SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM

MA 2014

Fisiologi Kehamilan
Setiap wanita melepaskan 1-2 sel telur (ovum) dari ovarium yang ditangkap oleh fimbrae
dan masuk ke dalam tuba falopii. Pasca coitus, semen yang masuk ke dalam vagina dan berjuta-
juta sperma akan bergerak menuju ke tuba falopii. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya
terjadi di bagian yang menggembung dari tuba falopii.
Di sekitar sel telur, banyak berkumpul sel sperma yang mengeluarkan ragi untuk
mencairkan zat-zat yang melindungi ovum. Kemudian pada tempat yang paling mudah dimasuki,
masuklah satu sel mani dan kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa ini disebut sebagai
fertilisasi atau konsepsi.
Ovum yang telah dibuahi segera membelah diri sambil bergerak (dibantu oleh silia-silia
pada tuba) menuju ke cavum uteri, kemudian melekat pada mukosa rahim untuk selanjutnya
bersarang di ruang Rahim, peristiwa ini disebut sebagai implantasi atau nidasi. Dari fertilisasi
sampai nidasi diperlukan waktu sektiar 1 minggu. Kemudian, untuk memasok kebutuhan nutrisi
dan vaskularisasi embrio akan dipersiapkan plasenta.
a. Pembuahan (konsepsi = fertilisasi)
Pembuahan adalah suatu proses penyatuan antara sel mani dengan sel telur di tuba falopii.
Hanya satu sperma yang telah mengalami proses kapasitasi yang dapat melintasi zona
pelusida dan masuk ke dalam vitelus ovum. Setelah itu, zona pelusida mengalami
perubahan sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma lain. Proses ini diikuti oleh penyatuan
kedua pronuklei yang disebut sebagai zigot, yang terdiri atas acuan genetic dari wanita
dan pria. Dalam beberapa jam setelah fertilisasi, akan terjadi pembelahan zygote selama 3
hari sampai stadium morula Hasil konsepsi akant etao digerakkan ke arah cavum uteri
oleh arus dan getaran silia serta kontraksi dari tuba falopii. Hasil konsepsi tiba dalam
cavun uteri dalam bentuk blastula.
b. Implantasi (nidasi)
Implantasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium.
Blastula diselubungi oleh suatu jaringan simpain, disebut trofoblas, yang mampu
menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai cavum uteri, jaringan
endometrium berada dalam masa sekrresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung
sel-sel desidua, yakni sel-sel besar yang mengandung banyak glikogen serta mudah
dihancurkan oleh trofoblas. Blastula dengan bagian yang berisi inner cell mast akan
mudah masuk ke dalam desidua, menyebabkan mikrotrauma yang kemudian sembuh dan
menutup kembali. Oleh karena itu, pada saat nidasi sering ditemukan adanya sedikit
perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Umumnya nidasi terjadi pada dinding
depan atau belakang corpus uteri, dekat fundus uteri.
Bila implantasi telah terjadi, dimulailah diferensiasi sel-sel blastula. Sel-sel lebih kecil
yang terletak dekat ruang exocoeloma membentuk endoterm dan yolk sac, sedangkan sel-
sel yang lebih besar menjadi entoderm dan membentuk ruang amnion. Maka terbentuklah
suatu lempeng embrional (embryonal-plate) di antra amnion dan yolk-sac.
Sel-sel trofoblas mesodermal yang tumbuh di sekitar embrio akan melapisi bagian dalam
trofoblas. Maka terbentuklah sekat korionik (chorionic membrane) yang kelak menjadi
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

korion. Sel-sel trofobas tumbuh menjadi 2 lapisan, yaitu sinsitiotrofoblas (bagian luar)
dan sinsitotrofoblas (bagian luar)
Vili koriales yang berhubungan dengan desidua balis tumbuh bercabang-cabang dan
disebut sebagai korion frondusum. Sedangkan yang berhubungan dengan desidua
kapsularis kurang mendapat makanan sehingga akhirnya menghilnag, disebut chorion
leave.
c. Plasentasi dan Mukosa Rahim
Mukosa rahim yang tidak hamil terdiri atas stratum kompakta dan stratum spongiosa.
Desidua adalah mukosa rahim pada kehamilan yang terbagi atas:
- Desidua basalis, Yang terletak di antara hasil konsepsi dan dinding rahim, disinilah
plasenta terbentuk.
- Desidua kapsularis, yang meliputi hasil konsepsi ke arah rongga rahim, yang lama
kelamaan bersatu dengan desidua karena vera obliterasi.
- Desidua vera (parietalis), yang meliputi lapisan dalam dinding lahir dan sebagainya.
d. Embriogenesis
Pertumbuhan embrio bermula dari lempeng embrional (embryonal plate) yang
selanjutnya berdiferensiasi menjadi tiga unsur lapisan, yaitu:
- Sel-sel ectodermal
- Sel-sel mesodermal
- Sel-sel entodermal
Ruang amnion akan tumbuh pesat mendesak exocoeloma, sehingga dinding ruang
amnion mendekati korion. Mesoblas di antara ruang amnion dan embrio menjadi padat,
disebut body stalk, yang merupakan jembatan antara embrio dengan dinding trofoblas.
Body stalk kelak menjadi tali pusat. Pada tali pusat ini terdapat:
- Jelly Warthon: jaringan lembek yang berfungsi untk melindungi pembuluh darah
- 2 arteri umbilikalis, 1 vena umbilikalis
Kedua arteri dan satu vena ini menghubungkan system kardiovaskular janin dengan
plasenta. Sistem kardiovaskular akan terbentuk kira-kira pada kehamilan minggu
kesepuluh.

