
(movimentos sociais, ONGs, associaes civis etc.) e pelos
Smulovit.pdf
meios de comunicao. Assim, propuseram considerar duas
formas de controle vertical: accountability vertical
"eleitoral", que ocorre por meio de eleies, e
accmmtabi1lty. eltic.al social, decorrente das aes da
sociedade civil. Nesse ltimo tipo, as organizaes da
sociedade podem agir diretamente, acompanhando o o termo cCJntrCJ/~ social com o significado de
CJccauntabiliry social tem sido comumente
comportamento dos governantes, expondo e denunciando utilizado no 8rasil. No entanto. bom lembrar
Que a idela de "controle social", em sua
atos ilegais, influenciando a agenda pblica, ou agir concepo original, designa os diferentes
processos em Que a sociedade e o Estado
indiretamente, quando acionam as instituies estatais de eMerceminfluencia sobre o individuo, como
meio de coero e de padronizao de
controle horizontal ao constarem irregularidades realizadas condutas e comportamentos. Essa nova
concepo de "controle social" inverte a
pelos governantes ou representantes. Para que a lgica original e significa "uma moderna
relao Estado - sociedade, onde cabe a esta
accountability social ocorra, portanto, necessrio que exista estabelecer prticas de vigilncia e contrate
uma comunidade organizada, ativa, dinmica, atenta s sobre aquele" (CARVALHO, 1995, p.8), ou
seja, agora o controle social exercido pela
questes pblicas. sociedade sobre o Estado.
PARTICIPAO E CO~OLE SOCIAL NA SAUOE

Seguindo as reflexes dos autores apresentados anteriormente, pode-se dizer que, numa
democracia, os governantes e representantes esto sujeitos a trs tipos de accountability: a
horizontal, realizada por instituies do Estado; a vertical eleitoral, que ocorre por meio das
eleies; a vertical social, exercida por grupos ou organizaes da sociedade que denunciam
atos presumivelmente ilegais ou ilegtimos e/ou acionam as instituies de controle do Estado
quando julgam necessrio.

"
,r

'-
3 - TIPOS DE CONTROLE: DIMENSES, QUEM OS EXERCEE CAPACIDADE DE SANO

Quando se trata de accountobility, um fator relevante: a capacidade de sano, de punio


que esses tipos de controle podem impor aos agentes pblicos e polticos que ou infringem a
lei ou praticam atos que so politicamente questionveis, ainda que no sejam ilegais, pois so
as sanes que obrigam os governantes a proverem informaes e explicaes aos governados
(KENNEY, 2003). Nesse sentido, o tipo de sano, quem a exerce e como exercida so
indicadores de diferentes dimenses da accountability, a saber: a dimenso burocrtico-
administrativa, a dimenso judicial e a dimenso pblica no-estatal.
.... DEMOCRACIA E CONTROLE PUBLICO EleonoraSchettlni M. Cunha

3.1 O controle vertical eleitoral

O controle vertical eleitoral prprio das democracias


representativas, uma vez que as eleies so um requisito
mnimo desses regimes de governo. Nesse tipo de controle,
a principal instituio a eleio e a sano de ordem
poltica, o que corresponde a no (re)eleio, ou seja, polticos
que no atendem s expectativas daqueles que os elegeram
ou no representam os anseios da sociedade no assumem
ou no retornam a cargos pblicos.

3.2 O controle horizontal interno e externo

As instituies e o modo de exercer o controle horizontal


vo variar conforme os Estados e os contextos sociopolticos,
podendo assumir diversos formatos e envolver diferentes
instituies e atores sociais. No Brasil, essas instituies
especializadas integram os Poderes Executivo, Legislativo e
Judicirio, e tanto podem atuar de forma mais intermitente
e reativa, quando so acionadas pela sociedade, ou de forma
continua e profissional. Essas instituies do Estado tm a
atribuio legal de prevenir, cancelar, reparar ou punir aes
(ou a ausncia delas) presumivelmente ilegais realizadas pelos
agentes pblicos e polticos, exercendo o controle pblico
nas dimenses burocrtico-administrativa e judicial
IEILG_UEIRAS 2_010).
I

O controle horizontal possui duas dimenses: a burocrtico- FllGUEIRAS, Fernando ((oord.).


Relatrio de Pesquisa. Projeto
administrativa e a judicial. Na dimenso burocrtico-
corrupo, democracia e interesse
administrativa, o controle pode ser realizado por instituies pblico. Belo Horizonte: UFMG,
2010.
do prprio Poder ou por rgos de outro Poder. No primeiro
caso, chamado de "controle interno", que caracterizado
por um conjunto de prticas (aes, mtodos, procedimentos
e rotinas) que a prpria organizao exerce sobre as aes
que realiza, visando a assegurar que elas estejam compativeis
com os princpios e as leis que organizam as atividades do
poder pblico (SPINELLI, 2008 apud FILGUEIRAS,2010). No
Brasil, esse tipo de controle exercido pelas Ouvidorias,
Controladorias (da Unio, dos estados e dos municpios) e
mesmo por sistemas de monitoramento e avaliao dos
rgos de execuo das polticas.

Quando o controle exercido por instituies de um Poder


sobre o outro, chama-se "controle externo" e est
PARnCIPAAO ECONTROLE SOCIAL NASAUDE .

relacionado ideia da diviso de poderes do Estado. Ocorre,


por exemplo, quando os Tribunais de Contas (da Unio,
estaduais e municipais), que so rgos vinculados ao Poder
Legislativo, fiscalizam o Poder Executivo. Essetipo de controle
se orienta pelas leis e pelos princpios da administrao
pblica e, no caso de aes imprprias, as instituies podem
impor sanes administrativas aos que as praticaram.

A dimenso judicial do controle externo exclusiva do Poder


Judicirio e corresponde a aspectos cveis e criminais. Ela
ocorre no campo do Direito e envolve especialistas na
interpretao da Lei, como os magistrados, Ministrio Pblico
e advogados, tendo como parmetro o interesse pblico
expresso no ordenamento jurdico. Na dimenso cvel, aes
e decises realizadas pelos agentes pblicos e consideradas
incorretas devem ser revistas e corrigdas nos termos legais
Na dmenso penal, aqueles que praticam atos ilegais devem
ser responsabilizados e processados conforme a Lei, podendo
ser criminalizados por seus atos (FILGUEIRAS,2010). Portanto,
no controle horizontal (interno e externo), a sano legal,
ou seja, aqueles que ocupam cargos pblicos e cometem
irregularidades ou ilegalidades so penalizados conforme as
leis e regulamentos que organizam a administrao pblica,
o que ocorre aps a apurao dos fatos pelas instituies de
controle.

3.3 O controle vertical social

O controle vertical social corresponde dimenso pblica


no-estatal e exercido pelos cidados e pela sociedade civil
na esfera_pblica, tendo como premissa a ideia de que
participao e debates pblicos so inerentes democracia e
Esfera pblica corresponde ao espao
que a publicidade das aes e decises dos agentes pblicos
pblico em que ocorre o convivio e a possibilita que se exera o controle sobre eles. Esse controle
interao de pessoas e organizaes
que discutem as questes que so
leva em conta os princpios e valores da democracia e se
relevantes para sua vida em comum, sustenta no interesse pblico (FILGUEIRAS,2010). Nesse tipo
onde a sociedade civil e a mdia
expem os temas que consideram
de controle, como as organizaes da sociedade no tm o
importantes e buscam influenciar poder legal de punir, as sanes que elas podem produzir so
aqueles que tomam as decises
polticas (ARENOT, 2005; HABERMA5,
polticas, do tipo simblico, pois a imagem pblica dos
1997) polticos fica comprometida, funcionando como um indicativo
de bons e maus governos. Nesses casos, o governo ou o
representante perde sua legitimidade, um dos elementos
fundamentais da democracia.
. DEMOCRACIA E CONTROLE PUBLICO Eleonora Schettim M Cunha

3.4 Articulao entre as formas de accauntability

A interao ou articulao entre as formas de accauntability parece ser o meio mais efetivo de
controlar as decises e aes dos agentes pblicos e polticos. As instituies do Estado, ao
cumprirem seu papel, tornam pblicas questes que podem estimular tanto o controle social
quanto o vertical. Por outro lado, o controle social pode acionar as agncias estatais ao detectar
prticas que a sociedade no aceita como legitimas e, com isso, estimular esses rgos a
assumirem suas responsabilidades (PERUZZOTII E SMULOVITZ, 2002; O'DONNELL, 2003). Essa
articulao entre os diferentes controles particularmente importante quando algum deles
mais frgil, como nos casos em que h uma sociedade civil pouco ativa, cuja fragilidade pode
ser compensada por instituies estatais mais atuantes, ou nos casos em que essas agncias
possuem uma burocracia pouco preparada, o que as torna menos efetivas, sendo acionadas
em decorrncia das aes de controle social. Desse modo, no s os tipos de controle se
complementam, mas tambm as punies, uma vez que a sano administrativa e a judicial
so complementadas pela sano simblica e vice-versa.

