Las medidas que relacionan la posicin social con el nivel de salud

En nuestro Curso de Desigualdades Sociales en Salud, hasta ahora hemos repasado

diferentes formas de medir la posicin social (la clase social, la clase ocupacional, la
educacin y el ingreso, etc. : ver lecciones 10 a 16), por un lado, y diferentes formas
de medir el nivel de salud (ver leccin 17 ), por otro. Ahora le dedicaremos un espacio
a ver como medimos la relacin entre nivel de salud y posicin social. Es decir, como
medimos la desigualdad y los problemas inherentes a comparar niveles de
desigualdad; tanto a lo largo del tiempo (por ejemplo, saber si la desigualdad va
disminuyendo en un pas determinado), como entre diferentes pases o comunidades.
Para ello, se disponen desde medidas sencillas (razn de tasas o diferencias de
tasas), hasta algunas estadisticamente muy sofisticadas (coeficiente de Gini, indice de
desigualdad de la pendiente, etc.), que permiten sumarizar la compleja
informacin inherente y abarcar, en lo posible, la multitud de variables implicadas
en la medida de las desigualdades sociales en salud (DSS).

Corrado Gini (1884-1965) fue un brillante estadstico, demgrafo y socilogo italiano

que desarroll el coeficiente de Gini, una medida de la desigualdad en los ingresos en
una sociedad, que posteriormente fue tambin aplicada para medidas de
desigualdades en salud. Gini fue tambin un influyente terico fascista e idelogo, que
escribi Las bases cientficas del fascismo en 1927 , y que goz de una privilegiada
posicin social y econmica, durante el nada igualitario rgimen fascista. Desde su
teora del organicismo dio soporte ideolgico y argumentario cientfico al estado
fascista de Mussolini, adems de convertirse en el mximo representante italiano de
las corrientes eugensicas de la poca (ver en este blog: Salud Pblica y Biopoltica
(5): Degeneracionismo y Eugenesia )

Midiendo la desigualdad

En trminos generales, decimos que hay desigualdad cuando la medida de salud

(ejemplo, tasa de mortalidad o morbilidad) de un grupo social X es diferente de la del
grupo Y. Ahora bien, como podemos afirmar que esta desigualdad es fruto de la
estratificacin social? Afecta a determinados grupos o atraviesa toda la sociedad?
Cmo podemos decir que hay un gradiente social directo o inverso en esta
relacin? Es decir, podemos concluir que a medida que se desciende en la escala
social, el riesgo de enfermar es mayor? (gradiente directo). O bien, viceversa: las
personas pertenecientes a clases altas tienen ms riesgo de enfermar? (gradiente
inverso). Por otra parte, teniendo en cuenta que hay varios grupos sociales
implicados, Cmo sumarizamos la informacin?

Hay muchas medidas e ndices para sumarizar esta relacin. Para los lectores
interesados en profundizar en las mismas les remitimos al magnifico trabajo de
Mackenbach y Kunst para la OMS[1], su desarrollo posterior[2] , al pedaggico
sumario realizado en 2002 por la OPS[3] o a la interesante revisin realizada por el
equipo de Carme Borrell, que tambien firman Joan Benach y Kunst [4]. Hemos
extractado del sumario de la OPS algunos prrafos para la seleccin y presentacin
de las medidas mas usadas. Son las que nos encontramos ms frecuentemente al
leer estudios de DSS:

