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CORPORATE CARD - SOLICITUD BSICA CON REFERENCIA

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AEROMEXICO AEROMEXICO GASOLINE CPC CPC SAMS EMISIN NOMBRE DE LA CUENTA

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FECHA DE CORTE Seleccione una

PARA USO EXCLUSIVO DE AMERICAN EXPRESS COMPANY (MXICO) S.A. DE C.V. (AMEXCO)
No. DE CORPORACIN (BCA) CDIGO ADQUISICIN MTODO DE ENVIO FOLIO

*TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA (RAZN SOCIAL) RFC DE LA EMPRESA CON HOMOCLAVE

DATOS PARTICULARES DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE (s) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RFC CON HOMOCLAVE

ES INDISPENSABLE FIRMAR EN AMBAS RECUADRO

X. X.
DD MM AA

FIRMA (1): DEL REPRESENTANTE LEGAL DE AUTORIZACIN PARA OBTENER INFORMACIN DE LAS FIRMA(2): DEL REPRESENTANTE LEGAL DE ACEPTACIN DE CONTRATO. CONSULTE NUESTRO FECHA: (DEBER SER LLENADA POR QUIEN FIRMA)
SOCIEDADES DE INFORMACIN CREDITICIA (CONSULTA COMO PERSONA MORAL Y COMO PERSONA FSICA). AVISO DE PRIVACIDAD EN LA PRESENTE SOLICITUD.
 *TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO

PARA USO EXCLUSIVO DE AMERICAN EXPRESS COMPANY (MXICO) S.A. DE C.V. (AMEXCO)

CURP DEL SOLICITANTE (OPCIONAL) NMERO DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

TIPO DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

NACIONAL EXTRANJERO
IFE - INSTITUTO FEDERAL ELECTORAL PASAPORTE GOBIERNO DE
INE - INSTITUTO NACIONAL ELECTORAL
PASAPORTE- SECRETARA DE RELACIONES EXTERIORES

CDULA PROFESIONAL- SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA

IDENTIFICACIN NICA MILITAR - SECRETARA DE LA DEFENSA NACIONAL

DATOS PARTICULARES DEL SOLICITANTE

NOMBRE (s) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RFC CON HOMOCLAVE SEXO
H M
(DEBER SER IGUAL AL QUE APARECE EN SU IDENTIFICACIN OFICIAL).

DOMICILIO PARTICULAR (CALLE, NMERO EXTERIOR, NMERO INTERIOR) COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO

CIUDAD ESTADO PAS CDIGO POSTAL TELFONO PARTICULAR (CON LADA) TELFONO OFICINA (CON LADA)
0 1 0 1

EXTENSIN TELFONO CELULAR CORREO ELECTRNICO

0

FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD PAS DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO

D D M M A A MEXICANA EXTRANJERA

OCUPACIN NO. DE CUENTA CLUB PREMIER (SOLO AEROMEXICO)

EMPLEADO DUEO PERSONA FSICA CON ACTIVIDAD EMPRESARIAL OTRO NO TENGO NO LO RECUERDO

El solicitante individual autoriza a American Express Company (Mxico), S.A. de C.V., para que le enve todo tipo de publicidad, incluyendo promociones sobre mejoras en los beneficios y/o productos que ofrece, a
ACEPTO NO ACEPTO travs de cualquier medio, as como para que utilice su informacin proporcionada para fines mercadotcnicos o publicitarios. As mismo, manifiesta que la presente deja sin efecto cualquier otra solicitud o
consentimiento que haya emitido con anterioridad respecto al envo de la publicidad mencionada, incluyendo su inscripcin al Registro Pblico de Consumidores (RCP). Consulte nuestro aviso de privacidad en la
presente solicitud.

