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5. ASMA BRONQUIAL

CLASIFICACIN CIE J45

El asma es una enfermedad que puede aparecer en la infancia, en gente joven en edad reproductiva, se presenta con
mayor frecuencia en mujeres, afecta entre el 5% al 10% de los adultos, es progresiva, conduce a la obstruccin en un
80% de los pacientes mayores. Se ha considerado como un padecimiento de gran relevancia debido a que aparece
en un nmero importante de la poblacin. Los estudios demuestran que sta es una enfermedad genticamente
determinada y que involucra factores ambientales.

Se manifiesta por una respuesta que puede tener 2 tipos de estmulos: los que obstruyen a todos los asmticos
independientemente de cul sea el tipo de asma (aire fro, emociones, risa, ejercicio) y las sustancias o condiciones
que le producen obstruccin slo a algunos de los asmticos llamados aeroalergenos y que por reaccionar con las IgE
las clulas cebadas liberan histamina y producen broncoconstriccin, por lo que recibe el nombre de asma extrnseco.
Otro grupo de asmticos adems de los estacionales y ocupacionales, son los criptognicos en los que no se
reconocen factores especficos del ambiente.

Existen 5 modelos de prevalencia del asma que surgen de estudio comparativos internacionales: 1) la prevalencia del
asma est aumentando en todo el mundo; 2) el asma es generalmente ms comn en pases occidentales y menos
comn en pases en vas de desarrollo; 3) es ms frecuente en pases de habla inglesa; 4)su prevalencia est
aumentando en los pases en desarrollo, alcanzando el nivel del occidente o de las comunidades urbanas; 5) la
prevalencia de otros desrdenes alrgicos puede aumentar por todo el mundo.

DEFINICIN

El asma es una enfermedad de tipo inflamatorio de la va area que se caracteriza por presentar hiperreactividad
frente a diversos estmulos que pueden ser tanto especficos como inespecficos, manifestndose como una
respuesta exagerada por parte de los bronquios ante estmulos normales, en la cual aumenta la resistencia y el tono
broncomotor causando broncoconstriccin que mejora espontnemente o con tratamiento. Cabe mencionar que la
hiperrespuesta de un asmtico no es dependiente de la va aerea, es decir, no es dependiente del VEF1, sin embargo,
la exacerbacin del asma puede ser asociada a un decremento significativo de ste.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas del asma incluyen la dificultad de una respiracin profunda y exhalacin total del aire, y una necesidad
de concentrar y de esforzarse al respirar; sensacin de la tirantez o de la constriccin del pecho y tos. La tos crnica
puede ser la nica manifestacin del asma, un sntoma clnico aislado se puede atribuir al asma en cerca de una
tercera parte de los casos cuando se realizan esfuerzos en la inspiracin para la sensibilidad de la va area. La
disnea como sntoma aislado se puede atribuir al asma en por lo menos el 15% de pacientes.

El asma a diferencia de otras enfermedades broncopulmonares obstructoras suele ser peor durante sueo; una
historia de despertar con tos y disnea es tpica. En individuos normales el acto de la respiracin no se percibe de
forma consciente, en el paciente asmtico, la sensacin de disnea se percibe cuando el trabajo agregado de la
respiracin supera la carga resistente bronquial agregada producida, y el grosor de las vas areas excede cierto
umbral.

Se ha comprobado que en el 50% de los pacientes entre 14 a 45 aos tienen ritmos cardacos entre 90 y 120 golpes
por minuto; solamente 10% a 12% exceden este valor. La frecuencia respiratoria se encuentra entre 20 y 30
respiraciones por minuto en ms del 50% de pacientes y ms de 30 respiraciones por minuto en menos del 20% . La
cianosis, las respiraciones de jadeo, y un pecho silencioso en un asmtico disneico indican enfermedad grave. Estos
acontecimientos ocurren en menos que 1% de casos.

La quimiosensibilidad reducida para la hipoxia y la percepcin de la disnea puede predisponer a pacientes a los
ataques asmticos fatales. La ansiedad, el clera, la depresin, y el disturbio cognoscitivo pueden intensificar
sntomas respiratorios. El estado del paciente asmtico depende, de la induccin de los factores; frecuencia y
severidad de ataques; respuestas a las intervenciones realizadas; y la presencia de enfermedad asociada.

