Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

mucho ms rpido. El conocimiento que

El cncer colorrectal es un cncer de pases
desarrollados, pero ellos vienen de vuelta, pues
crearon programas preventivos que finalmente
hicieron que la mortalidad disminuyera.
programas que instauraron son de prevencin, se
busca sangre oculta en deposiciones y a todos los
pacientes con el test positivo se les realiza una
colonoscopa, y si se encuentra un plipo, se reseca
cuando est presente.
anteriormente se tena era que, de mucosa sana a
plipo y luego a cncer deban transcurrir 8 a 10
aos, pero con ste es mucho menor, es ms
violento, por lo que si se encuentra un plipo
cerrado que no est bien extirpado, se debe realizar
colonoscopa con mayor frecuencia para seguir la
Los evolucin de este plipo, que se maligniza con
mayor facilidad.

El ciclo de mucosa normal a mucosa con adenoma, La tasa de mortalidad ajustada en Chile ha ido
cncer in situ y luego a cncer invasor, por su puesto aumentando y por eso se incluy en el GES al Cncer
se logra eliminar si se secciona el adenoma y con eso Colorrectal. El comportamiento del cncer de recto
han logrado disminuir la mortalidad. es ms agresivo que el de colon, a pesar de tener las
mismas estructuras y la misma mucosa, los vecinos
Los pases desarrollados tienen ms frecuencia de
son muy diferentes y adems se enfocan
plipos, pero debido a que se resecan, la aparicin
teraputicamente de distinta manera.
del cncer es mucho menor.
El cncer de recto tiene una recurrencia local de
15% y sistmica de 50%.

Los plipos adenomatosos, son los neoplsicos, y los GES se crea el 2007, el ao 2013 se incluye al GES el
plipos inflamatorios, no tienen importancia en el cncer de colon, suponiendo que habr mayor
cncer. acceso y facilidad para el tratamiento. Las
prestaciones que incluye son: colonoscopa, TAC,
Los adenomatosos, se dividen en tubulares,
quimioterapia, radioterapia y prestacin
tubulovellosos o vellosos, siendo los vellosos los que
quirrgica.
se transformarn en neoplasia con mayor facilidad.

Ojo con las Isapres que regulan las prestacines para

Adems apareci un grupo nuevo, el adenoma
el cncer colorrectal. Deben darle como mnimo a los
serrado, que tiene la particularidad de malignizarse
pacientes prestaciones como la colonoscopa, TAC,