Fisiologi Pertumbuhan Janin

Dari sudut ilmu kebidanan dan juga aspek medico-legal, dokter umum hendaknya ampu
menentukan taksiran umur embrio, fetus imatur, fetus prematur, dan janin matur. Lamanya suatu
kehamilan secara pasti tidak jelas. Namun, suatu kehamilan matur biasanya berlangsung selama
280 hari, atau 10 bulan Arab (lunar Monash) atau 40 pekan yang dihitung dari hari pertama
mendapat haid terakhir.
Perubahan-oerubahan dan
SKENARIO A BLOK 24 organogenesis
/ DAVIN yang SETIAMANAH
CATURPUTRA terjadi pada berbagai periode kehamilan
/ 04011381419212 / PDU GAM
Umur Kehamilan Panjang Fetus Pembentukan Organ MA 2014
4 minggu 7,5 10 mm Rudimental mata, telinga dan
hidung.
8 minggu 2,5 cm Hidung, kuping, jari jemari
mulai dibentuk. Kepala
menekuk ke dada.
Daun kuping lebih jelas,
12 minggu 9 cm kelopak mata melekat, leher
mulai berbentuk, alat
kandungan luar terbentuk
namun belum berdiferensiasi.
Genitalia eksterna terbentuk
16 minggu 16 18 cm dan dapat dikenal, kulit tipis
dan warna merah
Kulit lebih tebal, rambut
20 minggu 25 cm mulai tumbuh di kepala dan
rambut halus (lanugo)
tumbuh di kulit.
Kedua kelopak mata tumbuh
24 minggu 30 32 cm alis dan bulu mata serta kulit
keriput. Kepala besar. Bila
lahir, dapat bernapas hanya
bertahan hidup beberapa jam
saja.
Kulit warna merah ditutupi
28 minggu 35 cm verniks kaseosa. Bila lahir,
dapat bernapas, menangis
pelan dan lemah. Bayi imatur.
Kulit merah dan keriput. Bila
32 minggu 40 43 cm lahir, kelihatan seperti orang
tua kecil (little old man).
36 minggu 46 cm Muka berseri tidak keriput.
Bayi premature.
Bayi cukup bulan. Kulit licin,
verniks kaseosa banyak,
rambut kepala tumbuh baik,
40 minggu 50 55 cm organ-organ baik. Pada pria,
testis sudah berada dalam
skrotum, sedangkan pada
wanita, labia mayora
berkembang baik. Tulang-
tulang kepala menulang. Pada
80% kasus telah terjadi
center-osifikasi pada epifisis
tibia proksimal.
Pada 2 minggu pertama konsepsi pertama, hasil konsepsi masih merupakan
perkembangan dari ovum yang dibuahi, dari minggu ke-3 sampai ke-6 disebut sebagai mudigah
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

atau embrio, dan sesudah minggu ke-6 mulai disebut sebagai fetus. Perubahan-perubahan dan
organogenesis terjadi pada berbagai periode kehamilan.
Rumus HAASE untuk panjang fetus
Umur Kehamilan Panjang Fetus Berat Badan
1 bulan 1x1 = 1 cm ---
2 bulan 2x2 = 4 cm 5 gram
3 bulan 3x3 = 9 cm 15 gram
4 bulan 4x4 = 16 120 gram
5 bulan 5x5 = 25 cm 280 gram
6 bulan 6x5 = 30 cm 600 gram
7 bulan 7x5 = 35 cm 1000 gram
8 bulan 8x5= 40 cm 1800 gram
9 bulan 9x5 = 45 cm 2500 gram
10 bulan 10x5 = 50 cm 3000 gram

Untuk Indonesia, kriteria janin cukup bulan boleh dikategorikan sebagai berikut :
(1) Cukup bulan, dalam kandungan lamanya 40 pekan;
(2) Sehat dan sempurna, tumbuh dengan panjang 48-50 cm dan berat badan 2750-3000 gram
Pernapasan Janin
Janin dalam kandungan sudah mengadakan gerakan-gerakan pernapasan, namun air
ketuban tidak masuk ke dalam alveoli paru-parunya. Pusat pernapasan ini dipengaruhi oleh kadar
oksigen dan karbon dioksida di dalam tubuh janin.