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EXPLORACIN FSICA

Los signos clnicos son proporcionales al grado y a la duracin de la obstruccin de va area. Pueden incluir
taquipnea, taquicardia, exageracin de la disminucin inspiratoria normal, de la presin arterial sistlica, el uso de
msculos accesorios de la respiracin, diaforesis, hiperclaridad a la percusin, prolongacin de la espiracin,
estertores gruesos inspiratorios y espiratorios y sibiliancias a la auscultacin. La ausencia o la presencia de sibilancias
en la auscultacin puede ser engaosa en ataques leves y severos.

La abertura gltica disminuye durante la broncoconstriccin; en los no asmticos puede disminuir el dimetro con las
espiraciones forzadas; y en pacientes con disfuncin de las cuerdas vocales durante la inspiracin. Cuando la
abertura gltica disminuye suficientemente, los sonidos espiratorios glticos y traqueales se pueden transmitir al
pecho, conduciendonos a un falso diagnstico del asma. La fatiga por el esfuerzo aplicado, el uso completo de
msculos accesorios de la respiracin, la diaforesis, y la cianosis puede reflejar asma marcado severo y deficiencia
ventilatoria.

El examen fsico del paciente asmtico puede tambin incluir el examen para descartar obstruccin en cavidad nasal
por deformidad anatmica, edema de mucosa, o plipos nasales; as como transiluminacin de los senos frontales y
maxilares; y examen de orofaringe y la presencia del moco o del exudado en nasofarnge. La revisin adicional puede
incluir el corazn en bsqueda del insuficiencia cardaca congestiva u obstructiva; valoracin de la fuerza muscular, y
del estado mental, especialmente en los pacientes que reciben terapia con corticoides.

Las pruebas pulmonares de la funcin de la va area se pueden utilizar para establecer firmemente la diagnstico del
asma, para cuantificar la severidad de la enfermedad, y para vigilar el curso y la respuesta a la terapia.

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS

La susceptibilidad gentica multifactorial puede ser importante para el desarrollo del asma. Los factores que causan
cambios morfolgicos y funcionales en las clulas son las enfermedades virales, la exposicin a alergenos, factores
maternos, dieta y tabaquismo. Los cambios en el fenotipo epitelial de la va area, son el resultado de la expresin de
genes y la alineacin de las clulas puede ser importante como primer cambio en el asma.

La prdida de la funcin del pulmn, se relaciona con complicaciones con otras enfermedades, y resulta a partir de 4
condiciones patolgicas independientes:
1) remodelacin de las vas areas, especialmente las pequeas de la inflamacin linfoctica-eosinoflica que
caracteriza al asma; 2) bronquiectasias; 3)infecciones posteriores a fibrosis pulmonar; 4)enfisema y bronquitis crnica
por tabaquismo. El deterioro del pulmn se desarrolla con mayor rapidez en pacientes no alrgicos con asma
intrnseco en el periodo inicial y en los pacientes ancianos. La muerte en estos pacientes, se relaciona con las
complicaciones de la obstruccin o la carditoxicidad irreversible de la terapia con broncodilatador.

FACTORES DE RIESGO

El asma en el adulto pudo haber tenido inicio en la niez o puede aparecer a cualquier edad, los factores de riesgo
para el asma incluyen antecedentes familiares de alergia-asma o atopia con anticuerpos de la inmunoglobulina E
(IgE), exposiciones a aeroalergenos, enfermedades respiratorias virales, y las exposiciones al tabaco y el aire con
agentes contaminantes, incluyendo el diesel. En Estados Unidos, el estatus socioeconmico bajo y la raza Africana-
Americana e Hispanoamericana son factores de riesgo adicionales para la prevalencia y la severidad del asma.

De estos factores, las sensibilizaciones y exposiciones al polvo, a la cucaracha, al gato, y a otros alergnos son
causas frecuentes del asma. El curso de la enfermedad en trminos de frecuencia y de la severidad de la recada
vara de paciente a paciente, con un rango que incluye sntomas intermitentes que remiten espontneamente a
exacerbaciones agudas, severas, e incluso fatales, persistencia en estado crnico y algunas veces progresa a la
enfermedad llegando a la incapacidad y a la dependencia del corticoesteroide.