1. Razn de tasas entre el grupo socioeconmico ms alto y el ms bajo. Se

comparan dos grupos en situaciones extremas -por ejemplo, el pas con los ingresos
ms altos (A) y el pas con los ingresos ms bajos (B)- con respecto a un indicador de
salud, generalmente una tasa de mortalidad o morbilidad. Cuanto mayor es el valor
dado por la razn de las tasas (tasa A: tasa B), mayor es la desigualdad. Cuando se
utilizan percentiles, A y B no son pases sino grupos de pases o grupos de poblacin.
Como en el ejemplo de abajo, una variante es comparar la prevalencia de un
problema de salud (porcentaje de poblacin con presencia del problema) entre los
grupos de poblacin con ocupaciones manuales y los grupos de poblacin con
ocupaciones no manuales. La divisin entre ambas prevalencias sera la razn de
prevalencias. La ventaja de estas razones (de tasas o de prevalencias) es que son
fciles de calcular e interpretar. Las desventajas son que solo tienen en cuenta los
grupos extremos y que dejan de lado las desigualdades dentro de los grupos o entre
grupos intermedios. En el caso de la razon de prevalencias entre ocupaciones
manuales y no manuales, la desventaja es que la agrupacin de ocupaciones en dos
polos, elimina la riqueza de las diferencias de todo el gradiente de la escala social.
Razones de prevalencias de mal estado de salud entre hombres, de 16 aos o ms,
de clases sociales manuales respecto a no manuales, en las CC.AA. en los aos 1993
y 2001. Valores estandarizados por edad.
Fuente: Indicadores de salud. Maica Rodrguez-Sanz, Carme Borrell, Gloria Prez.
Agencia de Salud Pblica de Barcelona. Pendiente de publicacin.

2. Diferencia entre las tasas del grupo socioeconmico ms alto y el ms bajo.

Similar al indicador anterior, pero se basa en la diferencia entre las tasas (tasa Atasa
B) de los dos grupos comparados, en lugar de la razn. Tiene las mismas ventajas y
desventajas que el indicador anterior.

3. ndice de efecto relativo basado en una regresin (Regression-based relative

effect index). Se tienen en cuenta todos los grupos de la sociedad de forma separada,
permitiendo analizar cmo varan la mortalidad y la morbilidad en funcin del estrato
socioeconmico. Se calcula mediante una regresin en la cual la variable dependiente
(y) es la tasa de morbilidad o mortalidad y la variable independiente (x) es el estrato
socioeconmico. De la forma de la relacin depender si es o no necesario llevar a
cabo una transformacin de la variable. Las ventajas evidentes son que toma en
cuenta todos los grupos sociales y permite incorporar otras variables en el modelo. Sin
embargo sus desventajas se basan en la necesidad de paquetes informticos de
estadstica, adems que, como en toda regresin, hay que verificar ciertos supuestos,
entre ellos el de linealidad.

4. Riesgo atribuible poblacional (RAP) porcentual (o fraccin etiolgica). Puede

interpretarse como la fraccin de la tasa general de morbilidad o mortalidad que se
podra reducir en el caso hipottico de que todos los grupos tuvieran la tasa del grupo
socioeconmico ms alto. Se calcula como la diferencia entre la tasa general y la tasa
del grupo socioeconmico ms alto, expresada como porcentaje de la tasa general.
No solo compara las tasas de morbilidad y mortalidad de los grupos socioeconmicos
ms altos con las de los ms bajos, sino que tambin refleja el tamao de los grupos.
Ventajas: Es fcil de calcular e interpretar. Toma en cuenta no solo la variacin entre
los grupos, sino tambin el tamao de la poblacin. Desventajas: No contempla la
asociacin entre el estrato socioeconmico y la morbilidad y mortalidad en los grupos.

5. Riesgo atribuible poblacional (RAP) absoluto. Multiplicando el RAP porcentual

por la tasa se obtiene la reduccin absoluta de la tasa general en el caso hipottico de
que todos los grupos tuvieran la tasa del grupo socioeconmico ms alto. Tiene las
mismas ventajas y desventajas que el indicador anterior.

