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DEMANDE EN OBTENTION D'UN CERTIFICAT DIMMATRICULATION POUR UN VHICULE ROUTIER

Numro dimmatriculation Kilomtrage actuel Tout document joindre la prsente demande


doit tre prsent en version ORIGINALE ou en
version "copie certifie conforme loriginal" (#)

Premire Immatriculation d'un vhicule au Luxembourg Vhicule neuf acquis au Luxembourg


Changement du propritaire d'un vhicule ( Transcription ) Vhicule neuf import
Date de 1re mise en circulation:
Duplicata du certificat d'immatriculation Vhicule d'occasion acquis au Luxembourg
Autre opration: _________________________________ Vhicule d'occasion import (B) _____________________

(Nouveau) Propritaire / Titulaire Dtenteur


Anne Mois Jour Anne Mois Jour
Date de Date de
naissance naissance
(C 2.1) Nom (s) / (C 3.1) Nom (s) /
(C 1.1) Dnomination: ________________________________________ Dnomination: _________________________________________
(C 2.2)
(C 1.2) Prnom (s): ________________________________________ (C 3.2) Prnom (s): _________________________________________

(C 2.3) N - Rue: ________________________________________ (C 3.3) N - Rue: _________________________________________


(C 1.3)
CP - Localit: ________________________________________ CP - Localit: _________________________________________

GSM: ________________________________________ GSM: _________________________________________

E-Mail: ________________________________________ E-Mail: _________________________________________

Autres propritaires: OUI NON ( si OUI, prire de remplir en outre le formulaire ' Dclaration de propritaires multiples ' )

Les personnes identifies sur le prsent document ont not et acceptent que les donnes les concernant feront l'objet d'un traitement informatis,
conformment aux dispositions de la loi du 2 aot 2002 relative la protection des personnes l'gard du traitement des donnes caractre personnel
Les donnes 'GSM' et 'E-MAIL' ne seront utilises que pour l'envoi d'informations relevant du vhicule immatricul, dont la notification pour le contrle technique

Numro d'identification Numro


(E) refrapp
( Numro de chssis )

(S.1) Nombre places avant: (S.1) Nombre places arrire: Autres places: Couleur:

Utilisation Taxi N ____________________ Vhicule dinstruction Vhicule de secours


Vhicule de location sans chauffeur Ambulance Vhicule forain
Vhicule de location avec chauffeur Vhicule dincendie Autre: ..

Date de saisie : Cachet + paraphe : Signataire

Propritaire
Titulaire

Dtenteur
Cachet et / ou Signature (s)

Rendez-vous - Informations utiles (#)


Formulaires - Services en ligne Une copie simple est suffisante pour les
documents suivants:
www.snca.lu Attestation tenant lieu de document
dimmatriculation antrieur
Renseignements Demande en obtention dun Renseignements Attestation de succession
Immatriculation numro dimmatriculation Agration Certificat de franchise
Vignette fiscale
E-Mail: info@snca.lu Acte notari
Dclaration de vol
Extrait du Registre de Commerce
Adresse postale: BP 23 / L-5201 SANDWEILER Autorisation de commerce
( D: "Gewerbeanmeldung" )
Autorisation pour taxi, auto-cole,
location de vhicules,
Demande d'un rendez-vous pour le contrle technique
----------------------------------------------------------------
www.snct.lu
Les parties grises du prsent formulaire
Tl.: 26 15 62 - 222 sont rserves aux agents et experts
E-Mail: rdv@snct.lu de la SNCA

E-IMM-05 / version 1.6 / 11.02.2016


N IMM: DEMANDE EN OBTENTION D'UN CERTIFICAT DIMMATRICULATION Page 2

La prsente, dment munie du (des) timbre (s) de Chancellerie requis et accompagne, le cas chant, de la confirmation d'attribution
d'un numro personnalis, vaut autorisation ministrielle d'octroi du numro en question.

Timbre Timbre Timbre Timbre Timbre


de de de de de
Chancellerie Chancellerie Chancellerie Chancellerie Chancellerie

_____________________________________________ ____________________________________ ______________________________


(K) Numro de Rception (D.2) Variante (D.2) Version

(D.1) Marque: _____________________ (D.3) Dsignation commerciale: _______________________ Type usine: ______________________

(P.1) (P.2) (Z.7)


Cylindre (cm3): Puissance (kW): Code moteur: ______________________ Catalyseur: oui non

(V.7) CO2: ___________ g/km (V.5) Particules: _____________ g/km ( P.L.: g/kWh ) (P.3) Carburant: ____________________________

Masses (kg) (Z.6) Dimensions des pneumatiques


(Z.5) MMA sur le S/J LI V
(G) Masse vide: point d'attelage: ____________ Essieu 1:
(F.2) MMA: (F.1) MMA technique ____________ Essieu 2:

(N.1) MMA ess 1: (F.3) MMA ensemble Essieu 3:


vh. coupls: ____________
(N.2) MMA ess 2: Essieu 4:

(N.3) MMA ess 3: Masse remorquable: Essieu 5:

(N.4) MMA ess 4: (O.2) sans freins: ____________


Options spciales (S) Nombre de places
(N.5) MMA ess 5: (O.1) avec freins: ____________
ABS Autobus: ____________________
Masses vide: ASR
Autocar: ____________________
4x4
avant: ______________ (S.2)
Attache-rem.
Places debout: _____________________
arrire: ______________ Susp. mcan.
Dimensions (mm)
Susp. pneum.
(M) (L) Nombre d'essieux
Limiteur vitesse
Empattement (mm) ______________ (Z.2) Longueur:
Ralentisseur Simples: ____________________
(Z.3) Largeur: BAB 100 km/h
Tandem: ____________________
(Z.4) Hauteur: ADR
ATP Tridem: ____________________
Oprateur SNCA-AGR Notes & Remarques

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