Las leptospiras son espiroquetas que causan una zoonosis importante con

manifestaciones clnicas muy amplias y diversas. Los microorganismos son lo

suficientemente pequeos como pasar por los fi ltros que se utilizan para esterilizar
los medios de cultivo. Las fuentes ms importantes de transmisin para los
humanos son las ratas, los perros, el ganado bovino y el porcino. La transmisin se
produce durante el contacto con la orina y otras excretas (como placenta o
productos del parto) de animales infectados o durante la exposicin a entornos
contaminados. En Estados Unidos se notifican de manera pasiva cada ao a los CDC
slo 50 a 100 casos, pero estas cifras posiblemente son menores de las reales,
porque la leptospirosis no es una enfermedad de notificacin obligatoria. Despus
de un periodo promedio de incubacin de cinco a 14 das la infeccin por Leptospira
origina un cuadro subclnico, una enfermedad febril indiferenciada o la enfermedad
de Weil (la forma ms grave). La leptospirosis es una enfermedad bifsica. La fase
leptospirmica inicial dura tres a 10 das y se caracteriza por fiebre. Luego de tres a
10 das ms (fase inmunitaria) en algunos pacientes reaparece la fiebre, la cefalea y
otras manifestaciones sistmicas, y ello depende de la eliminacin de las
leptospiras desde la sangre. Slo la fase inicial mejora con antibioticoterapia. Entre
los signos fsicos inespecficos pueden estar hiperemia conjuntival, eritema farngeo
no exudativo, mialgias a la palpacin, crepitantes en la auscultacin pulmonar,
ictericia, meningismo e hiporrefl exia o arreflexia (en particular en las piernas). La
enfermedad de Weil se caracteriza por combinaciones variables de ictericia, lesin
renal aguda, hipotensin y hemorragia, y los rganos afectados con mayor
frecuencia son los pulmones. Tambin son comunes la afectacin del corazn (p. ej.,
miocarditis), mialgias intensas (que en ocasiones remedan un cuadro abdominal
agudo), erupciones y signos neurolgicos (como meningitis asptica). Es de
importancia fundamental que el mdico o el personal sospechen fuertemente la
presencia de la enfermedad y con ello interroguen con gran detalle al paciente en
busca de datos de exposicin, situacin que orienta la seleccin de estudios confi
rmatorios. El recurso diagnstico fundamental para detectar leptospirosis son los
estudios serol- gicos. El mtodo de aglutinacin microscpica es el estudio
normativo y se realiza tpicamente slo en laboratorios especializados como los de
los CDC en Estados Unidos. Otros mtodos serolgicos utilizan una leptospira
saprfi ta como antgeno y generan resultados inespecfi cos. El diagnstico defi
nitivo depende de demostrar el microorganismo aislndolo en cultivo (para lo cual
se necesita el transcurso de semanas); detectar cidos nucleicos o el antgeno en
lquidos corporales (mtodo circunscrito tpicamente a laboratorios de
investigacin) o la visualizacin inmunohistoqumica en tejidos. Las leptospiras de
la sangre y el LCR en los primeros siete a 10 das de la enfermedad. Los cultivos
de orina son positivos en la segunda semana de la enfermedad, la positividad que
puede persistir durante meses o aos a pesar de la antibioticoterapia. El inicio
rpido de la antibioticoterapia probablemente acorta la evolucin de la leptospirosis
grave y evita la evolucin de la enfermedad poco intensa. En la enfermedad poco
intensa el frmaco ms indicado es la doxiciclina por va oral. Tambin puede ser
eficaz la azitromicina. En el caso de enfermedad grave se inicia el tratamiento
parenteral con penicilina, ceft riaxona o cefotaxima. Desde un punto de vista
pragmtico, en la leptospirosis grave se inicia el tratamiento parenteral emprico
con frmacos de amplio espectro antes de confirmar el diagnstico.