"
/'

\. ./
PARTICiPAO E CONTROU SOCIAl NA SADE

4 - CONSElHOS E CONTROLE PBLICO NA SOCIEDADE


BRASILEIRA

4.1 Um pouco da histria dos conselhos no Brasil

No Brasil, vem de longa data a existncia de colegiados que


renem cidados e membros do governo para que possam
ser ouvidas as opinies e as questes do ponto de vista da
sociedade, principalmente de especialistas, de modo a servir
de fonte de consulta e de aconselhamento para aqueles que
tomaro decises. Na dcada de 1920, por exemplo, as Caixas
de Aposentadorias e Penses constituram rgos colegiados
que possuiam, em sua composio, alguns representantes dos
trabalhadores, eleitos entre seus pares. No governo de Getlio
Vargas, foram criados vrios conselhos, como o Conselho
Nacional de Educao (1930), o Conselho Nacional de Sade
(1937), o Conselho Nacional do Petrleo (1938), o Conselho
Nacional de Servio Social (1938) e o Conselho Nacional de
Poltica Industrial e Comercial(19Mj, que reuniam membros
do governo e notrios especialistas nas reas.
Nessapoca,poucosconselhostinham
natureza deliberativa, ou seja,
Os governos democrticos que se seguiram mantiveram os
autonomia para tomar decises
vinculantes, estando dentre eles o conselhos na estrutura do Estado, reforando suas
Conselho Nacional do Petrleo
caractersticas de especializao tcnica.
(GONZlEZ. 20001.

O perodo do regime militar, iniciado em 1964 com o


presidente General Castello Branco e que se encerrou 21 anos
depois, no s manteve como reforou a estrutura de
conselhos, criando cerca de 30 conselhos at o ano de 1984.
No entanto, os colegiados do perodo autoritrio militar
tinham uma atuao mais restrita, sob rigoroso controle
governamental, e no incluam a representao dos
trabalhadores (GONZLEZ, 2000; CORTES, 2002; CUNHA,
2009).

Durante o processo de redemocratizao, iniciado em 1985,


diversos movimentos e organizaes da sociedade civil se
constituram, alguns de base local (como as associaes de
moradores), outros de perfil temtico (como o Movimento
Sanitrio e o Movimento Popular da Sade, ambos na rea
da sade) ou mais geral (como o Movimento contra a
Carestia), o que dinamizou sensivelmente a sociedade
brasileira. Nesse perodo, ainda permaneceu a centralizao
da formulao das polticas pblicas pelo governo federal,
............ DEMOCRACIA E CONTROLE PUBLICO Eleonora Sthettlni M. Cunha

cabendo aos estados e municpios a sua execuo, ainda


que muitos deles tivessem dificuldades de todo tipo
(administrativa, financeira, recursos humanos) para essa
tarefa, o que comprometia a qualidade dos servios
prestados. Tambm era muito comum a descontinuidade
das aes toda vez que ocorriam mudanas de governo.

A insatisfao com essa situao levou muitos movimentos


e organizaes a se mobilizarem para assegurar tanto a
continuidade quanto a qualidade dos servios, exercendo
algum tipo de controle da sociedade sobre as aes dos
governos. A ideia era que esse controle poderia garantir
o uso responsvel dos recursos pblicos, de modo que as
finalidades da politica pblica fossem alcanadas.

4.2 A contribuio da rea da sade

A rea da sade foi a pioneira na proposio de articular


a participao social com o objetivo de propor prioridades
para a poltica bem como de assegurar a regularidade das
aes. J na VIII Conferncia Nacional de Sade, que
ocorreu em maro de 1986, emanada uma
recomendao - a de nmero 24 - para que houvesse a
reformulao do Conselho Nacional de Sade, que deveria
ter composio mista, com membros do Estado e atores
da sociedade civil. Essas ideias da rea da sade se
propagaram e influenciaram diversas outras reas de
polticas pblicas, que estavam sendo inseridas na
Constituio Federal de 1988 como direitos dos cidados
brasileiros. Assim, tambm a previdncia social, a
assistncia social, a rea da criana e do adolescente
previram nos artigos da Constituio a participao da
sociedade nas decises sobre o que deve ser realizado
pelos governos bem como no controle sobre essas aes.

4.3 As inovaes institucionais

As leis que regulamentaram esses artigos da Constituio .:


previram a criao de instituies colegiadas que
asseguram a participao da sociedade nos trs nveis de H muitas outras reas de polticas
pblicas que tambm instituram
governo (Unio, estados e municpios), com alteraes conselhos, como o meio ambiente,
importantes se comparados aos antigos colegados. Uma o patrimnio histrico, habitao.
dentre outros.
PARTIClPAAo E CONTROU SOCIAL NASAUOE ..

delas que muitos desses espaos so delihe[athlo~, ou seja,


produzem decises vjncu antes que tm repercusses em
~ importante lembrar que ainda existem diversas dimenses da vida das pessoas, de instituies
colegiados que tm a natureza
consultiva, ou seja, so rgos de privadas e do prprio Estado. A outra sua composio
assessoria que produzem deliberaes
hbrida (M'JiIIZE ILe---fiR EIBA.JO_OS) , em que h
e/ou pareceres que serviro como
referncia para aqueles que tomam representantes dos governos e de setores organizados da
decises. sociedade, o que significa a possibilidade de se estabelecerem
novos tipos de relao entre Estado e sociedade, inclusive a
partilha de poder entre eles, uma vez que ambos decidem
juntos questes relevantes sobre a poltica (como
prioridades, estratgias, beneficirios, financiamento).
Decises vinculantes so aquelas
produzidas pelas autoridades pblicas
e que tm o poder de obrigar a todos
As formas dadas a esses novos espaos deliberativos so as
os cidados a cumprirem-nas.
mais diversas: oramentos participativos, comits, comisses,
conselhos, dentre outras. Os conselhos so, portanto, a
expresso institucional das diretrizes constitucionais que
vieram possibilitar a participao institucionalizada da
sociedade civil na formulao das polticas e no controle
pblico das aes de responsabilidade do Estado.

4.4 O exerccio da accountability pelos conselhos de polticas

Caractersticas

O exerccio da accountability pelos conselhos de polticas


parece ser um pouco diferente daquele prprio das formas
horizontal e vertical (eleitoral e social) descritas
anteriormente e isso decorre de algumas das caractersticas
desses colegiados. Uma primeira que eles so instituies
autnomas na sua capacidade de regular suas atividades e
funcionamento, bem como de produzir deliberaes, mas so
vinculadas e mantidas por rgos do Estado responsveis por
polticas pblicas, ou seja, conselhos de sade esto
vinculados e so mantidos pelo Ministrio da Sade, no nvel
federal, e pelas Secretarias de Sade, nos nveis estadual e
municipal.

Uma segunda especificidade que, em sua composio, h


tanto agentes pblicos que integram os governos quanto
atores sociais oriundos da sociedade civilque juntos decidem
sobre a poltica e controlam as aes pblicas, sejam
executadas pelos governos ou por organizaes da sociedade
que so financiadas com recursos pblicos. Em relao
sociedade civil, cabe destacar o processo de pluralizao da
representao que ocorre nesses espaos e que coloca
DEMOCRACIA E CONTROLE PUBLICO EI onora Scl\t'ttlnl M Cunha

diversos desafios para a legitimidade dessa representao e


para o controle dos representantes ILrolALLE,-LCASTILLQ, _ REfERnCIRS -.A
ZOO8}. ,
lAVAllE, Adrian G.; CASTEllO,
Graziela. Sociedade civil,
Uma terceira que, na condio de conselhos deliberativos, representao e a dupla face da
tomam decises que envolvem a regulao e normatizao de accountabifity: cidade do Mxico e So
Paulo. Caderno CRH, Salvador, v. 21, n.
uma rea de poltica pblica, a utilizao de recursos pblicos, 52, p. 67-86, Jan./Abr. 2008
a concesso de registros e licenas, dentre outras deliberaes
que so tpicas de instituies do Estado.

Essascondies levantam algumas questes para se pensar o


tipo de controle que os conselhos exercem: a) como esto
localizados no Estado, poderamos dizer que eles exercem
controle horizontal sobre as aes do Poder Executivo, no
entanto no tm poder de sano, seja ela administrativa ou
judicial; b) como tm composio hbrida e neles esto
representantes da sociedade, poderamos dizer que exercem
accauntability social, no entanto tambm h membros dos
governos, aos quais no caberia o controle social sobre o
prprio governo; c) os conselheiros so considerados agentes
pblicos e, nessa condio, esto sujeitos aos controles das
instituies do Estado que tm esse papel (Tribunais de Contas,
Controladorias, Ministrio Pblico, Poder Judicirio) bem como
da sociedade.

4.5 Dimenses do "controle pblico" exercido pelos Conselhos

Dadas as especificidades dos conselhos, como caracterizar o


controle exercido por eles? Uma possibilidade considerar que
os Conselhos exercem "controle pblico", tendo como
referncia as duas perspectivas da ideia de "pblico": os
conselhos devem deliberar em pblico, dando transparncia
aos debates e s decises, bem como tratam de questes que
dizem respeito ao interesse pblico. Esse controle pode ser
verificado em duas dimenses. A primeira dimenso pode ser
percebida por meio de uma espcie de controle mtuo
exercido pelos conselheiros no processo de produo de
decises sobre a poltica pblica, uma vez que h razes e
interesses que orientam suas aes e que, muitas vezes, so
contraditrias entre si. Essecontrole corresponde aos cuidados
para que as deliberaes sejam realizadas conforme as regras
de procedimento previamente estabelecidas, as normas da
poltica e aquelas emanadas por outras instncias de
deliberao (como as Conferncias) ou de poder (como as Les).
Seria uma espcie de controle interno, exercido pelos prprios
conselheros.
PARTIQPAO E CONTROLE SOCIAL NA5AUDE .