ES INDISPENSABLE FIRMAR TODOS LOS RECUADROS

X. X. X.

FIRMA (1): DEL SOLICITANTE DE AUTORIZACIN PARA OBTENER INFORMACIN DE LAS FIRMA(2): DEL SOLICITANTE DE ACEPTACIN DE CONTRATO. CONSULTE NUESTRO AVISO FIRMA(3): DEL REPRESENTATE LEGAL. AUTORIZACIN PARA OBTENER INFORMACIN DE
SOCIEDADES DE INFORMACIN CREDITICIA (CONSULTA COMO PERSONA MORAL Y DE PRIVACIDAD EN LA PRESENTE SOLICITUD. LAS SOCIEDADES DE INFORMACIN CREDITICIA DEL REPRESENTANTE LEGAL
COMO PERSONA FSICA). (CONSULTA COMO PERSONA FSICA)

DD MM AA

FECHA: (DEBER SER LLENADA POR QUIEN FIRMA)

Firma (1) Autorizacin para obtener informacin de las Sociedades de Informacin Crediticia: El Solicitante Individual, y/o La Empresa a travs de su Representante Legal (La Empresa), y/o el
Representante Legal como persona fsica, por este medio autorizan expresamente a American Express Company (Mxico), S.A. de C.V. (Amexco), a solicitar cualquier tipo de informacin
crediticia a Sociedades de Informacin Crediticia en cualquier momento y sin limitacin alguna durante 3 aos o en su caso durante la vigencia de la relacin jurdica derivada del Contrato de
Adhesin que regula el uso de La Tarjeta Empresarial (Internacional) American Express y La Tarjeta Empresarial Corporate Purchasing Card American Express (Contrato). El Solicitante
Individual y/o La Empresa y/o el Representante Legal como persona fsica manifiestan que tienen pleno conocimiento de la naturaleza y alcance de dicha informacin, as como del uso que
Amexco dar a la misma. Asimismo autorizan expresamente a Amexco a verificar la informacin contenida en esta solicitud, inclusive la informacin personal, sobre empleos, financiera y
bancaria, as como a recibir dicha informacin, incluyendo los reportes que obtenga de las Sociedades de Informacin Crediticia. Se acepta que este documento quede bajo propiedad de
American Express Company (Mxico) S.A. de C.V. y/o de la Sociedad de Informacin Crediticia consultada para efectos de control y cumplimiento del artculo 28 de la Ley para Regular a las
Sociedades de Informacin Crediticia. Inscrito en el Registro Pblico de Contratos de Adhesin de la PROFECO: 6394-2011 de fecha 25 de julio de 2011.