Sirkulasi Darah Janin

Sistem sirkulasi darah janin, yaitu:
a. Foramen ovale
b. Duktus arteriosus Botali
c. Arteriae umbilikales lateralis
d. Duktus venosus Arantii
Darah kaya O2 dan nutrisi yang berasal dari plasenta masuk ke tubuh janin melalui vena
umbilikalis. Melalui duktus venosus sebagian besar darah tersebut mengalir ke vena kava
inferior lalu masuk ke atrium kanan jantung. Sebagian kecil lainnya mengalir ke hati dan
seterusnya ke vena kava inferior seperti tadi. Dalam atrium kanan, sebagian besar darah ini akan
mengalir secara fisiologis ke dalam atrium kiri melalui foramen ovale. Dari atrium kiri, darah
mengalir ke atrium kiri yang selanjutnya dipompakan ke aorta. Hanya sebagian kecil darah dari
atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena
kava superior. Karena tekanan dari paru-paru yang belum berkembang, maka sebagian besar
darah dari ventrikel kanan ini, yang semustinya mengalir ke paru-paru melalui aa. Pulmonalis,
akan mengallir melalui duktus Botali ke aorta. Sebagian kecil darah menuju paru-paru kemudian
melalui vv. Pulmonalis ke atrium kiri. Dari aorta, darah akan mengalir ke seluruh tubuh
membawa oksigen dan nutrisi pada sel-sel organ tubuh janin. Hb yang dibuat oleh janin adalah
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

HbF sedangkan pada orang dewasa adalah HbA. Eritrosit yang mengandung HbF mempunyai
daya penarik lebih tinggi terhadap oksigen dibandingkan denga HbA dalam keadaan PO 2 dan pH
darah yang sama.
Pada pernapasan janin intra-uterin, apabila saturitas oksigen meningkat sampai melebihi
50% makan terjadi apnu, tidak bergantung pada konsentrasi CO2. Bila saturasi O2 menurun,
maka pusat pernapasan menjadi sensitif terhadap rangsangan C) 2 akan lebih sensitif apabila
kadar O2 turun dansaturasi O2 mencapai 25%. Sirkulasi utero plasenta jelas berpengaruh terhadap
pernapasan janin intrauterine. Bila ada gangguan pada sirkulasi ini maka akan terjadi penurunan
saturasi O2, missal pada tetania uteri, eklampsia, tali pusat terjepit dan sebagainya, maka akan
terjadi ketidakseimbangan asam basa pada janin yang berakibat pada lumpuhnya pernapasan
janin.
MAturitas paru-paru dapat ditentukan dengan mengukur rasio lesitin-sfingomielin.
Lipoprotein ini berfungsi untuk mengurangi tekanan pada permukaan alveoli dan memudahkan
paru-paru untuk berkembang ada penarikan napas pertama janin. Refleks Marey adalah keadaan
dimana bunyi denyut jantung janin melemah dan melambat setelah terjadi kontraksi uterus.
Keadaan ini adalah normal dan disebabkan adanya gangguan sementara pada peredaran darah
utero-plasenta. Monitor denyut janin sangat berguna untuk mendeteksi adanya gawat janin.
Daah yang kembali dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh sampah
metabolism lainnya akan dialirkan ke plasenta melalui aa. Umbilkalis.
Sewaktu bayi lahir, ia segera menangis dan menghirup udara yang menyebabkan paru-
parunya berkembang. Tekanan dalam paru-paru berkurang dan darah tersembur ke dalam paru-
paru. Dengan demikian duktus Botalli tidak berfungsi lagi. Karena tekanan dalam atrium kiri
meningkat, foramen ovale akan tertutup. Aa. Umbilikalis dan duktus Arantii akan mengalami
obliterasi kaena tali pusat dipotong dan diikat. Bayi yang baru lahir, kebutuhan oksigennya
hanya dari udara yang diisap ke paru-paru, dan kebutuhan makanan dari makanan yang dimakan