A outra dimenso corresponde a uma via de mo dupla: o controle exercido pelos conselhos
com relao ao governo e sociedade e o controle da sociedade e das instituies do Estado
em relao ao conselho (LAVALLE E CASTELLO,2008). No primeiro caso, cabe aos conselhos
acompanharem a implantao e avaliarem os resultados da poltica que executada por rgos
de governo e por organizaes da sociedade (em alguns casos), buscando assegurar a efetividade
da prpria poltica. No segundo caso, cabe sociedade e aos rgos de controle do Estado
controlarem os conselhos no exercicio de suas funes. Se assim for entendido, os conselhos
de polticas tanto controlam quanto so controlados, e isso ocorre tanto nos momentos que
antecedem a execuo da poltica, nos processos de produo das decises, como tambm na
verificao dos resultados da poltica relacionados s suas deliberaes (STR(.1M,2000; GRAU,
2002).

ti 1 ' ,

- Relacione trs dificuldades para que os conselhos possam efetivar seu papel de
controle pblico e proponha solues para elas.
- Relacione trs dificuldades para que os conselhos possam ser controlados pela
sociedade e proponha solues para elas.

"
/

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'-
DEMOCRACIA E CONTROl PUBLICO E ar ~h Um J'vl Cun a

5 - CONSIDERAES FINAIS

Os conselhos de polticas e outras instituies participativas que tm sido criadas pela


democracia brasileira traduzem um contexto poltico em que a sociedade civil conquistou o
direito de participar de forma mais incisiva na formulao de polticas pblicas e no controle
das aes pblicas, sejam elas exercidas pelos governos ou por organizaes privadas. Essas
inovaes, no entanto, tm sido criadas em contextos os mais diversos, em que varia a
capacidade administrativa, financeira e poltica dos governos, nos quais h importantes
diferenas na dinmica organizativa e associativa das sociedades e mesmo nos quais persiste
uma cultura poltica conservadora que o governo no admite a partilha do poder de deciso
com esses espaos pblicos.

Essasdisparidades ressoam e interferem no controle que deve ser realizado pelos conselhos,
especialmente quanto ao acesso a informaes relevantes, autonomia para deliberar e agir,
iniciativa para acionar as instituies de controle horizontal, divulgao de suas deliberaes
e resolues para a sociedade. Esses so desafios que ainda esto presentes no cotidiano de
muitos conselhos e que devem ser enfrentados por todos que compreendem a importncia
desses espaos e de suas funes para o desenvolvimento e aperfeioamento da democracia
brasileira.

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INTR[)[)U[)
Este texto buscar contextualizar o desenvolvimento da sade pblica como uma poltica social,
primeiramente no cenrio internacional (segunda parte) e em seguida no Brasil (terceira parte),
culminando com o surgimento do Sistema nico de Sade (SUS). A seguir, sero descritas as
principais caractersticas do SUS bem como os seus princpios (quarta parte). A quinta parte
versar brevemente sobre a participao social em sade no mbito internacional e a sexta
parte descrever alguns desafios que essa participao deve enfrentar em nosso pas. A stima
parte trar algumas consideraes finais.
o

1. SADE PBLICA COMO POLTICA E DIREITO SOCIAL

Um pouco de histria: de suas origens no sculo XVIII ao sculo XX

Em primeiro lugar, importante dizer que a sade pblica no surgiu no mundo como uma
poltica social, voltada aos interesses dos cidados. Inicialmente, os motivos que levaram vrias
naes a desenvolverem aes e servios pblicos de sade eram predominantemente
econmicos ou militares. Assim sendo, por motivos diversos - que sero explicados a seguir-
a sade pblica passou a ser encarada, a partir do sculo XVIII, como uma questo de Estado,
uma estratgia necessria sobrevivncia e ao desenvolvimento dos pases.

Na Inglaterra, o surgimento da Rev91uQJndustdal, no sculo XIX,trouxe consigo a necessidade


de uma mo de obra saudvel, capaz de trabalhar, por horas a fio, ao longo de muitos anos.
importante lembrar que, naquela poca, mesmo crianas e idosos trabalhavam nas fbricas-
muitas vezes at por dezoito horas por dia. A sade pblica surge ento, naquele pas, como
uma medida de carter econmico, que deveria assegurar a 'sade daqueles trabalhadores
(FOUCAULT, 1977).

Na Alemanha - que s se tornou um pas no sculo XIX a partir da unio de diferentes Estados
-, havia a preocupao de se proteger e manter a nova nao. Para isso, vrias medidas deveriam
ser tomadas, como a manuteno de um exrcito saudvel e a observao dos problemas de
sade da populao em geral. Por esse motivo, a Alemanha desenvolveu, entre outras medidas,
um sistema completo de registro de todos os nascimentos e mortes, bem como de todos os
casos de admisses em hospitais e os diagnsticos que levaram s internaes observadas.
Esse monitoramento passou a ser visto como uma questo de Estado, dando assim origem ao
termo "estatstica" - que deriva da palavra em alemo para Estado (Staat).

o nascimento da sade pblica na Frana, por sua vez, ocorreu devido ao significativo
crescimento de sua capital, Paris, ainda no sculo XVIII. Naquela poca, as condies de higiene
eram muito precrias e por isso a vida naquela cidade era permeada de riscos sade para
todas as classes sociais: no havia saneamento bsico e no havia um mtodo seguro de se
enterrarem os animais e as pessoas mortas, sem que contaminassem a gua. A sade pblica
surge, naquele pas, a partir da necessidade de se garantir a circulao de ar, a pureza da gua,
o sepultamento adequado dos cadveres e o descarte adequado do lixo e de dejetos humanos
(FOUCAULT, 1977).

Como se pode observar, e conforme mencionado anteriormente, a sade pblica no surgiu


como uma questo de cidadania: os seus objetivos eram eminentemente econmicos ou ligados
sobrevivncia do Estado. Em uma comparao um tanto grosseira, possvel afirmar que o
cuidado que os agentes de sade do passado tinham com a populao em geral no era diferente
do cuidado que um veterinrio tem, por exemplo, com um rebanho bovino. Ele monitora o
desenvolvimento dos animais e aplica-lhes medicamentos no por afeio ou por respeito aos
seus direitos, mas por necessidade econmica: necessrio que o rebanho cresa forte e
saudvel para que ele seja comercializado. Assim sendo, desnecessrio dizer que a participao
social, sendo estranha aos objetivos da sade pblica no passado, no era cogitada.
SAUDf PUBLICA SUS l PARTICIPAO SOCl l R P el A to T fi1 d A&uiar

provvel que a democracia tenha sido mencionada como


algo importante sade de uma comunidade pela primeira
vez em meados do sculo XIX: Rudolf Virchow, mdico e
poltico alemo, fora encarregado, pelo governo da Prssia,
de investigar uma severa epidemia de Febre Tifide em uma
rea rural chamada Alta Silsia. O relatrio final de Virchow
aps esse estudo no foi muito convencional: segundo ele,
para que a Alta Silsia se livrasse de surtos recorrentes, era
necessrio que se realizasse uma ampla reforma econmica,
poltica e social, que inclusse autonomia local de governo,
criao de cooperativas agrcolas e aumento da oferta de
emprego, entre outras coisas. Segundo Virchow, a Alta Silsia
precisava de "democracia ampla, completa e irrestrita",
educao, Iberdade e prosperidade (ROSEN, 1979;
WAITZKIN,1980).

Como mdico sanitarista e poltico, Virchow defendia que a


sade era determinada no somente por fatores biolgicos,
mas tambm sociais e econmicos. Por esse motivo, ele dizia
que "a medicina uma cincia sacial, e a poltica nada mais
do que a medicina em grande escala."

O entendimento da sade como um direito universal comea


a se disseminar no sculo XX. A recm-criada Unio Sovitica,
de orientao socialista, foi a primeira a estabelecer a
universalizao dos servios de sade. Algumas dcadas
depois, durante a Segunda Guerra Mundial, a Inglaterra passou
a pregar a necessidade de promover uma ampla distribuio
de renda, que se basearia no desenvolvimento, pelo Estado
britnico, de trs fatores: educao, assistncia social (por meio
de um seguro nacional) e sade. Essas ideias, expressas no
chamado Plano Beveridge, de 1942, levaram criao do
Sistema Nacional de Sade britnico (National Health System,
ou NHS) em 1948. Esse sistema tinha como caractersticas,
dentre outras, a universalidade e a organizao por meio de
uma rede regionalizada e hierarquizada de servios - aspectos
que estaro presentes futuramente no Sistema nico de Sade
brasileiro, como se ver adiante (AGUIAR, 2003).

Apesar de algumas experincias de universalizao do cuidado,


o sculo XX assistiu ao surgimento de uma enorme
A Organizao Mundial da Sade
discrepncia na situao de sade do mundo. Os avanos (OMSl a autoridade coordenadora de
cientficos que surgiram nesse perodo no alcanaram toda a aes de sade em nvel mundial. Ela
faz parte do Sistema das Naes Unidas
populao mundial, o que contribuiu para aumentar a e foi criada aps a Segunda Guerra
distncia entre pases e populaes ricas e pobres. Essa Mundial, em 1948, com o objetivo de
desenvolver ao mximo possvel o nvel
situao passou a preocupar a OrganizaoMundialdasalie
de sade de todos os povos.
(OMS), que, a partir da dcada de setenta, comeou a
PARnr :AO ONTROl soe All\lA SAUO[

estimular discusses sobre a extenso do cuidado sade


para toda a populao mundial. Em 1977, a OMS estabeleceu
a meta "Sade para todos no ano 2.000".