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quimioterapia, radiotrapia y la ciruga; adems de la 19 de ellos tenan restos de adenomas, esto refuerza
proteccin financiera y la proteccin de calidad. Esa la secuencia Adenoma-Carcinoma.
garanta todava no est cumplindose porque no en
todos los hospitales hay cirujanos colorrectales. Se ha descrito el concepto de Cncer de novo
para pequeas lesiones de menos de 1cm de
dimetro que nacen en mucosa normal, sin pasar
previamente por el estado de adenoma, estas
Dieta: La incidencia de cncer C.R. es ms alta
lesiones son los adenomas serrados que progresan
en zonas donde las carnes rojas son el mayor
a adenocarcinomas sin pasar por el proceso de
componente de la dieta. Por el contrario, a
adenoma-cncer, mediante la llamada va serrada
menor consumo de carnes rojas y a mayor
de la carcinognesis. Actualmente se considera que
consumo de fibra, la incidencia de la neoplasia
el 20-30% de los CCR proviene de esta va.
es menor.
Herencia: Tiene un rol muy importante en la
Enfermedad inflamatoria intestinal: Especial-
patognesis de la enfermedad. En familias con
mente colitis ulcerosa idioptica, los que pade-
antecedentes de cncer CCR. el riesgo de
cen esta enfermedad tienen una incidencia ms
contraer la enfermedad es mayor y en casos de
alta de cncer colorrectal que la poblacin
pacientes directos (primer grado), llega a ser
general. Los pacientes con enfermedad de
cuatro veces ms frecuente que en la poblacin
Crohn, tambin tienen un riesgo aumentado,
normal. Los siguientes cuadros se han relacio-
pero mucho ms bajo que en la colitis ulcerosa
nado con el CCR:
idioptica. En relacin a la colitis ulcerosa, la
extensin de la enfermedad en el colon y recto y Poliposis mltiple familiar (P.M.F.), es la
la duracin de la enfermedad, son directamente enfermedad ms directamente ligada al
proporcionales a la aparicin del cncer colo- factor hereditario, cuyo destino en el tiempo
rrectal. es prcticamente siempre un cncer invasor.
Sndrome de Gardner, P.M.F.+ quistes
Plipos: La secuencia plipo-cncer ha sido
dermoides, osteomas, fibromas.
confirmada en numerosos estudios, la histologa
Sndrome de Turcot, P.M.F. + tumor del
y el tamao del plipo son importantes:
sistema nervioso central.
Sndrome de cncer CCR hereditario no
Adenoma tubular, tiene un 5% de
poliposo o sndrome de Lynch, se estima
potencial maligno.
que sera la enfermedad hereditaria relacio-
Adenoma velloso, tiene un 40-50% de
nada al CCR mas importante en occidente.
potencial maligno.
Se seala que alrededor del 5 a 10% de los
Plipos de ms de 2cm, tienen mayor
cnceres C.R. pertenecen a esta condicin.
potencial maligno que los menores de 1cm.
Se describen dos tipos: Lynch I y Lynch II, el
Los plipos con base de implantacin ancha
que se asocia a neoplasias extrarrectales
(ssiles) tienen mayor potencial maligno
que los pediculados (base delgada).
El diagnstico se hace en base a los siguientes
criterios:
En nuestro medio se ha estudiado el colon en 780
autopsias consecutivas y se han encontrado 123
lesiones poliposas, dentro de ellas 21 cnceres C.R. y

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Al menos tres familiares deben tener cncer
colorrectal, endometrial, gstrico, ovrico, pelvis
renal, vas biliares o piel.
Uno debe ser familiar en primer grado de los otros.
Al menos 2 generaciones sucesivas deben estar
afectadas.
Uno de los pacientes debe ser diagnosticado antes
de los 50 aos.
La poliposis familiar hereditaria excluye este
sndrome.
Individuos que cumplan con los criterios de
msterdam.
Pacientes con dos tumores relacionados con
CCHNP.
Pacientes con cncer de colon o endometrio
diagnosticados antes de los 45 aos.
Individuos con adenomas colnicos antes de los 45
aos.
Hematogena venosa: la mayora del drenaje
venoso es portal, lo que explica que el lugar ms
frecuente de metstasis sea el Hgado. Excepcin:
el Ca de recto, ya que el recto es drenado por la
vena rectal inferior que drena directo hacia la Ca-
va, por lo que da ms frecuentemente metstasis
pulmonares. Explicara tambin las metstasis
seas y cerebrales
Linftica
Endoluminal
Directa en la pared intestinal y por continui-
dad a rganos adyacentes
Diseminacin libre al peritoneo: implantacin
de clulas malignas, causando carcinomatosis
peritoneal.
Perineural: ms rara.

