congnitas

supra glticas
Serie de
malformaciones Gltica
congnitas Sub glticas
CARACTERSTICAS
Primer sntoma

Obstruccin respiratoria

Segundo sntoma

Disfagia

Tercer sntoma

Alteracin vocal
ALGUNAS PATOLOGAS SON:

Anomalas de Membranas de
Laringomalacia
cartlago pliegue vocal

Estenosis Anomalas Alteraciones

larngea vasculares neurolgicas

Sndromes
Fisura Perdida auditiva
asociados
PARLISIS CORDAL

Suspensin de la funcin
motora de la laringe

Se altera en algn punto el

recorrido de los nervios
larngeos
Segn localizacin de la lesin se divide en
dos gran grupos (Arias, 1994)

Parlisis neurgenas (la Parlisis

lesin est en va nerviosa) migenas
Lesin es a nivel
perifricas centrales de unin
neuromuscular
CAUSAS DE LA PARLISIS CCVV

Resultado de lesiones en las estructuras que se

encargan de su inervacin:

a. a nivel del ncleo ambiguo (parte del SNC),

b. de sus tractos supranucleares (fibras nerviosas que
llegan al ncleo ambiguo),

c. del ncleo principal del n. vago (el X par craneal)

d. a nivel de los n. recurrentes larngeos.
 CAUSAS DE LA PARLISIS CCVV

Son afectaciones de los n. recurrentes larngeos:

lesiones cervicales y torcicas

(como patologas tiroideas, patologa del esfago, del pulmn)

traumatismos

extirpacin del tiroides total (tiroidectoma) o parcial,

txicos del sistema nervioso (ej. plomo),

infecciones bacterianas (difteria) y vricas (siendo la neuronitis vrica la

causa ms frecuente).
POSTURA DE CCVV PARALISADAS
(SEGN ARNOLD)
Fijacin en lnea
Paramediana
(disf leve)
Fijacin en lnea
Intermedia
(disfagia, disf severa)

Lnea de Abduccin y
de Mx
Abduccin
Abductora

Intermedia Mediana

Paramediana
DIFERENTES POSICIONES DE CCVV PARALIZADAS

Posicin Mediana
(adutora/fonatoria):
puede haber recuperacin
vocal espontnea. En casos de
bilateral, voz socialmente
aceptada (f0 aguda),
respiracin muy comprometida
(traqueostomia)
Posicin Intermedia
(cadavrica):
Grande limitacin vocal, calidad
soplada extrema, intensidad
disminuida, intervencin
quirrgica debe ser considerada
(fonoterapia sin tanto xito)
FIJACIN EN LNEA PARAMEDIANA

Ms frecuente
buen pronstico
Parlisis muscular
derivada de la seccin
del n. recurrente
Posicin de ccvv y tonus
muscular varan muy
rara la atrofia
completa
FIJACIN EN LNEA PARAMEDIANA
ccvv paralizada es Respiracin
ms corta, adecuada
curvada, con Disfona leve,
aritenoide cada extensin vocal
Toda musculatura poco reducida,
intrnseca del lado TMF sin ruido de
afectado queda aire, intensidad
inactiva excepto adecuada
el cricotireoideo
PARALISIS BILATERAL N. RECURRENTE

Seccin de n.
recurrentes (trauma o
ciruga de gl. tiroide)
Posicin paramed/
mediana de ccvv
ccvv conserva tonus
muscular = voz
adecuada
(en raros casos
f0 elevada)
 PARALISIS BILATERAL N. RECURRENTE

Inspiracin: presin (-)

inspiratoria provoca
la disminucin del
espacio gltico
Espiracin: el flujo
areo subgltico
separa ccvv, respiracin fonacin
provocando aumento
del espacio gltico
(4mm posterior)
PARLISIS COMBINADA UNILATERAL
N. recurrente y n. Lesin en n.
laringeo superior vago+n.laringeo
estn afectados superior = disfagia
Aspiracin de y crisis de tos
lquidos Origen nuclear:
Tos ineficiente hemivelo paladar
descendido,
Voz dbil con ruido ausencia de
de aire acentuado reflejos de
proteccin
PARALISIS COMBINADA BILATERAL
Situacin de ineficiencia extrema: disfagia, disfona severas

ccvv en mxima abduccin

Traqueostoma preventiva hasta su compensacin

NERVIO LARINGEO SUPERIOR

Parlisis Unilateral Parlisis Bilateral

Muy rara Simtrica, no provoca
Glotis Oblicua
Glotis Oblicua: asimetra
de ondulaciones de ccvv Ramas externas del
(cricotiroideo paralizado) n.l.superior = prdida de
frecuencias agudas
Prdida de f agudas
Lesin ms superior = falta
Bitonalidad, voz montona,
de sensibilidad que
fatiga vocal
provocar aspiracin
DIAGNSTICO
Evaluacin
Fonoaudiolgica