Um ano depois, juntamente com o Eundo~s~es~Unidas


o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
para_a~lnfncia-lUNJCEEl, a OMS organizou a Primeira
(UNICEF) foi criado em 1946, durante a
primeira sess30 da Assembleia Geral das
Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios Sade,
Naes Unidas. Sua misso proteger os em Alma-Ata, capital do Cazaquisto (1978). No documento
direitos das crianas, ajudando-as a
satisfazer suas necessidades bsicas e conhecido como Declarao de Alma-ata, emitido ao final
assegurando proteo especial a crianas
menos favorecidas, em situaesde guerra, daquela conferncia, os participantes da conferncia
desastres, pobreza extrema e situaes de
violncia e explorao em geral. justificaram a sua realizao a partir da "necessidade de ao
urgente de todos os governos (...) e da comunidade mundial
para promover a sade de todos os povos do mundo"
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1978).

Essa conferncia estabeleceu tambm que a sade um


direito humano fundamental e que "a consecuo do mais
alto nvel possvel de sade a mais importante meta social
mundial", uma vez que a chocante desigualdade observada
entre os pases desenvolvidos e em desenvolvimento, bem
como dentro de alguns deles, inaceitvel do ponto de vista
poltico, econmico e social.

Pode-se dizer que a Declarao de Alma-Ata (1978) tem um


carter eminentemente desenvolvimentista, ou seja, ela
preconiza um crculo virtuoso entre sade e desenvolvimento
econmico. Assim sendo, quanto mais sade uma populao
tiver, mais (e melhor) ela poder trabalhar, e a prosperidade
que vier desse trabalho contribuir para melhorar ainda mais
a sade. Segundo essa viso, esse crculo virtuoso dever
substituir, para sempre, um crculo vicioso, segundo o qual a
doena gera misria, que, por sua vez, gera mais doenas.

Segundo a Declarao de Alma-Ata (1978), isso s seria


possvel caso os sistemas de sade se estruturassem a partir
da Ateno Primria - modalidade de cuidado que prioriza a
promoo de sade, a preveno de doenas e a assistncia
a problemas mais comuns, encaminhando, de forma
organizada, os demais problemas aos nveis de ateno
competentes. Um sistema baseado na Ateno Primria,
conforme expresso naquele documento, deveria ter uma
forte participao comunitria, uma vez ele que estaria
voltado para o atendimento aos problemas mais comuns
dessa comunidade.
SAUOE PBUCA, SUS E PARTICIPAO SOCIAL - Raphael Augusto Te rra d@Agurar

No difcil constatar que, obviamente, no foi possvel prover sade para todos os seres
humanos no ano 2.000. Entretanto, pode-se dizer que o estabelecimento dessa meta contribuiu
para colocar a preocupao com a sade na agenda de diversos pases - muitos dos quais
chegaram ao fim do sculo XX enxergando-a como um direto humano bsco que deve ser
universalizado, embora existam vrios fatores que dificultam a sua expanso.

Na sua opinio, o que fez com que as polticas de sade deixassem de ser vistas
apenas como mecanismos de manuteno da ordem e da economia e passassem a
ser vistas como garantias de um direito humano bsico?

/ "\

\. /

2. O SURGIMENTO DA SADE PBLICA NO BRASIL

Como foi dito na seo anterior, o surgimento da sade pblica esteve ligado, de uma forma
geral, necessidade de manuteno da ordem econmica e social. No Brasil, essa situao
no foi diferente: no comeo do sculo XX, a Febre Amarela empesteava os grandes centros
PARTlCIPAAO E CONTROLE SOCIAL NA SAUOE

porturios do pas, prejudicando assim a exportao de caf


e, consequentemente, toda a economia brasileira, uma vez
que esta dependia fortemente desse produto. Muitos navios
estrangeiros passaram a evitar a costa brasileira, o que
dificultou o seu escoamento.

A estratgia organizada para eliminar o mosquito da Febre


Amarela e diminuir a incidncia de doenas como Varola e
Peste Bubnica tinha um carter militar, e, por esse motivo,
essa fase da nossa sade pblica ganhou o nome de
sanitarismo campanhista. Assim sendo, eram comuns aes
como a vacinao obrigatria contra a Varola e a revista
compulsria de domiclios com o objetivo de buscar focos do
mosquito. A obrigao de se tomar a vacina fez com que
eclodisse, em 1904, a famosa ReJlolta_do_Volno
, -
provavelmente a primeira manifestao popular sobre um
Em 1904, a vacinao obrigatria contra
assunto de sade ocorrida no Brasil.
a Varola gerou insatisfao e revolta na
populao, que desconhecia o que fosse
uma vacina e quais seriam os seus
importante ressaltar que essas aes de sade pblica -
objetivos. Milhares de pessoas sairam s
ruas, durante uma semana inteira, para voltadas para a preveno das doenas, sobretudo da Febre
protestar e enfrentar foras da policia e
Amarela - no incluam tratamento e suporte queles que
do Exrcito. Como resultado, a lei da
vacinao obrigatria foi revogada, mas porventura j haviam sido diagnosticados. Essacaracterstica,
30 pessoas morreram, 110 ficaram
alis, ser algo marcante no processo de desenvolvimento de
feridas e cerca de mil foram presas
(Revista Superinteressante, Nov. 1994). nossa sade pblica: a separao entre aes preventivas,
usualmente a cargo do Estado, e aes curativas, de
responsabilidade do indivduo (ou, no caso de absoluta falta
de condies para custear seu tratamento, das Santas Casas
de Misericrdia ou outras instituies filantrpicas).

Esse fato decorre da inexistncia de compromisso, por parte


do Estado, com a sade individual: o cidado doente no
interessava diretamente a ele. Apenas a preveno da doena
em largas parcelas da populao era importante do ponto de
vista econmico. Por esse motivo, nas primeiras dcadas do
sculo XX, no havia servios pblicos de assistncia mdica:
ou o indivduo procurava atendimento particular, ou era
atendido pela rede filantrpica, ou ficava sem assistncia
REFERfnCIRS
(CJJ1iliA-&_CUNHA,_1996 ;,Ac_RCIO,.211.Q9).
I
CUNHA, 1.P.P; CUNHA, R.E. Sistema
nico de Sade: Princfpios. In: Essa situao se arrastou at o ano de 1923, quando foi
CAMPOS, F.E.;OLIVEIRAJNIOR, M.;
TONON, LM. (ORG.). Cadernos de promulgada a lei Elay Chaves, que regulamentava a
Sade: Planejamento e gesto em previdncia social no Brasil. Dessa forma, vrias Caixas de
sade. v. 1. Belo Horizonte:
COOPMED, 1998. p. 12-26. Aposentodoria e Penso (CAP's) comearam a surgir.
SAUOE PUBLICA, SUS E PARTICIPAO SOCIAL Raphael Augu~to Teur;l'!lfa de Aguiar

Essas caixas eram institutos de previdncia ligados a


empresas. Ou seja, os empregados de uma determinada
empresa passavam a contribuir para uma instituio
previdenciria especfica (como os fundos de penso que
existem ainda hoje, ligados a grandes empresas estatais). As
CAP's eram financiadas tanto pelos empregados como pelos
empregadores e proviam benefcios pecunirios
(aposentadorias e penses) e servios de sade. Entretanto,
essas instituies surgiram de forma heterognea: em
algumas empresas, as CAP's eram maiores e proporcionavam
mais benefcios que outras. Alm disso, nem toda empresa
tinha uma CAPoPor esses motivos, a cobertura previdenciria
era insuficiente.

Aps a revoluo de 30, durante a qual as oligarquias agrrias


foram destitudas do poder pela classe mdia urbana e liberal,
a necessidade de expanso dessa cobertura levou criao
de um novo tipo de instituio previdenciria - os Institutos
de Aposentadoria e Penso (IAP's). Ao contrrio das CAP's,
os IAP's no eram delimitados por empresas e sim por
categorias profissionais, o que contribuiu para a expanso da
cobertura previdenciria, uma vez que os trabalhadores de
uma determinada categoria profissional que trabalhavam em
uma empresa sem CAP poderiam passar a contribuir por meio
do novo instituto.

Outras duas caractersticas bsicas diferenciavam CAP's de Os tAP'scoexistiram por algum tempo
IAP's: enquanto nos primeiros o papel do governo federal se com as CAP's: o primeiro JAP, o
Instituto de Aposentadoria e Penso
limitava a gerenciar conflitos por meio de seus representantes, dos Martimos (IAPM), foi criado em
os IAP's eram praticamente controlados por ele. Alm disso, 1933, e a ltima CAP foi extinta em
1953.
essas instituies enfatizavam os lLeneficio.s_pe.cunirias em
detrimento da assistncia sade (CUNHA & CUNHA, 1996;
ACRCIO, 2009).

Essa nfase nos benefcios pecunirios fez com que os IAP's


acumulassem grandes volumes de recursos, uma vez que, por
serem novos, possuam mais contribuintes saudveis e
empregados do que aposentados, pensionistas e enfermos.