Edad y Sexo: Hay una mayor incidencia de

En orden de frecuencia seran:
cncer C.R., entre los 50 y 70 aos. La incidencia
segn sexo es muy similar en ambos, pero el Hgado
carcinoma de recto es ms frecuente en el Pulmn
hombre que en la mujer. Peritoneo
Ovarios (raro)
Otros: condiciones ms raras y poco frecuentes
Huesos (raro)
son la aparicin de cncer colorrectal en pacien-
Cerebro (raro)
tes irradiados (rectitis o Enteritis actnica), en
las ureterocoloanostomosis y en las fstulas
rectoperianales de larga evolucin.
Ciego 22%
Colon derecho 12%
Colon transverso 10%
Formas de presentacin. Colon descendente 7%
Colon sigmoides 35%
Forma anular estenosante: es la forma ms Recto 14%
frecuenten del colon izquierdo.
Forma infiltrante
Rodete ulcerado
Cualquier tumor maligno de la pared del colon y se
Polipoideo: la ms frecuente en el colon
derecho incorporan incluso los tumores del apndice hasta
Coloideo (aspecto gelatinoso, colon derecho y los tumores del recto. El ms frecuente de todos es
recto). el adenocarcinoma (97%), pero tambin estaran
incluidos los sarcomas, GIST, tumor neuroendocrino,