Anemia dalam Kehamilan

Baik di Negara maju maupun berkembang, seseorang disbeut menderita anemia apabila
kadar Hb kurang dari 10 gr%, disebut anemia berat, atau bila kurang dari 6 gr%, disebut anemia
gravis.
Wanita tidak hamil mempunyai nilai normal hemoglobin 12-15 gr% dan hematocrit 35-
54%. Angka-angka tersebut juga berlaku untuk wanita hamil, terutama wanita yang mendapat
pengawasan selama hamil. Oleh karena itu, pemeriksaan hematocrit dan hemoglobin harus
menjadi pemeriksan darah rutin selama pengawasan antenatal. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan
setiap 3 bulan atau paling sedikit 1 kali pada pemeriksaan pertama atau pada triwulan 1 dan
sekali lagi pada triwulan akhir.
Penyebab anemia umumnya adalah:
a. Kurang gizi
b. Kurang zat besi dalam diet
c. Malabsorpsi
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

d. Kehilangan darah yang banyak: persalinan yang lalu, haid, dan lain-lain
e. Penyakit-penyakit kronik: TBC, investasi parasite, malaria, dll.
Dalam kehamilan jumlah darah bertambah (hypervolemia) karena terjadi pengenceran
darah karena sel-sel darah tidak sebanding pertambahannya dengan plasma darah. Perbandingan
pertambahan tersebut adalah:
a. Plasma darah bertambah: 30%
b. Sel-sel darah bertambah: 18%
c. Hemoglobin bertambah: 19%
Secara fisiologis pengenceran darah membantu meringankan kerja jantung.
Epidemiologi
Laporan-laporan dari seluruh dunia menyebutkan bahwa frekuensi anemia dalam
kehamilan cukup tinggi, terutama di Negara-negara berkembang, yaitu 10-20%.
Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan, Persalinan dan Nifas:
a. Abortus
b. Partus prematurus
c. Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah
d. Atonia uteri dan menyebabkan perdarahan
e. Syok
f. Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia
g. Infeksi intrapartum dan dalam nifas
h. Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr%) terjadi payah jantung yang bukan saja
menyulitkan kehamilan dan persalinan, bahkan bias fatal.
Pengaruh Anemia terhadap Hasil Konsepsi
Hasil konsepsi (janin, plasenta, darah) membutuhkan zat besi dalam jumlah besar untuk
pembentukan butir-butir darah merah dalam pertumbuhannya, yaitu sebanyak berat besi. Jumlah
ini merupakan 1/10 dari seluruh besi dalam tubuh. Terjadinya anemia dalam kehamilan bergantung
pada jujmlah persediaan besi dalam hati, limpa, dan sumsum tulang.
Selama masih mempunyai cukup persediaan besi, Hb tidak akan turun dan bila
persediaan ini habis, Hb akan turun. Ini terjadi pada bulan ke 5-6 kehamilan, pada waktu janin
membutuhkan banyak zat besi. Bila terjadi anemia, pengaruhnya terhadap hasil konsepsi, yakni:
a. Kematian embrio (keguguran)
b. Kematian janin dalam kandungan
c. Kematian janin waktu lahir (stillbirth)
d. Kematian perinatal tinggi
e. Prematuritas
f. Terdapat kecacatan (cacat bawaan)
g. Cadangan besi kurang
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

Klasifikasi Anemia dalam Kehamilan

a. Anemia defisiensi besi**
b. Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik biasanya berbentuk makrositik atau pernisiosa. Penyebabnya
adlaah karena kekurangan asam folat, jarang sekali akibat kekurangan vitamin B 12.
Biasanya karena malnutrisi dan infeksi yang kronik.
c. Anemia hipoplastik
Anemia hipoplastik disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel-sel darah
merah baru. Untuk mendiagnosis anemia hipoplastik diperlukan pemeriksaan-
pemeriksaan:
- Darah lengkap
- Pemeriksaan pungsi sternal
- Pemeriksaan retikulosit
Gambaran darah tepi normositik normokromik. Sumsum tulang memberikan
gambaran normoblastik dan hypoplasia eritropoiesis. Penyebabnya belum diketahui
kecuali yang disebabkan oleh infeksi berat (sepsis), keracunan, dan sinar rontgen atau
sinar radiasi. Terapi fengan obat-obatan tidak memuaskan; mungkin pengobatan yang
paling baik yaitu transfusi darah, yang perlu sering diulang.
d. Anemia hemolitik
Anemia hemolitik disebabkan oleh penghancuran/ pemecahan sel darah merah yang lebih
cepat dari pembuatannya. Ini dapat disebabkan oleh:
- Faktor intrakorpuskular: dijumpai pada anemia hemolitik herediter, thalassemia,
sickle cell anemia, hemoglobinopati (C,D,G,H,I) dan PNH.
- Faktor ekstrakorpuskular: disebabkan malaria, sepsis, keracunan zat logam, dan dapat
beserta obat-obatan, leukemia, penyakit Hodgkin dan lain-lain.
Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan,
kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital.
Pengobatan beragntung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan
oleh infeksi, maka infeksinya yang diberantas dan diberikan obat penambah darah.
Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan
Sekitar 1000 mg besi yang dibutuhkan selama kehamilan. 500-600 mg untuk ekpansi
RBC. 300 mg untuk fetus dan placenta dalam pertumbuhan uterus. Sebagai hasil amenorrhea
terdapat penyimpanan 150 mg besi dan sehingga, sekitar 850 mg extra iron yang dibutuhkan
selama kehamilan. Diet saja tidak dapat menghasilkan zat besi tambahan dan penyimpanan
dimana sekitar 500 mg zat besi habis. Tapi jika penyimpanan besi sudah kekurangan, kekurangan
zat besi menimbulkan anemia. Anemia defisiensi besi adalah jenis yang paling umum pada
kehamilan. Status nutrisi besi tergantung dari keseimbangan besi jangka panjang dan disukai dan
disokog dengan pencernaan beberapa besi yang adekuat (native atau fortified) atau melalui besi
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