O sanitarismo campanhista encontrava-se em seu auge na


dcada de 30 e totalmente desvinculado das instituies
previdencirias e seus servios de sade. Em 1942, surge o
Servio Especial de Sade Pblica (SESP),com o objetivo de
PAATICWAAO E CONTROLE SOCIAl NA SAUDE

levar aes de sade pblica e assistncia mdica a lugares


no cobertos pelos servios tradicionais.

Sob os pretextos de estender a cobertura previdenciria e


homogeneizar os benefcios concedidos pelos IAPS- uma vez
que tambm nestes havia diferenas na concesso de
aposentadorias e penses e no provimento de assistncia
mdica -, em 1966, o recm-criado regime,JIIilitar unificou
todos os IAP's em um nico Instituto Nacional da Previdncia
o perfodo conhecido como Ditadura ou
Regime Militar iniciou-se em 1964, com o Social (INPS). A nova estrutura nasceu grande e rica. Por esse
objetivo declarado de evitar uma ditadura
comunista no Brasil, e terminou em 1985, motivo, e devido baixa capacidade de investimento do
com a eleio (indireta) de um presidente
civil. Tancredo Neves, que no chegou a governo, este acabou por realizar grandes obras de
assumir por problemas de sade, falecendo
pouco tempo depois. Ainda que marcado por
infraestrutura utilizando recursos do INPS, como a ponte Rio-
uma fase de intenso crescimento econmico,
esse regime testemunhou o cerceamento
Niteroi, a Transamaznica e outras. Por outro lado, os
liberdade de e~presso,com gravesviolaes investimentos em sade pblica escassearam, alcanando
dosdireitos humanos e uma piora significativa
das condies de sade da populao nveis alarmantes e prejudicando o controle e a preveno de
brasileira, agravada por sua rpida
urbanizao. epidemias e endemias, assim como a expanso do
saneamento bsico.

No tocante aos servios de sade, o governo militar preferiu


no investir em estruturas prprias, mas contratar servios
privados de sade para o atendimento dos beneficirios do
INPS. Esse modelo, contudo, revelou-se problemtico, uma
vez que no foi acompanhado de mecanismos de controle e
auditoria. Dessa forma, surgiram inmeros casos de fraude.

Esse modelo conseguiu se manter razoavelmente estvel


durante o perodo conhecido como o "Milagre Econmico"
(1970-1974). A partir de 1974, porm, o pas entrou em uma
forte crise econmica, o que diminuiu os nveis de emprego
e, consequentemente, de contribuio previdenciria. A
previdncia foi declarada tecnicamente falida e vrias medidas
foram tomadas para tentar minimizar os problemas. A partir
dessa data, os servios de assistncia mdica passaram a ficar
sob os auspcios do recm-criado Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS).

Devido crise econmica, o governo militar passou a perder


a legitimidade de que gozava perante os segmentos da
sociedade que apoiaram o golpe militar de 64. Como uma
medida para restaurar a confiana da populao em geral, o
governo passou a se concentrar na expanso da cobertura
previdenciria queles que ainda se encontravam desprovidos,
como os agricultores e as empregadas domsticas. O governo
DE u A A T P AOSOCA IA T ao u r

tambm buscou expandir a cobertura assistencial por meio de iniciativas como o Programa de
Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS),surgido ao final dos anos setenta.

Embora a maioria dessas aes de extenso da cobertura de sade no tenham sido realmente
reestruturantes, uma vez que no visavam a mudar o modelo assistencial vigente, elas
proporcionaram a vrios profissionais e gestores acumular experincias que seriam importantes
para a construo do Sistema nico de Sade, uma dcada depois.

A proximidade com a Conferncia de Alma-Ata (1978) fez com que aquelas pessoas fossem
tambm influenciadas pelas ideias de sade como um direito humano bsico e a sua
universalizao como forma de diminuir as desigualdades sociais. Por esse motivo, o comeo
dos anos oitenta assistiu a algumas tentativas de se fortalecer a ateno primria no pas, tal
como prescrito por aquela conferncia. Essas iniciativas, embora tenham sido limitadas,
alimentaram o surgimento de um movimento sanitria: profissionais de sade e intelectuais
da rea que, nos ltimos anos do regime militar, passaram a discutir abertamente a organizao
de um novo sistema de sade, pautado pela universalidade do cuidado e pela necessidade de
se resgatar a "divida social" deixada pelo regime militar, como se dizia na poca.

Esse movimento sanitrio participou ativamente, em 1986, de dois acontecimentos que


marcaram o incio da gestao do Sistema nico de Sade (SUS): o primeiro foi a realizao da
OjtavaDlllferllciaJllad9naLd~sade (1986) - a primeira a contar com a participao de
representantes de usurios. Essa conferncia estabeleceu os principios que deveriam reger o
futuro sistema de sade brasileiro. O segundo acontecimento foi a instalao de uma assembleia
constituinte (tambm em 1986), que contou com a participao de vrios membros do
movimento sanitrio e que teve como misso escrever uma nova constituio para o Brasil
ps-ditadura militar.

A nova Constituio Federal, promulgada em 1988, estabeleceu que a sade um "direito de


todos e dever do Estado" e determinou tambm os principios fundamentais do SUS- sobre os
quais ir se falar na prxima seo. Pode-se concluir, assim, que o surgimento do SUS foi um
marco importante para as polticas de sade do Brasil, uma vez que universalizou o direito de
acesso ao cuidado e fez com que, pela primeira vez, a sade fosse vista como uma questo de
cidadania, independentemente da contribuio previdenciria pregressa.
PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAl NA SAUDE

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No comeo do sculo XX, as polticas campanhistas de sade pblica conseguiram erradicar o mosquito
da Febre Amarela do Brasil. Curiosamente, hoje sofremos com o mosquito da Dengue.
Na verdade, os mosquitos da Dengue e da Febre Amarela so o mesmo inseto: o famoso Aedes aegypti,
que acabou voltando ao pas.
Por que o Brasil conseguiu erradicar o mosquito no comeo do sculo XX e, mais de cem anos depois,
enfrenta tamanha dificuldade para fazer isso novamente?
(Para responder a essa questo, pense nas diferenas existentes nas polticas de sade daquela poca
e de agora: que fatores facilitam ou dificultam o combate ao mosquito em ambas as pocas?)

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3. O SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

Como foi dito anteriormente, a Constituio Federal promulgada em 1988 estabeleceu as


diretrizes para um novo sistema de sade, que abrangesse todos os brasileiros (e no somente
aqueles que contribussem para a previdncia).

Diz o artigo 196 da Constituio Federal de 1988 (o primeiro entre quatro a tratar da sade): "A
sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante politicas sociais e econmicos
que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e 00 acesso universal e igualitrio
s aes e servios para suo pramoo, prateo e recuperao."
SA f PUBliCA SUS f ARTlClPAAO SOCIAL Ra ael Au to Tt Ira de AiUlar

Nota-se, alm da referncia universalidade do novo sistema, uma viso mais ampla de sade,
que passa agora a ser garantida por polticas sociais e econmicas, e no s por atendimento
mdico. O foco aqui, ao contrrio do perodo do regime militar, no apenas na recuperao
da sade: contempla tambm reduo de riscos, promoo da sade e preveno de doenas.

Obviamente, aes de preveno no so novas: como j foi falado, a sade pblica e a aplicao
dessas aes ocorrem desde o sculo XVIII. A novidade a viso integrada entre essas aes e
a assistncia propriamente dita - o que expresso na Constituio no artigo 198, segundo o
qual as aes e servios pblicos de sade so organizados em um sistema nico baseado no
"atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo das servios
assistenciais." Sobre esse princpio, o da integralidade, vai se falar mais adiante.

importante destacar que a Constituio, por si s, no criou o SUS mas sim definiu os seus
princpios fundamentais. A regulamentao real desse sistema teve incio com a aprovao da
Lei n 8080, de 19 de setembro de 1990, da qual se falar adiante.

A seguir, sero descritos os princpiOS do SUS. Em seguida, ser analisada a sua organizao e
alguns mecanismos de gesto e participao social.

3.1. Princpios do SUS

Os princpios do SUS podem ser divididos em dois grupos: o primeiro composto por trs
principios doutrinrios - ou seja, que asseguram a identidade do SUSe seus objetivos, conforme
determinado pela Constituio. O segundo composto por trs princpios organizativos, que
se referem aos meios utilizados para atingir os fins determinados pelos princpios doutrinrios.
A seguir, sero explicados os princpios doutrinrios do SUS.

Princpios doutrinrios do SUS:

. Universalidade
. Integralidade
. Equidade

aI Universalidade: dentre os princpios doutrinrios, esse , sem dvida, o mais fcil de entender.
Significa simplesmente que o SUS deve ser gratuito e acessvel a qualquer pessoa que dele
precise, independentemente de contribuio previdenciria.

bl Integralidade:
um sistema de sade integral aquele que no considera o indivduo apenas
em sua dimenso biolgica, como um amontoado de partes que "estragam" e precisam ser
"consertadas". Ao contrrio, esse sistema o considera como um ser biopsicossocial, portador
de necessidades tambm psquicas e sociais e propenso a desenvolver problemas de sade
por questes ligadas a essas outras esferas. Dessa forma, esse sistema deve prover aes e
PARnCIP o E CON"TROLESOCIA NASAUDE

servios de acordo com a necessidade de cada um: pessoas saudveis devem receber aes e
orientaes preventivas, enquanto pessoas doentes devem ser tratadas de acordo com a
gravidade e as necessidades geradas por seu problema de sade especfico.