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tumores de epitelio escamoso (raros), tambin hay
melanomas y linfomas. Probablemente en frecuencia
el que viene a continuacin del adenocarcinoma es
el linfoma.
Para activar el GES es necesario tener una biopsia o
una alta sospecha clnica de que el paciente tiene
un cncer y los que estn en tratamiento tendrn
acceso a un seguimiento que es hasta por 5 aos.
Esta gua no fue elaborada con la intencin de
establecer estndares de cuidados para el paciente
individual.
La garanta de oportunidad del GES indica que debe
cumplirse lo siguiente:
Etapificacin antes de los 45 das
Tratamiento neoadyuvante debe realizarse antes
de los 30 das desde la indicacin medica
Seguimiento dentro de los 90 das.
Segn la gua se debe hacer una hemicolectoma,
pero cuando se dice que se tiene que hacer una
reseccin ampliada porque el tumor est invadiendo
la vejiga, al hospital o al doctor slo se le paga por la
reseccin del colon. Pero corresponde a una gua
para que la trabajen distintos profesionales, en
algunos casos las recomendaciones no aparecen
avaladas por estudios clnicos. La mayora de las
veces para este tipo de cncer hay muchos estudios
con alta evidencia clnica en los que uno debe
basarse.
En conclusin lo que hace el GES:
Disminucin de los tiempos de espera. No
existe informacin an sobre si se han
cumplido con los plazos que propone la ley,
no sabemos cuntos casos se han resuelto
con Hitos, garantas cumplidas fuera de plazo
o que el paciente reclam para que se
cumplieran.
Optimizar al SIGGES.
Cncer colorrectal
Hasta este momento se tiene una vaga idea de cul
es la epidemiologa en ciudades como los ngeles,
Antofagasta y Valdivia, pero no se sabe lo que pasa
en la R.M ni en Concepcin. Seguramente en un ao
ms se tendr una clara idea de la epidemiologa y
por lo tanto, se tendr claro cules son los recursos
que se deben invertir en esta patologa.
Dolor abdominal (44%)
Cambios de hbitos intestinales (43%)
Hematoquezia o melena (40%)
Debilidad (20%)
Anemia (11%)
Baja de peso (6%)*: Rara vez se ve un paciente
que consulta por primera vez y que sea caquxi-
co, como se ve en el cncer de pncreas o gs-
trico. Los pacientes son gordos o se ven sanos.
Esto es, porque el CCR est relacionado con la
resistencia a la insulina. Hay una alta relacin
entre ambos, porque la insulinemia elevada esti-
mula factores de crecimiento celular, y una de
las clulas que son ms sensibles a ese estmulo
es el colonocito que empieza a mutar y a
cambiar su velocidad de crecimiento.
Presentacin aguda: pacientes que debutan
con perforacin y obstruccin intestinal y ms
raramente con HDB severa.
La presentacin subaguda de la enfermedad tiene
ciertas caractersticas segn su ubicacin:
Colon izquierdo: Dolor abdominal tipo clico
que alivia con la defecacin, cambios en el
hbito intestinal (alternancia entre diarrea y
constipacin, conforme avanza, hay progresin
hacia la constipacin) y hematoquezia o recto-
rragia.
Colon derecho: No altera la defecacin (colon
es ms grande y las heces ms liquidas en este
segmento), hemorragia oculta intermitente,
anemia, tardamente masa palpable, dolor o
molestias vagas en la FID.
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Recto: Disminucin progresiva del calibre de las
heces (acintadas), tenesmo, pujo, dolor rectal
(avanzado), falsa diarrea (diarrea
expulsin de sangre y/o moco), constipacin
progresiva (pacientes tienden a usar laxantes
para obtener deposiciones)
Antes de diagnstico de SII, considerar neoplasia
Colonoscopa: Para hacer un mejor diagnstico
se necesita una colonoscopa con una biopsia.
Cuando el patlogo ha dicho que la muestra
tiene un adenocarcinoma, que es lo ms
frecuente, hay que empezar a ver la etapificacin
clnica. Es el mtodo diagnstico de eleccin.
Enema baritado de doble contraste: Permite
ver lesiones de ms de 2mm, es operador-
dependiente, cuando se asocia a colonoscopia
su rendimiento es alto (son exmenes comple-
mentarios, no excluyentes).
Marcadores tumorales: No tienen utilidad
diagnstica, se altera en fumadores, cirrticos,
embarazo y otros tumores de rganos derivados
del endodermo. Se solicita por su utilidad en la
etapa post-teraputica.
Endosonografa: Muy til en cncer de recto,
debera ser considerada siempre como parte de
la etapificacin y estudio de ste.
TAC TAP: para ver si hay metstasis heptica, en
trax o pulmn. Las ms frecuentes son en el
hgado.
Ecotomografa abdominal: Rendimiento limi-
tado, se utiliza para metstasis hepticas, pero
no es de primera lnea.
PET/CT: No aporta informacin relevante en el
preoperatorio, pero puede ser til
bsqueda de metstasis/recidiva local, en
pacientes con alza del CEA en el postoperatorio
o en la bsqueda de metstasis extrahepticas
Cncer colorrectal
en aquellos pacientes con MTT heptica que
candidatos a la reseccin de esta.
matinal,
Sangre oculta en deposiciones: Mtodo de
screening, se recomienda utilizarlo en personas
mayores de 45 aos (50 segn GES) de modo
bianual. Su negatividad no excluye neoplasia.
Tacto rectal: anual en toda persona mayor de
40 aos.
Otras tcnicas: en EEUU, se recomienda realizar
sigmoidoscopas cada 3-5 aos a todo mayor de
50 y colonoscopas anuales a ciertos pacientes.
Cuando un paciente llega con el TAC que muestra
MTT hepticas no necesariamente significa que ese
enfermo es terminal. Hay terapias que ayudan a
mantener al paciente vivo por lo menos durante 5
aos. Son terapias caras pero que frenan el
desarrollo y crecimiento de las MTT y prolongan
muchsimo la vida.
Para ambos, acordarse de que la recidiva local del
cncer de recto es de un 15% y la recidiva a
distancia es de un 60%. Esa recidiva sistmica es la
que combaten estos medicamentos (Erbitux, Avastin,
etc.). Si las clulas tumorales tienen mutacin en el
gen K-ras se ocupan indistintamente este tipo de
medicamentos, que son terapias monoclonales.
La etapificacin TNM es importante para ver el
enfrentamiento teraputico que se har al paciente.
En el cncer de colon la situacin es bien sencilla, si
el paciente no tiene MTT hepticas ese enfermo va a
ciruga, lo ms frecuente es la hemicolectoma
en la izquierda (generalmente se ubican en colon izquier-
do) o hemicolectoma derecha.
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Para la preparacin: menos probable que falle la anastomosis del lado