Caso Clnico

Paciente de 12 aos de edad, sexo femenino y que ingres a nuestro servicio

referida de la ciudad de Santa Ana, por un cuadro clnico de 13 das de evolucin
caracterizado por la presencia de fiebre no cuantificada, deposiciones liquidas sin
moco ni sangre, vmitos en varias oportunidades, remitiendo el cuadro de diarrea
con medicacin emprica, pero persistiendo el cuadro de fiebre y vmitos. Se suma
cefalea y artralgias, por lo cual fue internada al 6 da de evolucin del cuadro en el
hospital de aquella ciudad, recibiendo medicacin en base a rehidratacin y
paracetamol ante la sospecha de dengue con signos de alarma y remitiendo todos
los sntomas al 3 da de internacin. Cuatro das previos al ingreso a nuestro
hospital, la paciente present ictericia ms hepatomegalia y 1 da antes se asocia
rectorraga importante que amerita una transfusin de sangre entera, que fue el
motivo de traslado a nuestro hospital. Cuenta con el antecedente de haber estado
viviendo en una zona rural dos meses antes del cuadro clnico, por el lapso de un
mes. No tiene vacuna contra fiebre amarilla. Al ingreso el paciente estaba en
regular estado general con signos de deshidratacin moderada, orientada. Peso:
66.9 k, PA: 90/50 mm, Hg: FC 100 x minuto, FR: 20 x minuto, saturacin de O2 : 94
%. Tenia buen llenado capilar, estaba afebril, con palidez cutnea mucosa y no
refera sntomas. Al examen fsico llam la atencin la presencia de ictericia en las
mucosas conjuntivales. El abdomen era moderadamente doloroso, no distendido y
se palpaba una hepatomegalia a 4 travesees de dedo por debajo de reborde costal
y esplenomegalia. Adems de leve edema en miembros inferiores, el resto del
examen fsico fue normal. Ante el cuadro se decidi: hidratacin endovenosa con
solucin salina y transfusin de sangre entera en 3 oportunidades ante la
persistencia de la rectorraga en moderada cantidad y en algunas ocasiones con
cogulos en 2 a 3 oportunidades por da, que cede espontneamente luego de 3
das. Ingres con la sospecha diagnstica de: dengue severo?, fiebre amarilla?,
leptospirosis?. En loslaboratorios destaco: anemia severa con Hb de 6.5 gr/dl
respectivamente, leucopenia: 2.400 mm3, neutrfilos: 50 60%, VES elevada: 50
mm, trombocitopenia: plaquetopenia en 127.000 mm3, TP normal, TGO y TGP y
fosfatasa alcalina levemente elevadas y bilirrubinas tambin elevadas a expensas
de la directa; el resto de la qumica sangunea fue normal. Ecografa abdominal y
tomografa de abdomen de abdomen muestran hepatoesplenomegalia, con vesicula
biliar dilatada de paredes engrosadas, con lquido libre en cavidad en moderada
cantidad, se descarta hipertensin portal. La radiografa de trax fue normal y el
colon por enema mostr falta de llenado en sigmoides con pared engrosada.
Serologa para hepatitis A, B y C, VIH, dengue, fiebre amarilla, brucelosis,
citomegalovirus, reaccin de Widal, as como 2 hemocultivos, coprocultivos,
urocultivos fueron negativos. Dos gotas gruesas negativas y la serologa para
leptospirosis en un inicio fue negativa. Durante la evolucin llam la atencin que la
fiebre se presenta nuevamente el da de ingreso para mantenerse constante en
mesetas diarias, sin embargo la paciente no refiere sntomas acompaantes y la
ictericia se hace menos evidente paulatinamente as como disminucin de la
hepatoesplenomegalia y descenso de las bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa
alcalina. A su ingreso, se decidi iniciar de manera emprica, ceftriaxona que se
suspendi al 5 da por que la fiebre persista y ante esta evolucin decidimos
realizar estudios escalonados tal como dictan los protocolos de fiebre de origen
desconocido. El decimosptimo da de internacin nos informan, desde el centro de
enfermedades tropicales (CENETROP), que en la prueba para leptospirosis por el
mtodo ELISA exista una seroconversin de hasta 4 veces los ttulos iniciales, lo
cual indicaba que la prueba era positiva. Frente a este resultado, se inici
tratamiento con doxiciclina y la paciente empez a mejorar paulatinamente. Fue
dada de alta, luego de 22 das de internacin, en buen estado general y con
laboratorios de control normales.