Esseprincpio faz com que o foco de um sistema de sade no se restrinja somente ao indivduo,
mas tambm abarque a coletividade qual ele pertence.

cl Equidade: esse termo no sinnimo de "igualdade": ele significa o reconhecimento de


que as condies econmicas, sociais e de sade das pessoas so desiguais, e que, por isso,
preciso investir mais em indivduos e comunidades que estejam em piores condies. Ou seja:
a igualdade o objetivo da equidade.

Deve-se, assim, investir desigualmente nos desiguais para que, no fim, haja maiores condies
de igualdade entre as pessoas (CUNHA & CUNHA, 1996).

Princpios organizativos do SUS:

. Regionalizao e hierarquizao
. Descentralizao e comando nico
. Participao social

aI Regionalizao e hierarquizao: de acordo com esse princpio, os servios de sade devem


se encontrar dispostos no espao geogrfico de forma racional, de forma a evitar concentraes
e desperdcios de recursos. As unidades bsicas de sade devem existir em quantidade suficiente
para que haja sempre alguma perto das pessoas que dela necessitam.

Deve tambm haver uma hierarquia na distribuio geogrfica dos servios de acordo com a
sua complexidade: unidades bsicas, como j dito, existiro em maior quantidade e servios
de mdia e alta complexidade, menos comuns, serviro de referncia para as primeiras.

bl Descentralizao e comando nico: o SUS deve ser descentralizado. Isso significa que ele
deve ser administrado localmente, uma vez que, dessa forma, possvel focar de forma mais
eficiente os problemas e necessidades locais. Assim sendo, cabe geralmente ao municpio a
administrao direta dos servios de sade, enquanto os outros nveis (estadual e municipal)
ficam responsveis por outras funes, como formular e executar polticas e definir normas.

Embora seja descentralizado, o SUS- como o prprio nome diz - nico. Isso significa que, por
mais que ele seja descentralizado e adaptado para responder a necessidades locais, ainda assim
ele tem um comando nico e deve seguir os princpios doutrinrios e organizativos do SUS em
toda a extenso territorial do pas.
SAUDE PBLICA, SUS E PARTICIPAO SOCIAL Raphilel Augusto Teixeira de Aguiar

cl Participao social: por mais que existam questes tcnicas e polticas que devam ser
processadas por profissionais preparados para isso, ainda assim haver questes a ser decididas
pelos usuros do SUS. Isso ocorre porque o funcionamento de um sistema de sade universal
diz respeito diretamente a todas as pessoas que o financiam e dele se beneficiam.

Destaca-se aqui o fato de que, ao contrrio do que pensa a maioria das pessoas, todos os
brasileiros utilizam regularmente o SUS,ainda que no se deem conta disso. Sendo esse sistema
de sade universal e integral, ele no se define apenas por servios mdicos realizados em
unidades pblicas de sade, mas tambm por aes mais amplas de preveno e que acabam
por abranger a todos. A vigilncia sanitria, por exemplo, responsvel por garantir a qualidade
e a higiene de todos os alimentos e medicamentos comercializados no pas bem como itens
como produtos de beleza e higiene. A maioria desses produtos , naturalmente, consumida
por todos os brasileiros.

Assim sendo, questes referentes ao Sistema nico de Sade interessam diretamente a todos.
por esse motivo que garantida a participao da comunidade em Conselhos e Conferncias
de sade, dividida em segmentos de acordo com a natureza de sua insero no sistema de
sade (usurios, gestores e trabalhadores). Assume-se aqui que esses segmentos, por lidar
diretamente com as questes relativas sade da comunidade e conhecer as necessidades
locais, devem ter voz ativa na formulao das polticas locais e na fiscalizao de sua execuo
(o que garantido, no nvel municipal, pelos conselhos municipais de sade e pelas conferncias
municipais de sade). A participao da comunidade uma diretriz do SUS assegurada pelo
artigo 198 da Constituio Federal e regulamentada pela Lei n 8142, de 28 de dezembro de
1990.

A seguir, sero descritos, em linhas gerais, alguns mecanismos de participao e pactuao do


SUS, bem como algo sobre o funcionamento de sua gesto.

3.2. Mecanismos de participao do SUS

A lei n 8142/1990, que dispe sobre a participao social no SUS, prev dois mecanismos para
que ela ocorra nas trs esferas de governo (federal, estadual e municipal): conselhos de sade
e conferncias de sade

Os Conselhos de Sade devem existir nos nveis nacional, estadual e municipal e tm como
principal atribuio atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas
de sade, acompanhando continuamente as aes implementadas em seu nvel de atuao. A
lei n 8142/1990 determina tambm que, para um municpio ou estado receber recursos do
Fundo Nacional de Sade (criado pela mesma lei), eles devem ter-alm de um Fundo Municipal
ou Estadual de Sade para receb-los - um conselho de sade atuante e um plano de sade,
entre outros itens.
PARnc PAAO cnNTROLESOCIAl NA nr

Os Conselhos possuem carter permanente e deliberativo -


ou seja, no podem ser dissolvidos e tm o poder de decidir
acerca de aspectos referentes a polticas e aes de sade
': ' I' no seu nvel de atuao. So compostos por usurios do
sistema de sade (50%), trabalhadores da sade (25%) e
Deliberaes que impliquem adoo
representantes da gesto em seu nvel de atuao e dos
de medidas administrativas devem prestadores de servios (25%).
ser homologadas (ou seja,
transformadas em atos oficiais pelo
gestor do SUS). Deve haver uma lei ou decreto em cada um dos nveis de
atuao dos Conselhos estipulando as normas para a sua
formao, definindo a durao dos mandatos e quaisquer
estratgias utilizadas no processo de representao. A sua
composio deve ser sempre plural, evitando que prevaleam
interesses de segmentos especificos, polarizaes, confrontos
poltico-partidrios, corporativos ou particulares.

As Conferncias de Sade, por sua vez, tm um


funcionamento peridico: a Conferncia Nacional e as
Estaduais devem ocorrer de quatro em quatro anos. As
Conferncias Municipais, segundo recomendao da IX
Conferncia Nacional de Sade (1992), devem ocorrer com
mais frequncia: de dois em dois anos.

O principal objetivo dessas Conferncias definir diretrizes


gerais para a poltica de sade. Para isso, deve contar com
ampla participao da sociedade: assim como os conselhos,
tambm devem contar com representao paritria de
usurios (50%) e dos demais segmentos (representantes do
poder pblico, profissionais de sade e prestadores de sade).

Ao contrrio dos Conselhos, as Conferncias no tm carter


deliberativo, funcionando como um mecanismo de ausculta
da sociedade.

3.3. Mecanismos de pactuao e negociao do SUS

Segundo a Lei orgnica da Sade que regulamentou o SUS


(Lei nQ 8080, de 1990), o SUS pode ser definido como um
"conjunto de aes e servios de sade, prestados par rgos
e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da
Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo
Poder Pblico".

Essadefinio, ao mencionar as trs esferas de gesto, mostra


uma caracterstica do SUS de suma importncia: sua
operacionalizao requer uma atuao coordenada (e
SAUOE PUBLICA, SUS E PART1CIPAAO SOCIAL R.aphael Augusto Te lIe ra de A I<lr

constantemente pactuada) entre unio, estados e municpios.


Sabemos que essa tarefa no fcil: essas trs esferas
possuem atribuies distintas e, por vezes, - por questes
polticas - interesses distintos. Por esse motivo, o SUS conta
com alguns mecanismos de negociao e pactuao para
harmonizar e fortalecer a atuao das trs esferas de governo
nos processos de formulao e implementao das polticas
de sade.

As Comisses intergestoras so as principais instncas para


a conduo dessas negociaes e surgiram a partir dessa
necessidade de conciliar as caractersticas do sistema
federativo brasileiro com as diretrizes do SUS.Essascomisses
so subordinadas aos Conselhos de Sade, devendo se
submeter ao seu poder fiscalizador e deliberativo (ESCOREL;
MOREIRA, 2008).

A primeira instncia a surgir com essa finalidade foi a


Comisso_intergestora_tdpartiteJCIJ),_ernJ991. A ClT tem
carter naconal e conta com quinze membros, que so
representantes das trs esferas de governo: Ministrio da A Comisso lntergestora Tripartite tem
Sade, estados (por meio de representao do Conselho esse nome por se tratar de um espao
de intercmbio para as trs esferas da
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade - CONASS) e gesto.
municpios (por meio de representao do Conselho Nacional
de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS).

A ClT teve um papel importante na regulamentao do


processo de descentralizao do SUS- que, por ser complexo,
exigiu muitas negociaes. Ela tambm foi relevante na
discusso sobre os mecanismos de repasse de recursos
financeiros federais do SUS a estados e municpios.

Muitas vezes, so formados grupos tcnicos dentro da ClT,


compostos por pessoas das trs esferas, nos quais ocorre o
reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns
a elas.

J as Comisses Intergestoras Bipartites (CIB's) foram criadas


em 1993 e so instncias para a negociao de aspectos
operacionais do SUS em nvel estadual, como a
descentralizao regional. Essascomisses devem existir em
todos os estados e ser compostas por representantes da ESCOREl,
REFERnCIAS

s.; MOREIRA, M.R.