La sensibilizacin atpica es un factor de riesgo para el asma e hiperreactividad bronquial (BHR). Los factores que
pueden condicionar mayor susceptibilidad o que contribuyen para el desarrollo del asma independiente de la
sensibilidad atpica. Incluyen varias exposiciones in utero y otras en los aos de la vida que pueden hacer al infante
ms susceptible al desarrollo subsecuente del asma. La sensiblidad y la exposicin a los alegnos consitituye un
factor de riesgo para el desarrollo y la persistencia del asma en nios.
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El pelo del gato y del perro se asocia con un incremento en la respuesta bronquial, sin embargo no disminuye la
funcin del pulmn en los nios con asma moderada.

Los mecanismos por los cuales los episodios del asma aguda son iniciados an se desconocen . Se deben estudiar
las asociaciones potenciales con el paciente, incluyendo en la historia las exposiciones ambientales y de trabajo. El
asma caracterizado por reacciones inmediatas de hipersensibilidad a los aeroalergenos tambin se llama asma
alrgico o extrnseco, aunque estn implicados mecanismos inmunolgicos mltiples, incluyendo mediadores
celulares y qumicos complejos. El asma provocado por una aeroalergeno es con ms frecuencia un problema para
los nios y los adultos jvenes ms que para adultos de mayor edad, pero puede ocurrir en cualquier etapa de la vida.

Los aeroalergenos contribuyen al asma en la mayora de los casos en individuos asmticos , en el asma puramente
extrnseca sin otros causales, contribuye en alrededor del 5% de casos. Las sustancias inhaladas que pueden
producir asma alrgico incluyen el polvo de la casa, cucarachas, perros, gatos, y otras protenas animales y las
esporas fungicidas dentro de la casa; polen y esporas del aire libre; del humo del automvil; algn orgnico e
inorgnico, los humos en el lugar de trabajo. otros aeroalergenos encontrados en ocasiones en la casa que pueden
ser relevantes incluyen alergnicos de plantas, los laxantes del psyllium, y las alfombras del yute. Pescado y otras
molculas aerotransportadas del alimento generadas al cocinar, pueden producir sntomas asmticos en pacientes
altamente sensibles.

Los brotes de asma en la comunidad se pueden asociar a los alergenos como partculas de insectos o polvo. Los
granos del polen afectan los ojos, y se refugian en la nariz, produciendo sntomas de la fiebre del heno en la persona
de IgE-susceptible en quienes presentan broncoespasmo. Los fragmentos de polen, y las protenas de animales
vertebrados y artrpodos de menos de 5 micras de dimetro, pueden penetrar directamente al rbol traqueobronquial.
La sensibilidad individual en asmticos para animales domsticos, tiene niveles totales sricos elevados de IgE y ms
del 50% de stos, probablemente sean especficos para un alergeno.

Los pacientes asmticos extremadamente sensibles al polvo del caro tienen comnmente niveles normales del total
IgE, y en promedio solamente 12% de stos se dirige contra el antgeno principal del caro. La congestin nasal y
sntomas cardinales del asma, suele ocurrir en la noche o al despertar.
El tono broncomotor, la resistencia de la va area y la reaccin bronquial a estmulos va cambiando en el curso del
da y tiene sus valores ms bajos a las 4 am y los ms altos a las 4 pm. Este ritmo tambin lo tiene la presin arterial,
glucemia, catecolaminas, ciclo hormonal en mujeres, etc. Se llaman ritmos circadianos y duran 24 hrs, por lo tanto,
cuando al individuo se le inflama la va area ste ritmo se amplifica y se acenta la obstruccin a las 4 am. Adems
de los aeroalergenos, las infecciones respiratorias, los aeroirritantes ambientales, condiciones meteorolgicas,
emociones, ejercicio, aspirina, sensibilidad a SO2 y la ocupacin inducen el asma.

INFECCIONES RESPIRATORIAS

Genera exacerbacin de los sntomas, se acompaa de alteraciones en la funcin del SNA, incrementa la
sensibilizacin al alergeno as como la produccin de citocinas que induce inflamacin e hiperreactividad bronquial.

ELEMENTOS AMBIENTALES

Agravan la enfemedad en individuo de cualquier edad, y son el humo cigarro, gas para cocinar, pinturas, aroma de
pinos, compuestos orgnicos voltiles, productos de combustin, ozono, entre otros.

METEOROLGICOS

Ionizacin atmosfrica, presin baromtrica, temperatura, velocidad del aire, y humedad, el clima que resulta de la
interaccin de estos factores, y la combinacin con el ejercicio.