Anamnesis cuidadosa
i. causa,
Instalacin abrupta o
ii. ubicacin de progresiva
lesin,
Presencia de otros sntomas
iii. estudio clnico y larngeos
iv. propuesta de Exploracin fsica de laringe
tratamiento con (desplazamiento vertical, masa
pronstico real anormal, bostezo, etc)
DIAGNSTICO

Exploracin acstica de Evaluacin NFC:

la voz (TMF, Intensidad Sensibilidad: orofaringe
mxima, f0, extensin tonal,
etc) hipofaringe y vestbulo
larngeo
Exploracin de OFA
(velo, lengua, labios, etc) retencin de saliva/muco

Derivaciones (ORL, Neuro) en senos piriformes

aspiracin
configuracin gltica
pruebas teraputicas
PRUEBAS TERAPUTICAS
Inspiracin Profunda
TMF para vocales /a/
- /i/
Silbar, toser, bostezar
Pronunciar /ji-ji/ o el
/pa/-/ta/-/ka/
hiperagudos
 ELECTROMIOGRAFA (EMG)

Prueba objetiva para la evaluacin de alteraciones neurolgicas de la laringe.

Realizar un diagnstico diferencial etiolgico.
Puede establecer un pronstico en cuanto a la recuperacin de parlisis de cuerda vocal
Manejo Quirrjico
1. Inyeccin al Pliegue Vocal
2. Medializacin de las cuerdas vocales
va Tiroplasta tipo I
3. Reinervacin
Tcnicas de Inyeccin
Las tcnicas de inyeccin intracordal cuentan con una serie de inconvenientes en
funcin al tipo de material utilizado.

Los materiales reabsorbidos como el colgeno , la grasa o el gelfoam proporcionan

un resultado temporal. El uso de material irreabsorbible como el tefln puede
inducir la aparicin de complicaciones como el desplazamiento del material
inyectado o la formacin de granulomas.
INYECCIN TEFLON
INYECCIN DE GRASA
Tiroplasta tipo I
Alternativa de tratamiento para la incompetencia gltica producida por la PCVU.
Tcnica quirrgica rpida, potencialmente reversible y con resultados estables a
largo plazo.
Posee una baja morbilidad y no presenta mortalidad asociada.
Ha mostrado complicaciones tardas cercanas al 8% y una tasa de xito cercana al
90%, pese a que el 33% de los pacientes puede requerir un nuevo
procedimiento.
TIROPLASTIA TIPO I
REINERVACIN
Terapia Vocal
Los objetivos principales son:
Mantener el paso libre de la va area (tcnicas quirrgicas)
Eliminar aspiraciones (neumonas)
Mejorar la calidad de voz en el paciente (disfona)

Las tcnicas de terapia varan segn:

La incompetencia del cierre gltico
El tipo y grado de comportamiento compensatorio.

Journal of Voice, 2008, The Evolving Etiology of the

Bilateral Vocal Folds Paralysis
 DISFONA ESPASMDICA

La disfona espasmdica o distona larngea es una

alteracin neurolgica central, motora, caracterizada
por espasmos musculares involuntarios.

Es una patologa crnica, progresiva y bastante

infrecuente

Generalmente comienza luego de los 30 aos y es

ms comn en mujeres.
 ETIOLOGA

La etiologa de la distona larngea

no ha sido del todo precisada. Su
etiologa exacta es desconocida.
Fue descrita por primera vez por
Traibe, a finales de 1800, ha sido
muy controvertida.

Sin embargo, se han detectado

algunas lesiones en los ganglios
basales y tronco cerebral, tanto al
estudio histopatolgico como en
estudios por imgenes funcionales
cerebrales (SPECT).
 ETIOLOGA

Factores genticos han sido identificados en el

12% de los pacientes distnicos, con herencia
de tipo autosmica dominante con penetrancia
incompleta.

