ABORDANDO A UN PACIENTE COMATOSO

Desde una perspectiva clnica, la conciencia puede ser esquematizada como el

producto de dos funciones cerebrales estrechamente relacionadas: la vigilia
(excitacin, vigilia, estado de alerta), y la conciencia de s mismo o del medio
ambiente, a menudo referido como el "contenido "de la conciencia.

El contenido de la conciencia abarca, a su vez, se superponen varias otras

funciones cerebrales, incluyendo la atencin, la sensacin y la percepcin, la
memoria explcita, ejecucin tiva la funcin, y la motivacin. La relacin entre
la vigilia y el conocimiento es jerrquica: La conciencia no puede ocurrir sin la
vigilia, pero la vigilia se puede observar en la ausencia de conciencia (por
ejemplo, el estado vegetativo; discutido posteriormente).

Aunque muchos aspectos de la conciencia permanecen sin explicacin, sus

bases neuroanatmicas se han estudiado ampliamente. Vigilia est vinculada
al sistema de activacin reticular ascendente (ARAS), una red de
neuronas originadas en el tegumento de la protuberancia y el mesencfalo y se
proyectan hacia diencefalo y las estructuras corticales.

Coma: Se caracteriza por la ausencia total de la excitacin y de la conciencia.

A diferencia de los estados de inconsciencia transitoria como sncope o
confusin, coma debe durar 1 hr, mnimo, estos pacientes no tienen ni apertura
de ojos ni se mueven de forma espontnea.

El coma es tpicamente un estado transitorio, evolucionando hacia la

recuperacin de la conciencia, el estado vegetativo, el estado de conciencia
mnima, o la muerte cerebral

Se asocia con dao o perturbacin funcional de las estructuras corticales

bilaterales o de la ARAS.

El estado vegetativo (EV) es notable por los mecanismos de excitacin

conservados asociados con una falta total de uno mismo o la conciencia
ambiental. El VS es causado por dao generalizado a hemisferios cerebrales
bilaterales con preservacin del tronco cerebral; trauma y la encefalopata
hipxico-isqumica son las causas ms comunes de agudos VS.

Mutismo acintico (AM) es un estado de vigilia con evidencia objetiva

limitado de conciencia. Los pacientes con esta condicin aliado generacin
parecen incapaces de moverse o hablar y tienen perodos cclicos de aumento
de la excitacin como se indica por la abertura del ojo.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Las causas comunes de coma son lesin cerebral traumtica (TBI),
encefalopata hipxico-isqumica (EHI), sobredosis de drogas, los accidentes
cerebrovasculares, hemorragia intracraneal, infecciones del sistema nervioso
con la Central, y los tumores cerebrales.

Para afectar la conciencia, lesiones de la corteza cerebral tienen que implican

ambos hemisferios o deben ser lesiones unilaterales grandes suficientes para
causar el desplazamiento de las estructuras de la lnea media.

El grado de deterioro neurolgico est relacionado con el curso temporal de la

patologa cerebral subyacente.

ESTUDIO DEL PACIENTE COMATOSO

Trastornos de la conciencia, como el coma son una amenaza potencial para la
vida y justificar un enfoque rpido y estructurado. Estos incluyen la
estabilizacin de las funciones fisiolgicas vitales, realizar una exploracin
neurolgica central FO, dirigidos pruebas de diagnstico.

La estabilizacin inicial. Al igual que en una emergencia mdica o quirrgica,

los pasos iniciales deben ser dirigidas a garantizar la adecuacin de las vas
respiratorias, la respiracin y la funcin circulatoria. En los pacientes que estn
en estado de coma por TCE, o en los que el trauma no puede ser descartado
como un factor etiolgico, el cuello debe ser inmovilizado hasta cervical
inestabilidad de la columna ha sido descartada por el examen clnico y la
formacin de imgenes adecuado. Se deben hacer esfuerzos para identificar
rpidamente las causas y corregir los trastornos sistmicos, tales como la
hipertensin, hipotensin, hipoxemia, anemia, acidosis, la hipotermia, la
hiperglucemia, y la hipertermia.

Alteraciones sistmicas. La relacin de los trastornos neurolgicos agudos con

alteraciones en la funcin circulatoria inspiratorio y volver es complejo, y con
frecuencia no es posible desde el principio, para determinar con precisin si la
alteracin sistmica secundaria se produjo hasta el coma, fue una de las
causas de la misma, o era independiente de la misma.

Evaluacin neurolgica. El objetivo de la exploracin neurolgica es

para reconocer el tipo de trastorno de la conciencia y hacer inferencias
acerca de su etiologa. Esencial informacin neuroanatmicamente localizacin
puede ser obtenida mediante una encuesta relativamente rpido, que debe
incluir el nivel de conciencia (vigilia), el examen del nervio craneal, el motor
examen nacin, y el patrn respiratorio.

Un primer paso importante es diferenciar los pacientes que tienen una causa
estructural de coma de aquellos con una metablica.
Nivel de consciencia. El paciente debe ser inspeccionado por la posicin
espontnea corporal, la actividad motora, reveladora, o verbalizacin.
Movimientos voluntarios y composturas son signos de integracin cortical.

El examen del nervio craneal. En los exmenes de los ojos puede producir
valiosa informacin sobre el nivel de la enfermedad del tronco cerebral al
coma, dada la dad de proximidad de los centros que regulan el movimiento del
ojo, la funcin pupilar, y elementos de la ARAS. Completamente movimientos
pupilares y funcin normal del ojo sugieren que la lesin que causa el coma es
rostral al cerebro a medio. La deteccin de la lesin del tronco cerebral
tambin puede ayudar en el pronstico.

Unilateral dilatacin pupilar en el paciente en estado de coma es una prueba

de la compresin del nervio motor ocular comn de hernia unilateral hasta que
se demuestre lo contrario.

El examen del motor. Los movimientos pueden ser clasificados como

involuntaria, o con propsito. Los movimientos involuntarios incluyen
convulsiones, mioclona, o temblor.

Los reflejos son respuestas estereotipadas de las extremidades evocados en los

pacientes que carecen de la modulacin descendente hemisfrica de la funcin
motora. Los movimientos voluntarios implican el procesamiento cortical de las
variables ambientales.

Patrn respiratorio. El coma se ha asociado con patrones de respiracin

desordenada, lesiones reflejando a los centros respiratorios del tronco cerebral
o interferencia con la regulacin pre-bulbar sutura de estos sitios.

Hay otro tipo de pruebas que tambin se pueden realizar:

- Tomografa computarizada (CT)

- Imagen de resonancia magntica ( RM)
- Puncin lumbar y el anlisis de fluido cerebroespinal
- Electroencefalografa ( EEG)

PRONOSTICO
Los resultados despus de coma incluyen la muerte, VS, diversos grados de
deterioro funcional, y la recuperacin neurolgica completa.

La prediccin de la evolucin neurolgica es una preocupacin central en el

manejo de pacientes con coma. Las encuestas indican que muchas personas
prefieren la muerte a la perspectiva de vivir en un estado vegetativo o
altamente dependiente.
 CONCLUSIONES
El objetivo de la atencin aguda de los pacientes con coma es maximizar la
probabilidad de recuperacin neurolgica, medidas de resucitacin iniciales
deben ser como en cualquier otra emergencia mdica.

La posterior intervencin teraputica depende de la etiologa subyacente, y el

clnico debe integrar rpidamente el examen clnico, de laboratorio y los datos
de imgenes en la formulacin de un diagnstico presuntivo. Prediccin del
resultado puede llevarse a cabo por examen clnico y pruebas
electrofisiolgicas.