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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin clnica

en las metstasis de origen desconocido
A. Garca Garca. S. Gonzlez-Santiago y M.J. Mndez Vidal
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Introduccin. Concepto ...............................................................................................................................

Decimos que un paciente tiene metstasis de carcinoma de
origen desconocido (MOD) o tumor 199 de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades para Oncologa (ICDO),
cuando la historia clnica, exploracin fsica que incluya
tacto rectal, exploracin ginecolgica, radiologa simple de
trax y abdomen y marcadores tumorales, no definen el
diagnstico del origen del tumor primario (TP). Esta
situacin ocurre en el 5% de todos los pacientes
oncolgicos; 60% en varones y 40% en mujeres,
aproximadamente en la quinta dcada de la vida, con una
edad media de 54 aos (53 V y 58 M). Tras el protocolo de
estudio diagnstico el TP slo se llega a encontrar en un
25% de todos los casos, incluyendo en este porcentaje
aquellos en los que se realiz la necropsia.
En una serie propia de 932 pacientes oncolgicos1 hubo 50
casos con diagnstico de MOD (5,36%), de los que tras la
aplicacin del protocolo de estudio se lleg a diagnosticar
el TP en 13 pacientes (25%).

...........................................................................................................................................................................................

Protocolo de estudio de MOD Localizacin del TP segn el tipo-localizacin

de las metstasis
Los mtodos diagnsticos a emplear de forma individualiza- De forma orientativa, se propone TABLA 2
da en el paciente con MOD son los expresados en la tabla 1. una lista de posibles lugares de Localizacin de las
metstasis de origen
Es posible que el patlogo informe de metstasis de carcino- asiento del TP, que puede ayudar desconocido
ma indiferenciado, epidermoide o a su diagnstico (tabla 2 y fig. 1).
Ganglionares
adenocarcinoma, con diferencia- Los sitios ms frecuentes en los
TABLA 1 Ndulos pulmonares
cin mucoide o de tipo neuroen- que buscar el TP, segn aparicin
Mtodos diagnsticos en el Hepticas
paciente con MOD docrino. Puede estar en el gan- de las metstasis son:
Derrames malignos
glio, en hgado, pulmn, cerebro,
seas
Historia clnica mdula sea, piel, etc., pero por Ganglionares (tabla 3) Cerebrales
Exploracin fsica (+ tacto
rectal) orden de frecuencia, el primer lu- Son de mejor pronstico los de Piel y partes blandas
Exploracin gar lo ocupa el ganglionar. Den- tipo epidermoide y anaplsicos, y
otorrinolaringolgica (si tro de esta localizacin, el 21% de peor pronstico las metsta-
adenopatas cervicales)
Exploracin ginecolgica
son supraclaviculares y el 20% sis de adenocarcinoma, clulas redondas o cilindroma (fig. 2).
Broncofibroscopia
cervicales. En segundo lugar, apa-
Esfago-gastroscopia
recen los derrames malignos. Con Derrame maligno
Recto-colonoscopia menor frecuencia, en piel y partes Pleural. Carcinoma broncognico primitivo, metstasis ex-
Eco abdomino-ginecolgica blandas, y por ltimo hepticas, trapleurales o pleuropulmonares de cncer de colon, ovario,
Tomografia axial computarizada seas y cerebrales. Mucho menos gstrico, mama, rin o mesotelioma.
Resonancia magntica frecuentes son la invasin de m-
Laparoscopia-laparotoma dula sea por clulas malignas ex- Pericrdico. Oat cell fundamentalmente, y otros: tiroides,
exploradora
trahematolgicas. crvix.

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MOD

Adenopatas Hepticas Pulmn seas Cerebrales Derrames

malignos

Cervicales Supraclaviculares Retroperitoneales Digestivo Colorrectal Mama Pulmn

Mama Germinal Rin Germinales
Pulmn Melanoma Pulmn Pncreas
Melanomas Renal Cabeza Mama
Pncreas y cuello Gstrico
Izquierda Derecha Vejiga Cabeza y Melanoma
Uretra cuello Ovario
Rin Vejiga Colon
Esfago Pulmn Testculo tero
Gstrico Mama tero
Pulmn Ovario
Mama Mama
Testculo Colon
Pleural Ascitis
Prstata

Pulmn Ovario
Altas Cavum Gstrico Colon
Lengua Ovario Gstrico
Orofaringe Mesotelioma Melanoma
Amgdala Germinales Mama
Mama Hepatocarcinoma
Colon Pncreas
Medias Suelo de boca Seno piriforme Paratiroides Melanoma
Base lengua Laringe Labio
Orofaringe Tiroides

Bajas Tiroides
Paratiroides
Seno piriforme
Laringe
Hipofaringe
Base lengua

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Localizacin del tumor primario en metstasis de origen desconocido segn

Fig. 1.

la localizacin mestastsica.
MOD: metstasis de origen desconocido.