suplemen. Keseimbangan tersebut sangat dipengaruhi oleh hilangnya besi melalui onset
pergantian mucosa usus, eksresi, deskuamasi kulit, menstruasi dan laktasi. Penyerapan besi 15-
30 % dan sampai 50% pada defisiensi besi menurun 5-8% dengan berlebihan diet besi.
Penyerapan biasanya tidak di pengaruhi oleh inhibitor. Kolom non heme besi terbuat dari semua
sumber besi seperti sereal, biji-bijian, sayuran, susu dan telur. Penyerapan dapat ditingkatkan
melalui konsumsi vitamin C.

Hubungan Pemasukan makanan dengan nutrisi anemia

1. Diet Bio-avabilitas Rendah
Diet simple seperti kacang, tepung gandum dan sorgum dengan dapat diabaikan beberapa
daging, ikan, asam askorbat. Pada Negara non industry rendah bioavabilitas, diet rendah
vegetarian pada asam askorbat dan tinggi pada protein biologi terdiri hamper seluruh
sereal dikonsumsi dengan lebih dari inhibitor penyerapan zat besi.
2. Intermediate bio-avability diet
Diet dalam kategori ini terutama terdisiri dari sereal, akar, atau umbi-umbian, tetapi
mencakup beberapa makan hewani seperti daging, ikan dan asam arkorbat yang
meningkatkan penyerapan besi.
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

3. Tinggi bio-avability diet

Makanan yang bervariasi kaya daging, unggas, ikan dan makanan dengan asam askorbat
seperti yang ditemukan pada Negara industry.
4. Infeksi Cacing
Prevalensi amoebiasis dan giardiasis adalah sekitar 40 %. Peningkatan kehilangan zat
besi karena infestasi cacing tambang, schistosomiasis, malaria kronis, keringan
berlebihan dan kehilangan darah dari usus karena haemoroid adalah penyebab penting
dari anemia dalam kehamilan.
5. Kehamilan Ganda
Kebanyakan wanita memasuki kehamilan dengan sedikit atau tidak ada reserve besi,
yang merupakan lebih diperparah oleh kehamilan berulang dan erat space pregancny dan
berkepanjangan periode laktasi.

Kebutuhan besi dan Suplementasi Zat besi pada masa kehamilan

Kebutuhan zat besi selama hamil yaitu rata-rata 800 mg1040 mg.
Kebutuhan ini diperlukan untuk :
300 mg diperlukan untuk pertumbuhan janin.
50-75 mg untuk pembentukan plasenta.
500 mgdigunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal/ sel darah
merah.
200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit.
200 mg lenyap ketika melahirkan.
Perhitungan makan 3 x sehari atau1000-2500 kalori akan menghasilkan sekitar
1015 mg zat besi perhari, namun hanya 1-2 mg yang di absorpsi.jika ibu mengkonsumsi
60 mg zat besi, maka diharapkan 6-8 mg zat besi dapat diabsropsi, jika dikonsumsi
selama 90 hari maka total zat besi yang diabsropsi adalah sebesar 720 mg dan 180 mg
dari konsumsi harian ibu. Besarnya angka kejadiananemia ibu hamil pada trimester I
kehamilan adalah 20%, trimester II sebesar 70%, dan trimester III sebesar 70%. Hal ini
disebabkan karena pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit
karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Menginjak
SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

