Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja( SIK )

Kepada

Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Di

Sumbawa Besar

Denganhormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hani Lina Malia, Amd. Keb
Tempat /TanggalLahir : Juru Mapin, 08 Juni 1993
JenisKelamin : Perempuan
Lulusan : D III Kebidanan Universitas Mayjen Sungkono Mojokerto
Tahun Lulusan : 2014
No. SIB/STR : 180252116-1137332
AlamatKerja : Jl. Unter Iwes No. 7 Kec. Unter Iwes Kab. Sumbawa Besar
AlamatRumah : Rt 002 Rw 006 Desa Juru Mapin Kec. Buer

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan nomor : 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang izin

dan penyelenggaraan praktek bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
surat izin kerja ( SIK ).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir,

b. Foto copy ijazah bidan yang dilegalisir

c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek

d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja/Tempat praktek

e. Pas foto berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar

f. Rekomendasi dari kepala puskesmas

g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Unter Iwes, 24 Maret 2017

Yang memohon

Hani Lina Malia, Amd. Keb