Declaracin Individual de Accidente del Trabajo

Folio Nuevo Fecha Emisin 10/01/2017

A. INDIVIDUALIZACIN DEL EMPLEADOR

Rut : 76.021.427-2

Razn Social : Servicios Chile Sociedad Anonima N Adherente: 116249

Direccin Casa Matriz

Calle/N : Napoleon 3565 Of 603 Of. : 1694272

Comuna : Las Condes Fono : 2-22428583 Fax : 0000

Actividad : Actividades de limpieza de edificios residenciales y no residenciales

NTrabajadores : 38 Hombres 240 Mujeres

Propiedad de la Empresa : Privada

Tipo Empresa de la Empresa : Principal

Si es Contratista o Subcontratista, seale actividad econmica empresa principal:

Direccin Sucursal donde trabaja el accidentado

Calle/N : NAPOLEON 3565 OF 603 Of. : 1694272

Comuna : LAS CONDES Fono : 2-22428583 Fax : 0000

B. INDIVIDUALIZACIN DEL ACCIDENTADO

Rut 9.663.827-2

Apellido Paterno : ACOSTA Apellido Materno : MUOZ

Nombres : MARIA EUGENIA Fecha Nacimiento : 09/07/1965

Edad : 51

Direccin

Calle/N : BERLIOZ 6230

Resto
:
Direccin

Localidad : Fono : 82691143

Comuna : SAN JOAQUN

Sexo FEMENINO