Firma (2) Aceptacin del Contrato: Al firmar esta solicitud, el Solicitante Individual y/o La Empresa, a travs de su Representante Legal (La Empresa) solicitan que se abra una cuenta a nombre
de La Empresa. La Empresa entiende y reconoce que debe proporcionar toda la informacin requerida en esta solicitud y manifiesta en este acto que la misma es correcta. La Empresa y/o el
Solicitante Individual y/o el Representante Legal como persona fsica autorizan a American Express Company (Mxico), S.A. de C.V. (Amexco) a intercambiar cualquier tipo de informacin que
obtenga derivada de la presente solicitud con cualesquiera de sus compaas filiales, subsidiaria y/o licenciatarias y/o con American Express Bank (Mxico), S.A., Institucin de Banca Mltiple.
Si esta solicitud es aceptada y se expiden una o ms Tarjetas Empresariales, esta solicitud tendr el carcter de Contrato entre las partes en los trminos de los artculos 1792 y 1793 y dems
aplicables del Cdigo Civil para el Distrito Federal, de acuerdo con los trminos, condiciones y modificaciones del Contrato de Adhesin que regula el uso de La Tarjeta Empresarial
(Internacional) American Express y La Tarjeta Empresarial Corporate Purchasing Card American Express (Contrato). Declara La Empresa a travs de su representante legal, as como los
Solicitantes, que conocen y estn de acuerdo con el Contrato de Adhesin anteriormente mencionado y que la firma de esta solicitud o la firma, uso o aceptacin de Las Tarjetas Empresariales
por parte de La Empresa y/o Solicitantes, significar su consentimiento con los trminos, condiciones y modificaciones de dicho Contrato. Al firmar esta solicitud acepta los trminos y
condiciones del producto adquirido. La Empresa y/o Solicitante se obliga a pagar mensualmente y en forma puntual en la fecha lmite de pago fijada por Amexco en el Estado de Cuenta, el
monto de los cargos que se hayan hecho con Las Tarjetas Empresariales y estn de acuerdo en que la falta de pago oportuno de los saldos o cargos mencionados generan cargos moratorios
sobre saldos insolutos mensuales, los cuales sern variables y sern calculados como expresamente se seala en el Contrato de Adhesin mencionado. Amexco se reserva el derecho de declinar
esta solicitud. Esta solicitud debe ser firmada por el Representante Legal de La Empresa que cuente con facultades para suscribir ttulos de crdito o en su defecto poder general para actos de
administracin sin limitacin alguna, para que se proceda con el trmite de autorizacin de apertura de la cuenta. La personalidad del Representante Legal debe ser acreditada anexando un
poder notarial. En el caso de solicitudes adicionales, cada uno de los Solicitantes deber llenar y firmar una solicitud adicional que ser proporcionada por Amexco, a travs de la cual se obligan
a cumplir con los trminos, condiciones y modificaciones del Contrato de Adhesin mencionado. El Representante Legal de La Empresa deber autorizar todas y cada uno de las solicitudes
adicionales.
 DATOS DEL CONTACTO EMPRESARIAL
NOMBRE (s) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RFC CON HOMOCLAVE

(DEBER SER IGUAL AL QUE APARECE EN SU IDENTIFICACIN OFICIAL).

TELFONO (OPCIONAL/CON LADA) TELFONO OFICINA (MANDATORIO/CON LADA) EXTENSIN TELFONO CELULAR (OPCIONAL) CORREO ELECTRNICO (MANDATORIO)
0 1 0 1 0

AVISO DE PRIVACIDAD

Identidad y Domicilio del Responsable

American Express Company (Mxico), S.A. de C.V., es una sociedad debidamente constituida de conformidad con las Leyes de los Estados Unidos Mexicanos con domicilio en Avenida Patriotis-
mo Nmero 635, Colonia Ciudad de los Deportes, Delegacin Benito Jurez, en Mxico, Distrito Federal, C.P. 03710.

Datos Personales Recabados y Finalidades primarias del Tratamiento

Los Datos Personales de identificacin, laborales y patrimoniales que nos ha proporcionado en la presente solicitud podrn ser utilizados para la realizacin de las siguientes actividades
relacionadas con la operacin de tarjetas de servicios (Las Tarjetas): procesamiento de solicitudes y la administracin, cobro, aclaracin, investigacin y facturacin de cargos relacionados con
Las Tarjetas, perfiles de consumo, promedio de gastos, inscripcin y administracin de los programas de lealtad propios o de terceros, la realizacin de consultas, investigaciones y revisiones
en relacin a sus quejas o reclamaciones, as como la cobranza y procuracin de pagos relacionados con Las Tarjetas. Para el cumplimiento de las finalidades anteriormente mencionadas no se
recabarn ni tratarn datos personales sensibles.

Transferencia de Datos Personales

Para cumplir la(s) finalidad(es) necesarias anteriormente descrita(s) u otras aquellas exigidas legalmente o por las autoridades competentes, slo se transferirn los datos necesarios en los casos
legalmente previstos.