trimester kedua hingga ketiga, volume darah dalam tubuh wanita akan meningkat sampai
35%, ini ekuivalen dengan 450 mg zat besi untuk memproduksi sel-sel darah merah. Sel
darah merah harus mengangkut oksigen lebih banyak untuk janin. Sedangkan saat
melahirkan, perlu tambahan besi 300 350 mg akibat kehilangan darah. Sampai saat
melahirkan, wanita hamil butuh zat besi sekitar 40 mgper hari atau dua kali lipat
kebutuhan kondisi tidak hamil.
Masukan zat besi setiap hari diperlukan untuk mengganti zat besi yang hilang melalui
tinja, air kencing dan kulit. Kehilangan basal ini kira-kira 14 ug per Kg berat badan per
hari atau hampir sarna dengan 0,9 mg zat besi pada laki-laki dewasa dan 0,8 mg bagi
wanita dewasa. Kebutuhan zat besi pada ibu hamil berbeda pada setiap umur
kehamilannya, pada trimester I naik dari 0,8 mg/hari, menjadi 6,3 mg/hari pada trimester
III. Kebutuhan akan zat besi sangat menyolok kenaikannya. Dengan demikian kebutuhan
zat besi pada trimester II dan III tidak dapat dipenuhi dari makanan saja, walaupun
makanan yang dimakan cukup baik kualitasnya dan bioavailabilitas zat besi tinggi,
namun zat besi juga harus disuplai dari sumber lain agar supaya cukup. Penambahan zat
besi selama kehamilan kira-kira 1000 mg, karena mutlak dibutuhkan untuk janin,
plasenta dan penambahan volume darah ibu. Sebagian dari peningkatan ini dapat
dipenuhi oleh simpanan zat besi dan peningkatan adaptif persentase zat besi yang diserap.
Tetapi bila simpanan zat besi rendah atau tidak ada sama sekali dan zat besi yang diserap
dari makanan sangat sedikit maka, diperlukan suplemen preparat besi.Untuk itu
pemberian suplemen Fe disesuaikan dengan usia kehamilan atau kebutuhan zat besi tiap
semester, yaitusebagai berikut :
1. Trimester I : kebutuhan zat besi 1 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari)
ditambah 30-40 mg untuk kebutuhan janin dan sel darah merah.
2. Trimester II : kebutuhan zat besi 5 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari)
ditambah kebutuhan sel darah merah 300 mg dan conceptus 115 mg.
3. Trimester III : kebutuhan zat besi 5 mg/hari,) ditambah kebutuhan sel
darah merah 150 mg dan conceptus 223 mg.
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

Besi dalam bentuk fero lebih mudah diabsorbsi maka preparat besi untuk pemberian oral
tersedia dalam berbagai bentuk berbagai garam fero seperti fero sulfat, fero glukonat, dan fero
fumarat. Ketiga preparat ini umumnya efektif dan tidak mahal. Di Indonesia, pil besi yang umum
digunakan dalam suplementasi zat besi adalah ferrosus sulfat, senyawa ini tergolong murah dan
dapat diabsorbsi sampai 20%. Memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-
fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan.
Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat
untuk profilaksis anemia. Dosis zat besi yang paling tepat untuk mencegah anemia ibu masih
belum jelas, tetapi untuk menentukan dosis terendah dari zat besi untuk pencegahan defisiensi
besi dan anemia defisiensi besi pada kehamililakukan penelitian Pada wanita Denmark,
suplemen 40 mg zat besi ferrous / hari dari 18 minggu kehamilan tampaknya cukup untuk
mencegah defisiensi zat besi pada 90% perempuan dan anemia kekurangan zat besi pada
setidaknya 95% dari perempuan selama kehamilan dan postpartum. Prevalensi anemia defisiensi
besi pada 39 minggu kehamilan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok 20 mg (10%)
dibanding kelompok 40 mg (4,5%), kelompok 60 mg (0%), dan kelompok 80 mg (1,5%) (p =
0,02). Pada 32 minggu kehamilan, berarti Hb pada kelompok 20 mg lebih rendah dibanding
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

kelompok 80 mg (p = 0,06). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam status besi (feritin,
sTfR, dan Hb) antara kelompok 40, 60, dan 80 mg. Postpartum, kelompok 20 mg memiliki
feritin serum rata-rata secara signifikan lebih rendah dibanding kelompok 40, 60 dan 80 mg (p
<0,01).

Patofisiologi Anemia Selama Kehamilan

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau
Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya
plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut:
plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan
sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32
dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu
meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.2

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan

sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma
meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke
9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3
bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta,
yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron.

Etiologi Anemia Selama Kehamilan

Etiologi anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu :

1. Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah

2. Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma

3. Kurangnya zat besi dalam makanan

4. Kebutuhan zat besi meningkat

 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

5. Gangguan pencernaan dan absorbsi

Pada ibu hamil, beberapa faktor risiko yang berperan dalam meningkatkan prevalensi anemia
defisiensi zat besi, antara lain :

1. Umur ibu < 20 tahun dan > 35 tahun. Wanita yang berumur kurang dari 20 tahun atau
lebih dari 35 tahun, mempunyai risiko yang tinggi untuk hamil. Karena akan
membahayakan kesehatan dan keselamatan ibu hamil maupun janinnya, berisiko
mengalami pendarahan dan dapat menyebabkan ibu mengalami anemia. Wintrobe (1987)
menyatakan bahwa usia ibu dapat mempengaruhi timbulnya anemia, yaitu semakin
rendah usia ibu hamil maka semakin rendah kadar hemoglobinnya. Muhilal et al (1991)
dalam penelitiannya menyatakan bahwa terdapat kecendrungan semakin tua umur ibu
hamil maka presentasi anemia semakin besar

2. Pendarahan akut

3. Pendidikan rendah

4. Pekerja berat

5. Konsumsi tablet tambah darah < 90 butir

6. Makan < 3 kali dan kurang mengandung zat besi.

Gejala Anemia Selama Kehamilan

Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, palpitasi, mata
berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas
pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda, perubahan
jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan
pembesaran kelenjar limpa.