-/
Participao Social. In: GIOVANElLA,
respectiva Secretaria Estadual de Sade e dos municpios de l. ; ESCOREl, S.;lOBATO, l. V.
cada estado, indicados pelos Conselhos de Secretrios C.;CARVAlHO, A. 1.; NORONHA. JC..
(Org.). Polticos e Sistema de Sade
Municipais de Sade (COSEMS) existentes em cada unidade no Brasil. 1ed. Rio de Janeiro: Editora
da federao (ESCOREL" OBEIRAJOOB) Fiocruz, 2008. v. 1. p. 979-1010.
As CIB's realizam reunies mensais, nas quais so discutidos os desdobramentos das polticas
nacionais nos sistemas estaduais de sade e outros assuntos diversos, como a regionalizao e
a hierarquizao da assistncia e a organizao das polticas de preveno e promoo, bem
como estratgias regionais de combate dengue e de organizao da vigilncia sanitria
(ESCOREL;MOREIRA, 2008) ..

Nas Comisses Tripartites, no existe o mecanismo de voto para a tomada de deciso: as


resolues devem ser tomadas por consenso, de forma a estimular o debate e a negociao.

I I '

Os conselhos municipais de sade podem assegurar o cumprimento dos princpios


do SUS? Caso possam, como isso pode ser feito?
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'

\. /

4. A VISO DA PARTICIPAOSOCIAL EM SADE NO PLANO INTERNACIONAL

Esse item procurar descrever brevemente algumas questes relativas participao social
em sade no plano internacional. O seu objetivo no descrever exemplos, mas sim mostrar,
ainda que de forma sucinta, como essa participao vem sendo vista fora do pas.
u AR 1

Durante o sculo XX, algumas formas de participao direta ou indireta da comunidade nas
questes de sade puderam ser registradas. Citam-se, aqui, a experincia americana conhecida
como Social Unit (Unidade social), organizada na cidade de Cincinnati (EUA) no incio do sculo
XX, e a iniciativa chinesa conhecida como Mdicos Descolos, desenvolvida a partir da dcada
de 60. A primeira experincia se baseava na demarcao da populao por quarteires e na
eleio, pela comunidade, de uma "assistente de quarteiro" - pessoa da prpria comunidade
que deveria visitar as famlias da sua rea, mediar o contato entre essas pessoas e a unidade de
sade e levar problemas especificos s instncias adequadas naquela organizao sanitria. A
segunda se baseava na eleio, pelas chamadas assembleias comunais chinesas, de pessoas da
prpria comunidade, que deveriam cuidar de diversas questes relativas ao seu bem-estar,
como a ateno especial aos mais velhos; a promoo do desenvolvimento de indstrias caseiras;
a assistncia a escolas e servios em geral; a sistematizao do cuidado sade ambiental; a
realizao de cuidados preventivos e tratamentos; o apoio manuteno da ordem social no
trfego, ao policiamento e ao combate de incndios; a promoo de campanhas de sade que
visavam limpeza das casas e das ruas, ao uso correto da gua potvel, adoo de cuidados
higinicos em geral e a outras aes preventivas.

Como se pode observar, ambas as experincias eram realizadas por pessoas comuns, eleitas
pela prpria comunidade na qual moravam e onde serviam. Isso caracteriza uma participao
social tanto direta (por meio do trabalho dos eleitos) como indireta (por meio da escolha desses
trabalhadores pelas comunidades assistidas).

A Primeira Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade (1978), cujos propsitos
foram influenciados pela experincia chinesa, delegou um papel fundamental participao
comunitria no fortalecimento e na consolidao de sistemas de sade baseados nos princpios
da universalidade e da equidade, como j foi dito. Essa tese parte do princpio de que a
comunidade quem conhece melhor os seus problemas de sade - devendo, portanto, ser ouvida
e pautar quaisquer decises relativas ao planejamento e gesto dos sistemas locais de sade.
Segundo a Declarao de Alma-Ata (1978), a comunidade "tem o direito e o dever de participar"
desse processo.

Os princpios de Alma-Ata tiveram uma relativa predominncia nas discusses internacionais


em sade durante os anos oitenta. Entretanto, uma vez que essa dcada se caracterizou por
uma acentuada recesso econmica em vrios pases, aos poucos, alguns governos e organismos
internacionais comearam a readequar a sua agenda, admitindo que a universalizao da sade
seria impossvel naquele contexto. Por esse motivo, segundo os adeptos desse pensamento,
os governos deveriam se concentrar no em prover cuidados para todos, mas apenas para a
parcela da populao mais pobre e desassistida, cabendo aos demais contratar planos ou
seguros privados de sade. O princpio da universalidade -tema principal de Alma-Ata - passou
ento a dar lugar a outro princpio, o da equidade: sendo impossvel estender o cuidado a
todos, ele deveria ser garantido aos mais desfavorecidos como forma de se diminurem as
diferenas sociais.
t"\ C TROl JAlN

Essaviso, por outro lado, no buscou valorizar a participao social, como fez a Declarao de
Alma-Ata. No documento conhecido como "Relatrio sobre o Desenvolvimenta Mundial 1993:
Investindo em Sade", que se tornou um dos textos mais importantes sobre essa nova viso, o
Banco Mundial, ao enfatizar no papel do setor privado na prestao de servios de sade, fez
com que se preconizasse a participao comunitria apenas em casos especificos, notadamente
nos casos em que a comunidade resolvesse financiar, por si prpria, unidades de sade sem a
participao do Estado.

Outra polarizao na participao social em sade no contexto internacional pode ser


exemplificada a partir do desenvolvimento do conceito de promoo da Sade, pois tambm
ele carrega consigo uma viso polar: enquanto a Primeira Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade (ocorrida em Ottawa, Canad, em 1986) estabelece esse conceito como o
"processo de capacitao das pessoas paro aumentar seu controle sabre e melhorar a sua sade",
uma viso antagnica anterior (contida em um documento canadense que ficou conhecido
como Relatrio Lalonde, de 1974) se baseava mais no controle de questes ambientais e na
mudana do estilo de vida de cada indivduo.

Essa diferena pode tambm ser expressa da seguinte forma: a primeira viso de promoo
da sade se baseia, sobretudo, no conceito de empawerment, ou empoderamento em
portugus. Isso significa que a comunidade deve lutar ativamente para obter controle sobre os
seus problemas de sade, seja se organizando para enfrent-los por si prpria, seja por meio
da participao na tomada de deciso. Assim sendo, caso uma comunidade organizada eleja a
falta de saneamento bsico como um problema, ela poderia tanto lutar politicamente, junto a
seus representantes, para a sua resoluo como poderia tambm prioriz-lo em reunies de
oramento participativo, ou - em ltimo caso - organizar-se para fazer ela prpria, por meio
de um mutiro, as obras estruturais necessrias. Nota-se, portanto, que essa viso requer que
a comunidade se organize para influir diretamente nas questes que lhe dizem respeito.

Entretanto, a segunda viso de promoo da sade enfatiza principalmente a busca individual


da sade como forma de melhor-Ia coletivamente. Assim sendo, a partir da adoo de hbitos
saudveis - como a higiene pessoal, o correto descarte do lixo, a atividade fsica, a alimentao
adequada e o no-uso de drogas -, a populao passaria a contribuir ativamente com a melhoria
da sade em sua comunidade.

Embora no a descarte, essa viso tambm no cita a participao social coletiva como um
mecanismo para a melhoria da sade de uma comunidade.
SAUD PUBLICA, SUS E P4.RTIClPAO SOCIAL Rapnae Augusto leil(e rade Aguiar

;-

/
'-

s. PARTICIPAO SOCIAL E DESAFIOS

A participao social na sade, assim como em outras polticas sociais, razoavelmente nova
no Brasil. Embora ela venha se consolidando gradativamente, ainda necessrio que ela supere
alguns desafios.

Abaixo sero analisadas algumas questes que necessitam ser resolvidas para que a participao
social em sade seja melhor e mais significativa. Obviamente, no se pretende aqui esgotar
todos os desafios enfrentado no dia a dia dos conselhos de sade, e sim listar quatro que, na
opinio do autor, so de suma importncia.

1) O primeiro desses desafios exclusivo do setor sade: trata-se do desconhecimento, por


parte da populao em geral, sobre o SUS. Muitas pessoas o veem como um "plano de sade"
pblico, ou at mesmo como a continuao do INAMPS - seu antecessor, extinto oficialmente
em 1993. Muitos brasileiros desconhecem boa parte de sua histria, de seus objetivos, de seu
funcionamento, e isso um obstculo ao seu desenvolvimento, uma vez que preciso que a
opinio pblica conhea suas particularidades e participe de sua consolidao.

Se considerarmos a "participao social" de forma mais ampla - e no apenas aquela que


ocorre com a atuao dos conselhos -, ela pode abranger toda a sociedade brasileira, que tem
o potencial de contribuir com o SUS por meio do entendimento de sua proposta, de seus
conflitos e de seu posicionamento sobre eles. Para isso, necessrio que a sociedade acompanhe
as discusses relativas ao SUSque se desenrolam no parlamento e na imprensa de forma geral.

importante que o conselheiro de sade esteja preparado para difundir, sua comunidade,
informaes relevantes sobre o SUSe seus principais desafios, visando a promover um melhor
entendimento de sua dinmica e de seus problemas por parte da populao.