EMOCIONAL

La risa, el gritar, llorar, la tensin emocional pueden producir broncoespasmo, en especial en individuos que presentan
recadas. Los genes de susceptibilidad no estn totalmente identificados, los estudios indican que stos estn
implicados en la patogenia de la enfermedad y en la etiologa en interaccin con los factores ambientales como la
dieta, el tabaquismo y las infecciones virales. La alta produccin de Il-5 por las clulas T, en las vas areas de
individuos asmticos desempean un papel fundamental en la eosinofilia asociada a esta enfermedad. La expresin
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de. RNAm GATA-3, est incrementada en la va area, y el nmero de clulas que expresan GATA-3, se relacionana
con la reduccin del calibre de la va aerea y la hiperreactividad.

En Maebashi, Japn 1999, se realiz un estudio para examinar la diferencia entre los mecanismos de hiperreactividad
bronquial en asma atpica y no atpica, estudiando la respuesta contra estmulos no especficos (metacolina y beta 2
agonista) en nios, encontrndose que la reactividad de los bronquios es mayor en asma no atopica y el mecanismo
de BHR en nis con asma no atpica puede diferenciar de este de nios con asma atpica.

En algunos pacientes con asma, la aspirina (ASA) y otros AINES, precipitan ataques asmticos y reacciones naso-
oculares, cuadro conocido como SINDROME DE ASPIRINA-INDUCIDA (AIA),que se caracteriza por una secuencia
tpica de sntomas, inflamacin eosinfila intensa de tejidos finos nasales y bronquiales, combinada con al produccin
de leucotrienos. Despus de la sensibilizacin de ASA, la ingesta diaria de dosis altas reduce los sntomas de la
enfermedad inflamatoria de la mucosa en la mayora de los pacientes con AIA.

ASMA NOCTURNA Y MATUTINA

En ocasiones, los sntomas asmticos ocurren predominante o exclusivamente durante la maana. Los que ocurren
en la noche, no se relacionan con ninguna etapa especfica del sueo, pero alteran eficacia del sueo. En casos
asmticos con enfermedad leve, el sueo aumenta la resistencia de la va area pero no afecta respuestas
compensatorias; la capacidad residual funcional puede bajar y como consecuencia la inspiracin disminuye durante
sueo. El empeoramiento nocturno del asma se afecta la funcin pulmonar y se relaciona con la severidad del asma.
La mayora de muertes y de episodios repentinos de la insufiencia ventilatoria del asma ocurre en la noche. El asma
nocturna se puede atribuir a uno o a varios mecanismos:

Reaccin inmunolgica de IgE, inflamacin de la va area, hiperreactividad bronquial, y broncoconstriccin.

Los ritmos circadianos, incluyendo la exageracin de decrementos normales nocturnos en el calibre de las
vas areas ; disminucin de epinefrina y cortisol endgeno y con el aumento concomitante de histamina.
Aumento del tono vagal.
Retencin del moco relacionada con la postura y la funcin mucociliar deteriorada en la noche.
Va area deshidratada.
Efecto de disminucin de los agentes farmacolgicos tomados antes de sueo.
Reflujo Gastroesfagico con la aspiracin del contenido gstrico o de broncoconstriccin
Insuficiencia cardiaca congestiva con disnea paroxstica nocturna
Trastornos del sueo

DIAGNSTICO

El diagnstico de asma es confirmada por valores numricos obtenidos a travs de una espirometra con mejora en
capacidades pulmonares despus de la inhalacin de un broncodilatador. En el adulto, mejora ms del de 15% de
FEV1 despus de la inhalacin de una dosis ordinaria de beta2 inhalado. Bsicamente es clnico. En la inflamacin
asmtica, se han identificado eosinfilos, linfocitos T y una variedad de citosinas. Con la broncoscopa se ha
establecido ms claramente el concepto de respuesta asmtica retrazada, despus de la exposicin del alergeno y la
relacin de la inflamacin y la hiperreactividad de la va area.

El lavado o la biopsia endobronquial, no han sido tiles en la identificacin de los parmetros que ayuden al
diagnstico a determinar la gravedad de la enfermedad, el pronstico o la probabilidad a responder a las terapias
especficas. Estas pruebas han contribuido a la explicacin de la patogenia del asma, sin embargo, no tienen
actualmente ninguna utilidad.