Dampak ADB pada Ibu Hamil

 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

Anemia pada ibu hamil bukan tanpa risiko. Menurut penelitian, tingginya angka kematian ibu
berkaitan erat dengan anemia. Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena
sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan
frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka
prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di
samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang
anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir
kehilangan darah. Soeprono menyebutkan bahwa dampak anemia pada kehamilan bervariasi
dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan (abortus,
partus imatur/prematur), gangguan proses persalinan (inertia, atonia, partus lama, perdarahan
atoni), gangguan pada masa nifas (subinvolusi rahim, daya tahan terhadap infeksi dan stress
kurang, produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas, mikrosomi,
BBLR, kematian perinatal, dan lain-lain).

Diagnosis
Morfologi klasik dari kekurangan zat besi anemia eritrosit micrositik hipokrom kurang
menonjol pada wanita hamil dibandingkan dengan tidak hamil. Anemia defisiensi besi moderate
selama kehamilan biasanya tidak diikuti oleh perubahan morfologi eritrosit. Serum feritin level,
bagaimanapun, lebih rendah dari normal dan tidak ada besi sumsumtulan pewarnaan.
Kekurangan zat besi anemia selama kehamilan adalah konsekuensi terutama ekspansi volume
plasma tanpa ekspansi normal hemoglobin ibu. Evaluasi awal wanita hamil dengan anemia
moderate harus termasuk perhitungan hemoglobin, hematokrit, indek sel darah merah;
pemeriksaan yang cermat dari perifer hapusan darah; persipan sickle cell anemia pada African
woman; dan perhitungan serum besi atau level feritin atau keduanya. Tingkat serum feritin
biasanya menurun selama kehamilan. Tingkat kurang dari 10-15 mg/L di konfirmasi anemia
defisiensi besi. Pragmatis, diagnosis kekurangan besi pada ibu hamil dengan anemia sedang
biasanya dugaan yaitu dengan apabila wanita hamil denan anemia defisiensi besi moderate
diberikan terapi besi yang memadai, respon hematologi adalah terdeteksi oleh jumlah retikulosit
meningkat. Tingkat kenaikan hemoglobin dan hematokrit pada wanita lebih lambat karena
meningkatnya pembulu darah selam kehamilan.
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

Tatalaksana
Terlepas dari anemia, suplementasi oral per hari dengan 30-60 mg unsur besi dan 400 mg
asam folat di anjurkan untuk kehamilan. Resolusi anemia dan restitusi penyimpanan besi dapay
dicapai dengan pemberiaan senyawa seperti ferrous sulfat, fumarat atau glukonat yang
menyediakan seiktar 200 mg seharu unsure besi. Jika tidak mampu oral maka dilakukan preparat
intarvaena sukrosa ferrous.

Keterampilan Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan obstetri meliputi banyak prosedur yang masing-masing berkaitan dengan
tujuan pemeriksaan yang dilakukan. Untuk pemeriksaan dasar obstetri, pada umumnya
diperlukan pemeriksaan antenatal, pemeriksaan fisik ibu hamil meliputi inpeksi, palpasi dan
auskultasi. Pemeriksaan antenatal hanya memfokuskan pada hal-hal penting yang harus segera
dikenali dan bagaimana kondisi-kondisi tertentu berubah sesuai dengan berlanjutnya usia
kehamilan. Pemeriksaan fisik berupa palpasi dan auskultasi bertujuan untuk mengetahui usia
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

kehamilan, letak, presentasi, jumlah janin, kondisi janin dan kesesuaian muatan dengan jalan
lahir.
Indukasi pelaksanaan pemeriksaan obstetric:
a. Asuhan antenatal
b. Deteksi dini suatu kondisi patologik dalam kehamilan
c. Merencanakan persalinan
d. Persiapan penyelesaian persalinan
e. Kemajuan perkembangan kehamilan
f. Mengetahui letak, posisi, presentasi dan kondisi bayi.
g. Menatalaksana masalah yang ditemukan dalam suatu kehamilan