6. ndice de disimilitud, relativo (Index of dissimilarity percent). Puede interpretarse

como el porcentaje de casos que debera ser redistribuido para obtener la misma tasa
de morbilidad o mortalidad en todos los grupos. El ndice de disimilitud es grande si
una parte relativamente grande de la poblacin pertenece a los grupos
socioeconmicos alto o bajo. Refleja en qu medida la distribucin de la poblacin se
aproxima a una situacin en la que todos tuvieran el mismo nivel socioeconmico.
Ventajas: Es fcil de calcular e interpretar. Desventajas: No toma en cuenta la relacin
entre la variable de salud y el indicador socioeconmico. La idea de redistribucin que
subyace a su lgica no tiene sentido cuando se trata de mortalidad o morbilidad.

7. ndice relativo de desigualdad (Relative index of inequality) Es una medida ms

sofisticada que tiene en cuenta el tamao de la poblacin y la posicin
socioeconmica relativa acumulada de los grupos. Se obtiene mediante una regresin
de la tasa de morbilidad o mortalidad de los grupos socioeconmicos sobre una
medida especfica de sus posiciones relativas: la proporcin de la poblacin que tiene
una posicin superior en la jerarqua social. Un ndice alto implica diferencias grandes
en la morbilidad o mortalidad entre las posiciones altas y bajas de la jerarqua definida
por la variable socioeconmica. Ventajas: Tiene en cuenta el tamao de la poblacin y
la posicin socioeconmica relativa de los grupos. Es sensible a la condicin de salud
del promedio de la poblacin. Desventajas: Exige programas estadsticos y cierta
cultura estadstica para su interpretacin.

8. ndice de desigualdad de la pendiente (Slope index of inequality) Es el

equivalente absoluto del ndice relativo de desigualdad. Expresa la desigualdad de
salud, en trminos de tasas, entre los estratos ms altos y los ms bajos en la
jerarqua definida por el indicador socioeconmico elegido. Bajo este modelo, la
pendiente (b) de la recta de regresin expresa la magnitud del cambio de la variable
de salud por cada unidad de cambio de posicin en la jerarqua socioeconmica de la
poblacin. Ventajas y desventajas: Las mismas del indicador anterior

9. Coeficiente de Gini y curva de Lorenz. El coeficiente de Gini est basado en la

curva de Lorenz, la cual, siendo una curva de frecuencia acumulada, compara la
distribucin de una variable con la distribucin en condiciones de uniformidad
(igualdad). Esta distribucin uniforme est representada por una lnea diagonal cuya
pendiente es 1 y cuyo intercepto es 0. Cuanto ms se distancia la curva de Lorenz de
esta lnea, mayor es la desigualdad. El coeficiente de Gini, que mide el grado de
desigualdad, es una medida resumen que representa cunto se desva la curva de
Lorenz de la lnea diagonal de igualdad. Las personas o grupos que conforman la
poblacin se ordenan, de peor a mejor, en trminos de su situacin de salud. El
coeficiente de Gini va de 0 (igualdad perfecta) a 1 (desigualdad total). Ventajas: Utiliza
la informacin de todos los grupos; no necesita una estratificacin socioeconmica de
la poblacin. Desventajas: No contempla la dimensin socioeconmica; cambia muy
poco en el espacio y en el tiempo cuando se analizan desigualdades de mortalidad en
grupos de edad de 15 aos o ms. Por s solo, el coeficiente de Gini no aporta
informacin sobre la forma en que est distribuida la desigualdad.

Las figuras 1a y 1b (si se pincha sobre las anteriores palabras subrayadas se vern
las figuras ms amplaiamente) presentan el coeficiente de Gini para dos pases con
diferentes niveles de transicin demogrfica (moderada y avanzada). El grado de
desigualdad en la mortalidad infantil, medida por el coeficiente de Gini
correspondiente, es ms de dos veces mayor en un pas que se encuentra
actualmente en una transicin demogrfica moderada que en uno que se halla en fase
de transicin demogrfica avanzada. Es importante destacar las diferencias
pronunciadas en la magnitud de las desigualdades sanitarias entre las poblaciones
latinoamericanas que pasan por la misma etapa de transicin demogrfica. Fuente:
Anlisis de Situacin de Salud en las Amricas, 1999-2000