derecho que del lado izquierdo.
Profilaxis ATB
Limpieza mecnica:
En la hemicolectoma derecha no es tan
necesaria ya que se puede reconstruir (anas-
tomosis del leon a colon transverso) sin
inconvenientes aunque est con deposicin.
En colon izquierdo cada vez se est ms de
acuerdo con que hay que hacer una
preparacin que consiste en dar laxantes al
paciente, por lo cual se va a deshidratar y
habr que hidratarlo con suero durante la
noche. Al otro da el cirujano podr realizar
una colonoscopa despus de haber
construido la anastomosis y haber revisado
tanto el cabo proximal y distal, para ver si hay
hematoma, si la mucosa est rosada o negra
(vitalidad del tejido, una anastomosis con
tejidos desvitalizados est destinada a fallar) Imagen. Irrigacin del colon. En azul reas propensas a isquemia,
y poder adems probar la anastomosis enumeradas en orden ascendente de riesgo.
insuflando el lumen del colon y echando
suero a la cavidad abdominal, si el lquido
burbujea, o si hay un espacio que est per-
meable o roto, hay que repasar la anasto-
mosis.
Solo hay una indicacin de ileostoma en asa bien
precisa y es en cncer de recto cuando se hace una
anastomosis colorrectal y cuando al medir esa
La anastomosis del colon izquierdo con el recto es
anastomosis colorrectal queda a menos de 6-7 cm
mucho ms frgil y mucho ms fcil que falle. Las
del margen anal (se toma como referencia
deposiciones son ms duras, manejar un colon con
estructuras dentro de la pelvis para la medicin)
deposiciones duras primero es desagradable y
medidos por una colonoscopa o rectoscopa. En
segundo puede hacer tanta presin que la anasto-
este caso hay que hacer ileostoma de proteccin
mosis puede estallar en el da 2 3 que es cuando
para que no pase la deposicin durante los primeros
est ms frgil. La construccin de una anastomosis
das del postoperatorio.
del intestino delgado con el colon es mucho ms
segura. El intestino y colon derecho estn mejor irri- A veces la anastomosis puede quedar ms arriba
gados. El colon izquierdo y ngulo esplnico tienen pero fue una operacin engorrosa, sangr, se
la arcada de Riolano y la marginal de Drummond hipotens, estaba usando corticoides, estaba
que son arterias pequeas para un espacio grande, inmunodeprimido o el cirujano tena poca
aproximadamente 80 cm. El colon derecho tiene ms experiencia, tambin es recomendable la ileostoma.
arterias para un segmento menor, por lo que es