2) Outro problema que deve ser discutido a forma de representao da sociedade em um


conselho de sade. A lei n 8.142/1990, que regulamenta a participao social por meio dos
conselhos e conferncias de sade, no estipula quais mecanismos devem ser usados para
compor os conselhos. Como dito anteriormente, cada nvel de atuao dos conselhos deve
elaborar uma lei ou decreto estabelecendo as condies para essa composio e a durao dos
mandatos.

Deve haver sempre o cuidado de se garantir que a representao social em qualquer mbito-
nacional, estadual ou municipal, em conselhos ou em conferncias - represente de fato a
comunidade a ela vinculada, levando em conta a sua diversidade de interesses e pensamentos.
Esse cuidado importante para que no ocorra a predominncia de interesses especificos de
pessoas ligadas a partidos, corporaes, movimentos religiosos etc. Naturalmente, esses
segmentos devem se encontrar representados caso estejam presentes na comunidade, mas
de forma proporcional quela na qual existem.

Isso importante porque uma hiper-representao de um determinado segmento em


detrimento dos demais pode colocar em xeque a legitimidade de todo o processo de
representao social na sade, uma vez que os representantes de um conselho no so
diretamente eleitos por aqueles que representam. A participao social na sade, portanto,
no se trata de um mecanismo de democracia representativa em um sentido estrito, na qual
h delegao de poderes aos representantes por meio de eleies.

Eventuais distores entre os interesses da comunidade e de membros dos conselhos de sade


podero fazer com que prevaleam pontos de vista que no condizem necessariamente com o
pensamento de maior parte das pessoas representadas. Esse fato, ao ser percebido pela
comunidade, pode fragilizar a imagem da participao social no SUS, tornando-a passvel de
questionamentos.

importante zelar para que os conselhos e as conferncias de sade reflitam a mesma


diversidade encontrada na sociedade. Vale ressaltar aqui que essa diversidade conflituosa e
tambm necessria a qualquer democracia.
SAUOE PUBLICA, SUS E PARTICIPAO SOCIAL Raphael Augu~lo TeiJeeiril de Aguiar

3) Outro desafio da representao social em sade diz respeito s condies necessrias para
o exerccio das atribuies de conselheiros. Todos aqueles que exeram mandato de conselheiros
de sade, independentemente da esfera pblica na qual estejam inseridos, devem ter condies
materiais adequadas e domnio dos saberes que se faam necessrios a essa empreitada. A
atribuio de fiscalizao, por exemplo, requer tempo e capacidade de anlise de planilhas e
dados. Caso os membros de um conselho no estejam preparados para lidar com essa questo,
a fiscalizao deixar de ser feita, o que tambm fragilizar o conselho de sade, tendo em
vista que essa prerrogativa um de seus principais papeis. Por esse motivo, os conselheiros de
sade devem ser adequadamente capacitados. Os mais experientes devem, tambm, repassar
o seu conhecimento aos conselheiros mais novos, de forma a permitir um acmulo de
conhecimento no apenas pessoal, mas tambm institucional, disponvel a todos os
conselheiros.

4) Por fim, os conselheiros de sade devem estar preparados para encontrar certos problemas
na gesto dos sistemas de sade municipais, como a inexperincia e a falta de profissionalizao.
Sabemos que, por questes inerentes ao nosso sistema poltico, nem sempre so nomeadas
pessoas com experincia na rea de gesto pblica para conduzirem o SUS em seu nvel de
atuao - fato que pode prejudicar, por algum tempo, o sistema de sade.

Como fiscalizador do sistema local de sade, cabe ao conselheiro zelar para que todas as suas
obrigaes sejam cumpridas, independentemente de eventuais condicionantes tcnicos ou
polticos.
( ONT OU se Al S.A o

Assim disse Norberto Bobbio, um pensador italiano:

'~ verdade s pode ser olcanada atravs do confranto, ou mesmo da sntese de


verdades parciais. A verdade no una. A verdade tem muitas faces. Vivemos no
num universo, mas num multiverso. Num multiverso, a tolerncia no apenas um
mtodo de convivncia, no apenas um dever moral, mas uma necessdade inerente
prpria natureza da verdade'~

Aps ler o trecho acima, tente responder seguinte questo:

o que deve ser feito para garantir a diversidade de opinies e a representao


equilibrada em um conselho de sade, de forma que ele realmente represente o
"multiverso" existente na sua comunidade?

/
"

\.
"'
.. SAUDE PUBLICA. SUS E PART1C1PAOSOCIAt Rap olel Augusto Tt!l~elradI' AgUiar

6. CONSIDERAES FINAIS

A viso da Sade Pblica como um direito humano algo relativamente novo: o seu surgimento
esteve mais ligado a questes econmicas e militares do que ao benefcio individual que um
bom estado de sade pode proporcionar aos cidados de um determinado pas. provvel
que a incluso da universalizao da sade na pauta dos governos e de algumas agncias
internacionais seja resultado de uma certa confluncia de interesses de atores distintos: de
um lado, Estados e empresas que necessitam de cidados e trabalhadores saudveis para
garantir a sustentabilidade do Estado e a produtividade econmica; de outro, organizaes
sociais que reivindicam a sade como um valor em si, uma condio necessria realizao e
ao bem-estar das pessoas.

A situao no Brasil no foi diferente: a Sade Pblica surgiu como poltica de Estado no incio
do sculo XX, visando ao combate de epidemias que assolavam as populaes urbanas e
ameaavam a economia e a exportao de produtos brasileiros. Por esse motivo, a preocupao
estatal era to somente com a preveno de doenas na populao e no com indivduos j
doentes. Estes ficaram a cargo, a partir de 1923, das Caixas de Aposentadoria e Penso (CAP's)
e posteriormente dos Institutas de Apasentadoria e Pensa (IAP's). Essaassistncia individual,
contudo, era restrita primeiramente a algumas empresas (CAP's), depois a trabalhadores ativos
ou pensionistas de algumas categorias profissionais (IAP's), e, mais tarde, a todos os
trabalhadores que contribussem regularmente com a previdncia, j unificada (INPS).

Apenas com o surgimento do Sistema nico de Sade, ao final da dcada de 80, a sade passaria
a ser considerada um direito de todo cidado, independentemente da contribuio
previdenciria. Tambm somente a partir dessa poca as aes coletivas de preveno e as
individuais de assistncia sade passariam a ser vistas como aes complementares e
integradas. Ressalta-se que o SUS uma conquista de toda a populao brasileira, embora
ainda haja muito o que melhorar.

A participao social em sade nem sempre ocorreu de forma natural ou sistematizada. H


diversas vises sobre o que seja de fato essa participao. No Brasil, ela foi regulamentada em
1990 e seus dois mecanismos de ocorrncia so as Conferncias de Sade e os Conselhos de
Sade. As primeiras servem para formular diretrizes gerais para a sade de uma determinada
comunidade (municpio, estado ou mesmo a nao, no caso do Conselho Nacional). Os Conselhos
servem para formular estratgias e controlar a execuo das polticas de sade, acompanhando
continuamente as aes implementadas em seu nvel de atuao.

A participao social na sade enfrenta ainda alguns desafios para a sua ocorrncia, como a
necessidade de se garantir o apoio da opinio pblica por meio da difuso de informaes
corretas sobre o SUS; a necessidade de se garantir mecanismos de escolha de representantes
que levem em conta a diversidade de pensamento existente na comunidade; a garantia de
condies mnimas, pessoais e materiais, para que os conselheiros realizem as suas funes; e
a necessidade de aumento da qualidade da gesto em diversas comunidades brasileiras.

Por fim, cabe no somente aos conselheiros de sade, mas a toda sociedade brasileira, um
esforo para que os princpios e o funcionamento do SUS sejam devidamente entendidos e
debatidos, defendidos ou questionados, preservando-se sempre, contudo, o intuito de se
aumentar o nvel de sade e o bem-estar de toda a populao brasileira.
PARTICIPAO ECONTROU SOCIAL NA SAUOE

REFERNCIAS

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Debora Rezende de Almeida
Doutoranda em Cincia Poltica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com perodo
de estgio no exterior na Universidade Johns Hopkins (JHU/EUA). pesquisadora do Projeto
Democracia Participativa, por meio do qual tem desenvolvido pesquisas sobre participao,
deliberao e representao, e coordenadora executiva do Curso de Atualizao em Participao
e Controle Social na Sade.

Eleonora Schettini M. Cunha


Doutora em Cincia Poltica. Professora Adjunta do Departamento de Cincia Poltica / UFMG,
pesquisadora do Projeto Democracia Participativa - PRODEP/UFMG e do Centro de Estudos
Sociais da Amrica Latina (CES-AL). Principais reas de pesquisa e trabalho: teoria poltica,
poltica comparada, teoria democrtica, polticas pblicas, assistncia social, conselhos de
polticas e outras instituies participativas.

Laura Jardim
Graduada em Cincias Sociais e Mestre em Cincia Poltica pela Universidade Federal de Minas
Gerais. Atualmente membro da equipe do Programa de Formao de Conselheiros Nacionais.

Raphael Teixeira Augusto de Aguiar


Mdico sanitarista formado pela UFMG. Mestre em sade pblica pela UFMG. Doutor em
Educao pela UFMG e Coordenador tcnico da Universidade Aberta do SUS.
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ISBN 978.85.62707.24-7