PSICOLOGA MDICA

FORMATO DE INFORME DE PRCTICA

ALUMNA:.CENTRO:

FECHA:

1. DATOS DE FILIACIN:

PACIENTE:..SEXO: F M

EDAD:..aos Fecha y lugar de nacimiento:...

Grado de instruccin:...

Estado civil: Ocupacin:.

Servicio:..

2. MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

Qu motiva la
consulta? ...............................................................................................................
...............................................................................................................................
................

Cules son los sntomas principales y secundarios?

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DESCRIPCIN DE LOS SNTOMAS:

Cmo son y en qu zona corporal se presentan?

.

CARACTERSTICAS DE SNTOMAS EMOCIONALES:

Desde cundo se presentan?

.

Cmo han evolucionado los sntomas hasta la actualidad?

.
.

TRATAMIENTOS RECIBIDOS:

Por quines, en base a qu medicacin o indicaciones?

.

.....

Efectos actuales y efectos secundarios: .

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ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD:

Aceptacin Rechazo Temores

Prejuicios e ideas falsas respecto a la enfermedad

ESTADO DE NIMO:

Ansiedad Angustia Depresin Pesimismo Otros

3. OBSERVACIN DE CONDUCTA:

DESCRIBIR ESTADO DE CONCIENCIA

Despierto Dormido Anublamiento de conciencia

Somnolencia Sopor

ORIENTACIN:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

POSTURA:
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SU ROSTRO DENOTA:

Ansiedad Angustia Temor Desconfianza

SU VESTIMENTA:

Limpia Ordenada Sucia Desaliada

SU CONVERSACIN GIRA SOBRE:

Su enfermedad Problemas familiares Laborales

Otros

PENSAMIENTO:

Coherente Incoherente

RITMO:

Rpido Lento

TONO DE VOZ:

4. CONCLUSIONES DE LA ENTREVISTA:

DESDE EL PUNTO DE VISTA BIOLGICO:

El padecimiento ha sido diagnosticado?

.....

Tiene tratamiento? Es adecuado?

.....

Est produciendo mejora?

.....

Es una enfermedad que deja secuelas?

.....

5. AUTOANLISIS:

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.