TRATAMIENTO

Si el paciente es fumador debe hacerse que el paciente abandone el hbito de fumar de tener contacto con algn
inhalante o neumotxico. Posterior a esto y una vez hecha una evaluacin de la historia clnica, radiografa, pruebas
de funcin pulmonar, electrocardiograma y gasometra arterial puede iniciarse la administracin de broncodilatadores.
Uno de los ms utilizados sean los beta agonistas, los cuales inducen relajacin del msculo liso de las vas areas
as como regulan la liberacin de mediadores de las clulas cebadas y de basfilos principalmente.

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Los efectos sobre los receptores B1 pueden inducir efectos cardiovasculares indeseables, por los que los ms usados
son los broncodilatadores B2 agonistas. Estos se encuentran disponibles de dos tipos: los que tienen duracin
limitada (4-6 hrs) y los de accin prolongada, que son ms selectivos y que tienen una duracin de 12-18 hrs.

Los beta 2 agonistas tambin presentan efectos cardiovasculares pero menos severos. Su administracin se prefiere
en forma inhalada o en aerosol, ya que la oral presenta con mayor frecuencia estimulacin vascular, ansiedad y
temblor muscular. La terapia inhalada acta ms rpidamente. Otros medicamentos inhalados son los
anticolinergicos como la atropina, sin embargo esta tiene efecto limitado dadas las alteraciones cardiovasculares
prefirindose el bromuro de ipratropio, derivado atropinico, sin tantos efectos colaterales y que acta por diferente va
de estimulacin del espasmo bronquial

La teofilina, pertenece al grupo de las metilxantinas, la cual se emplea desde hace ms de 50 aos, sin embargo se
ha mantenido como un medicamento que se usa en el control del broncoespasmo, aunque no hay que olvidar su
potencial toxicidad. Su mecanismo de accin es bien conocido ya que aumenta el AMP cclico intracelular con lo que
resulta con una relajacin muscular bronquial, as mismo mejora la actividad ciliar, estimula el SNC, disminuye la
fatiga del diafragma, estimula el msculo cardaco, estimula la diuresis as como se le atribuyen algunas propiedades
antinflamatorias e inmunoreguladoras.

En el EPOC la teofilina esta indicada por su efecto benefico en el alivio de la disnea y su efecto broncodilatador. Se
prefiere usar en las presentaciones de 12 24 hrs, dependiendo de cada paciente. La dosis usual es de 10
mgs/kg/da manteniendo niveles sricos de 8 y 15 mgs/ml., desgraciadamente los niveles de seguridad de este
medicamento es muy estrecho por lo que la posibilidad de tener efectos secundarios como cefalea, palpitaciones,
nusea, vmito, mareos, taquicardia, con concentraciones plasmticas superiores a 20 mg/ml es posible que
aparezcan inquietud, agitacin y arritmias. Los niveles sricos mayores pueden producir convulsiones focales o
generalizadas. Se debe de recordar que la disminucin de la depuracin de este medicamento puede presentarse
cuando se le asocia a otros medicamentos como la cimetidina y macrlidos. El tabaquismo aumenta su eliminacin .

ESTEROIDES

El uso de los esteroides en el EPOC es an controversial ,en el asma presenta algunos hallazgos que comparte con el
asma como son la produccin excesiva de moco, obstruccin bronquial, aumento del nmero y tamao de las
glndulas mucosas y engrosamiento del msculo liso bronquial. Por lo arriba anotado se han utilizado los esteroides
sistmicos . Los efectos buscados con estos medicamentos que se han buscad es la posibilidad de disminuir la
inflamacin y mejorar la hiperrreactividad bronquial y con ello modificar la historia natural de la enfermedad (8), solo el
30% de los pacientes con asma pueden beneficiarse con el uso los esteroides, ya que en promedio mejoran un 20%
del VEF1 despus de su administracin en un perodo corto.

Se debe de establecer quienes son respondedores y quienes no ya que aquellos que no sean respondedores no
debern de recibir esteroides de manera crnica, ya que los esteroides tienen efectos colaterales indeseables, a nivel
gastrointestinal, descompensaciones de la diabetes, osteoporosis, psicosis y miopata de msculos respiratorios, as
como infecciones por oportunistas.

Los esteroides inhalados pueden usarse y tienen un papel importante en la mejora del grado de obstruccin y la
hiperreactividad bronquial relacionada probablemente con la disminucin de la inflamacin, sin embargo en estudios a
largo plazo no han demostrado ser muy tiles, sin embargo deben usarse en aquellos pacientes que se encuentran
tomando medicamentos broncodilatadores a dosis mximas.