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Imagen. Ileostoma en asa.
En obstruccin intestinal la complicacin ms
devastadora es que las anastomosis fallen (escu-
rrimiento de deposicin, peritonitis, abscesos, etc.) y
para evitar estas complicaciones se usa una
ileostoma.
La morbilidad y la mortalidad de la ciruga colnica
son de 1%. Si se operan ms de 100 personas por lo
menos una se va a morir como ocurre en el Hospital
Regional. Un hospital de EEUU tiene 28% de compli-
caciones duras (infeccin, abscesos intraabdomi-
nales, TVP, TEP y peritonitis postoperatoria) y un
5.7% de mortalidad.
En un estudio de 9336 pacientes con colectomas
derechas y 5744 pacientes con colectomas izquier-
das hay una morbilidad=24% y mortalidad=1.4%.
S y siempre por lo mismo. Todas las profilaxis se
hacen media hora antes de la induccin de la
anestesia o ciruga y debe cubrir anaerobios y gram
negativos. Se us por muchos aos Ceftriaxona y
Metronidazol pero hay evidencia suficiente para usar
cefalosporina de 1 generacin (cefazolina) y me-
Cncer colorrectal
tronidazol, por lo que se est cambiando a ese
esquema.
Dependiendo de la ubicacin de la lesin se va a
hacer la tcnica quirrgica, pero lo ms importante
es tener el concepto de que hay un margen de la
lesin hacia proximal y un margen hacia distal y hay
que hacer un barrido ganglionar que por lo menos
sea de 12 ganglios cosechados.
La pieza quirrgica tiene que ser ojal con el meso
limpio y con la arteria principal, sin romper el colon.
Existe un porcentaje elevado de pacientes con este
tipo de cncer.
Como se expuso anteriormente, el cncer de colon
izquierdo crece circularmente y el derecho como
plipo, por eso el izquierdo generalmente debuta
como obstruccin si no se diagnostica a tiempo
(adems el colon izquierdo es ms estrecho a nivel
del sigmoides y hay deposiciones ms duras) y el
derecho se diagnostica como masa palpable y
anemia. Posibilidades diagnsticas a descartar con la
masa en la FID es cncer y enfermedad de Crohn.
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Ante un cncer obstructivo hay varias opciones a
realizar:
Operacin de reseccin con anastomosis
primaria con o sin ileostoma de proteccin.
Operacin de Hartmann: Reseccin del seg-
mento de colon lesionado, con colostoma y
cierre del mun distal
Prtesis endoscpicas: es un puente entre
salvar al paciente de la obstruccin y despus
llevarlo a ciruga. Tiene indicaciones absolutas en
pacientes con obstruccin y metstasis
heptica o pulmonar. (No jugrsela tanto en
estadio IV, evitar operaciones muy complejas). En
estadio 3 o 2 la prtesis hara que los pacientes
tuvieran ms metstasis (el tumor sigue en su
lugar).
El enfermo tiene una cantidad enorme de
deposiciones que lo hace inmanejable y hay que
evitar que explote. Se ha visto que quedan
deposiciones hasta en las paredes. Los enfermos de
Hualqui probablemente s lleguen en ese estado a
punto de reventarse
Entre el leon y el colon, se
hacen casi siempre de la misma manera, ya sea
abierta o laparoscpica. El material de sutura a
eleccin depende del cirujano, en general se
recomienda monofilamento.
Es una anastomosis bastante segura, de tipo latero-
lateral asumindose que los cabos terminales
pueden estar menos irrigados y podra fallar, y se
deja una boca ancha.
Primero la sutura del plano posterior y luego se
repite el mismo esquema en el rafe anterior,
haciendo hincapi en revisar las esquinas. Es
importante tener en consideracin que al momento
de suturar tejido vitalizado, ste de por s genera
resistencia, por muy buenos que sean los elementos
de sutura.
Cncer colorrectal
Es importante tener en
consideracin que corresponden a stents de gran
tamao, que se instalan a travs de un colonoscopio
que tenga un canal de trabajo donde quepa esta
prtesis. Su principal uso es paliativo.
Se acompaa de peritonitis local o generalizada, por
lo que no es aconsejable realizar resecciones y
anastomosis inmediatas. Lo que se hace es resecar
el segmento afectado y realizar una colostoma.
El tratamiento del cncer en sus inicios era por
supuesto quirrgico y slo por ciruga abierta, de
manera de tratar de examinar el abdomen y pelvis
de la mejor manera, con el paso de los aos en
aproximadamente 1991, se inici el uso de ciruga
laparoscpica. Unos aos despus el Dr. Lacy realiz
estudios randomizados que permitieron concluir que
para cnceres en estadios II y III la ciruga
laparoscpica era la mejor opcin les daba un mejor
pronstico, ya que adems de la ventaja esttica y
la disminucin de las complicaciones, les permita
iniciar la quimioterapia antes si es que estaba
indicada ya que sus sistemas inmunes estaban
menos comprometidos. Y desde ese momento este
tipo de ciruga se transform en el Gold Standard
para esta patologa.
Si las disecciones se realizan por los planos
correctos, los pacientes
no sangran demasiado.
Para sellar y cortar se
utilizan unos staplers
que permiten hacer una
anastomosis, al intro-
ducir uno de ellos por el
ano, uniendo con el
segmento proximal y
dispara. Por ltimo se
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Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

realiza una colonoscopa para evaluar la anastomosis

realizada, se introduce agua y aire por fuera de ella,
si no aparecen burbujas indicar que no existe La quimio y radioterapia neoadyuvante (antes de la

ninguna filtracin. ciruga) en el caso de la coloproctologa

Hoy en da existe un grupo de cirujanos que apunta
a la escisin completa del mesocolon, antes slo se
realizaba una escisin de la porcin afectada y no
exista preocupacin por nada ms. Hoy en da por
ejemplo a la hora de trabajar con el colon transverso
es necesario disecar los ganglios peripancreticos.
Por ende se ha ido demostrando en la actualidad
que las disecciones ms grandes, con un barrido
ganglionar lejano y mayor al sitio afectado, tendran
una mejor sobrevida sin importar si es abierta o por
laparoscopa.
En el recto, principalmente en sus tercios medio e
inferior se enfoca de otra manera el procedimiento,
ya que la idea es extraer el mesorecto completo, sin
lesiones y de una manera atraumtica, lo que
permitir recoger todos los ganglios de esta zona,
para de esta manera poder estudiarlos y realizar un
diagnstico precoz de estas posibles metstasis y as
darle un mejor tratamiento a ese paciente con
quimioterapia.
Los mrgenes de seguridad en Ca de recto son:
1 cm de margen distal a la lesin, si est a 5cm o
menos del margen anal, 2cm si est a ms de
5cm.
Hacia arriba Ligadura alta de la arteria
2 mm es el margen radial
Margen proximal determinado por la irrigacin.
*Ca de colon no tiene mrgenes de seguridad, se saca
todo el segmento de colon comprometido.
demostraron luego de varios estudios que
disminuan la recidiva local, no la recidiva a
distancia. Pero el gran detalle del trabajo realizado
por el Dr. Sour en Alemania (que demostr el efecto
de la neoadyuvancia), se relaciona con que estos
estudios fueron realizados slo por radio-terapeutas.
Si se realiza la ciruga de acuerdo al procedimiento
del Dr. Heald, quitando todo el mesorecto, no
existira ninguna diferencia con el del Dr. Sour
(terapia neoadyuvante) y los resultados son
exactamente iguales y por ende no sera necesario
realizar ni quimioterapia ni radioterapia antes del
procedimiento. Probablemente los nicos pacien-
tes que se beneficien de radio o quimio terapia
previa son quienes presenten a la RNM el margen
comprometido (radial).
En Brasil la Dra. Bragama, al realizar la radioterapia
les da una dosis un poco mayor a la estndar y ha
demostrado que los tumores se funden y
desaparecen en un gran porcentaje.
Es importante considerar el seguimiento de estos
pacientes que debera realizarse cada 3 meses e
incluir la realizacin de rectoscopas. Adems no
olvidar que pueden recidivar en 2 3 aos y que
necesitarn una ciruga de rescate.
Se decide la neoadyuvancia cuando se encuentra la
etapificacin preoperatoria en el cncer de recto del
tercio inferior en estadio III, o estadio II
(especialmente T4), es decir, que el tumor se sale de
la pared del recto y compromete la grasa perirectal.
La quimioterapia se hace siempre para radio-
sensibilizar al paciente.

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Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015
Tambin se puede hacer un manejo endoluminal de
Ca. de recto o de las lesiones rectales. Hay equi-
pamiento que se introduce en el canal anal y pro-
duce neumoperitoneo (P: 13 mmHg), permitiendo la
dilatacin y visualizacin con una cmara del lumen
rectal. A esto se le suman artefactos que permiten
resecar, cortar, suturar y extraer piezas completas de
tumores.
La endosonografa se utiliza cada vez ms para
evaluar, por ejemplo, el T, teniendo que para los
tumores T1 y T2, este mtodo entrega un diagns-
tico ms exacto que con la RMN. La RMN tiene
ventaja en el diagnstico de los ndulos peritu-
morales. Pero cabe destacar que, en buenas manos
y teniendo un buen equipo, se obtienen imgenes
de calidad para la clasificacin pre operatoria.
Aunque la tecnologa va avanzando, algunas veces
es necesario realizar amputaciones abdomino-
perineales, que dejan al paciente con
enfermedad, como lo es una colostoma definitiva
con mala funcin esfinteriana. En estos casos la
funcin del equipo mdico es vital en la adaptacin
del paciente a sus nuevas condiciones de vida.
Si la colostoma es o no transitoria, va a depender
del mun rectal. Si al tacto rectal se tiene un
mun que tiene esfnter, ese paciente puede ir a
una reconstitucin. Es mucho ms difcil en hombres,
si han pasado 3-4 aos, que en una mujer, porque la
vejiga se va hacia atrs y queda firmemente adherida
al saco. Los hombres tienen una pelvis ms estrecha
que deja un limitado espacio para trabajar en
comparacin a la pelvis femenina. En la operacin
de Hartmann, como conserva el recto, es ms pro-
bable la reconstitucin. Pero no hay que confiarse:
siempre es necesario revisar el mun con una
colonoscopa y un enema baritado, porque a veces
la causa del Hartmann (que puede ser una CU,
Chron, TBC, etc), hace que el mun se retraiga
Cncer colorrectal
demasiado y sea imposible realizar una recons-
titucin.
*Paciente que ingresa tiene que hacerse un estudio
de TAC-TAP, CEA. Este ltimo se les realiza a todos
los pacientes, ya que ayudar a decidir si realizar o
no quimioterapia y tendr importancia en el
seguimiento y bsqueda de recidivas. En el caso
de la quimioterapia, el CEA es un factor negativo.
Si por ejemplo, un paciente tiene un T3 y CEA (+) se
decidira realizar quimioterapia. Si un paciente se
controla cada 3-6 meses y se encuentra una
elevacin del CEA, es indicador de recidiva. Y en el
caso de recidiva, se estudia con TAC o PET CT.
*La realizacin de una hemicolectoma derecha
extendida en pacientes con tumores del colon trans-
verso (poco frecuente), se justifica principalmente en
la necesidad de remover los mesos y de la
probabilidad de un 10% de que el paciente realice
otro cncer de colon. Con esto no se produce
ninguna alteracin del trnsito intestinal. Adems,
otra realizar una anastomosis colo-colnica siempre es
ms riesgosa que realizar una anastomosis ileo-
colnica. Otra razn a considerar es el carcter
oncolgico que tiene la reseccin ampliada.
*El carcter primario o diferido de las anastomosis
depende de muchos factores, pero la mayora de las
veces se realiza una anastomosis primaria cuando el
cncer tiene ubicacin en el colon derecho y se pre-
fiere anastomosis diferida en Ca de colon izquierdo.
*El nivel de ubicacin del mun va a depender del
nivel en que se realice la reseccin. En Hartmann,
generalmente, se realiza a nivel del promontorio, es
decir, cuando comienza el recto.
Algunos trabajos alemanes indican que slo sera necesario realizar
ciruga y al resecar un tumor que no ha sido irradiado hay menos
complicaciones, los planos estn mejor delimitados y las
anastomosis se unen mejor.
La neoadyuvancia deber considerarse en los
cnceres de recto de tercio medio e inferior
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Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

etapificados como III (ganglio comprometidos) o II,

especialmente T4 (el tumor sale del recto y
compromete la grasa perirectal).

El recto se divide en 3
segmentos:

Recto inferior: 7 cm desde el margen anal.

Recto medio: desde el anterior hasta 11 cm del
margen anal.
Recto superior: desde el anterior hasta 15 cm
del margen anal.

Imagen. Clasificacin TNM del Cncer colorrectal

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