Al respecto se ha establecido que los

cromosomas involucrados en la forma familiar
de DL son el 9 y el 14, especficamente los
genes DRD y XLTD, genes que se han asociado
a DL y parkinsonismo.
Es caracterizada por una tensin estrangulada,
comprimida, spera o entrecortada, con ataque
vocal brusca, interrupciones en la sonoridad,
fluctuaciones en la frecuencia fundamental y
adems de una gran tensin observable en el
aparato fonador

Puede llegar a impedir por completo la

inteligibilidad de la comunicacin y dejar al
individuo reprimido sin condiciones de uso social
de su voz
De acuerdo a la extensin
corporal del compromiso
distnico, se distingue:

El compromiso focal

el segmentario

el generalizado.
Focal manifestacin distnica nica; como ejemplo
puede citarse a la disfona espasmdica o el
blefaroespasmo.

Segmentario consiste en la disfona espasmdica

asociada a un compromiso distnico de otra zona
anatmica, como podra ser una distona larngea junto
con una distona oromandibular.

Generalizada corresponde a una disfona

espasmdica asociada a un compromiso distnico de
varios segmentos
Desde el punto de vista fisiolgico,
se observa que las cuerdas vocales
se presionan con firmeza una
contra otra y es necesario un gran
esfuerzo espiratorio para producir
una vibracin de la mucosa.
 Existen tres formas clnicas de distona larngea , segn el tipo de
espasmos que se observen en fonacin: aductora, abductora y mixta.

Disfona
Espasmdica
(D.E)

D.E en D.E en
Aduccin D.E Mixta Abduccin
 DISFONA ESPASMDICA EN ADUCCIN

Forma ms frecuente(82%)

Los pliegues vocales se aproximan entre si tan

tensamente que es imposible producir una
vibracin sostenida del pliegue vocal

Clnicamente hay una hiperaduccin irregular

de las cuerdas vocales; la voz tpicamente es
spera, entrecortada, ininteligible, de tono
inapropiado, y con quiebres vocales.
 DISFONA ESPASMDICA EN ABDUCCIN

La forma abductora es mucho ms rara (17%).

Tipo grave de disfona de soplo, en la que los pliegues

vocales se abducen episdicamente en posicin lateral.

Al examen con fibra ptica se observa una hiperabduccin

intermitente de las cuerdas vocales; la voz caracterstica es
forzada, susurrada, hipofnica, y con pausas de afona.
 Debido a las
maniobras
compensatorias
de los pacientes o
a la variabilidad de
las distonas, los
patrones vocales
encontrados en la
clnica, no siempre
son los tpicos o de
fcil clasificacin.
DIAGNSTICO

El diagnstico de la disfona
espasmdica se hace con
la clnica caracterstica, ya
sea tanto en la forma
aductora como abductora.

El diagnostico est basado

en la anamnesis del
paciente y una minuciosa
evaluacin de la laringe a
travs de fibroscopa ptica.
 DIAGNSTICO

De la anamnesis se pueden obtener datos como:

el deterioro de la voz bajo stress o mientras habla
por telfono, y la mejora de la voz bajo el efecto
de sedativos, tales como el alcohol o las
benzodiacepinas.
 DIAGNSTICO

La evaluacin durante el habla, revelar los

movimientos involuntarios de la laringe que
causan los sntomas. Por esta razn se debe
examinar la laringe con un nasolaringoscopio
flexible.

El uso de un endoscopio rgido, ms la

necesidad de traccionar la lengua del paciente,
hacen que el habla sea imposible, lo cual
puede enmascarar las caractersticas tpicas de
la laringe en esta patologa.
 DIAGNSTICO

Junto a lo anterior, y para precisar el diagnostico, se

debe realizar una electromiografa larngea (EMG), en la
que se aprecian las descargas de los potenciales de
accin de unidad motora agrupadas en el tiempo en
fonacin.

Adems, para complementar el estudio, se debe hacer

siempre una valoracin neurolgica adecuada, para
detectar un eventual compromiso distnico de otros
segmentos o la presencia de enfermedades
neurolgicas asociadas.
EMG