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Autres propritaires: OUI NON ( si OUI, prire de remplir en outre le formulaire ' Dclaration de propritaires multiples ' )
Les personnes identifies sur le prsent document ont not et acceptent que les donnes les concernant feront l'objet d'un traitement informatis,
conformment aux dispositions de la loi du 2 aot 2002 relative la protection des personnes l'gard du traitement des donnes caractre personnel
Les donnes 'GSM' et 'E-MAIL' ne seront utilises que pour l'envoi d'informations relevant du vhicule immatricul, dont la notification pour le contrle technique
(S.1) Nombre places avant: (S.1) Nombre places arrire: Autres places: Couleur:
Propritaire
Titulaire
Dtenteur
Cachet et / ou Signature (s)
La prsente, dment munie du (des) timbre (s) de Chancellerie requis et accompagne, le cas chant, de la confirmation d'attribution
d'un numro personnalis, vaut autorisation ministrielle d'octroi du numro en question.
(D.1) Marque: _____________________ (D.3) Dsignation commerciale: _______________________ Type usine: ______________________
(V.7) CO2: ___________ g/km (V.5) Particules: _____________ g/km ( P.L.: g/kWh ) (P.3) Carburant: ____________________________