Derechos ARCO y/o revocacin del consentimiento

Usted puede ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin (Derechos ARCO), as como revocar su consentimiento respecto de sus Datos Personales llamando
directamente a la Unidad Especial de Atencin al Pblico, cuyos datos de contacto se encuentran detallados en nuestro Aviso de Privacidad integral. Asimismo, le informamos que los
procedimientos para que usted ejerza sus derechos o revoque su consentimiento, incluyendo los mecanismos de acreditacin de la identidad del titular, los plazos dentro del procedimiento, y
los medios para dar respuesta, tambin, se encuentran a su disposicin en nuestro Aviso de privacidad integral que se encuentra a su disposicin en la pgina de Internet www.americanex-
press.com.mx

Opciones y medios para limitar el uso o divulgacin de sus datos personales

Usted podr limitar el uso o divulgacin de sus datos personales llamando directamente a nuestra Unidad Especial de Atencin al Pblico, cuyos datos de contacto se encuentran detallados en
el Aviso de Privacidad integral. Los requisitos para acreditar su identidad, as como el procedimiento para atender su solicitud se encuentran sealados en nuestro Aviso de Privacidad integral
que se encuentra a su disposicin en la pgina de Internet www.americanexpress.com.mx

Medio para comunicar cambios al Aviso de Privacidad

Cualquier cambio sustancial o total que se realice al presente Aviso de Privacidad ser comunicado mediante una publicacin en un peridico de amplia circulacin, a travs de nuestra pgina
www.americanexpress.com.mx o mediante correo electrnico a la direccin del titular que para tales efectos mantenga la Sociedad registrada.

INFORMACIN PARA BUR DE CRDITO

*TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE (s) DEL SOLICITANTE APELLIDO PATERNO DEL SOLICITANTE APELLIDO MATERNO DEL SOLICITANTE

(DEBER SER IGUAL AL QUE APARECE EN SU IDENTIFICACIN OFICIAL).

RFC CON HOMOCLAVE DOMICILIO ACTUAL DEL SOLICITANTE (CALLE, NMERO EXTERIOR, NMERO INTERIOR)

COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO CIUDAD

ESTADO CDIGO POSTAL NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA (RAZN SOCIAL)

ES INDISPENSABLE FIRMAR EN EL RECUADRO

X.
DD MM AA

FIRMA (1): DEL SOLICITANTE DE AUTORIZACIN PARA CONSULTA DE SUS DATOS EN BUR DE CRDITO. FECHA: (DEBER SER LLENADA POR QUIEN FIRMA)

PARA USO EXCLUSIVO DE AMERICAN EXPRESS COMPANY (MXICO) S.A. DE C.V. (AMEXCO)
FOLIO DE CONSULTA DE BUR DE CRDITO FECHA DE CONSULTA FECHA DE SOLICITUD

Firma (1) Autorizacin para obtener informacin de las Sociedades de Informacin Crediticia: El Solicitante Individual, y/o La Empresa a travs de su Representante Legal (La Empresa), y/o el
Representante Legal como persona fsica, por este medio autorizan expresamente a American Express Company (Mxico), S.A. de C.V. (Amexco), a solicitar cualquier tipo de informacin
crediticia a Sociedades de Informacin Crediticia en cualquier momento y sin limitacin alguna durante 3 aos o en su caso durante la vigencia de la relacin jurdica derivada del Contrato Global
y/o cualquier otro Convenio o Contrato que se firme con relacin al uso de La Tarjeta Empresarial (Internacional) American Express y La Tarjeta Empresarial Corporate Purchasing Card American
Express (Contrato). El Solicitante Individual y/o La Empresa y/o el Representante Legal como persona fsica manifiestan que tienen pleno conocimiento de la naturaleza y alcance de dicha
informacin, as como del uso que Amexco dar a la misma. Asimismo autorizan expresamente a Amexco a verificar la informacin contenida en esta solicitud, inclusive la informacin personal,
sobre empleos, financiera y bancaria, as como a recibir dicha informacin, incluyendo los reportes que obtenga de las Sociedades de Informacin Crediticia. Se acepta que este documento
quede bajo propiedad de American Express Company (Mxico) S.A. de C.V. y/o de la Sociedad de Informacin Crediticia consultada para efectos de control y cumplimiento del artculo 28 de la
Ley para Regular a las Sociedades de Informacin Crediticia.