ANTIMICROBIANOS

Uno de los sntomas frecuentes en el asma es la hiperproduccin de moco bronquial, lo que constituye con mayor
frecuencia la causa ms frecuente de exacerbaciones debidas a infeccin, en las que adems de aumentar la
secrecin bronquial, existe inflamacin y espasmo. Esto desarrolla un circulo vicioso del cual debemos de sacar al
paciente. Se conoce que existen bacterias en el rbol bronquial de pacientes con asma, en donde normalmente no
existen, esto solamente colonizando el rbol bronquial, lo que de alguna manera se ha tomado con un factor agregado
para que el paciente se infecte y presente exacerbaciones de su asma.

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La bacteria que con mayor frecuencia exacerba a los pacientes con asma es el Hemophilus Influenzae, seguida de la
Klebsiella, el Neumococo y Moraxella Catarralis. Se puede iniciar el uso de amocicilina o un macrlido, sobre todo en
caso de alergia a la penicilina, as mismo puede darse amoxicilina con clavulanato o una quinolona. Debe de
considerarse una cefalosporina de segunda o de tercera generacin. Pueden utilizarse estos antimicrobianos en ciclos
de 7 das, una semana al mes, aunque no existen estudios slidos para demostrar su efectividad si se ha visto la
disminucin de la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y disminuir la colonizacin crnica del rbol bronquial .

TERAPIA RESPIRATORIA Y OXIGENOTERAPIA

Es muy importante el drenaje postural y las tcnicas para mejorar la efectividad de la tos, que ayuden a expectorar las
secreciones; as mismo el adecuado uso de los inhaladores es de suma importancia para el manejo de esta
enfermedad. Es muy importante que el uso de medicamentos que aumenten la cantidad de las secreciones sea
limitado y muy bien evaluado, ya que el aumento de las secreciones en estos pacientes que de por s ya tienen
muchas, pueden hacer que el manejo sea ms difcil. Lo ms importante es que el paciente ingiera lquidos en
abundancia ya que estos, acompaado de una buena broncodilatacin harn ms fcil el poder expectorar las
secreciones.

La administracin de oxgeno a largo plazo en aquellos pacientes en los que sea ha demostrado que tienen
disminucin de la saturacin de oxgeno por debajo de 88% en reposo y sin oxgeno suplementario o bien que tengan
una PaO2 menor a 55 mm de Hg en al gasometra, acompaados o no de hipercapnia y/o cidos en el pH son
candidatos a usar oxgeno a largo plazo. Se recomienda el uso de oxgeno a flujos de 2 litros por minuto por espacio
de 10 a 15 horas diarias, lo que disminuye la frecuencia de aparicin temprana de cor pulmonar o hipertensin arterial
pulmonar.

VACUNACIN DEL ASMA

Algunos virus, como el influenza A, son los causantes de las exacerbaciones en el asma. Este grupo de pacientes es
de alto riesgo para presentar complicaciones, despus de la infeccin por este virus, en la que con mayor frecuencia
se encuentra la neumona bacteriana. Existen dos medidas que pueden reducir el impacto de la influenza. La
inmunoprfilaxis con vacuna inactivada y otra es la quimiprofilaxis o tratamiento con un medicamento antiviral
especfico para la influenza como es la amantadina. Lo ideal es que se aplique al inicio del invierno, tambin existe
vacuna para prevencin de la neumona secundaria por estreptococus pneumoniae y haemophilus influenzae.

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ASMA LEVE

CARACTERSTICAS PRUEBAS FUNCIONALES TRATAMIENTO

Sntomas intermitentes y FEM y/o VEF > del 80% del
breves < de 1 a 2 veces por valor previsto del paciente Agonistas B2 inhalados PRN
semana variabilidad > 20%
Cromoglicato de sodio, 2 inhalaciones 4
Sntomas de asma nocturna
veces al da durante 3 meses y evaluar
> de 1 a 2 veces por mes
respuesta
Asistomtico entre las crisis Cromoglicato de sodio

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ASMA MODERADO

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ASMA GRAVE O SEVERO

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CRISIS DE ASMA: MANEJO DE URGENCIAS

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CRISIS DE ASMA AGUDA REFRACTARIA (ESTADO ASMTICO) MANEJO HOSPITALARIO

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