Langkah-langkah pemeriksaan Leopold

1. Leopold 1
a) Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan
tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika
diperlukan, fiksasi uterus bawah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan
kanan dibagian lateral depan kanan dan kiri, setinggi tepi atas simfisis).
b) Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah) kemudian
atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala.
c) Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan
bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut
dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.
d) Pada usia kehamilan diatas 24 minggu dapat digunakan meteran untuk
menentukan usia kehamilan berdasarkan TFU dalam cm dan taksiran berat badan
janin dengan menghitung TFU x Lingkar perut dalam cm. Caranya letakkan alat
pengukur meteran diatas sympisis ossis pubis sampai setinggi fundus uteri,
kemudian ukur lingkaran perut melalui umbilicus. Dari hasil perkalian akan
didapatkan TBJ dalam gram
2. Leopold 2
a) Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan
kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang
sama.
b) Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak
tangan kiri dan kanan, kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian
yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (eksteremitas).
3. Leopold 3
Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu.
a) Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak tangan
kanan pada dinding lateral kanan bawah perut ibu.
 SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

b) Tekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk menentukan bagian

terbawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir homogen, adalah kepala sedangkan
tonjolan yang lunak dan kurang simetris, adalah bokong).
4. Leopold 4
a) Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus
bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.
b) Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jarijari tangan
yang meraba dinding bawah uterus.
c) Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan (konvergen atau
divergen)
d) Setelah itu, pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi
(bila presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala di dekat leher dan bila
presentasi bokong, upayakan untuk memegang pinggang bayi).
e) Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari
tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh
bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.
SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

ANALISIS MASALAH
a) Bagaimana penatalaksanaan dini pada kasus?

Suplementasi oral preparat besi oral sebanyak 30-60 mg besi elemental diikuti juga
dengan 400mg asam folat dianjurkan untuk memperbaiki kondisi anemia ibu dan
janin. Resolusi anemia dan restitusi penyimpanan besi dapat dicapai dengan
pemberiaan senyawa seperti ferrous sulfat 200 mg yang mengandung 60 mg besi
elemental di dalamnya. Jika tidak mampu oral maka dilakukan preparat intarvaena
sukrosa ferrous.

b) Apa hubungan sosioekonomi yang rendah dengan kasus ?

Berdasarkan penelitian yag dilakukan oleh Almurshed pada tahun 2007 di UAE, disi
mpulakn bahwa dengan berlangsugnya globalisasi, pola kehidupan masyarakat mulai
dari gaya hidup, makanan dan juga obat-obatan sangat berpengaruh dalam kehidupan
khususnya dalam kehamilan. ADB pada kehamilan tidak selalu ditemukan pada golon
gan sosio-ekonomi yang rendah, namun juga pada golongan yang lebih baik. Pada gol
ongan sosio-ekonomi rendah, ADB sering dikaitkan dengan kurangnya asupan protein
dan besi yang berasal dari sumber besi heme (daging) dan non-heme (sayur-sayuran).
Kemudian, pada golongan sosio-ekonomi mengengah ke atas, pola makan dan kebias
aan seperti vegetarian dan konsumsi daging yang kurang juga merupakan salah satu p
enyebab ADB. ADB pada masyarakat sosio-ekonomi rendah juga sering dikaitkan de
SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

ngan frekuensi dan porsi makan yang kurang sehingga menyebabakn malnutrisi yang
membahayakan ibu dan janin.

c) Apa penyebab dari pertambahan berat badan yang tidak sesuai dengan usia gestasi?

Penyebab dari pertambahan berat badan Ny. Melinda tidak sesuai dengan usia gestasi
adalah kurangny intake nutrisi yang diperlukan selama kehamilan, sehingga secara
klinis Ny. Melinda tidak mengalami peningkatan berat badan yang adekuat.
Normalnya, pertambahan berat badan untuk wanita hamil dengan berat badan normal
(normo-weight) ialah sekitar 10-15kg dari berat badan awal.

d) Diagnosis kerja

Ny. Melinda, usia 34 tahun, G6P4A1, menderita anemia defisiensi besi akibat asupan g
izi yang kurang.

e) Manifestasi klinis

Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing,
palpitasi, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun
(anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual
muntah lebih hebat pada hamil muda, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan
sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa.

f) SKDI

4A
SKENARIO A BLOK 24 / DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH / 04011381419212 / PDU GAM
MA 2014

DAFTAR PUSTAKA
Almurshed, dkk. 2007. A Study of Maternal Dietary Intake During Pregnancy in
Riyadh, Saudi Arabia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410119/, diunduh pada 17
Januari 2017, pukul 19.45 WIB
Konsul Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kopetensi Dokter Indonesia. Jakarta: KKI
Mochtar dan Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi.
Jakarta: EGC
Tahir, dkk. 2015. Buku Panduan Keterampilan Pemeriksaan Obstetri. Makassar: Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin