Universidad de Concepcin Ciruga Cardiotorcica

Medicina - 4to Ao 04-abril-2013

HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. Roberto Gonzlez

Es una ciclozoonosis causada por el Equinococcus granuloso, existen varios tipos de Equinococcus,
pero es casi sinnimo en Chile de Equinococcus granuloso.

Series del ao noventa indican que la incidencia es de 6 por 100.000, la morbilidad casi 2 por
100.00, la mortalidad 2 por 100.00 y la mortalidad esperable, es decir que alguien tenga un quiste
hidatdico y se muera es de una 6%, eso es alto, la posibilidad de morirse para alguien que tiene
un quiste hidatdico no es poca. Adems otro problema es que el 70% de los egresos hospitalarios
por hidatidosis pulmonar, son personas en vida laboral, pacientes relativamente jvenes entre 24
y 58 aos, es incalculable el costo de esta patologa, en teora es una enfermedad tratable y
prevenible
Sabemos tambin del ao 95, las regiones que tienen incidencia ms alta son las ganaderas, XI,
XII regin. En nuestra regin se encuentra en el Alto Bo-bo y en el Golfo de Arauco, tiene una
relacin endmica que hay que sospechar y que est presente en nuestra regin. Se deca que en
los aos 80 se documentaban entre 600-800 casos nuevos, en los aos 90 entre 250-300 casos
nuevos, pero se estimaba una subnotificacin de 250 casos, o sea casi lo mismo. Un boletn de
Salud pblica de 2006 muestra que se notificaron 314 casos, casi lo mismo que el 80, pero se cree
que hay una importante subnotificacin, o sea pasa lo mismo. La mediana de edad es de 38 aos,
y el 28% es menor de 28, sigue siendo casi lo mismo a pesar de todas las medidas tomadas. La
tasa de mortalidad casi la misma, sigue teniendo una distribucin regional, llama la atencin
Talcahuano, yo creo que es por la notificacin, es un hospital mediano y se notifica todo, porque
hay una mayor incidencia.

El ciclo es importante, lo pregunto en certamen y examen, tiene un husped definitivo y un

husped intermediario. El husped definitivo son los caninos en general, para nosotros el
perro, porque aqu no hay coyotes ni dingo. Los huspedes intermediarios son herbvoros, y
es casi sinnimos de los corderos, podra haber en casos excepcionales bovinos y caprinos, pero
es casi sinnimo de corderos y ovejas. Y el hombre es el husped accidental.
El gusano vive en las tripas del perro, elimina los huevos por las deposiciones del perro y
contamina los campos, las aguas y el herbvoro, que es casi sinnimo del cordero en Chile, se los
come y aparecen los quistes hidatdicos en estado larval en el hgado y los pulmones que son los
rganos ms afectados, si bien es cierto el quiste hidatdico puede estar en cualquier parte, en el
cerebro, partes blandas, localizacin cardiaca.
Y los perros se comen las vsceras contaminadas de los herbvoros, y el crculo se completa. El
hombre se contamina porque come deposiciones de perro, por el mecanismo que sea y se
transforma husped accidental.
La hidatidosis primaria es la infeccin por comer fecas, comer los huevos del gusano por ingerir
fecas de perro, llegaron al intestino y por va porta llegaron al resto del cuerpo instalndose o en
el hgado o en los pulmones.
La hidatidosis secundaria es cuando se produce diseminacin, cuando el quiste se rompe y hay
diseminacin por ejemplo hacia la pleura, el peritoneo o hacia la va area. La mayora de las
hidatosis que vemos , afortunadamente son primarias, es decir, la primoinfeccin por el quiste
hidatdico.
La sintomatologa es variable e inespecfica, depende del tamao y la ubicacin del quiste.

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Los cuatro tipos de equinococcus que dijimos en Chile casi sinnimo de E. granulosus, se ha
descrito infeccin por E. multilocularis que es tremendamente agresiva, mucho ms racimosa y
da metstasis, se comporta como un cncer. En Chile no se han descrito casos de infeccin por
otro Equinococcus vogeli, ni E. oligarthus. Es casi sinnimo de E. granulosus.

Y aqu estn los 4 tipos de Equinococo que dijimos. El Equinococo granuloso, que es casi
sinnimo en Chile. Se ha descrito infeccin por multilocularis, que es tremendamente agresiva,
que es mucho ms racimosa y da metstasis, se comporta como un cncer. Y en Chile no se han
descrito casos de esto otro que es el Echinococcus vogeli y oligarthrus. Para nosotros es casi
sinnimo de Echinococcus granulosus. Cuando me preguntan Cul es el gnero?, es el
Echinococcus granulosus. Pero hay que saber existen ms.

Esta es la foto tomada tpica de internet del bicho, que vive en la tripa del perro, que es pequeo,
entre 4 a 7 mm., que vive en el duodeno del perro, y que tiene 4 partes: la cabeza, el esclex, el
cuello y las progltidas que son donde estn los huevos. La cabeza que es con la que se adhiere al
intestino del perro, y las progltidas que son esta parte donde estn los huevos y puede eliminar
ms o menos 500-800 huevos cada vez que est el tero grvido de estos bichos, y estos bichos
son hermafroditas, as que no hay diferenciacin entre gnero.

Los huevos, que esto es importante, son bastante resistentes, por eso son capaces de vivir en el
pasto y contaminar las aguas. Y los perros, esto parece no es nuestra realidad, pero es la realidad
de la gente que vive en el campo, es verdad, los perros conviven con los campesinos, conviven
con los arrieros, el perro es parte fundamental de su quehacer, comen con ellos, duermen con
ellos, as que los huevos estn repartidos en los pastos y en el pelaje de los perros, y se pueden
contaminar las tazas, los vasos, el agua, los campos, y de alguna forma, el humano
accidentalmente ingiere los huevos del perro y se enferma.

Ahora, en general son resistentes, los huevos son resistentes, ah estn las condiciones (diapos),
son difciles de matar, o sea hay que hervir el agua al menos 5 minutos para que los huevos se
mueran, son ms o menos resistentes. Los que son sensibles y se mueren rpido son los esclex, y
lo que est dentro del quiste hidatdico, las hidtides.

Ahora, el quiste, la anatoma patolgica del quiste igual hay que conocerla. Se llama quiste
hidatdico a la hidtide, que son las membranas, es decir la cutcula, la membrana prolgera y el
lquido hidatdico, asociado a la respuesta inflamatoria del husped, que es lo que se conoce como
adventicia o periqustica. Eso es lo que se conoce como quiste hidatdico. Hidtide son slo las
membranas y el contenido; quiste hidatdico es eso ms la respuesta del husped.

La adventicia es la respuesta inflamatoria del husped, el pulmn se defiende de este cuerpo

extrao, de este quiste, y genera una coraza alrededor de l, y que tiene 2 capas, una que es la
externa de granulacin y la interna que est firmemente adherida al parsito. Y aqu hay que
entender algo que hace que el tratamiento del quiste hidatdico pulmonar sea distinto al
tratamiento del quiste hidatdico heptico. Como el quiste hidatdico es un rgano vivo, es un
alien, de verdad que es cierto, vive, crece, se desarrolla y se adapta al medio en que est, segn el
medio en el que est, y eso es un ser vivo, el quiste hidatdico es un ser vivo que alguien tiene en
el pulmn o en el hgado. Se va adaptando a las condiciones. Como en general los quistes

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hidatdicos, como el hgado es ms slido y ms denso que el pulmn, el pulmn es ms blando y

ms complaciente, es como una esponja, cierto, el quiste hidatdico es capaz de darse cuenta que
est alojado en el pulmn y empieza a crecer amigablemente porque el pulmn le genera poca
resistencia, entonces en general es unilocular, es decir es un solo huevo, no tiene huevitos chicos,
cierto, y en general produce poca vesiculizacin, o sea produce pocas vesculas hijas, tanto hacia
adentro como hacia fuera, y al producir vesculas hacia fuera, stas quedan alojadas en la
adventicia, no cierto, en cambio en el hgado, como en general es un rgano ms resistente y ms
denso, el quiste es capaz de detectar esto, que tiene ms resistencia, entonces crece ms
agresivamente, se adapta a la condicin tip que le presenta el hgado, y en general es ms
multilocular, pocas veces es como un huevito solo, generalmente trata de hacer como un racimo
de uva, multilocular, no cierto, y produce muchas ms vesculas hijas internas y externas, que se
alojan en la adventicia, que es la respuesta del husped. Por lo tanto, en general, en los quistes
hidatdicos hepticos, el tratamiento apunta hacia tratar el quiste y la adventicia, que est llena
de vesiculizacin exgena, de vesculas hijas, entonces si uno slo opera y slo saca el quiste en el
hgado, va a dejar sembradas varias vesculas hijas en la adventicia, as que hay que tratar de
sacarlo todo. En cambio, en el pulmn uno saca el quiste y saca un poco de adventicia porque en
el pulmn pocas veces dan vesculas hijas la adventicia. As que en el hgado el tratamiento es la
quistectoma total o la periquistectoma casi total, en cambio en el pulmn es la quistectoma ms
una periquistectoma parcial, uno tiene que destechar noms la cavidad, y sutura bronquial,
suturar los bronquios que estn comunicados.

Adems, ustedes saben que los quistes hidatdicos pulmonares, si bien es cierto es ms
complaciente el pulmn como rgano para vivir, como est comunicado al ambiente, porque
ustedes tienen que imaginarse que cada uno de esos alveolos est comunicado con el ambiente,
no cierto, hagan una proyeccin de su piel y su mucosa y siguen la va area y van a ver que cada
uno, el ltimo de sus bronquios est comunicado a la piel, no cierto, est expuesto a noxas mucho
ms que en el hgado, que est protegido dentro de la cavidad. Adems el pulmn es un rgano
que est en movimiento, el hgado se mueve muy poco, as que otra cosa que pasa es que los
quistes hidatdicos pulmonares frecuentemente se rompen y se complican, porque estn
expuestos al ambiente y porque estn en movimiento, no cierto, y son ms frgiles, como ven un
medio ms frgil, ellos creen que est ms frgil y se defienden menos. Entonces la mayora de
los quistes hidatdicos que uno opera son quistes complicados, y ya se murieron, por lo tanto no
son infectantes, porque las hidtides hijas son tremendamente sensibles, a diferencia de los
huevos. Entonces se rompe el quiste y se infecta y se mueren todos, ya no hay ms. A diferencia
de si el quiste no est roto. En cambio en el hgado, como pocas veces se complican, la mayora de
los quistes al operarlos estn vivos. Se dice que el 90% de los quistes hidatdicos hepticos estn
vivos al momento de la ciruga, y que el 90% de los quistes hidatdicos pulmonares estn
muertos. Cachan algo o no y estoy hablando solo?

Pregunta: Doctor a m me enred un poco la parte de qu se saca, si la adventicia, en cada cual

En el heptico se saca la adventicia, la mayora, porque el quiste se adapta al hgado y trata de

hacer vesiculizacin exgena porque es resistente el crecimiento, es ms slido. En cambio en el
pulmn, como es ms complaciente, el quiste es poco infectante, en general crece ms rpido,
tiene menos resistencia, y da pocas vesculas hacia la adventicia. As que en el hgado se trata de
sacar toda, en el pulmn se trata de sacar lo justo.

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Tiene 2 membranas el quiste, no cierto, la cutcula que es esta membrana blanca, que la vamos a
ver que es como son las telas de una cebolla, que es como la clara de un huevo, cuando est un
huevo frito as transparente, e igual de friable, que es la que produce el intercambio nutricional
del quiste y aisla el quiste para que se mantenga vivo; y la germinal, que cranme, que no s si se
alcanza a ver, esta blanquecina, es la que yo les digo que es como una clara de huevo, y esa que
est tomada con la pinza y es transparente como una tela de cebolla, es la germinal, y ah es
donde se produce el lquido hidatdico y la arenilla hidatdica, esa es la que produce las vesculas,
tanto hacia adentro. El lquido hidatdico en general es transparente como agua de roca cuando
no est complicado, Y en el fondo tiene un poquito de arenilla hidatdica que la vamos a ver aqu
en la imagen. Y la arenilla hidatdica, es como arena, no cierto, est constituida principalmente
por los esclex, los ganchos, y las cpsulas prolgeras, es decir, los huevitos chicos. Y esto es
importante: 1 mL de lquido hidatdico viable puede contener hasta 400.000 esclex. As que en
teora, con 1 cc de lquido hidatdico que se derrame a la pleura, podran salir 400.000 nuevos
quistes hidatdicos. Imagnense el horror que significa eso. Y si un quiste hidatdico heptico se
rompe al peritoneo, puede haber una siembra, o si un quiste hidatdico pulmonar se rompe a la
pleura puede haber una siembra, y eso puede ser una enfermedad intratable. As que uno tiene
que ser sper cuidadoso en la tcnica quirrgica, y los quistes hidatdicos hay que operarlos,
porque se pueden complicar y si bien es cierto es una enfermedad benigna, puede complicar a
una tremendamente maligna.

Pregunta: Disculpe doctor, solamente si el quiste est vivo?

Si est vivo.

Y ah lo que ya les haba dicho, esto es lo mismo: vesculizacin exgena, y vean que aqu se
alcanza a ver, ah hay como una vescula saliendo del quiste hacia adentro, que es lo tpico, y aqu
hay vesculas hijas, se fijan que hay como huevitos chicos, estas bolsitas de agua, estos son todos
fotos de quistes hidatdicos pulmonares, las que les estoy mostrando, operados por nosotros. Es
poco frecuente que el quiste hidatdico pulmonar tenga vesculas hijas, esto es una buena foto
porque la mayora de esta imagen, la membrana grande y con las membranitas chicas se ven en el
hgado, aqu haba un quiste que era agresivo y que tena vesculas hijas, huevitos chicos.

Y esto es lo mismo que les dije, de las vesculas, pero resumido.

La clnica es variable y bastante impredecible, pero hay que sospecharlo en zonas endmicas. La
imagenologa, la radiografa de trax muestra la imagen tpica, hoy en da el TAC es lo mejor, y el
laboratorio es bastante inespecfico, y en general dicen que hay eosinofilia, que los pacientes
tienen pruebas unmunolgicas alteradas, pero en la prctica se utiliza poco, poco.

Pregunta: Doctor, una consulta, es que no me qued claro cundo ocurre la diferenciacin entre
el scolex y la vescula.

El scolex es como un gancho, como un pedacito de arena, la vescula es una bolsita de agua.

Pregunta: Pero, el scolex engancha, empieza a subirse por la vescula?

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Eso es una evolucin, el scolex se puede transformar en una vescula hija, y adems la germinal,
a parte de generar scolex, puede generar vesculas hijas tambin. Pero un scolex que caiga a la
pleura puede transformarse en una vescula.

Y lo mismo, la clnica es sper variable, la fase de latencia es larga, asintomtica, y depnde mucho
del enfermo, si es un quiste chico puede estar aos. La teora dice que el quiste hidatdico crece 1
cm. por ao, pero cada vez lo discuten ms, se supone que hay quistes que crecen ms rpido y
hay quistes que crecen ms lento, pero eso es un nmero que est como marca registrada, 1 cm.
por ao, as que para tener un quiste de 10 cm., uno en teora ha estado 10 aos con el quiste
puesto.

Y los sntomas son inespecficos. Cuando se rompe, se produce la ruptura y la vmica que todos
conocen, cierto, que es esta la salida de lquido como agua de roca por la boca, amargo, asociado a
reacciones anafilcticas frecuentemente, el paciente se pone rojo, y puede ir acompaado de
hollejo de uva, as como hollejo de uva u hollejo de poroto, esas son como las membranas que
salen. Y cuando ya sali esto, queda la cavidad residual, que puede transformarse en hemoptisis,
broncorrea, y comportarse como una fisura (? 1:11:10)

Los signos son todos variables y a ustedes les encantan estas cosas con nombres propios, el signo
del Camalote, y el bronquio y no s cuantito, nah, el quiste hidatdico puede dar cualquier imagen.
Las tpicas son la imagen con nivel hidroareo o la imagen qustica redondeada, las cuales vamos
a ver. Y los otros signos con nombres propios sirven poco, creo yo.

La inmunologa, esto relativamente reciente de la imunologa que tanto color se le da, la verdad
es que no es tan sensible ni tan especfico, cierto, y se dice que se utiliza para hacer diagnstico
en zonas no endmicas. Si usted tiene un paciente del Alto Bo-Bo, que tiene un pio de chivos,
cierto, y que consulta por tos, desgarro y le cuenta la historia de la hemoptisis, tiene una imagen
con nivel hidroareo cavitada compatible con quiste hidatdico, qu es lo ms probable que
tenga, cierto? Ahora si ese mismo paciente viene de Nueva York, y nunca ha salido de Nueva York,
y tiene una imagen redondeada y nunca ha estado al lado de un cordero, de una oveja, podra ser
un quiste hidatdico, cierto?, pero ah habra que hacer algo ms para sospechar un quiste
hidatdico, en ese paciente que viene de una zona no endmica, se recomienda hacer
inmunologa.

Cules son las complicaciones?

Hidatidosis pulmonar mltiple, que se disemine por el bronquio o por vas sanguneas, ya vimos
que el Equinococcus granulosus da poca metstasis, pero puede dar metstasis hematgena.
El quiste, en vez de romperse hacia la va area y hacer vmica, se rompi a la pleura y eso puede
ser un desastre, ya que la pleura se puede contaminar con 400 mil parsitos por cm3.
Hay pacientes que no recuerdan haber tenido la vmica, y consultan por el absceso, se hace el
estudio, y resulta que en la imagen no est la cavidad, sino que adems hay un granulo aqu.
Y aqu estn las tcnicas de reseccin del quiste:
Quistectoma Simple
Cierre de la cavidad con reseccin parcial de la quistectoma

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Para casos excepcionales, se pueden hacer tcnicas resectivas pulmonares, por ejemplo: una
lobectoma, una segmentoma o una neumonectoma, porque tiene mayor morbilidad y mayor
mortalidad.
Lo bueno que tiene este quiste es que la adventicia es poco contaminante, por lo que uno la puede
dejar. Ahora si el quiste es tan grande y est destruido el lbulo, vamos a tener que sacarlo
entero.
Muchos quistes chiquititos en un lbulo del pulmn, si van a sacar uno por uno, van a dejar
picoteado el lbulo y mejor lo sacan entero. O quiste muy grande ubicado en la lngula, lugar muy
frecuente de localizacin; como la lngula es tan poco parnquima, puede ser mejor sacarlo
entero a que dejar solo un pedacito; pero si est ubicado en el lbulo superior o inferior, hay que
ser econmico en la reseccin.
Las complicaciones quirrgicas son todas las que se puedan imaginar: hemotrax, bilitrax (se
produce especialmente en los quistes hidatdicos que estn en trnsito hepatotorcico, es decir,
que estn en el hgado y empiezan a subir hasta el pulmn)
El tratamiento es quirrgico, a diferencia de los procesos pleuropulmonares que son mdicos.
La recidiva es ms o menos un 10%, porque quedaron quistes chicos, porque la adventicia estaba
muy contaminada o porque se volvi a contaminar.
La morbilidad operatoria es alta, un 20% a un 40%. Y la mortalidad tambin es alta, puede
llegar a un 20%, tiene incluso mayor mortalidad que la ciruga cardaca; es una enfermedad
tremendamente grave, tremendamente agresiva y que en teora no debera existir
Pregunta: Existe alguna diferencia en esas cifras entre un quiste pulmonar de uno heptico?
Claro que s, pero te mentira al decirte alguna cifra exacta, las cifras que yo manejo son
exclusivamente del pulmn. Pero, los hepticos son ms mrbidos que los pulmonares
Diego: Y entre ms grande el quiste tambin tiene alguna relacin con? S, en general mientras
ms grande el quiste es ms difcil, hay ms parnquima comprometido y ms pronto
comunicado a la cavidad.
Empieza a hablar de sus estudios, que al final son similares a las cifras que ha estado sealando.
El tratamiento mdico estara indicado solo en situaciones especiales, por ejemplo, paciente que
no son operables, hidatidosis mltiple y difusa, recidiva y algunos dicen que cuando el quiste est
roto y uno quiere evitar la diseminacin.
Empieza a pasar imgenes y a explicarlas. Mencionare solo algunos apuntes. Las compresas se
llenan con sustancias escolicidas, para tratar de matar todos los restos de esclex, y se limpia la
cavidad. Despus queda un gran foramen, hay que suturar cada uno de los bronquios para que no
quede una fstula. Se pueden identificar los bronquios rotos llenndolos con suero, le piden al
anestesista que ventile, empiezan a salir unas burbujitas y as identifican el bronquio para que se
suturen. Las membranas son grandes.
Pregunta. El pulmn de gran tamao que ha estado mucho tiempo colapsado, que tan secuelado
puede haber quedado? A los pocos das pueden recuperar su tamao, por la ventilacin de los
alveolos. La mayora de las veces se recupera gran parte del pulmn, es por eso que se
recomiendan tcnicas conservadoras y no resectivas.