Ascitis. Carcinoma de colon, pancretico, hgado y vas bi- Pulmn. Cncer de colon, recto-sigma, pncreas, testculo,
liares, ovrico, pulmn, mama, etc. tero, rin, vejiga, ovario.

Ovario. Cncer gstrico (tumor de Krckemberg), tero,

En rganos
trompa, vejiga, recto-sigma.
Cerebrales. Oat cell, adenocarcinoma de pulmn, cncer
gstrico, cncer de mama, melanoma, testculo, ovario. Piel. Mama, pulmn, prstata, melanoma, rin, hepatocar-
cinoma, linfoma histioctico difuso, linfoma MALT.
Hgado. Cncer de colon y recto, pncreas, mama, gstrico,
broncognico. Ovario y prstata, menos frecuentes. seas. Mama (lticas), rin, prstata (blsticas), oat cell, etc.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

platino y carboplatino y la intro-

duccin de los taxanos, Hains-
worth2 y Grego3 propusieron un
esquema a base de: taxol (200
mg/m2 da 1.o) ms carboplatino
(AUC 6) y VP-16 (75 mg/m2,
oral 10 d, cada 21 das) o una va-
riante: taxol: 175 mg/m2 ms cis-
platino: 75 mg/m2, ambos da 1.o
cada 21 das.
Si se trata de carcinomatosis
peritoneal en varn, se aconseja es-
quema de QT para tumores de
aparato digestivo, a base de oxali-
platino, gemcitabina, 5-fluoroura-
Fig. 2. Ganglios cervicales. cilo y CPT-11, solos o en combi-
nacin.
En caso de ser mujer, el mismo esquema, pero sin olvi-
TABLA 3 dar el esquema de Hainsworth, o utilizar cisplatino solo o
Localizacin del tumor primario segn las cadenas ganglionares cisplatino-taxol, carboplatino-taxol.
metastsicas En metstasis cerebrales, radio-ciruga si son menos
Adenopatas cervicales de tres lesiones y la mayor mide un mximo de 3 cm de di-
Nivel I (sumandibular) metro.
Cavidad oral

Nivel II y IV (cadena yugular y espinal)

Amgdala, base de lengua, suelo de boca, laringe seno piriforme
Supervivencia
Nivel III (supraclavicular) La supervivencia sin tratamiento es de 2 meses. Con trata-
Esfago, estmago y testculo: (ganglio centinela de Virchow), (izquierda), pulmn, miento el 20% de los pacientes estn vivos a los 6 meses y el
mama (derechas)
2% a los 2 aos.
Adenopatas inguinales
Con tratamiento del TP el 22% de los pacientes viven a
rganos sexuales (testculo, crvix, vulva-vagina, pene, uretra), patologa anorrectal,
vejiga, linfoma, melanoma de mucosas, melanoma acral y lcera de Marjolin, puede los 20 meses, el 10% estn vivos a los 22 meses y el 5% vi-
que en extremidad operada o amputada anteriormente ven a los 2 aos.
Adenopatas axilares
Mama homo o contralateral, amgdala, pulmn, testculo prstata, melanoma de
mano o antebrazo operado con anterioridad

Umbilicales. Carcinoma primario, epidermoide umbilical y
carcinoma intraabdominal: colon, vescula, apndice, tero,
ovario, gstrico, etc.
En definitiva, la rentabilidad exploratoria, tras el estudio
del carcinoma de origen desconocido para la deteccin del
TP es baja, ya que slo se llegan a diagnosticar el 5% de to-
dos los casos (4,9% en la serie propia).
Tratamiento
El tratamiento estndar, hasta los aos noventa, era quimiote-
rapia (QT), con esquema CAF, pero desde la aparicin de cis
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Hainsworth JD, Erland JB, Kalman LA, Schreeder MT, Greco
FA. Carcinoma of unknown primary site: treatment with 1-hour pa-
clitaxel, carboplatin, and extended-schedule etoposide. J Clin Oncol
1997;15(6):2385-93.
Garca Garca A. Metstasis de carcinoma de origen desconoci-
do. Rentabilidad de Protocolo de Estudio. Oncologa 1985;VIII (&).
Greco FA, Erland JB, Morrissey LH, Burris HA 3rd, Hermann
RC, Steis R, et al. Carcinoma of unknown primary site: phase II
trials with docetaxel plus cisplatin or carboplatin. Ann Oncol 2000;
11(2):211-5.

1654 Medicine 2005; 9(25): 1652-1654 62